Warum Depression im Alter zugleich unter- und überschätzt wird

Die Gerontopsychologin Professor Eva-Marie Kessler erklärt im Interview, dass leichte Depressionen im Alter häufiger vorkommen und warum die Störungen schwerer als bei Jungen zu erkennen sind. Welche Hilfsmittel haben Ärzte – und was hilft den Patienten?

Ärzte Zeitung: Die Depressionsrate bei älteren und hochaltrigen Menschen ist vergleichsweise hoch. Ist die Depression eine typische Alterskrankheit?

Prof. Dr. Eva-Marie Kessler: Depression ist eigentlich keine typische Alterserkrankung, etwa im Vergleich zur Demenz. Schwere Depressionen sind bei Älteren genauso häufig wie bei Jüngeren. Aber: Leichte Depressionen, die dennoch behandlungsbedürftig sind, kommen im Alter vergleichsweise häufiger vor. Bei alten Menschen mit körperlichen Erkrankungen und besonders bei pflegebedürftigen Menschen sind die Depressionsraten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung erhöht. In Pflegeeinrichtungen rechnen wir bei etwa jedem dritten Bewohner mit depressiven Störungen. Die Situation im Alter ist also sehr heterogen.

Die Erkennungsrate von Depressionen bei zuhause lebenden älteren Menschen wird als niedrig beschrieben. Warum ist das so?

Es ist schwieriger als bei jungen Menschen zu einer validen Depressionsdiagnose zu kommen. Depression im Alter wird sowohl über- wie auch unterschätzt. Unterschätzt wird zum Beispiel sozialer Rückzug, Antriebslosigkeit, Interessensverlust – diese Dinge entsprechen dem negativen Altersstereotyp. Dem wird von den Betroffenen selbst und von ihrer sozialen Umgebung kein Krankheitswert zugemessen. Ärztinnen und Ärzte neigen dagegen teils zur Überschätzung dahingehend, dass schwere körperliche Krankheit, Partnerverlust, wenig soziale Kontakte zur Auffassung führen: „Da muss man doch depressiv werden!“ Wenn in der Pflegeheim-Akte einmal „Depression“ steht, wird diese Diagnose mit der entsprechenden Medikation häufig fortgeführt, obwohl die Depression womöglich längst nicht mehr vorhanden ist. Insgesamt resultiert dies in einer Fehlversorgung alter Menschen mit tatsächlichen oder vermeintlichen Depressionen.

Manche Menschen neigen zur Bagatellisierung eigener somatischer wie psychischer Leiden. Welche Äußerungen und Verhaltensweisen von Patienten sollten den behandelnden Arzt dazu bringen, die eigene Reaktion auf solches Verhalten zu reflektieren?

Es gibt die Generation alter Menschen, die unter Bedingungen des „Funktionieren-müssens“ aufgewachsen sind, in deren Leben eigene Bedürfnisse und Gefühle eine geringe Rolle gespielt haben. Diese neigen zur Bagatellisierung, stellen eher körperliche Symptome in den Vordergrund, die natürlich ebenfalls mit einer Depression einhergehen können. Hier ist eine hohe Aufmerksamkeit für die tatsächliche Situation notwendig.

Es ist wichtig, sich nach drei Dingen zu erkundigen: nach der Lebenszufriedenheit, nach Interessensverlust sowie nach dem Verlust von Dingen, die früher immer Spaß gemacht haben. Ist noch Neugier vorhanden? Kann man noch lachen? Auch eine maskenhaft-erstarrte Mimik lässt erkennen, in welcher Verfassung der Patient tatsächlich ist. Die Körperhaltung ist eher kraftlos, gebückt, spannungslos. Blickkontakt wird vermieden. Die Sprache ist leise und monoton, es werden lange Sprechpausen gemacht, die Gestik ist verarmt. Beim Verlassen des Sprechzimmers hinterlässt so ein Mensch unter Umständen ein Gefühl der Niedergeschlagenheit beim Arzt – das ist eine Übertragung. Wichtige fremdanamnestische Hinweise sind, ob jemand sich zurückgezogen hat, noch ans Telefon geht, sich mit anderen Menschen trifft.

Gibt es Unterschiede in der klinischen Präsentation zwischen jüngeren und älteren Patienten mit Depressionen?

Das sowieso schon unspezifische Symptomenspektrum der Depression ist im Alter noch heterogener als bei jüngeren Menschen. Denn es gibt eine komplexe Interaktion von körperlichen, sozialen und psychischen Einflussfaktoren. Körperliche Symptome wie Glieder-, Kopf- und Bauchschmerzen, Appetitverlust sind bei multimorbiden Patienten weniger spezifisch für Depressionen. Deshalb sind die eben genannten drei Kriterien so ausschlaggebend. Sind bei jüngeren Patienten gehäuft dysfunktionale Kognitionen zu beobachten, selbstabwertende Gedanken, Schuldgefühle, Libidoverlust, steht bei älteren Patienten eher die Antriebslosigkeit im Mittelpunkt. Die Depression im Alter äußert sich bei manchen Patienten weniger mit Gereiztheit oder Traurigkeit, sondern eher mit Freudlosigkeit – im Englischen spricht man von „depression without sadness“. Kognitive Defizite können ebenfalls ein Zeichen von Depression sein. Umgekehrt können depressive Symptome auch für eine beginnende Demenz sprechen. Manchmal treten die depressiven Episoden bei Älteren wiederkehrend, aber jeweils sehr kurz – nur ein paar Tage – auf, dann ist das Diagnosekriterium, wonach die depressive Stimmung mindestens zwei Wochen andauern muss, nicht erfüllt. In Studien sind vermehrt Krankheitsängste im Kontext mit Depressionen beobachtet worden.

Es gibt Hilfsmittel wie die Geriatrische Depressionsskala (GDS), die die Diagnose bahnen kann. Die gibt es als 5-, 15- und 30-Item-Version. Inwiefern ist das hilfreich?

Natürlich ist das Ergebnis um so zuverlässiger, je mehr Items abgefragt werden. Genauigkeit konkurriert mit Zeiteffizienz. Die 5-Item-Version ist nicht schlecht, ich würde aber zur 15-Item-Version raten. Damit werden die gerade genannten Punkte gut abgedeckt. Der Fragebogen kann von Patienten, die dazu noch in der Lage sind, bereits im Wartezimmer selbst ausgefüllt werden. Im Gespräch, denke ich, sind die 15 mit „Ja“ oder „Nein“ zu beantwortenden Fragen innerhalb von höchstens 10 Minuten besprochen. Das ist natürlich auch eine Frage des Gesprächsstils und wie viel Zeit man sich dafür nehmen möchte. Empfehlen kann ich weiterhin den WHO-5-Wohlbefindensindex mit fünf Fragen, der inzwischen auch in Leitlinien empfohlen wird. Gerade bei Patienten mit Demenz ist zusätzlich die Fremdanamnese bei Angehörigen oder Begleitpersonen wichtig. Der Verdacht auf eine Depression muss auf jeden Fall anhand der ICD-10-Kriterien für die Depression gesichert werden. Bei vorhandenen chronischen somatischen Krankheiten wie Diabetes mellitus, Herzkreislauferkrankungen oder Morbus Parkinson ist besonders auf die sich überlappenden Symptome und die Abgrenzung der psychischen Erscheinungen zu achten.

In Berlin leiten Sie das durch den Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses geförderte Projekt PSY-CARE. Worum geht es da?

In dem Projekt sind in den vergangenen Monaten zuhause lebende ältere Menschen mit Pflegebedarf und Depression durch psychologische und ärztliche Psychotherapeuten behandelt worden, bei Bedarf auch aufsuchend – eine international einzigartige Psychotherapie-Studie bei einer bisher psychotherapeutisch „nicht-versorgten“ Patientengruppe.

Unter www.psy-care.de findet sich ein 45-Minuten-Video in dem wir den Zusammenhang zwischen Depressionen und körperlichen Erkrankungen bei alten Menschen erläutern. Mit Schauspielpatienten haben wir typische Gesprächssituationen nachgestellt – für interessierte Ärzte sicher eine Anregung oder ein geeigneter Einstieg in die Thematik. Passend dazu war 2019 bei „Springer Medizin“ ein zertifizierter Fortbildungsbeitrag erschienen.

Welches Ziel hat PSY-CARE?

Alte Menschen mit Depressionen bekommen kaum die Chance einer Psychotherapie. Lange gab es keine Forschung zu dem Thema. Das hat sich in den vergangenen 20 Jahren geändert. Metaanalysen zeigen, dass Psychotherapie bei Depressionen im Alter mit vergleichbaren Effektstärken wirksam ist wie bei jüngeren Menschen. Für hochaltrige, gebrechliche Menschen mit Depression gibt es bislang keine randomisiert-kontrollierte Studie. Dies wollen wir mit dieser vom Innovationsfonds geförderten Studie ändern. Das Problem: Diese Patienten benötigen oft eine aufsuchende Psychotherapie zuhause – ein hoher Aufwand, der in unserem Versorgungssystem bislang nicht vorgesehen ist. Wir haben motivierte Psychotherapeuten gefunden, die das in Berlin im Rahmen der Studie mit uns umsetzen. Umsetzen können wir das gleichwohl nur in Zusammenarbeit mit Angehörigen, Hausärztinnen, Fachärzten und gegebenenfalls Pflegekräften. Notwendig ist ein intensiver Austausch. Ideal wäre es, wenn in Zukunft Teams niedrigschwellig und mit individuell bedarfsangepasster Frequenz mit den Patienten arbeiten würden.

Inwiefern nehmen Sie Widerstände alter Menschen gegenüber der Psychotherapie wahr?

Das gibt es. Schaut man sich aber repräsentative Studien und Umfragen an, ist zu erkennen, dass ältere Menschen entgegen der verbreiteten Vermutung keineswegs eine starke Abneigung offenbaren. Depressive Patienten präferieren ebenso häufig eine Pharmakotherapie wie eine Psychotherapie. Laut Depressionsbarometer sind 64 Prozent der Befragten über 70 Jahre bereit, eine Psychotherapie in Anspruch zu nehmen. Aus meiner praktischen Erfahrung heraus möchte ich sagen, dass man, wenn man diese Idee an jemanden herantragen möchte, nicht so sehr auf den technischen Ansatz eingehen sollte, sondern die Person der jeweiligen Psychotherapeutin stark machen und positiv hervorheben sollte. Ältere Menschen schätzen persönliche Beziehungen, Vertrauenswürdigkeit, das Benennen eines konkreten Ansprechpartners. Wichtig ist, die Person hinter der Methode stark zu machen.

Wie würden Sie den persönlichen Gewinn durch eine Psychotherapie gegenüber dem betroffenen Patienten formulieren?

Ich sage zum Beispiel: „Man muss nicht verrückt sein, um eine Psychotherapie zu machen. Eine Psychotherapie hilft bei Lebensproblemen. Und dafür ist es in keinem Alter zu spät.“ Oder: „Dass Sie nach Ihrem Schlaganfall nicht mehr so selbständig sind, ist eine große Herausforderung und Belastung für Sie. Gespräche mit einem Psychotherapeuten können Ihnen dabei helfen, Dinge, die Ihnen im Leben wichtig sind, ein Stück weit auch wieder in Ihren Alltag zu integrieren.“

Wann ist mit Studienergebnissen aus PSY-CARE zu rechnen?

Wir konnten knapp 200 Patienten einschließen, COVID-19-bedingt mussten wir die Rekrutierungsphase etwas früher beenden. Wir sind sehr glücklich über diese Probandenzahl, denn zuvor hatten wir oft zu hören bekommen, dass so alte, gebrechliche Patienten kein Interesse für Psychotherapie und eine Studienteilnahme hätten. Wegen des hohen Alters und vor allem der hohen Gebrechlichkeit gibt es naturgemäß eine etwas höhere Drop-out-Rate. Ein Teil der Therapien ist abgeschlossen, andere laufen noch. Ich denke, dass wir im Laufe des Jahres 2021 erste Ergebnisse und Erfahrungen vorlegen können.

Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Generell möchte ich Hausärzte anregen, die psychotherapeutische Mitbehandlung bei alten Menschen mit Depressionen stets mit in Erwägung zu ziehen und sich regional um die Zusammenarbeit mit qualifizierten Psychotherapeuten zu bemühen. Denn die Ergebnisse aus Studien sind gut, die Psychotherapie hat in der S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ eine A-Empfehlung erhalten. Wir haben an der „Medical School Berlin“ die deutschlandweit erste Hochschulambulanz für Psychotherapie eingerichtet, die ihren Fokus auf ältere und hochaltrige Menschen legt. Hier arbeiten Psychologische Psychotherapeuten mit Hausärzten, Gerontopsychiatern und Geriatern zusammen. Ich hoffe sehr, dass diese Form der Zusammenarbeit im Bereich der Behandlung älterer Patienten mit Depression und anderen psychischen Erkrankungen zum Standard wird!

Quelle: Ärzte Zeitung