Prüfungssimulation
Fallschilderung
Prüfungsfragen
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Welche drei Fragen helfen Ihnen, um die Diagnose einzugrenzen?
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Welche Fragen stellen Sie, um Red Flags auszuschließen?
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Welche Differenzialdiagnosen kommen bei Ihrer Patientin infrage?
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Welche weiteren Untersuchungen sind erforderlich?
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Ihre Patientin gibt an, in den letzten zwei Jahren dreimal eine Blasenentzündung gehabt zu haben. Wie gehen Sie bei Ihrer Patientin weiter vor und wie behandeln Sie sie?
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Die Patientin fragt Sie, was Sie ihr empfehlen können, um weitere Infektionen zu vermeiden. Was raten Sie der Patientin? Welche Optionen zur Prophylaxe kommen für die Patientin infrage?
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Ihre Patientin stellt sich drei Monate später mit einem erneuten Rezidiv vor. Welche Untersuchungen leiten Sie ein?
Antworten
Welche drei Fragen helfen Ihnen, um die Diagnose einzugrenzen?
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Harnwegsinfektionen sind ein häufiger Behandlungsanlass in der Praxis. Etwa die Hälfte der Frauen berichtet, in ihrem Leben eine Harnwegsinfektion gehabt zu haben und jedes Jahr erleiden bis zu 15 % der Frauen eine unkomplizierte Harnwegsinfektion [1].
Welche Fragen stellen Sie, um Red Flags auszuschließen?
Welche Differenzialdiagnosen kommen bei Ihrer Patientin infrage?
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Vulvovaginitis, Kolpitis oder Urethritis, insbesondere bei neu aufgetretenem oder verändertem vaginalen Ausfluss. Eine Vulvovaginitis ist eine Pilzinfektion. Typische Symptome sind Juckreiz, Ausfluss und Dyspareunie, aber auch Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen.
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Chlamydieninfektion, Trichomoniasis, Gonorrhö z. B. bei Symptomen, die auch hinweisend auf sexuell übertragbare Erkrankung sind. Bei Vorliegen weitere Diagnostik einleiten und bei Bestätigung ebenfalls Behandlung des Partners bzw. der Partnerin [4].
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Interstitielle Zystitis: Entwicklung der Symptome (Schmerzen, Nykturie, Dysurie, Harndrang, häufig Dyspareunie, typischerweise gelindert durch die Entleerung der Blase) meist subakut über Wochen bis Monate. Ausschlussdiagnose: Die Urinkultur ist negativ [6].
Welche weiteren Untersuchungen sind erforderlich?
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Weitere Untersuchungen nur bei diagnostischer Unsicherheit. In diesem Fall kann ein Urinteststreifen hilfreich sein. Um das 31-Fache erhöhte Chance für Vorliegen einer bakteriellen Infektion der Harnblase bei Nachweis von Urinnitrit; bei Nachweis von Erythrozyten Wahrscheinlichkeit 7‑fach erhöht [2].
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Körperliche Untersuchung bei Verdacht auf eine Infektion der oberen Harnwege z. B. bei anamnestischer Angabe von Flankenschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit u. a., dabei Palpieren/Abklopfen der Nierenlager und Abtasten des Abdomens [4]
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Keine Urinkultur bei Verdacht auf eine unkomplizierte Harnwegsinfektion, da die Therapie empirisch erfolgt und die Ergebnisse bei der Therapieentscheidung nicht vorliegen.
Ihre Patientin gibt an, in den letzten zwei Jahren dreimal eine Blasenentzündung gehabt zu haben. Wie gehen Sie bei Ihrer Patientin weiter vor und wie behandeln Sie sie?
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In den Leitlinien Unterscheidung zwischen Antibiotika der 1. und der 2. Wahl (Tab. 1).
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Letztere sind Reservemittel; Verordnung soll nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen.
Wirkstoff | Dosierung und Dauer der Behandlung | Kommentar |
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Pivmecillinam | 400 mg 1–1–1 für 3 Tage | – |
Trimethoprim | 150–200 mg 1–0–1 für 3 Tage | Wenn Resistenzraten > 20 %, dann nicht empfohlen |
Fosfomycin | 3 g Einmalgabe | Besondere Einnahmemodalitäten: nach Miktion oder zur Nacht: Trinkmenge nicht erhöhen |
Nitrofurantoin retard | 100 mg 1–0–1 für 5 Tage | Nicht bei bekannter Niereninsuffizienz |
Die Patientin fragt Sie, was Sie ihr empfehlen können, um weitere Infektionen zu vermeiden. Was raten Sie der Patientin? Welche Optionen zur Prophylaxe kommen für die Patientin infrage?
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Die Tab. 2 fasst die Evidenz verschiedener Mittel zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen zusammen.
Mittel | Evidenzlage | Empfehlung |
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Wasser > 1,5 l/Tag | Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [8] | Kann empfohlen werden – Möglicherweise hilfreich (cave: keine Nebenwirkungen) |
D‑Mannose | Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [9] | Sollte nicht empfohlen werden – kein Effektivitätsnachweis |
Cranberries | Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [10] | Kann empfohlen werden – Effektivität nachgewiesen (cave: hohe Kosten, Dosierung/Stärke unklar) |
Immunprophylaktikum (z. B. Uro-Vaxom®a [Minapharm, Kairo, Ägypten]) | Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [11] | Kann empfohlen werden – Effektivität nachgewiesen (cave: niedrige Qualität der Studien, Daten zu Langzeiteffekten fehlen) |
Erstwahlantibiotika (postkoital oder Langzeitprävention) | Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [12] | Kann bei hohem Leidensdruck als Ultima Ratio empfohlen werden – hohe Effektivität (cave: Resistenzen, Nebenwirkungen) |