Besuche von minderjährigen Angehörigen in der Intensiv- und Notfallmedizin

Seit vielen Jahren wird diskutiert, ob Kinder ihre erkrankten Eltern, Großeltern, Freund:innen und andere Angehörige (für den Text relevante Begriffsdefinitionen s. Infobox 1) auf der Intensivstation besuchen dürfen¹. Was auf pädiatrischen Intensivstationen vielerorts Alltag ist – der Besuch von Geschwisterkindern – ist im Erwachsenenbereich Gegenstand andauernder Kontroverse. Der Zugang von Kindern auf Intensivstationen war von jeher eingeschränkt, was auf der Annahme basierte, dass Kinder mit der Gesamtsituation auf der Intensivstation möglicherweise nicht zurechtkommen und durch die Eindrücke traumatisiert werden könnten [7, 18]. Hinzu kommt die Vermutung, dass durch den Besuch von Kindern die Arbeit des Intensivpersonals beeinträchtigt wird, da Zeit und Energie aufgewendet werden müssen, die sonst in die Betreuung der Patient:innen fließen würden [4]. Zudem könnten die Patient:innen gestresst und sogar gefährdet werden, z. B. durch ein erhöhtes Infektionsrisiko [17]. Es liegen sowohl Argumente für als auch gegen den Besuch von Kindern vor. Ein Besuch kann schaden, ein Nichtbesuch kann ebenfalls schaden. In den meisten Fällen gibt es Argumente, die zeigen: Kinder können Besuche sehr wohl verarbeiten, wenn sie altersgerecht informiert werden. Kinder stellen auch kein erhöhtes Infektionsrisiko dar, wenn die geltenden Hygieneanforderungen eingehalten werden. Es gibt aber auch Ausnahmen, in denen Kinder die Situation trotz vorbereitender Gespräche nicht bewältigen konnten und den Besuch als traumatisierend erlebten. Doch dürfen diese Ausnahmen als Begründung verwendet werden, um Kindern generell den Besuch zu verwehren?

Die Besuchsregelungen auf den Intensivstationen im deutschsprachigen Raum sind sehr heterogen und werden durch die Haltung des Personals bestimmt – und das nicht erst seit der Pandemie durch Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Leitungen sind aufgefordert, diese Haltung gemeinsam mit ihren Mitarbeiter:innen zu reflektieren und eine Kultur der familienorientierten Versorgung zu entwickeln und zu implementieren. Hierbei wird für die Etablierung von Kinderbesuchen auf Intensivstationen eine zielgerichtete und konsequente Unterstützung durch die Krankenhausleitung benötigt. Die nun vorliegenden Empfehlungen „Kinder als Angehörige und Besuchende“ haben zum Ziel, Mitarbeiter:innen aller Professionen, aber auch Eltern und Sorgeberechtigten eine Hilfestellung an die Hand zu geben, um einheitliche Regelungen für Intensivstationen zu entwickeln und zu implementieren. Die Empfehlungen wurden in einem Konsensprozess entwickelt und beruhen auf der bestmöglichen Evidenz.

Die Empfehlungen wurden (verblindet) von der Arbeitsgruppe „ICU Kids“ unter der Leitung von Maria Brauchle, Teresa Deffner und Peter Nydahl in Kooperation mit den Sektionen psychologische Versorgungsstrukturen, Pflegeforschung und Pflegequalität, pädiatrische Intensiv- und Notfallmedizin, Ethik, Bewusstseinsstörungen und Koma sowie Sepsis und Infektiologie der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) entwickelt [5, 6]. Darüber hinaus haben sich folgende Fachgesellschaften daran beteiligt: AETAS Kinderstiftung, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie, Deutsche Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin. Dieses Expertengremium unterschiedlicher Professionen und Disziplinen hat es sich zur Aufgabe gemacht, einen wissenschaftlich und ethisch begründeten Rahmen für eine einheitliche Besuchsregelung von Kindern auf Intensivstationen zu gestalten.

Die Autor:innen hoffen, dass diese Empfehlungen Verbreitung finden und Anstoß sind, um die Praxis zum Besseren zu verändern.

Die Sorge vor einem erhöhten Infektionsrisiko der Patient:innen war und ist ein häufiges Argument gegen den Besuch von Kindern auf der Intensivstation. Jedoch lässt sich festhalten: Unter hygienischen Aspekten ist ein Kinderbesuch unbedenklich, wenn die im Folgenden beschriebenen Hygieneanforderungen eingehalten werden. Dies wird auch in Studien bestätigt, die die Sicherheit und die gesundheitlichen Ergebnisse von nichtrestriktiven und restriktiven Besuchsregelungen untersuchten (u. a. [9]).

Allerdings müssen besuchende Kinder in altersentsprechender Form in den notwendigen Hygienemaßnahmen unterwiesen werden. Die wichtigste Hygienemaßnahme stellt die Händehygiene dar. Kinder ab dem Schulalter sind in der Lage, die Händedesinfektion nach Anleitung korrekt selbstständig durchzuführen. Bei Kleinkindern kann die erwachsene Bezugsperson die Hände des Kinds zwischen den eigenen Händen desinfizieren. Schutzkittel sind in der Basishygiene nicht indiziert [11].

Beim Besuch von infizierten, immunsupprimierten Patient:innen oder auf speziellen infektiologischen Intensivstationen sind möglicherweise erweiterte Hygienemaßnahmen erforderlich. Dies kann bedeuten, dass Schutzkittel, Handschuhe, Haube, Schutzbrille und Mund-Nasen-Schutz notwendig werden. Ob ein Besuch des Kinds unter diesen Bedingungen möglich und sinnvoll ist, hängt von der individuellen Situation ab und auch davon, ob die Schutzkleidung der Größe des Kinds entspricht. Bei relevanten Krankheitszeichen aufseiten des besuchenden Kinds sollte grundsätzlich von einem Besuch abgeraten werden [19, 11, 12, 2]. Dies gilt allerdings auch für Besuchende jeglichen Alters und nicht ausschließlich für Kinder. In diesem Fall kann alternativ ein virtueller Besuch erwogen werden.

Von einer kritischen Erkrankung ist das gesamte Familiensystem betroffen. Insbesondere die Erkrankung von wichtigen Bezugspersonen kann – unabhängig von einem Besuch – die körperliche und psychische Entwicklung von Kindern beeinträchtigen. Gleichzeitig verfügen Kinder und Familien über verschiedene Ressourcen und Resilienzfaktoren [1].

Der Besuch der erkrankten Bezugsperson auf der Intensivstation kann für ein Kind psychotraumatologisch eine wertvolle, korrigierende Erfahrung beim Erleben von Hilflosigkeit, Kontrollverlust und Entsetzen sein [10]. Ein Besuch kann aber auch zu zusätzlicher Belastung führen. Um über die Sinnhaftigkeit eines Besuchs zu entscheiden, sollten zum einen die Möglichkeiten zur Vor- und Nachbereitung geprüft und zum anderen auch immer die individuellen Ressourcen und Risikofaktoren des gesamten Familiensystems eingeschätzt werden.

Kinder können durchaus mit belastenden Situationen umgehen. Sie verarbeiten oftmals das Erlebte im Spiel und drücken ihre Gedanken in Bildern oder Gebasteltem aus, mitunter fragen sie auch direkt. Abhängig vom Entwicklungsstand des Kinds sollte nach eigenen Phantasien und Vorstellungen gefragt werden und auf diesem Niveau mit dem Kind gesprochen werden.

Die Verarbeitung hochbelastender Erfahrungen durch potenziell traumatisierende Ereignisse vollzieht sich im Zeitverlauf. Die Frage nach gesunder Verarbeitung oder Erkrankung steht im Zusammenhang mit prä-, peri- und posttraumatischen Faktoren. Zudem wird sie durch die kognitiv-emotionale Entwicklung des Kinds beeinflusst [16].

Es entwickelt sich aber nicht aus jeder potenziell traumatisierenden Erfahrung eine Störung [8]. Eltern sollten daher Informationen zur kindlichen Verarbeitung nach belastenden Ereignissen erhalten und ermutigt sowie gestärkt werden, mit ihrem Kind über die aktuelle Situation der schweren Erkrankung zu sprechen. Dies kann z. B. altersgemäß im Spiel aufgegriffen werden, um die kindliche Verarbeitung zu unterstützen, mögliche Zeichen psychischer Belastung zu erkennen und als Eltern auf die geäußerten Bedürfnisse des Kinds eingehen zu können.

Das Besuchsrecht innerhalb eines Krankenhauses – und damit auch mögliche Altersbeschränkungen – werden meist über das Hausrecht reguliert. Jeweilige Regelungen zum Sorge- und Betreuungsrecht sind selbstverständlich zu beachten. Es gibt verschiedene rechtliche Konstellationen aus der Praxis, bei denen es möglich wäre, dass ein Kind eine eigene unabhängige Entscheidung treffen möchte oder muss. Auf den meisten Intensivstationen im deutschsprachigen Raum liegt das mediane Alter, ab dem Kinder als Besuchende akzeptiert werden, bei 12 Jahren; ab diesem Alter ist für die Jugendlichen ein Besuch meist möglich.

Bei jüngeren Kindern gilt in der Regel die Entscheidung der Eltern. Damit gelten die vorliegenden Empfehlungen für die meisten Konstellationen. Es kann aber auch zu schwierigen innerfamiliären Verhältnissen kommen, bei denen individuell entschieden werden muss – z. B. wenn eine nichtgeschäftsfähige Patient:in gleichzeitig die sorgeberechtigte Person ist. Ist die notwendige geistige Reife beim Kind erkennbar, sollten dessen Wünsche bei der Besucherreglung mitberücksichtigt werden. Viele Entscheidungen hängen nicht expliziert vom kalendarischen Alter ab.

Um einen Kulturwandel Richtung familienzentrierter Versorgung gewährleisten zu können, sollte das Leitungspersonal entsprechende Schulungen organisieren. Pflegende, ärztlicher Dienst und nichtmedizinisches Personal sowie alle Stakeholder:innen im direkten Umfeld der Intensivstation sollten zum Einbezug von minderjährigen Angehörigen in der Intensiv- und Notfallmedizin informiert und geschult werden. Die Teilnahme an Schulungen sollte auch den Mitarbeiter:innen ermöglicht werden, die sich in Ausbildung befinden. Denn gerade in der Ausbildung wie auch im Studium wird der Umgang mit Kindern als Angehörige oft lückenhaft behandelt [3, 18]. Es eignen sich hier für die Schulung aller Mitarbeitenden Workshops und Trainings, Kurzfortbildungen oder One Minute Wonder [13, 14].

Schulungsmaterialien für Familien und Kinder in Form von Flyern, Postern und Videos werden zurzeit von der Autorengruppe gesammelt bzw. erstellt.

Im Folgenden werden die zentralen Empfehlungen zum Besuch von Kindern auf der Intensivstation in 10 Aussagen aufgeführt. Zudem sind in Abb. 1 die Voraussetzungen für einen Kinderbesuch und ein Algorithmus zur Planung und Durchführung des Aufenthalts in einem Schaubild dargestellt. Die erforderliche Kommunikation unter allen Beteiligten sollte durchgängig anhand des Akronyms VALUE [15] erfolgen: