Todesfälle in der stationären Psychiatrie

Von den 44 Patienten in stationärer Therapie waren 3 auf einer offenen Station und 13 auf einer geschützten Station untergebracht. In den übrigen Fällen ließen sich in den Unterlagen keine weiteren Informationen bezüglich der Art der stationären Unterbringung finden. Es wurde eine deutlich größere Anzahl männlicher (n = 27) als weiblicher (n = 17) Patienten festgestellt. Das Alter betrug im Mittel 51 Jahre, mit Häufung in der 5. und 7. Lebensdekade (Abb. 1).

Die Todesart wurde in 52,3 % der Fälle als „nichtnatürlich“ (n = 23), in 43,2 % der Fälle als „natürlich“ (n = 19) und in 4,5 % der Fälle als „ungeklärt“ (n = 2) klassifiziert (Abb. 2).

Als nichtnatürliche Todesursachen zeigten sich insbesondere Strangulationen (n = 13), bei denen es sich ausnahmslos um Suizide handelte, sowie Intoxikationen (n = 5). Den natürlichen Todesfällen lagen vornehmlich Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit z. B. Myokardinfarkt oder Lungenembolie zugrunde (n = 11). In 2 dieser Fälle war eine 2‑Punkt-Fixierung dokumentiert worden.

In 2 Fällen blieb die Todesursache auch nach der Obduktion unklar. Hier wurden durch die Obduzenten toxikologische und histologische Untersuchungen empfohlen, diese wurden jedoch nicht angeordnet (Abb. 3).

Insgesamt verstarben 16 der 44 Patienten (10 Männer, 6 Frauen) durch Suizid; in 5 Fällen konnte ein Suizid nicht sicher von einem Unfallgeschehen abgegrenzt, eine Fremdeinwirkung ermittlungsseitig aber ausgeschlossen werden. In 3 dieser 5 Fälle bestand eine todesursächliche Intoxikation, wobei anhand der Ermittlungsakten nicht zu differenzieren war, ob diese suizidal oder akzidentell war. In den 2 weiteren Fällen wurde nach der Obduktion eine todesursächliche Intoxikation vermutet, jedoch keine toxikologische Untersuchung angeordnet.

Ein Patient verstarb an einem in suizidaler Absicht erfolgten Sturz aus großer Höhe, ein Patient an einem Verbluten nach außen nach mehrfachen selbstbeigebrachten Schnitt- und Stichverletzungen und ein weiterer Patient an einer Intoxikation mit Medikamenten. Im letztgenannten Fall wurden zwar keine toxikologischen Untersuchungen vonseiten der Staatsanwaltschaft angeordnet, allerdings fanden sich bei der Obduktion zahlreiche Tablettenreste in Magen und Duodenum. Ermittlungen hatten ergeben, dass der Verstorbene vor seinem stationären Aufenthalt Medikamente (Amisulprid, Quetiapin, Promethazin und Valproinsäure) in einer Größenordnung, die für einen Monat ausreichen sollte, verschrieben bekommen hatte. Vier der Suizidenten hatten in der Vergangenheit bereits mindestens einen Suizidversuch unternommen.

Der Blick auf die psychiatrischen Diagnosen ergab eine Häufung von Schizophrenien (8 Fälle), Depressionen (7 Fälle), bipolaren affektiven Störungen (2 Fälle) und sonstigen Psychosen (7 Fälle). In 5 Fällen waren die später Verstorbenen nach einem Suizidversuch in eine psychiatrische Klinik eingewiesen worden.

In 6 Fällen wurden Therapie und Verlauf der Patienten ermittlungsseitig zwar mitgeteilt, jedoch keine Diagnosen genannt. Diese 6 Fälle wurden in der Kategorie „psychiatrisch erkrankt“ zusammengefasst. In 3 Fällen wurden keine Diagnosen oder Hinweise für eine psychiatrische Erkrankung dokumentiert (Abb. 4).

Die 7 Patienten mit bekannter Depression begingen Suizid, von den 5 Patienten mit vorhergehenden Suizidversuchen verstarben 4, ebenfalls durch Suizid. Von den 8 Patienten mit einer Schizophrenie suizidierten sich 2.

Bei den verstorbenen Psychiatriepatienten wurde in keinem Fall eine 7‑Punkt-Fixierung dokumentiert, in einem Fall eine 5‑Punkt-Fixierung und in 3 Fällen eine 2‑Punkt-Fixierung. In den restlichen 40 Fällen wurde keine Fixierung dokumentiert.

Von den 3 Fällen der 2‑Punkt-Fixierung verstarben ein Patient an einem Myokardinfarkt, einer an einer Lungenembolie und einer an einer Pneumonie bei stark vorgeschädigtem Herzen. Im Fall der 5‑Punkt-Fixierung trat der Tod durch Ersticken im Rahmen einer sog. positionellen Asphyxie ein.

In der vorliegenden Untersuchung zu Todesfällen in der stationären Psychiatrie betrug das Geschlechterverhältnis von männlich zu weiblich 3:2.

Im Gegensatz dazu ist den Daten des Statistischen Landesamtes Hessen (SLA) des Jahres 2017, die auf einer Aufbereitung aller Leichenschauscheine beruhen, zu entnehmen, dass bei der Verteilung von Todesfällen aufgrund psychiatrischer Grunderkrankungen ein Geschlechterverhältnis männlich zu weiblich von etwa 1:2 besteht. Außerdem geht aus den Daten des SLA hervor, dass sich Männer (unabhängig von einer diagnostizierten psychiatrischen Grunderkrankung) ungefähr 3‑mal häufiger suizidieren als Frauen [16]. Das SLA Hessen erfasst alle an einer psychiatrischen Grunderkrankung und an einem Suizid Verstorbenen des Bundeslandes Hessen. Allerdings sind auch diese Zahlen kritisch zu sehen, da das SLA Hessen seine Daten den Leichenschauscheinen entnimmt, diese nicht immer adäquat ausgefüllt werden, und nur selten durch eine Obduktion validiert sind [17, 29].

Die festgestellte Häufung von Todesfällen in der 5. und 7. Lebensdekade ließe sich dadurch erklären, das mit 19 Fällen die Depression zusammen mit ihren Komorbiditätserkrankungen (Psychose, vorhergegangene Suizidversuche) knapp die Hälfte der untersuchten Fälle ausmacht (43 %). In der Literatur wird für die Depression eine Altershäufigkeit zwischen 30 und 45 Jahren und ab dem 65. Lebensjahr beschrieben [21].

Die forensische Toxikologie muss sich in Fällen von stationär verstorbenen psychiatrischen Patienten mit folgenden zwei Problemen auseinandersetzen: Einerseits ist bei der Interpretation von postmortal nachgewiesenen Wirkstoffkombinationen und Wirkstoffspiegeln – auch im Hinblick auf die todesursächliche Relevanz der Wirkstoffe – immer an eine individuelle Gewöhnung zu denken, so z. B. bei Opioiden. Dann ist eine klare Aussage über den verbindlichen letaltoxischen Schwellenwert kaum möglich, auch wenn es in der Literatur publizierte Schwellenwerte gibt [1]. Andererseits sind die zahlreichen, in der Psychiatrie verwendeten, gewollt zentral wirkenden Medikamente teilweise durch ihren raschen Metabolismus zu Lebzeiten postmortal qualitativ schwer nachzuweisen [6].

Dennoch zeigte sich, dass toxikologische Untersuchungen in Fällen von in der Psychiatrie Verstorbenen anzustreben sind, einerseits um Aufschluss über die Todesursache geben zu können, andererseits weil in der Psychiatrie zentral wirksame Medikamente therapeutisch genutzt werden und damit grundsätzlich zugänglich sind. So konnte in einem Fall ein Suizid mit einem Antipsychotikum festgestellt werden. Zwei weitere Patienten verstarben nach Einnahme von Opiaten und einer nach Einnahme von Opiaten und eines Benzodiazepins, wobei keine Aussage über eine suizidale oder akzidentelle Intoxikation in den Unterlagen zu finden war. In solchen Fällen ist zu klären, wie die Verstorbenen an Medikamente in toxischer Dosierung gelangen konnten. Es sollte aber grundsätzlich nicht nur an Suizid durch Intoxikation gedacht werden, sondern auch an verstärkte oder unerwünschte Wirkungen eines Psychopharmakons oder an Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten [2].

In Notfällen mit akuter Eigen- oder Fremdgefährdung und wenn mildere Mittel versagen, darf ein Patient fixiert werden [15]. In den 44 untersuchten Fällen wurden nur 4 Fixierungen dokumentiert. Drei dieser Fixierungen erfolgten in einer „2-Punkt-Fixierung“. Regelgerechte Fixierungsmaßnahmen sind in der Fachliteratur beschrieben, von einer 1‑Punkt- bis zu einer 11-Punkt-Fixierung [9]. Bei Fixierungen von 4 Punkten oder weniger besteht die Gefahr, dass der Patient sich selbst wegen des verbleibenden körperlichen Spielraums z. B. strangulieren kann. Dies kann durch eine kontinuierliche Überwachung vermieden werden [12]. Grundsätzlich sollte eine Fixierung vermieden werden, da ein erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko besteht und fixierte Patienten durch ihre Agitiertheit in eine hilflose Lage geraten oder sogar durch unbeabsichtigte Strangulation versterben können, wie in einem Fall dieser Untersuchung [13, 19]. Im Einzelfall ist zu klären, aus welchen Gründen eine Fixierung erfolgte, und ob zuvor weniger eingreifende Maßnahmen unternommen wurden [27]. Auch ist zu prüfen, ob alle Fixierungen unter nötiger Sorgfalt und mit regelmäßigen Kontrollen aufrechterhalten wurden [5].

Die S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang“ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) verlangt, die Fixierungszeit so kurz wie möglich zu halten und z. B. in Abhängigkeit von der Dauer einer Fixierung auch eine Thromboseprophylaxe durchzuführen [8, 9]. Somit wäre in Fällen einer tödlichen Lungenembolie unter Fixierung zu klären, wie lange die Fixierung als Zwangsmaßnahme im Sinne einer Sicherungsmaßnahme aufrechterhalten wurde, und ob, bei längerer Fixierung, eine (leitliniengerechte) Thromboseprophylaxe durchgeführt wurde. Zu beachten ist, dass auch bei leitliniengerechter Thromboseprophylaxe das Auftreten von Thrombosen und Embolien nicht in allen Fällen verhindert werden kann [26].

Ein Patient verstarb in einer Fixierung an einer Pneumonie in Kombination mit einem stark vorgeschädigten Herzen. Eine derartige Konstellation kann die Fragen nach einer ausreichend durchgeführten körperlichen Untersuchung aufwerfen, und ob klinische Symptome hätten festgestellt werden können oder müssen.

Eine Untersuchung agitierter Patienten ist schwierig, in einigen Fällen unmöglich, dennoch ist eine gründliche körperliche Untersuchung zeitnah anzustreben, um mögliche Komplikationen, die durch somatische Vorerkrankungen entstehen könnten, rechtzeitig zu erkennen [28].

Ein Patient verstarb an einem Herzinfarkt. Durch die starke Erregung des Patienten, die durch eine Fixierung noch verschlimmert wird, kann eine bereits seit Jahren progrediente stenosierende Koronarsklerose zu einem Herzinfarkt führen.

Die Fixierung eines Patienten als Sicherungsmaßnahme wird als Ultima Ratio angewendet. Deswegen wäre für weitere Studien zur Verhinderung von Komplikationen ein Register, das zumindest von der jeweiligen Einrichtung, wenn nicht zentral geführt wird, anzustreben. In diesem sollten Art und Umstände der Fixierung sowie detaillierte Angaben zum Gesundheitszustand und zu entstandenen Komplikationen des fixierten Patienten dokumentiert werden [18]. Durch ein solches Register ließe sich in Kombination mit einer Obduktion und weiterführenden Untersuchungen auch eher differenzieren, ob der Patient an der Fixierung verstarb oder unabhängig davon in einer Fixierung.