Globale Mundgesundheit im internationalen gesundheitspolitischen Rampenlicht – Herausforderungen und neue Chancen für nachhaltige Verbesserungen

Die Situation der Mundgesundheit ist ein globales Gesundheitsproblem über alle Länder und Bevölkerungsgruppen hinweg. Mit geschätzten fast 3,5 Mrd. Erkrankungsfällen weltweit 2017 sind so viele Menschen betroffen wie von keiner anderen Krankheitsgruppe. Auch wenn sich die Herausforderungen in Ländern der hohen Einkommensgruppe (Weltbankklassifikation) deutlich von den Krankheits- und Versorgungsproblemen in Ländern der niedrigen oder mittleren Einkommensgruppen unterscheiden, so gibt es doch viele Parallelen, grundlegende globale Probleme und auch globale Lösungsansätze, die lokal umgesetzt werden können. Eine der fundamentalen Herausforderungen ist dabei die Gewährleistung eines allgemeinen und fairen Zugangs zu adäquater universeller Basisgesundheitsversorgung für alle Menschen und ohne finanzielle Härten. Dieses im Englischen auch als Universal Health Coverage (UHC) bezeichnete Konzept ist Teil der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in den Nachhaltigkeitszielen der Vereinten Nationen verankerten Entwicklungsziele bis zum Jahr 2030, auch „Agenda 2030“ genannt [1].

Leider wird der Zahn- und Mundgesundheit in vielen Ländern nur unzureichende gesundheitspolitische Priorität eingeräumt. Dies trifft insbesondere in den Ländern zu, deren öffentliche Gesundheitsausgaben eher gering sind und die dadurch kaum eine essenzielle Gesundheitsversorgung der Bevölkerung gewährleisten können. Obwohl die enge Verknüpfung zwischen oraler und allgemeiner Gesundheit sowie die gesellschaftliche Relevanz der Mundgesundheit hinreichend belegt sind, erhält die Mundgesundheit als wichtiges Gesundheitsthema und Interventionsbereich im allgemeinen politischen Diskurs der deutschen und globalen Akteure nach wie vor wenig Aufmerksamkeit [2].

Dieser Beitrag stützt sich in weiten Teilen auf die Analysen und Empfehlungen der Artikelserie zur Mundgesundheit, die 2019 erstmals in der renommierten medizinischen Fachzeitschrift The Lancet erschienen ist und an der beide Co-Autoren aktiv beteiligt waren [3]. Zunächst werden die globalen Trends der seit 30 Jahren fast stetig ansteigenden Krankheitslast für die oralen Haupterkrankungen dargestellt und einige der vielschichtigen und komplexen Ursachen für diese Situation beleuchtet. Schließlich werden Ansätze aus der bevölkerungsweiten Risikoreduktion und Prävention, der Versorgungsplanung sowie gesundheitspolitische Lösungen vorgestellt. Empfehlungen für die deutsche und internationale gesundheitliche Entwicklungspolitik, die in den kommenden Jahren die Situation der globalen Mundgesundheit entscheidend verbessern könnten, schließen den Beitrag ab.

Unbehandelte Karies der bleibenden oder der Milchzähne, fortgeschrittene Parodontopathien, Zahnlosigkeit sowie Karzinome der Mundhöhle und Lippen machen den Großteil der weltweit ungefähr 3,5 Mrd. Fälle von oralen Erkrankungen aus (2017; [4]). Die globale epidemiologische Einschätzung der Mundgesundheit hat sich in den letzten Jahren im Zuge verbesserter Modellrechnungen erheblich gewandelt. Maßgeblich dazu beigetragen haben die regelmäßig erscheinenden Global Burden of Disease Studies des Institute of Health Metrics and Evaluation in Seattle (USA). Dabei wird zunehmend deutlich, dass sich die Prävalenzen der oralen Haupterkrankungen seit 1990 kaum verändert haben. Die Fallzahlen betroffener Menschen hingegen haben durch das demografische Wachstum der Weltbevölkerung erheblich zugenommen, insbesondere in Ländern der niedrigen und mittleren Einkommensgruppen [4‐6]. Die stark gestiegene Anzahl von Menschen mit unbehandelten oralen Erkrankungen stellt so eine erhebliche Belastung für schwache oder ohnehin schon überforderte Systeme der zahnmedizinischen Versorgung dar. Abb. 1 gibt eine Übersicht zu den 10 häufigsten Erkrankungen (plus Milchzahnkaries) weltweit, sortiert nach ihrer Prävalenz und für verschiedene Ländergruppen (beide Geschlechter, alle Altersgruppen, 2017; [7]).

Unbehandelte Karies der bleibenden Zähne ist die häufigste Krankheit der Menschheit mit geschätzten 2,3 Mrd. Fällen. Unbehandelte Milchzahnkaries steht an 17. Stelle in der Häufigkeit aller Erkrankungen, mit geschätzten 530 Mio. Fällen (2017; [4]). Lediglich in Ländern der hohen Einkommensgruppe haben die Prävalenz und der Schweregrad von Karies beider Dentitionen im Zeitraum 1990–2017 abgenommen. In allen anderen Ländern hingegen ist die Prävalenz jedoch leicht gestiegen, sodass die globale Prävalenz in diesem Zeitraum so gut wie unverändert geblieben ist. Durch den allgemeinen Bevölkerungszuwachs ist allerdings die Zahl der Fälle (und damit die Zahl der versorgungsbedürftigen Menschen) erheblich gestiegen, am stärksten in Ländern der mittleren Einkommensgruppe [2].

Fortgeschrittene Parodontopathien stehen in der weltweiten Häufigkeit aller Erkrankungen an 8. Stelle mit fast 800 Mio. geschätzten Fällen, in Ländern der hohen Einkommensgruppe sogar an 5. Stelle (2017). Dabei zeigen sich die größten Zuwächse in Ländern der niedrigen Einkommensgruppe und die höchsten Fallzahlen in Ländern der mittleren Einkommensgruppe [4].

Als Endpunkt von lebenslangen Erkrankungen wie Karies oder Parodontopathien betrifft komplette Zahnlosigkeit weltweit fast 270 Mio. Menschen, vorwiegend im höheren Alter. Die Prävalenz ist in Ländern der niedrigen Einkommensgruppe am geringsten, dort und in Ländern der unteren bis mittleren Einkommensgruppe ist sie jedoch im Zeitraum 1990–2017 am stärksten angestiegen [4].

Zuverlässige epidemiologische Daten zu Karzinomen der Mundhöhle und Lippen (ICD-Codes C00-06) wurden kürzlich von der International Agency for Research on Cancer (IARC), einer Unterorganisation der WHO, vorgestellt [8]. Die Gruppe dieser Krebserkrankungen steht an 16. Stelle aller Krebserkrankungen mit geschätzten 378.000 neuen Fällen, fast 180.000 Todesfällen pro Jahr und einer 5‑Jahres-Prävalenz von fast 960.000 Fällen. Die altersstandardisierte Inzidenz ist am höchsten in Melanesien (16,7/100.000), Süd‑/Zentralasien (9/100.000), gefolgt von Australien und Neuseeland (6/100.000) und Zentral‑/Osteuropa (5,1/100.000) mit jeweils erheblich höheren Raten für Männer. In Ländern wie Indien oder Pakistan ist Mundhöhlenkrebs die häufigste Todesursache [9]. Risikofaktoren wie Tabak- und Alkoholkonsum spielen die größte Rolle in der Krebsentstehung sowie kulturspezifische Praktiken wie Betelnusskonsum. Verstärkte Evidenz für humane-papillomviren-(HPV-)assoziierte orale Karzinome hat in vielen Ländern eine Anpassung von Impfempfehlungen beschleunigt [10, 11].

Epidemiologische Daten für andere orale Erkrankungen, wie orofaziales und dentales Trauma, orofaziale Spalten, Mundschleimhauterkrankungen oder Noma (Wangenbrand) sind unvollständig oder werden gar nicht koordiniert erhoben. Als Folge lässt sich deren Relevanz für die Bevölkerungsgesundheit nur schwer abschätzen (mit Ausnahme von Spalterkrankungen; [12‐14]).

Alle oralen Erkrankungen sind von deutlichen Ungleichheiten geprägt. Benachteiligte Bevölkerungsgruppen, Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status, niedrigerer Bildung, Migranten, Wohnungslose, ethnische Minderheiten oder Populationen, die aus anderen Gründen ausgegrenzt sind, leiden generell verstärkt unter oralen Erkrankungen und haben oftmals gleichzeitig schlechteren Zugang zu adäquater zahnmedizinischer Versorgung und Präventionsmaßnahmen [2]. Dabei zeigt sich deutlich der Einfluss von sozialen Gesundheitsdeterminanten. Auch die negative Rolle von allgemeinen gesundheitlichen Risikofaktoren wird sichtbar. Dazu zählen Tabakkonsum, übermäßiger Alkoholgebrauch, ungesunde und stark zuckerhaltige Ernährung, mangelnde Hygiene, um nur die wichtigsten Elemente der sogenannten „common risk factors“ zu nennen [2]. Die Kontrolle dieser Risikofaktoren, die für die oralen Haupterkrankungen und alle anderen chronischen Erkrankungen gleichermaßen verantwortlich sind, ist einer der vielversprechendsten Ansätze in der Prävention und bevölkerungsweiten Gesundheitsförderung [15].

Um die wirtschaftlichen Auswirkungen oraler Erkrankungen und der zahnmedizinischen Versorgung auf Einzelpersonen und die gesamte Gesellschaft zu verstehen, ist es hilfreich, verschiedene Kostenkategorien zu betrachten. Dazu zählen die direkten Kosten (Versorgungskosten), indirekten Kosten (Produktivitätsverluste) und immateriellen Kosten im Sinne eingeschränkter Lebensqualität. Zahnerkrankungen haben erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen auf Einzelpersonen und Gesellschaften [16, 17]. Weltweit entstanden im Jahr 2015 direkte Kosten in Höhe von 356,80 Mrd. USD und indirekte Kosten in Höhe von 187,61 Mrd. USD in Verbindung mit Zahnerkrankungen. Dabei entfallen ungefähr 80 % der globalen Ausgaben auf lediglich 20 % der Weltbevölkerung, vornehmlich in Ländern der hohen Einkommensgruppe. In den Ländern der Europäischen Union (EU) führten Zahnerkrankungen zu Behandlungsausgaben von ungefähr 90 Mrd. Euro und zu Produktivitätsverlusten von rund 52 Mrd. Euro im Jahr 2015 [17, 18].

Die zahnärztlichen Ausgaben sind sowohl in absoluten Zahlen als auch im Verhältnis zu den Kosten für die Behandlung anderer Krankheiten erheblich [2]. Die direkten Kosten für Zahnerkrankungen in EU-Ländern stehen an 3. Stelle hinter den direkten Kosten für Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen, jedoch vor Demenz, Atemwegserkrankungen und Krebs (Abb. 2; [17]). Für eine Reihe von Ländern, insbesondere Länder der niedrigen und mittleren Einkommensgruppe, wurde nachgewiesen, dass Selbstbehalte für zahnmedizinische Versorgung zu katastrophalen Gesundheitsausgaben führen und Haushalte in die Armut treiben können [19, 20].

Orale Erkrankungen können die Aktivitäten des täglichen Lebens deutlich einschränken. Erhebliche Fehlzeiten und reduzierte Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz und in der Schule sowie schlechtere Chancen auf dem Arbeitsmarkt und geringeres Einkommen sind nur einige der möglichen Folgen [21, 22]. Für die erwachsene US-Bevölkerung wurde geschätzt, dass Zahnerkrankungen einen Verlust an qualitätsadjustierter Lebenserwartung (sog. Quality Adjusted Life Expectancy = QALE) in Höhe von 5,3 % des QALE-Verlusts durch die Gesamtmorbidität ausmacht [23]. QALE ist ein aggregiertes Maß für die Lebenserwartung unter Berücksichtigung der Lebensqualität. Weiterhin können orale Erkrankungen die Morbidität und Versorgungskosten anderer systemischer Erkrankungen erhöhen. So wird Parodontitis mit einer schlechteren Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern in Verbindung gebracht. Untersuchungen auf Grundlage von administrativen Routinedaten zeigen, dass die Versorgung von Parodontitis zu einer Senkung der diabetesbedingten Versorgungskosten führen kann [24, 25].

Im internationalen Kontext ist derzeit eine Vielzahl von Themen in der Diskussion, die im Hinblick auf eine bessere Priorisierung der zahnmedizinischen Grundversorgung für alle von Bedeutung sind oder die als Anknüpfungspunkte dienen könnten, um die Mundgesundheit in neue gesundheitspolitische Kreise einzubringen:

Diese kurze und unvollständige Auflistung relevanter Themenbereiche zeigt einerseits die Breite der inhaltlichen Diskussionen. Sie ist aber auch charakteristisch für einen erheblichen Nachholbedarf in der zahnmedizinischen und Dental-Public-Health-Debatte, Forschung, Programmplanung/-implementierung und Evaluierung. Die jahrzehntelange separate Betrachtung der Mundgesundheit und allgemeiner Gesundheit auf wissenschaftlicher, klinischer und politischer Ebene hat in vielen Bereichen zu einer Abkopplung vom internationalen gesundheitlichen und gesundheitspolitischen Diskurs geführt. Die geringe Aufmerksamkeit und mangelhafte Priorisierung der globalen Mundgesundheit sind die offensichtlichen Resultate dieser Fehlentwicklung.

Die Lancet-Serie zur Mundgesundheit greift viele der dargestellten Herausforderungen und Chancen auf und bündelt sie zu 8 Reformempfehlungen, die gemeinsam das Potenzial für nachhaltige Verbesserung der globalen Mundgesundheit haben [15].

Auf dem Weg zur Realisierung dieser Empfehlungen wurden bereits einige wichtige erste Schritte gemacht und weitere werden folgen. Die Mundgesundheit konnte als gesundheitlicher Aktionsbereich für Regierungen in 2 wichtigen politischen Deklarationen der Vereinten Nationen verankert werden, die so eine wichtige argumentative Basis zur Politikgestaltung und Versorgungsplanung im Kontext von chronischen Erkrankungen und allgemeiner Gesundheitsversorgung bieten [27, 44, 45]. Im Januar 2021 wurde vom Exekutivrat der WHO eine Resolution verabschiedet, mit der die WHO aufgefordert wird, eine globale Strategie und einen Aktionsplan für Mundgesundheit 2022–2031 zu erarbeiten, einschließlich eines globalen Monitoringsystems [46, 47]. Zusammen mit dem Bericht des US-amerikanischen Surgeon General (Direktor des öffentlichen Gesundheitsdienstes der USA) zum Thema Mundgesundheit und dem Report der WHO zur Weltmundgesundheit, deren Veröffentlichung in diesem Jahr vorgesehen ist, wird das Thema Mundgesundheit somit erstmals seit langer Zeit wieder im internationalen gesundheitspolitischen Rampenlicht stehen.

Seit Jahren beklagen die WHO und andere Organisationen die massive Unterfinanzierung der Prävention und Kontrolle chronischer, nichtübertragbarer Erkrankungen, insbesondere im Kontext von Entwicklungszusammenarbeit mit Ländern der unteren und mittleren Einkommensgruppe [48]. Lediglich weniger als 2 % der Unterstützungsausgaben für Gesundheit sind dieser Krankheitsgruppe zugeordnet, obwohl 4 von 5 Menschen mit chronischen Krankheiten in diesen Ländern leben. Auch als Teil der chronischen Krankheiten ist die Mundgesundheit bisher im Bereich der Entwicklungszusammenarbeit überhaupt nicht sichtbar, was auch daran liegen mag, dass große Organisationen (z. B. UNICEF) das Thema noch nicht als Problem für die Gesundheit von Kindern erkannt haben. Es ist zu hoffen, dass die verstärkten Anstrengungen der WHO, das Thema auf die globale gesundheits- und entwicklungspolitische Agenda zu heben, zu einer Umsteuerung führen werden. Der dringend notwendige massive Investitionsanstieg für chronische Erkrankungen muss dabei die Stärkung der Mundgesundheit als Teil der Gesundheitssystemstärkung miteinschließen und so die Synergien einer guten Regierungsführung (Good Governance) und nachhaltigen Gesundheitsförderung für alle chronischen Erkrankungen nutzen (z. B. durch Besteuerung von gesundheitsschädlichen Lebensmitteln und Produkten, Tabakkontrolle). Die deutsche Entwicklungszusammenarbeit hat mit dem von der Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH im Auftrag des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung implementierten Fit-for-School-Ansatz ein international anerkanntes Programmkonzept zur Verfügung gestellt. Der Ansatz zielt darauf ab, durch intersektorale Zusammenarbeit die Gesundheit und das Wohlbefinden von SchülerInnen zu verbessern. Dabei geht es vor allem um die Verbesserung des Zugangs zu sauberem Wasser sowie die Sanitär- und Hygieneversorgung in Schulen als Voraussetzung für die Schaffung eines gesundheitsförderlichen Umfeldes. Dadurch wird die Etablierung von täglichen Hygienemaßnahmen u. a. zur Verbesserung von Mundgesundheit durch tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta erst möglich [49, 50]. Die Bundesregierung ist aufgefordert, ihr Engagement für multilaterale Organisationen wie die WHO zu verstärken und dabei ihre führende internationale Rolle auch im Kontext der globalen Mundgesundheit einzubringen.

Gesundheit ist ein fundamentales Menschenrecht und gute Mundgesundheit ist als integraler Teil dieses Grundrechts anerkannt. Die universale Realisierung dieses Menschenrechts ist jedoch noch in weiter Ferne. Milliarden Menschen haben weiterhin keinen nachhaltigen und bezahlbaren Zugang zu Basisgesundheitsdiensten, einschließlich Grundleistungen einer zahnärztlichen Primärversorgung oder Prävention. Den Ländern der hohen Einkommensgruppe kommt der Verbesserung dieser Situation eine besondere Verantwortung zu, die auch den zahnärztlichen Berufsstand als Ganzes miteinschließt. Die simple Forderung nach mehr zahnärztlicher Ausbildung in Entwicklungsländern greift dabei zu kurz und verkennt die Komplexität der notwendigen Maßnahmen zur Stärkung lokaler Gesundheitssysteme. Der Transfer von technologiefokussierten und kurativen zahnärztlichen Behandlungsansätzen sollte daher durch eine bedarfsgerechte, an vorhandene Ressourcen angepasste und innovative Planung ersetzt werden, bei der auch moderne Konzepte der populationsbasierten Prävention sowie die Einbindung anderer Berufsgruppen des Gesundheitssystems im Vordergrund stehen [15, 31]. Das vom Weltzahnärzteverband FDI kürzlich vorgestellte Konzept einer Vision 2030 beschreibt einige der dabei notwendigen Anpassungen und betont die Notwendigkeit von lokalen Lösungen unter Einbindung der Zivilgesellschaft [33]. Selbstverständlich sind die weiterhin bestehenden Ungleichheiten und die erheblich höheren Krankheitslasten benachteiligter Bevölkerungsgruppen in Ländern der hohen Einkommensgruppe besorgniserregend und müssen durch proaktive Politiken sowie gruppenspezifische Präventions- und Versorgungsangebote adressiert werden.

Somit bleibt die globale Mundgesundheit auf absehbare Zeit ein wichtiges Problem der internationalen Gesundheitspolitik und der öffentlichen Gesundheit in allen Ländern. Nur durch gemeinsame Anstrengungen auf allen Ebenen – Public Health, Gesundheitssysteme, Prävention, klinische Versorgung, Finanzierung, Forschung und Ausbildung – werden nachhaltige Verbesserungen möglich sein. Die Stärkung von politischer Priorität und Sichtbarkeit des vermeintlichen Nischenthemas der globalen Mundgesundheit bleibt dabei einer der wichtigsten Ansatzpunkte.