Erschienen in:
18.09.2020 | Kompartmentsyndrom | CME
Fixateur externe: temporäre Fixation und Weichteilmanagement am oberen Sprunggelenk
verfasst von: Dr. Konrad Kamin, Prof. Dr. Stefan Rammelt, PD Dr. Christian Kleber, Dr. Christine Marx, Prof. Dr. Klaus-Dieter Schaser
Erschienen in: Operative Orthopädie und Traumatologie | Ausgabe 5/2020
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Operationsziel
Die Transfixierung des oberen Sprunggelenks dient bei hochgradig instabiler Fraktur und/oder kritischen Weichteilverhältnissen zur meist temporären Retention der Reposition mit Wiederherstellung der Länge und Achsen sowie Stabilisierung der Malleolengabel, um eine Redislokation zu vermeiden und Konsolidierung der Weichteile – meist bis zu einer definitiven internen Osteosynthese – zu erzielen. In speziellen Fällen kann der Fixateur als zusätzliche Stabilisierung auch nach abgeschlossener Osteosynthese dienen oder die Fraktur auch im Fixateur externe ausbehandelt werden. Ziel der Operation ist die rasche und weichteilschonende Stabilisierung des oberen Sprunggelenks sowie angrenzender Strukturen.
Indikationen
a) Frakturen des Pilon tibiale; b) sehr distale, extraartikuläre Unterschenkelfrakturen (ohne Option der Pinplatzierung im distalen Fragment); c) Luxationsfrakturen und instabile Malleolarfrakturen mit Subluxationstendenz; d) kritische Weichteilverhältnisse am oberen Sprunggelenk; e) Luxationsfrakturen von Talus, Chopart- und Lisfranc-Gelenk (ggf. mit zusätzlicher transartikulärer Transfixierung).
Kontraindikationen
Ablehnung der Operation durch den bewusstseinsklaren Patienten, vitale Bedrohung durch vorrangig zu versorgende Verletzungen.
Operationstechnik
Perkutane Platzierung von Schanz-Schrauben des entsprechenden Kalibers in den sog. „safe zones“ der Tibia, Metatarsus und ggf. Kalkaneus. Zusätzliche Transfixierung auf Höhe der Chopart- und Lisfranc-Gelenke mit Kirschner-Drähten, soweit erforderlich. Montage der Verbindungsträger mit dem Fuß in Neutralstellung. Essenziell sind neben der Beachtung biomechanischer Grundlagen auch die vorausschauende Platzierung des Fixateur externe unter Berücksichtigung zukünftiger Operationszugänge sowie anatomischer Strukturen mit maximaler Stabilität und Weichteilprotektion.
Weiterbehandlung
Nach initialer Transfixation sind zunächst die weichteilprotektive Lagerung mit milder lokaler Kühlung sowie Bettruhe indiziert. Bei manifestem Kompartmentsyndrom sowie offenen Frakturen mit temporärer Weichteildeckung ist ein Second-look-Eingriff nach 24–72 h obligat. Zur exakten Frakturanalyse und optimalen Planung der definitiven Versorgungsstrategie ist die Indikation zur CT(Computertomographie)-Diagnostik großzügig zu stellen. Der Zeitpunkt der definitiven Versorgung richtet sich dann nach dem lokalen Weichteilbefund sowie dem Allgemeinzustand des Patienten.
Ergebnisse
Das Vorliegen einer Luxation zum Unfallzeitpunkt stellt einen negativen prognostischen Faktor bei Sprunggelenkfrakturen dar. Höhere posttraumatische Arthroseraten finden sich auch bei Trimalleolarfrakturen, insbesondere mit Frakturen der Tibiahinterkante, direkten Knorpelschäden und Syndesmosenrupturen. Bei anatomischer Wiederherstellung der Knöchelgabel und der Gelenkkongruenz lassen sich in 75–89 % gute bis sehr gute Ergebnisse erzielen.
