Prüfungssimulation
Fallschilderung
Prüfungsfragen
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Welche weiteren anamnestischen Fragen bzw. klinischen Untersuchungen interessieren Sie noch im Besonderen?
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Welche weiterführende Diagnostik halten Sie für notwendig? Welche Differenzialdiagnosen haben Sie in Betracht gezogenen und warum? Wie können Sie diese ausschließen?
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Was wissen Sie über das Krankheitsbild hinsichtlich des Entstehungsmechanismus und der Diagnosekriterien?
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Was sind die gängigen radiologischen Klassifikationssysteme?
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Wie kann die Prognose des Befundes/der Erkrankung abgeschätzt werden?
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Was sind die Kriterien für eine konservative oder operative Behandlung?
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Welches weitere Vorgehen besprechen Sie in diesem Fall mit Frau K.?
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Was sind die Vor- und Nachteile der endoskopischen operativen Versorgung?
Antworten
Welche weiteren anamnestischen Fragen bzw. klinischen Untersuchungen interessieren Sie noch im Besonderen?
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Untersuchungsgang: Inspektion/Palpation/Funktionsprüfung
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Zeigt sich eine palpable Muskelverhärtung?
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Besteht eine Einschränkung der Beweglichkeit des Beines/der unteren Extremität (Lasègue-Test)?
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Ist eine Blasen- oder Mastdarmstörung vorhanden?
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Motorische und sensorische funktionelle Untersuchung der Dermatome der unteren Extremität.
Welche weiterführende Diagnostik halten Sie für notwendig? Welche Differenzialdiagnosen haben Sie in Betracht gezogenen und warum? Wie können Sie diese ausschließen?
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Bildgebung:
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Röntgen der LWS in 2 Ebenen (Augenmerk auf: Alignement, Anzahl der Wirbelkörper lumbal, Gleitwirbel, Fraktur)
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MRT der LWS: essenziell!
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CT wenn kein MRT möglich
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Laboruntersuchung (Leukozyten, C‑reaktives Protein) bei V. a. Infektionsgeschehen
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EMG
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Piriformis-Syndrom durch klinische Untersuchung und MRT-Diagnostik der LWS auszuschließen.
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Periphere Läsion des beteiligten Nerven: Durch klinische Untersuchung und Anamnese auszuschließen, i. d. R. keinerlei Rückenschmerz vorhanden. Meistens schmerzlose Parese.
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periphere arterielle Verschlusskrankheit (meistens ältere Patienten, Raucher deutlich erhöhte Inzidenz, Beschwerdezunahme beim Gehen)
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Arthrose oder Impingement der Hüftgelenke durch klinische Untersuchung und Anamnese auszuschließen.
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Bannwarth-Syndrom, im Rahmen einer Lyme-Borreliose auftretend, schmerzhafter Entzündung von peripheren Nerven.
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Achillessehnenriss: Durch klinische Untersuchung meist einfach zu erkennen (Sehnenlücke).
Was wissen Sie über das Krankheitsbild hinsichtlich des Entstehungsmechanismus und der Diagnosekriterien?
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Umstrukturierung der Kollagenfasern, mechanische Belastung, Abnahme der Proteoglykankonzentration
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Genetische Faktoren: Verwandte ersten Grades zeigen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko.
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Traumatische Bandscheibenvorfälle sind sehr selten und auf wiederholte Extrembelastungen im Sinne von Hyperflexion/Rotationsmechanismen zurückzuführen [3].
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Typische Anamnese und klinische Untersuchung, Verschlechterung der Schmerzen beim Husten, Niesen und Valsalva-Manöver
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MRT: Goldstandard zum Nachweis eines Bandscheibenvorfalles und Lagebezug zur Nervenwurzel, Ausschluss einer neuralen Kompression
Was sind die gängigen radiologischen Klassifikationssysteme?
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Höhe: diskal, infradiskal, supradiskal
Einteilung der Bandscheibendegeneration | Struktur der Bandscheibe | Abgrenzung von Anulus und Nucleus | MRT-Signalintensität | Bandscheibenraumhöhe |
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Grad I | Homogen, weiß | Klar | Hyperintens, isointens zu Liquor | Normal |
Grad II | Inhomogen mit/ohne horizontale Banden | Klar | Hyperintens, isointens zu Liquor | Normal |
Grad III | Inhomogen, grau | Unklar | Intermediate | Normal bis gering verringert |
Grad IV | Inhomogen, grau oder schwarz | Nicht möglich | Intermediate bis hypointens | Normal bis ausgeprägt verringert |
Grad V | Inhomogen schwarz | Nicht möglich | Hypointens | Kollabiert |
Wie kann die Prognose des Befundes/der Erkrankung abgeschätzt werden?
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Lokalisation und Ausdehnung des Bandscheibenvorfalles: median, mediolateral, lateral/rezessal, intraforaminal, extraforaminal, kaudal/kranial sequestriert
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frisch/alt, weich/harter Vorfall; Knorpelgewebe der Endplatte
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Ausmaß der Nervenkompression; Konus-Kauda-Symptomatik
Was sind die Kriterien für eine konservative oder operative Behandlung?
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Bettruhe nur in der Akutphase bei Immobilisation.
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Frühe Mobilisierung mit leichter bis mäßiger Belastung erstrebenswert.
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Frühzeitige und ausreichende analgetische Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und ggf. Muskelrelaxanzien, bei starken Schmerzen können kurzfristig retardierte Opioide indiziert sein.
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Bei Entwicklung chronischer Schmerzen ist eine multimodale Schmerztherapie (Kombination interdisziplinärer Fachgruppen wie z. B. Sporttherapeuten, Physiotherapie und psychologische Psychotherapeuten [Verhaltenstherapie, Schmerzbewältigungsprogramme]) indiziert.
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Bei unter konservativer Therapie persistierenden Beschwerden.
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Beim Vorliegen einer Konus-Kauda-Symptomatik besteht eine absolute Notfallindikation.
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Rasch progrediente Parese und schwere neurologische Ausfallerscheinungen 0–2/5 Kraftgrad nach Janda.
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Ausgeprägte Schmerzen unter forcierter Schmerztherapie.
Welches weitere Vorgehen besprechen Sie in diesem Fall mit Frau K.?
Was sind die Vor- und Nachteile der endoskopischen operativen Versorgung?
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kleine Hautinzision 5–7 mm
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atraumatischer Zugang
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antiinflammatorischer Effekt bei permanenter Lavage
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kurze Operationsdauer
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Same-Day-Surgery möglich
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geringer perioperativer Schmerz
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gute klinische Ergebnisse
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technisch aufwendiges Operationsverfahren
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längere und flache Lernkurve
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gegebenenfalls Konversion (bei Komplikationen) auf das mikrochirurgische Operationsverfahren nötig