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Erschienen in:
07.12.2016 | Dysphagie | Aktuelles Thema
Laparoskopische Heller-Myotomie nach erfolgloser POEM und multiplen Ballondilatationen
Besser spät als nie
Erschienen in: Die Chirurgie | Ausgabe 4/2017
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Fragestellung
Trotz fehlender Langzeitergebnisse wird die perorale endoskopische Myotomie (POEM) zunehmend als vielversprechende Therapiealternative zur pneumatischen Dilatation oder laparoskopischen Myotomie bei der Achalasie propagiert. Unklar ist, welche Behandlungsmaßnahmen (Redo-POEM oder laparoskopische Myotomie) bei einem Therapieversagen der POEM unternommen werden sollten.
Fallbericht und Ergebnisse
Wir berichten über den Fall einer 37-jährigen Patientin, die – bei persistierenden Beschwerden einer Achalasie Typ I nach Versagen einer POEM – erfolgreich mittels laparoskopischer Heller-Myotomie behandelt wurde. Die Patientin unterzog sich nach manometrischer Diagnose einer Achalasie insgesamt 6 Ballondilatationen über einen Zeitraum von 5 Monaten. Bei Beschwerdepersistenz erfolgte dann eine perorale endoskopische Myotomie. Nach der endoskopischen Intervention erfolgten bei erneuter Dysphagie zwei weitere Dilatationen. Es zeigte sich weiterhin keine Besserung der Symptomatik. Die Kontrollösophagographie ergab eine ausgeprägte Erweiterung des mittleren und unteren Ösophagusdrittels bei persistierender Stenosierung des ösophagogastralen Überganges. Daraufhin wurde die Indikation zur laparoskopischen Myotomie gestellt. Intraoperativ zeigte sich eine ausgeprägte Vernarbung der Submukosa mit der Muskularis des distalen Ösophagus. Es gelang schrittweise eine 5 cm lange Kardiomyotomie ohne Mukosaverletzung. Der Eingriff wurde mit der Anlage einer anterioren Fundoplastik nach Dor komplettiert. Der postoperative Verlauf war unauffällig. Bereits unmittelbar postoperativ berichtete die Patienten über eine komplette Resolution ihrer Dysphagie.
Diskussion und Schlussfolgerung
Die publizierten Erfahrungen der POEM scheinen bisher vielversprechend bez. der Kurzzeitergebnisse zu sein. Die wenigen mittelfristigen Analysen ergeben jedoch keine wesentlichen Vorteile im Vergleich zur Heller-Myotomie. Daher ist die definitive operative Versorgung mittels Heller-Myotomie weiterhin als Goldstandard der Achalasiebehandlung zu werten. In dem von uns beschriebenen Fall erwies sich die Operation als sichere und effektive, wenngleich durch Vernarbungen sehr mühsame, Behandlungsoption auch bei POEM-Therapieversagern.