Mindestens 10 % der Kinder im Schulalter werden dem Pädiater wegen Problemen im Zusammenhang mit der Schule vorgestellt. Einen Großteil der diagnostischen Abklärungen und therapeutischen Maßnahmen in Bezug auf eine Lernstörung bzw. Schulprobleme wird der Pädiater an andere Fachdisziplinen delegieren müssen; seine wesentliche Aufgabe ist die Koordination dieser Prozeduren. Der Pädiater sollte vom ersten Anamnesegespräch an versuchen, den Selbstwert des Kindes zu stärken, und die Elternarbeit dahingehend leiten, dass die Eltern die zu erwartenden Schulleistungen ihrer Kinder realistisch einschätzen, die Wertschätzung ihrer Kinder nicht von den Schulleistungen abhängig machen und eine zielführende Zusammenarbeit mit der Schule suchen. Auch der Pädiater sollte Kontakt mit der Schule aufnehmen, v. a. um die Einschätzung der Probleme des Kindes durch die Lehrer zu erfragen. Gegebenenfalls wird er eine medikamentöse Therapie einleiten und diese überwachen. Ziele in der Zusammenarbeit zwischen Pädiater, Kind, Eltern und Schule sind, dass das Kind trotz Lernstörungen und Schulschwierigkeiten wieder gerne in die Schule geht, die Freude am Lernen wiedererlangt und auch bereit ist, Leistungsüberprüfungen mit Selbstvertrauen anzunehmen.
Hinweise
Redaktion
G. Hansen, Hannover
Die meisten Kinder beginnen die Schullaufbahn mit Freude und Enthusiasmus. Allerdings können ca. 10–15 % der Schüler trotz hinreichender Intelligenz die Anforderungen der Schule nicht erfüllen. Ursache dafür kann eine Lernstörung im engeren Sinne sein, wie eine Lese-Rechtschreib-Schwäche, eine Rechenschwäche, oder eine Reihe anderer Probleme, wie Konzentrationsschwäche mit und ohne motorische Hyperaktivität (Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom [ADHS]/Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom [ADS]), soziale Probleme, z. B. in Form von Mobbing, Sinnesbehinderung (Sehbeeinträchtigung, Hörschwäche), autistische Entwicklungsstörungen (z. B. Asperger-Autismus) etc.
Die Vorstellung beim Hausarzt oder Pädiater kann zur Beurteilung einer Lernstörung selbst erfolgen, beruht häufig aber auf Symptomen einer durch die Lernstörung hervorgerufenen Schulangst, nämlich körperlicher oder psychischer Zeichen und Verhaltensauffälligkeiten. Hierzu zählen rezidivierende Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Schwindel, Kollaps bis hin zum Verdacht auf epileptische Anfälle, Schlafstörungen, Essstörungen, Einnässen, Stottern, Störung des Sozialverhaltens mit Aggressivität oder Rückzug, Selbstverletzungen und Depression bis zur Suizidalität. Es ist anzunehmen, dass Schulangst bei etwa 10 % der Kinder im Pflichtschulalter vorhanden ist [1].
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Nach einer eigenen Umfrage unter Pädiatern in der Steiermark, Österreich, werden mindestens 10 % der Kinder im Pflichtschulalter wegen Schulproblemen direkt (z. B. Legasthenie, ADHS …) oder indirekt (Bauchschmerzen, Einnässen …) dem Pädiater vorgestellt. Bei Kindern im Pflichtschulalter mit rezidivierenden Bauch-/Kopfschmerzen sei mit einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 30 % zu rechnen, dass Schulprobleme als eine der Hauptursachen für die Beschwerden infrage kommen.
Der Pädiater ist für die Vernetzung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen verantwortlich
Im vorliegenden Beitrag werden anhand von Problemen wie Lese-Rechtschreib- und Rechenschwäche sowie ADHS die Anamneseerhebung, die überblicksmäßige, orientierende Diagnostik und Maßnahmen für ein therapeutisches Eingreifen, die ein Pädiater bewältigen kann, besprochen. Einen Großteil der diagnostischen Abklärungen und therapeutischen Maßnahmen in Bezug auf eine Lernstörung bzw. Schulprobleme wird der Pädiater an andere Fachdisziplinen delegieren müssen, hierbei sollte er aber für die Vernetzung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen verantwortlich bleiben.
Die Kinder, die uns wegen Schulschwierigkeiten unterschiedlicher Art vorgestellt werden, und auch ihre Eltern sind zumeist tief verunsichert, z. T. verzweifelt, häufig mit fehlenden Perspektiven. Die Kinder leiden oft an mangelndem Selbstwert und Selbstvertrauen. Wir sollten daher von der Anamnese über Untersuchungsschritte bis hin zur Therapie bzw. Beratung immer die Stärken des Kindes im Auge behalten bzw. in den Vordergrund stellen.
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Anamneseerhebung
Erstkontakt
Schon die ersten Fragen an die Kinder und auch an die Eltern sollen positiv motivierend gestellt werden. Wir sollten nicht primär nach den Problemen des Kindes in der Schule fragen, sondern: „Was machst du in der Schule besonders gerne?“ „Was hast du lieber: Lesen, Schreiben, Rechnen, Deutsch, Englisch?“
Erst in weiterer Folge sollten die Probleme in der Schule analysiert werden. Auch dabei kann die positive Stimmung erhalten bleiben. Wenn z. B. die Rechtschreibung das Problem ist, helfen Kommentare wie: „Aber du hast sicher gute Ideen, was du schreiben möchtest.“ Dies wird dann von den Eltern meist bestätigt: „Ja, an der Fantasie mangelt es nicht!“
Positiv motivierende Fragen an die Eltern sind z. B.: „Was macht Ihr Kind besonders gut? Worauf von dem, was ihr Kind kann, sind Sie stolz?“
Gefragt wird also nach den besonderen Fähigkeiten und Hobbys. Jedes Kind hat seine individuellen Stärken. Es kann z. B. sehr musikalisch sein, künstlerisch begabt, handwerklich geschickt, eine gute Sozialkompetenz haben oder sportlich aktiv sein.
Einschätzung der Schulleistungen
Bei Vorstellung des Kindes wegen Problemen, die im Zusammenhang mit der Schule stehen oder stehen könnten, empfiehlt es sich, die Schulhefte mitbringen zu lassen. Das Ansehen der Hefte ermöglicht mit wenig Zeitaufwand einen guten Überblick bezüglich Stärken und Schwächen des Kindes wie Rechtschreibung, mathematische Fähigkeiten, Ausdauer bei schulischen Arbeiten, Motivation zur Mitarbeit und potenziellen feinmotorischen Problemen.
Durch eine kurze Leseprobe anhand der mitgebrachten Schulhefte können die Lesefähigkeiten (Flüssigkeit des Lesens, sinnerfassendes Lesen) abgeschätzt werden. Ebenso kann das mathematische Verständnis mithilfe einiger Rechenaufgaben aus den Schulheften beurteilt werden. (Besteht eine Mengenerfassung? Werden zum Rechnen noch die Finger verwendet? …)
Außerdem ist zu ersehen, wie die Lehrer mit den Stärken und Schwächen des betroffenen Kindes umgehen (positive bzw. negative Kommentare, „Pickerln“ im Schulheft, alles rot angestrichen?).
Der Pädiater soll sich selbst ein Bild von den Schulleistungen des Kindes machen
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Natürlich ist die Diagnosestellung einer Lese-Rechtschreib-Schwäche bzw. einer Rechenschwäche keine primär kinderärztliche Aufgabe, sondern eine Aufgabe der Schule, der Schulpsychologie. Für die Einschätzung möglicher Schulprobleme sollte sich der betreuende Arzt aber selbst ein Bild von den Schulleistungen des Kindes machen können.
Beurteilung der Probleme des Kindes durch die Lehrer
Wünschenswert ist die schriftliche Darstellung der Probleme des Kindes aus Sicht der Lehrer. Steht die Frage nach dem Vorliegen eines ADHS im Raum, ist immer die Fremdbeurteilung mithilfe von Fragebogen (Eltern und Lehrer) anzustreben.
Als Fragebogen eignet sich der Eltern- und Lehrerfragebogen nach Conners (Kurzfassung) [2]. Mithilfe der Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Checkliste entsprechend ICD-10 und DSM-IV nach Döpfner und Lehmkuhl [3] kann recht gut zwischen Aufmerksamkeit, Aktivität und Impulsivität differenziert werden. Auch sollte eine medikamentöse Therapie anhand von Fragebogen evaluiert werden (z. B. Wochenbeurteilungsbogen für Eltern und Lehrer zur Beurteilung medikamentöser Therapie nach Döpfner et al. [4]).
Lese-Rechtschreib- und Rechenstörung
Allgemeine Definitionen
Im deutschen Sprachbereich werden die Begriffe Legasthenie, Lese-Rechtschreib-Störung und Lese-Rechtschreib-Schwäche nicht einheitlich definiert. So unterscheidet der Bundesverband Legasthenie und Dyskalkulie e. V. zwischen Lese-Rechtschreib-Störung (Legasthenie) und Lese-Rechtschreib-Schwäche. Die Legasthenie oder Lese-Rechtschreib-Störung wird als angeborene, genetisch bedingte Entwicklungsstörung definiert, während die Lese-Rechtsschreib-Schwäche erworben sein soll (psychische und physische Ursachen, unzureichende Unterrichtsmethoden, Schwierigkeiten im familiären Umfeld, Minderbegabung etc.). Diese Unterscheidung würde für die therapeutischen Maßnahmen wichtig sein. Auch im englischen Sprachbereich wird zwischen „developmental dyslexia“ und „acquired dyslexia“ differenziert. Allerdings wird sowohl für die Lese-Rechtschreib-Störung als auch die Lese-Rechtschreib-Schwäche die Abkürzung „LRS“ benutzt. Im vorliegenden Beitrag werden die Begriffe Legasthenie, Lese-Rechtschreib-Störung bzw. Lese-Rechtschreib-Schwäche synonym verwendet und mit „LRS“ abgekürzt (Abb. 1).
Abb. 1
Beispiel einer Lese-Rechtschreib-Störung
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Eine LRS kann zu mangelndem Selbstbewusstsein, zu Versagensängsten, Schulangst und Schulverweigerung führen. Kinder mit einer LRS können zu Mobbing-Opfern werden und weisen häufig ein ADHS auf [5]. Die LRS kommt weltweit, in allen Sprachen, auch in China vor.
Wegen der oben erwähnten Definitionsschwierigkeiten, fließender Übergänge zwischen LRS sowie vorübergehender Schwierigkeiten im Erlernen des Lesens und Schreibens sind eindeutige Angaben bezüglich der LRS-Prävalenz nicht möglich. Eine eindeutige behandlungsbedürftige („schwere“) LRS scheint aber mit einer Wahrscheinlichkeit von 4–8 % aller Schulkinder vorzuliegen [6]. Jungen sind 2‑ bis 3‑mal häufiger betroffen als Mädchen. Eine Lesestörung oder eine Rechtschreibstörung kann isoliert oder in Kombination auftreten.
Ursachen
Die Ursachen einer LRS sind noch nicht vollständig geklärt; genetische Faktoren scheinen aber eine wesentliche Rolle zu spielen. Bei etwa 50–60% der Kinder mit einer LRS kann davon ausgegangen werden, dass eine Erblichkeit vorliegt oder dass diese vererbt wurde [7].
Gefährdet, eine LRS zu entwickeln, sind somit Kinder aus Familien, bei denen eine LRS bereits vorkommt, und des Weiteren Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen (später Sprechbeginn, ausgeprägte Dyslalie, Dysgrammatismus …). Im Rahmen der U9-Vorsorgeuntersuchung sollten Pädiater empfehlen, diese Kinder noch im Vorschulalter auf eine mögliche, sich entwickelnde LRS testen zu lassen. Dazu bietet sich beispielsweise das Bielefelder Screening (BISC) [8] an, denn vorschulische Förderungen (z. B. nach dem „Würzburger Trainingsprogramm“ [9]) sind möglich und können (nicht nur bei potenziellen Legasthenikern) die Sprachkompetenz der Kinder verbessern.
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Diagnose
Der Pädiater kann lediglich die Verdachtsdiagnose auf das Vorliegen einer LRS stellen. Zur diagnostischen Abklärung sind aufwendige Leistungstests sowie standardisierte Lese- und Rechtschreibtests notwendig. Bei Verdacht auf Vorliegen einer LRS berät der Autor die Eltern in Rücksprache mit der Schule, eine schulpsychologische Beratungsstelle aufzusuchen.
Therapie
Die Therapie einer LRS gliedert sich in folgende 3 Stufen [10]:
spezielle LRS-Trainingsprogramme,
psychische Stabilisierung des Kindes und
Optimierung des Umfelds.
Die Beratung bezüglich des optimalen, außerschulischen Lese-Rechtschreib-Trainings ist keine einfache Aufgabe. Es wird eine Reihe von Trainingsprogrammen angeboten, von denen aber nur wenige auf ihre Effektivität evaluiert sind. Es sollten Trainingsprogramme empfohlen werden, deren Erfolge wissenschaftlich abgesichert sind. Wissenschaftliche Evidenz weisen Trainingsprogramme auf, die sich an dem Stufenmodell nach Frith (logografische Stufe, alphabetische Stufe, orthografische Stufe, [11]) orientieren. Hierzu gehören z. B. die Lautgetreue Lese-Rechtschreibförderung [12] sowie das Marburger Rechtschreibtraining [13].
Wichtig ist die Selbstwertstärkung des Kindes
Eine Legasthenie kann nicht geheilt werden, aber mit entsprechenden Trainingsprogrammen können sich die Schwierigkeiten beim Erlernen des Lesens und Schreibens deutlich vermindern und Folgeprobleme vermieden werden. Zur psychischen Stabilisierung und Optimierung des Umfelds kann der Pädiater selbst wesentlich beitragen. Wichtig ist die Beratung der Eltern, die v. a. darauf abzielen sollte, den Selbstwert des Kindes zu stärken und die Einstellung der Eltern zu ihrem Kind zu modifizieren.
So präsentiert der Autor in der Beratung den Eltern und den Kindern immer Beispiele berühmter Persönlichkeiten, die eine Legasthenie hatten oder haben: Schriftsteller wie Agatha Christie, Ernest Hemingway, Hans Christian Andersen, Sportler wie Jackie Stewart, Diego Maradona, Schauspieler wie Dustin Hoffman und Jack Nicholson. Auch einer der reichsten Menschen nämlich Bill Gates ist von Legasthenie (und ADHS) betroffen. Ebenso gilt dies für berühmte Menschen wie Thommy Hilfinger, Steven Spielberg, Prinz Charles …
Auch das folgende Zitat von Albert Einstein kann Wertigkeit des Wissens relativieren:
„Phantasie ist wichtiger als Wissen, denn Wissen ist begrenzt.“ (Albert Einstein [14])
Die Eltern werden darin beraten, dass eine LRS nichts mit einer geistigen Beeinträchtigung zu tun hat und meist auch keine negativen Auswirkungen auf den weiteren Lebensweg nach der Schule haben wird. Gegebenenfalls wird eine psychologische Beratung bzw. Psychotherapie für das Kind und die Eltern notwendig sein.
Zur Optimierung des Umfelds sind u. a. ärztliche Stellungnahmen für die Schule bezüglich eines Nachteilsausgleiches des Schülers mit diagnostizierter LRS empfehlenswert. (In Deutschland gelten für die einzelnen Bundesländer unterschiedliche Bestimmungen.) Das heißt, dass Rechtschreib- und Lesefehler nicht in die Notengebung eingehen sollten, dass es Zeitzugaben bei Arbeiten und Prüfungen gibt, und dass das Wissen verstärkt mündlich abgefragt werden sollte. Der Nachteilsausgleich sollte sich über alle Schulfächer, die Lesen und Schreiben erfordern, erstrecken.
Eine Rechenschwäche (Dyskalkulie; Abb. 2) tritt, ähnlich häufig wie eine Legasthenie, bei 5–7 % der Weltbevölkerung auf [15]. Im Vergleich zur Legasthenie ist die Dyskalkulie an unseren Schulen noch ein „Stiefkind“ geblieben. Anders als bei einer LRS werden bei der Rechenschwäche Diagnose- und Fördermethoden an Schulen immer noch selten eingesetzt [16]. Es gibt für die Dyskalkulie auch noch keinen Nachteilsausgleich in den Schulen. Dyskalkulie-Trainer sind weit schwieriger zu finden als Legasthenie-Trainer.
Abb. 2
Beispiel einer Rechenschwäche (Dyskalkulie)
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Der Pädiater sollte bei Verdacht auf Vorliegen einer Rechenschwäche den Eltern und den Lehrern empfehlen, den schulpsychologischen Dienst anzufordern. Er sollte dabei behilflich sein, entsprechende, auch außerschulische, Fördermöglichkeiten für das Kind zu organisieren.
Aufmerksamkeitsmangel mit oder ohne Hyperaktivität
Einer der häufigsten Vorstellungsgründe in Bezug auf Schulprobleme betrifft die Problematik ADHS/ADS (im Folgenden nur noch als ADHS bezeichnet). Prävalenzschätzungen zufolge sind in Deutschland ca. 5 % der Kinder und Jugendlichen im Alter von 3 bis 17 Jahren von ADHS betroffen; die Diagnose wird bei Jungen etwa 4‑mal häufiger gestellt als bei Mädchen. Betroffen sind bis zu 2,9 % der Vorschulkinder und bis zu 7,9 % der Jugendlichen [17]. Das ADHS ist offensichtlich keine „moderne“ Störung. Zum Beispiel beschrieb Sir Alexander Crichton bereits 1798 in seinem Buch Mental Restlessness hyperaktive Menschen [18]. Im Struwwelpeter stellte der Frankfurter Arzt und Psychiater Heinrich Hoffmann 1844 an den Jungen Zappel-Philipp und Hans Guck-in-die-Luft ADHS und ADS eindrucksvoll dar (Abb. 3).
Abb. 3
Aus Struwwelpeter von Heinrich Hoffmann, 1844 [19]
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Über Anamnese und Fragebogen kann die ADHS-Symptomatik abgefragt werden; dies genügt aber nicht, um die Ursachen des ADHS zu finden. Liegt nun eher ein „primäres“ ADHS vor oder sind die Symptome v. a. Folgen anderer Probleme, wie eben Teilleistungsschwächen, Mobbing, Depression, Entwicklungsstörung im autistischen Formenkreis (Asperger-Syndrom), familiäre Probleme (Trennung der Eltern, Geburt eines Geschwisterchens) … bzw. wie sehr tragen diese Probleme zur Ausbildung der Symptomatik bei?
Die exakte Abklärung bezüglich ADHS ist zeitaufwendig (es müssen mindestens 3 h eingeplant werden), und Kinderpsychologen bzw. Kollegen der Kinder- und Jugendpsychiatrie müssen hinzugezogen werden. Wird nun ADHS diagnostiziert, versucht der Autor, ebenfalls mit dem Kind und den Eltern die positiven Eigenschaften herauszuarbeiten.
Hierbei kann das folgende Zitat eingesetzt werden:
Mit kindlicher Begeisterungsfähigkeit, erfrischendem Neugierverhalten, originellen Problemlösungen bringen sie Leben in den grauen Alltag. Mit ungewöhnlichen Verhaltensweisen und anders strukturierter Sensibilität sind sie oft so fantasiereich, dass Gleichaltrige neben ihnen alt ausschauen. Sie lassen sich nicht in ein enges Schema von Gleichförmigkeit zwingen, sondern zeigen ein buntes, vielfältiges, manchmal auch sehr skurriles Bild. (Dr. Klaus Skrodzki [20])
Mit den Eltern werden die positiven Eigenschaften erarbeitet, die auf Kinder mit ADHS häufig zutreffen: Sie sind oft charmant, fröhlich, witzig, schlagfertig, hilfsbereit, lustig, kreativ, fürsorglich, aufgeweckt, fantasievoll, flexibel, tierlieb, sensibel, interessiert, gutmütig, nicht nachtragend, begeisterungsfähig …
Des Weiteren werden den Eltern und dem Kind Fotos, Lebensläufe, Zeitungsartikel von berühmten Persönlichkeiten gezeigt, die offensichtlich ADHS hatten oder haben. Diese Beispiele, wie Thomas Edison, Sir Winston Churchill, Wolfgang Amadeus Mozart, Johann Heinrich Pestalozzi, Bill Gates, Sportler wie Justin Gatlin (Olympiasieger im 100- und 200-m-Sprint), werden gemeinsam besprochen. Gerade zur Sensibilisierung der Lehrer für die positiven Eigenschaften eines Kindes mit ADHS setzt der Autor gern zur ICD-10-Diagnose (F90.0) „Pestalozzi-Syndrom“ in Klammer hinzu (Pestalozzi hatte übrigens eher ADS, weniger ADHS). Auch wird in der Beratung der Eltern möglichst ADHS als Krankheit umgangen und das Anderssein, die ‚genetische Normvariante‘ („Edison-Gen“) in den Vordergrund gestellt.
In die Beratung fließt die (nichtbewiesene) „Jäger-Bauer-Theorie“ von Hartman [21], als Möglichkeit ein, das ADHS-Anderssein zu verstehen. Hartman versucht im Sinne eines „reframing“, die defizitorientierte Sichtweise der ADHS-Symptome gemäß der „Hunter-Theorie“ in ein kompetenzorientiertes Verhalten umzudenken. Beispiele aus einer ganzen Liste sind:
statt unaufmerksam und leicht ablenkbar → überwachen ständig ihre Umgebung,
Die Eltern werden darin bestärkt, dass sie nicht „schuld“ am Verhalten des Kindes sind (mangelndes Setzen von Grenzen, Scheidung etc.). Mit den Eltern wird versucht, Wege zu finden, die fürs Kind vorteilhaft sein könnten: regelmäßiger Sport, Hobbys, Anschaffen eines Haustiers, Bestärken der Eltern, die Hausübungen gemeinsam mit dem Kind zu machen (die Schulen fordern ja oft, dass die Kinder die Hausaufgaben selbst machen müssten, um selbstständig zu werden).
Auch wird erfragt, von wem das Kind diese speziellen Wesenszüge vererbt bekommen hat. Es ist häufig der Vater (manchmal auch die Mutter oder beide Elternteile) oder ein Onkel, …, die aber schließlich in Beruf/Partnerschaft durchaus erfolgreich sind oder waren.
Für diese Beratung plant der Autor ca. 15 min Zeit ein. Diese Gespräche entsprechen dabei schon einer Art Therapie, da die Sichtweise der Eltern bezüglich ADHS und die Einstellung zum Kind sich hoffentlich zum Positiven entwickeln könnten.
Welche Möglichkeiten hat der Pädiater sonst bezüglich der Therapie? Zusätzlich zur allgemeinen Beratung, wie oben beschrieben, wird der Pädiater je nach Symptomatik und weiteren Problemen, je nach Verfügbarkeit, Ergotherapie (Feinmotorik, Schriftbild, Wahrnehmungstraining), heilpädagogische Betreuung (Erarbeiten von Lernstrategien, Aufmerksamkeitskonzentrationstraining …), Logopädie (undeutliche Aussprache, Dysgrammatismus …) Nachhilfeprogramme, Legasthenie-Dyskalkulie-Training, therapeutisches Reiten, therapeutisches Klettern, Psychotherapie (einzeln, Gruppe, die Eltern einbeziehend) empfehlen bzw. vermitteln.
Der Pädiater nimmt Kontakt mit der Schule auf
Zeitaufwendig, aber wichtig ist die Kontaktaufnahme mit der Schule. Lehrer bitten von sich aus häufig um Vorschläge der Pädiater. Der Autor empfiehlt eine Anpassung der Unterrichtsmethoden an die Bedürfnisse des Kindes mit ADHS. Das „freie Lernen“ bzw. der „offene Unterricht“ mit Tages- und Wochenplänen überfordert Kinder mit ADHS meist. Die „konservativere“ Unterrichtsform, die mehr lehrerzentrierte Didaktik („abwertend“ auch als „Frontalunterricht“ bezeichnet), scheint für Kinder mit ADHS zielführender zu sein. Kinder mit ADHS brauchen klare Regeln, klare Grenzen. Die offene Unterrichtsform mag für viele Kinder günstig zu sein; für ADHS-Kinder scheint dies nicht zuzutreffen.
Medikamentöse Therapie
Kaum eine Therapie wird so heftig und kontrovers diskutiert wie die Therapie von ADHS mithilfe von Stimulanzien. Die unglaubliche Zunahme der verordneten Menge an Methylphenidat (MPH) innerhalb der letzten 20 Jahre lässt vermuten, dass Stimulanzien tatsächlich zu häufig verordnet werden (Abb. 4).
Abb. 4
Anstieg der Verordnung von Ritalin in kg/Jahr in Deutschland zwischen 1993 und 2014 [22]
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Das bedeutet aber nicht, dass Pädiater auf diese Substanz verzichten möchten. Wenn „die ganze Familie droht, vor die Hunde zu gehen, käme der Verzicht auf Ritalin in manchen Fällen einer unterlassenen Hilfeleistung gleich“ (Zitat des Kinderpsychiaters Adam Alfred, München [23]). Methylphenidat bei gesicherter ADHS-Diagnose angemessen eingesetzt, gilt als „Goldstandard“ der Therapie und birgt weder ein Suchtpotenzial, noch sind je wirkliche Spätschäden beobachtet worden.
In der Elternberatung soll der Pädiater auf die kontroversen Diskussionen zu „Ritalin“ eingehen
Wird die Indikation zu einer medikamentösen Therapie gestellt, ist die umgehende und auch zeitaufwendige Beratung der Eltern notwendig: Wirkweise des Medikaments, Nebenwirkungen, Suchtgiftrezept (obwohl das Medikament nicht süchtig macht), Erklärung was „Sucht, Abhängigkeit“ bedeutet. Natürlich sollte auf die kontroversen Diskussionen für und gegen „Ritalin“ eingegangen werden. Kritiker beispielsweise bezeichnen MPH als „chemische Keule“. Diese Substanz kann aber auch als „chemische Brille“ gesehen werden, mit der alles klarer, deutlicher und detaillierter, umfangreicher aufgenommen werden kann [24].
Der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Atomoxetin (ATX, Strattera®, LILLY S.A.) scheint im Vergleich zu MPH weniger wirksam zu sein [25]. Als weitere Nachteile sind der langsamere Wirkeintritt und die dadurch weniger gute Steuerbarkeit anzusehen. Atomoxetin kann aber als gute Alternative zu MPH verwendet werden, wenn MPH nicht vertragen wird (Schlafstörung, ausgeprägte Gewichtsabnahme, Auftreten von Tics etc.), bzw. wenn die Eltern eine Behandlung mit MPH ablehnen. Bei unzureichendem Therapieerfolg mit MPH können beide Medikamente kombiniert werden [26]. Ein Vorteil des ATX gegenüber MPH bei ADHS und begleitender Depression ist fragwürdig, da ATX keine antidepressive Wirkung zu haben scheint [27].
Schlussfolgerungen
Die Aufgaben des Pädiaters bei evidenten bzw. vermuteten Schulproblemen sind vielfältig. Eine zusammenfassende Darstellung findet sich in Infobox 1.
Infobox 1 Aufgaben des Pädiaters bei Schulproblemen
Ausschluss einer körperlichen Erkrankung, auch wenn eine psychosomatische Störung wahrscheinlich ist (Blutanalysen, Sonographie, Elektroenzephalographie, Magnetresonanztomographie …)
Abschätzen des Stellenwerts der Schulschwierigkeiten in Bezug auf die Symptome des Kindes
Der Pädiater muss Entscheidung treffen bezüglich weiterer Untersuchungen und Abklärungen
Vorstellung an der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Einleiten psychologischer Untersuchungen
Vorstellung beim Hals-Nasen-Ohren-, Augenfacharzt
Vorstellung an einem Zentrum für Autismus …
Beratung der Eltern, wobei v. a. die positiven Eigenschaften und die besonderen Fähigkeiten der Kinder herausgearbeitet werden sollen. Anerkennung und Wertschätzung der Kinder sollten nicht länger von den Schulleistungen abhängig gemacht werden
Auch soll den Eltern der Vorwurf, „schuld“ an den Schulschwierigkeiten zu sein, genommen werden. Was trotzdem heißt, dass Änderungen, Verbesserungen im Umgang mit dem Kind erarbeitet werden sollten
Bestärkung der Eltern, dass Sport und Hobbys wie eine „Therapie“ wirken können, damit Sport und Hobbys nicht wegen Schulschwierigkeiten, großem Lernaufwand „der Schule geopfert“ werden. Das Leben der Kinder darf nicht „nur Schule“ sein. Die „gesunde Balance“ zwischen Schule und Freizeit muss gewahrt bleiben. Wesentlich ist, dass die Kinder ihren Selbstwert, das Selbstvertrauen wiedererlangen bzw. ausbauen. Dann werden sie ihren Weg, beruflich und sozial kompetent gehen können. Die Stärkung des Selbstbewusstseins des Kindes und der Eltern ist schon als ein wesentlicher Anteil an der „Therapie“ zu sehen
Beratung der Eltern, eine gute Zusammenarbeit mit der Schule zu suchen. Von gegenseitigen Schuldzuweisungen („die Lehrer sind schuld“) sollte abgerückt werden
Wesentlich ist die Kontaktaufnahme mit der Schule, den Klassenlehrern, der Schuldirektion und dem schulpsychologischen Dienst (telefonisch, schriftlich, Fragebogen)
Gegebenenfalls Einleiten einer medikamentösen Therapie (z. B. MPH) und Überwachung derselben
Fazit für die Praxis
Mindestens 10 % der Kinder im Schulalter werden wegen Problemen im Zusammenhang mit der Schule vorgestellt. Der betreuende Pädiater sollte sich selbst ein Bild über die Schulleistungen des Kindes machen; hierzu eignen sich Leseproben der mitgebrachten Schulhefte. Wünschenswert ist die schriftliche Darstellung der Probleme der Kinder aus Sicht der Lehrer.
Hauptaufgaben des Pädiaters sind die Koordination diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sowie die Beratung des betroffenen Kindes und seiner Familie. Dabei sollten immer die Stärken des Kindes in den Vordergrund gestellt werden.
Es wird eine Reihe spezieller Trainingsprogramme angeboten; hier sollte auf die wissenschaftlich nachgewiesene Effektivität und Evidenz geachtet werden.
Ist die Indikation für eine medikamentöse Therapie gegeben, leitet der Kinderarzt diese ein und überwacht den Verlauf.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
L. Rauter gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von der Autorin durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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