Somatoforme Störungen als Herausforderung für die Arzt-Patient-Beziehung – eine quantitative Fragebogenerhebung zu Beobachtungen und Umgangsstrategien von Hausärzt*innen

Die explorative Untersuchung wurde als online-basierte Befragung ausgestaltet, mittels derer hausärztliche Mediziner*innen befragt wurden. Sie basiert zum einen auf einer umfassenden Literaturrecherche. Zum anderen wurden Vorstudien der Autoren berücksichtigt, bei denen Gesundheitsängste eine Rolle spielen [29, 30].

Das konzipierte Erhebungsinstrument (s. Anhang, Ausfülldauer: ca. 12 min) setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen: a) Auftreten somatoformer Störungen im Praxisalltag, b) Patient*innencharakteristika, c) diagnostisches Vorgehen und Leitlinienorientierung, d) erlebte Herausforderungen und Stabilisierungsstrategien, e) Interdisziplinäre Zusammenarbeit, f) Vorschläge zur Optimierung.

Neben den standardisierten Fragen wurden mehrere offene Fragen eingesetzt (6, 8, 16, 21; siehe Zusatzmaterial online). Als soziodemografische Merkmale wurden Geschlecht, Alter, Facharzthintergrund, Praxisumgebung, Praxisform und Patient*innen pro Quartal erhoben. Vor dem Feldeinsatz wurde ein Pretest mit 15 zufällig ausgewählten Hausärzt*innen durchgeführt.

Auf schriftlich-postalischem Weg zur Teilnahme an der anonymisierten Befragung eingeladen wurden zwischen Januar und April 2023 sämtliche 6506 als Behandler*innen aktive Hausärzt*innen in Hessen (n = 3839) und Rheinland-Pfalz (n = 2667). Es handelte sich um ein einmaliges Anschreiben, in dem die zu befragenden Ärzt*innen u. a. einen passwortgeschützten Zugang zur Online-Befragung mitgeteilt bekamen. Die Teilnehmer*innen erhielten keine Incentives.

Die Auswertung der offenen Fragen basiert auf einer Nachkodierung im Sinne der qualitativen Inhaltsanalyse [29].

Von den 1415 bearbeiteten Fragebögen gingen 1398 vollständig ausgefüllte Bögen in die Auswertung ein (Rücklauf: 21 %). Anhand der erhobenen soziodemografischen Merkmale ist die Stichprobe wie folgt strukturiert:

Gefragt nach dem vermuteten Anteil, den nicht-spezifische somatoforme Beschwerden an den Praxiskonsultationen ausmachen, geben 41 % einen Bereich zwischen 16–20 % an, gefolgt von 25 %, die von 10–15 % ausgehen.

Es gehen 37 % aller Befragten davon aus, dass Patient*innen, die von nicht-spezifischen somatoformen Körperbeschwerden betroffen sind, in den letzten Jahren stark zunehmend in der hausärztlichen Versorgung zu beobachten sind. 23 % geben an, der Anteil habe moderat zugenommen (25 %: nicht zunehmend).

Mit Blick auf verschiedene Symptomatiken geben 83 % der Befragten Panikattacken und Angststörungen unter betroffenen Patient*innen an, gefolgt von anhaltenden Schmerzen wie z. B. Kopf‑, Brust- oder Rückenschmerzen (81 %). Nach Erfahrung von 69 % klagen Patient*innen über Müdigkeits- und Erschöpfungszustände, aber auch über Herz-Kreislauf-Probleme (61 %) sowie Magen-Darm-Beschwerden (55 %).

Bei Patient*innen mit somatoformen Problematiken beobachten die Befragten ein verstärktes Frequentieren der Sprechstunde in Verbindung mit zahlreichen Fragen zum eigenen Beschwerdebild sowie das Einfordern apparativer Diagnostik (s. Tab. 1). Ebenfalls verbreitet benennen die Befragten falsche oder übertriebene Erwartungen in Bezug auf vom Hausarzt zu erbringende Leistungen. Den Ärzt*innen fällt oft eine extreme Sensibilität und Nervosität bei Patient*innen auf. Sind Betroffene erst überzeugt, die Ursache ihrer Erkrankung zu kennen, so lassen sie sich nach Erfahrung der Befragten häufig schwer von ihren Ansichten und Sorgen abbringen.

Geht es um vermutete oder tatsächliche Ursachen für die Entstehung somatoformer Störungen, führen die Befragten allem voran außergewöhnliche Belastungen wie z. B. Arbeitslosigkeit, Trennung, Unfälle, Operationen oder den Verlust einer nahen stehenden Person (82 %), aber auch Belastungen und Konflikte im Beruf (79 %) an. Ebenfalls genannt wird ein routinehaft sorgenvoller Umgang mit Körperbeschwerden bzw. Hypochondrie (68 %).

Mit 29 % kodiert ein kleinerer Teil im Bereich der neurotischen Belastungs- und somatoformen Störungen nach ICD-10. Hiervon wiederum geben 20 % an, dies häufig zu tun, weitere 27 % gelegentlich. Ein anderer Teil der Befragten gibt an, sich auf die Beschreibung von Komorbiditäten wie Depressionen, Angststörungen und/oder Diagnosen wie nicht klassifizierter chronischer Schmerz zu beschränken.

In einer Nachfrage wurden Gründe ermittelt, weshalb der ICD-Code für dieses Krankheitsbild kaum Verwendung findet. Im Zentrum steht, dass den befragten Hausärzt*innen eine frühzeitige Festlegung auf den ICD-Code angesichts einer so komplexen Beschwerdeproblematik verfrüht und unterkomplex erscheint.

„Die ICD-Terminologie ist zu konkret und erfordert eine rasche Festlegung. Kann ich sicher sein, dass es nicht in Wahrheit eine Depression oder eine anderweitige Problematik ist?“

„Oft ist man sich nicht sicher, was tatsächlich hinter solchen Beschwerden steht und wie diese evtl. miteinander interagieren. Daher vermeide ich ICD.“

Damit zusammenhängend, wird eine zu geringe inhaltliche Kenntnis somatoformer Körperbeschwerden angeführt, sodass eine Festlegung auf den ICD-Code überstürzt erscheint. Viele Befragte nehmen für sich nicht in Anspruch, eine konkrete Diagnose zu stellen, sondern konzentrieren sich auf den weitgehenden Ausschluss gängiger physischer Ursachen.

„Für mich endet meine Arbeit dort, wo ich keinen Hinweis auf eine klare körperliche Ursache finde.“

Andere Befragte benennen die Konsequenzlosigkeit einer Kodierung.

„Es ist nichts damit erreicht, den Patienten eine Schublade zu stecken.“

„Es geht hier um ganzheitliche Medizin, d. h. den Patienten in seiner ganzen Vielschichtigkeit zu betrachten und ihm möglichst zu helfen. Ein ICD-Code ist nur ein Etikett.“

Eine Folgefrage ermittelte, dass lediglich 12 % der befragten Ärzt*innen bestimmte diagnostische Hilfsmittel wie (psychosomatische) Checklisten oder Fragebögen zur Diagnostik oder für differenzialdiagnostische Überlegungen zu diesem Krankheitsbild einsetzen. Ein analoges Bild zeigt sich mit Blick auf die interdisziplinäre S3-Leitlinie zu somatoformen Störungen. 29 % der Befragten geben an, dass diese ihnen bekannt ist.

In Bezug auf den Umgang mit somatoformen Patient*innen zeigen sich im Erleben der befragten Ärzt*innen verschiedenste Herausforderungen (vgl. Tab. 2). Neben dem Problem, ausreichend Zeit für die Konsultation zur Verfügung zu stellen, findet es eine klare Mehrheit der Befragten durchaus schwierig, so auf diese Praxisklientel einzuwirken, dass ausufernden Angstzuständen in Bezug auf das Vorhandensein einer ernsthaften Erkrankungen vorgebeugt werden kann und Missverständnisse vermieden werden. Eng hiermit verknüpft ist die Sicherstellung der Compliance. Rund drei Viertel der Befragten empfinden es als herausfordernd, Patient*innen dazu zu motivieren, entsprechende psychosoziale Hilfen zu nutzen.

Trotz der Anforderungen und Problematiken, die somatoforme Beschwerden mit sich bringen, benennen die Befragten zahlreiche Strategien, mit denen sie positive Erfahrungen gemacht haben, wenn es darum geht, Patient*innen zu stabilisieren (Tab. 3). Die meisten Befragten artikulieren, dass sie die eingehende und kontinuierliche Befassung mit dem Patienten in einer entspannten Gesprächssituation als besonders wichtig erachten, damit eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Interaktion auf Augenhöhe entstehen kann. Ein großer Teil der Ärzt*innen legt Wert darauf, Hintergrund und Lebenslage des Patienten einzuschätzen.

Mit der Zurückhaltung im Rahmen der tangentialen Gesprächsführung geht einher, dass keine falschen Erwartungen geweckt, nüchterne Aufklärung geleistet und überzogene Untersuchungen vermieden werden. Dies erfordert ggf. eine frühzeitige Relativierung unangemessener Wünsche und Forderungen. Hinsichtlich ihres Vorgehens zeigen sich die Befragten bemüht, psychosoziale Themen zunächst eher beiläufig anzureißen. Nach Ansicht der Befragten sollten regelmäßige, d. h. von Beschwerden und Ängsten unabhängige, zeitlich begrenzte Termine vereinbart werden. Auch um Patient*innen an das Krankheitsbild somatoformer Störungen heranzuführen, werden teils Informationsmaterialen zusammengestellt. Beschwerdetagebücher sollen helfen, genauer zu bestimmen, unter welchen Alltagsbedingungen Symptome auftreten.

Neben dem Verweis auf Entspannungstechniken hebt eine Reihe von Ärzt*innen den Stellenwert regelmäßiger körperlicher Betätigung als therapeutisches Instrument hervor, um z. B. Aufmerksamkeitsroutinen zu verändern und die Rückgewinnung von subjektiv empfundener Souveränität im Alltag zu unterstützen. Die meisten der Befragten sind bei der medikamentösen Behandlung somatoformer Störungen klar zurückhaltend.

Mit Blick auf eine mögliche Optimierung der Versorgung somatoformer Körperbeschwerden benennt ein Teil der Befragten (45 %) die Schaffung von deutlich mehr psychotherapeutischen Therapieplätzen. Dahinter folgen verschiedene Vorschläge, die darauf hinauslaufen, Krankenkassen stärker als Ansprechpartner*innen bei psychosomatischen Problematiken zu verankern (30 %).

Als vielversprechend eingestuft wird die Verfügbarkeit von Online-Therapieangeboten, sei es als Angebote bestimmter Krankenkassen oder in Form digitaler Gesundheitsanwendungen. Ein Teil der Befragten (29 %) versucht, somatoforme Patient*innen, wo eine psychosoziale Betreuung nötig erscheint, an solche Angebote heranzuführen. Der Gedanke ist dabei, dass sich Betroffene regulären Therapien oftmals versperren, aber womöglich ein niedrigschwelliges, anonymisiertes Hilfsangebot annehmen.

Die Befunde der Befragung zeigen, dass in der hausärztlichen Wahrnehmung somatoforme Störungen einen beträchtlichen und steigenden Anteil der Patient*innenkonsulationen ausmachen. Betroffene Patient*innen weisen ein charakteristisches Verhaltensprofil auf, das Hausärzt*innen vor Herausforderungen stellen kann [18]. So können Betroffene bei Hausärzt*innen Vorbehalte, negative Positionierungen und konfliktäre Haltungen auslösen [20]. Im Lichte der Befunde zeigt sich, dass Allgemeinmediziner*innen mögliche psychische Ursachen und verstärkende Belastungsfaktoren im Blick haben.

Anhand der erhobenen Ergebnisse lässt sich ablesen, dass Hausärzt*innen eine stabile Arzt-Patient-Beziehung als zentrale Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung erachten. Entsprechend unternehmen sie verschiedene Anstrengungen, um eine belastbare, tangentiale Konsultationsgrundlage zu schaffen [8, 26]. Dies flankieren sie mit Maßnahmen, einerseits körperliche Ursachen konsequent auszuschließen, andererseits Patient*innen möglichst gut einschätzen zu können und behutsam an das Krankheitsbild somatoformer Störungen heranzuführen. Die befragten Allgemeinmediziner*innen legen überwiegend Wert darauf, genügend Beratungszeit für diese Patient*innenklientel einzuräumen. Wie bereits Stone feststellte, können Hausärzt*innen die Interaktion mit Patient*innen, die von physisch ungeklärten Beschwerden betroffen sind, als persönliche und ethische Bereicherung erleben, weil das Bild der ganzheitlichen, sprechenden Medizin hier voll zur Geltung kommen kann [25]. Darüber zeigen sich bei den gewählten Vorgehensweisen Parallelen zum Umgang mit gesundheitsängstlichen Patient*innen, die mit dem Phänomen der Cyberchondrie in Verbindung gebracht werden [29, 30].

Überraschend gering fallen Kenntnis und Nutzung der S3-Leitlinie aus. Unter den Befragten finden sich Vorbehalte und Kritik in Bezug auf deren Anwendbarkeit. Ein wesentliches Problem scheint in einer zu geringen Praxisnähe und Überkomplexität zu bestehen [1, 11, 25]. In der Arbeit von Natschke et al. fiel die Einstellung von Hausärzt*innen mit Blick auf die S3-Leitlinie zu somatoformen Beschwerden ebenfalls kritisch aus [20]. Die Autor*innen regten daraufhin die Erstellung einer Anwenderversion für Hausärzt*innen an.

Allerdings scheint fraglich, ob eine solche praxisorientierte, kompakte Fassung etwas an dem grundsätzlichen Befund ändern wird, dass Hausärzt*innen diagnostische Richtlinien und Hilfsmittel bei somatoformen Störungen eher meiden und nach ihrem persönlichen Fallverständnis vorgehen [11]. Offensichtlich wird eine explizite Diagnose als somatoforme Störung nicht als hilfreich im Umgang mit dem Beschwerdebild erlebt, ähnlich wie bei Depressionen [10, 16, 17]. Dies verweist darauf, dass Hausärzt*innen eine Diagnose als potenzielles Problem für den Umgang mit Patient*innen erleben und Hintergründe des Zustandekommens aufgrund der individuellen Verschiedenheiten somatoformer Probleme dadurch nicht geklärt werden können [25]. Frühere Studien konnten ebenfalls belegen, dass z. B. Fragebögen als Screening-Instrumente in der Hausarztpraxis nur begrenzt angewandt werden [5, 6, 24, 27, 29]. Die Kodierung nach ICD-10 ist dahingehend als herausfordernd zu bezeichnen, da zahlreiche überlappende Diagnosen beschrieben werden [2, 7, 14].

An den Schnittstellen der interdisziplinären Zusammenarbeit sowohl mit Fachkolleg*innen aus Psychiatrie/Psychosomatik und Neurologie als auch mit Psychotherapeut*innen erleben Hausärzt*innen diverse Schwierigkeiten. Lange Wartezeiten und kommunikative Problematiken (z. B. Mangel an direktem fallbezogenem Austausch) führen dazu, dass Allgemeinärzt*innen oft auf sich selbst zurückgeworfen sind. Durchgehend auffällig in den Befunden der vorliegenden Arbeit ist, dass Landärzt*innen die Betreuung somatoformer Störungen als größere Herausforderung erleben. Dies kann damit zusammenhängen, dass sich Ärzt*innen außerhalb urbaner Zentren weit weniger auf ein adäquates Versorgungs- und Unterstützungsnetz verlassen können. Die Notwendigkeit einer besseren Kooperation sowie der Stärkung interdisziplinärer Strukturen wird damit deutlich [27]. Nach Dafürhalten der befragten Ärzt*innen sind es beim Krankheitsbild somatoformer Störungen v. a. niedrigschwellige Lösungen wie Online-Therapien, die helfen können, den Mangel an psychosomatischen Betreuungskapazitäten zu kompensieren. Hier können gerade die gesetzlichen Krankenkassen eine proaktivere Rolle spielen [4]. Die Entwicklung neuer Angebote wie digitaler Gesundheitsanwendungen stellt in diesem Kontext eine große Chance dar.

Mit der Befragung konnte eine ausreichend große, heterogene Stichprobe gewonnen werden. Dennoch kann die Studie keinen repräsentativen Anspruch erheben (begrenzte Fallzahl, regionale Rekrutierung). Zudem kann nicht ausgeschlossen werden, dass Ärzte mit thematischem Interesse in stärkerem Maße teilgenommen haben.

Hausärzt*innen greifen auf ein breites Spektrum an Kommunikations- und Stabilisierungsstrategien bei der Betreuung somatoformer Körperbeschwerden zu. Dennoch wird der Kontakt mit dieser Patient*innengruppe im Praxisalltag als besondere Herausforderung erlebt. Langfristig wäre neben der Schaffung von mehr therapeutischen Betreuungskapazitäten und interdisziplinären Strukturen eine Stärkung niedrigschwelliger Therapie- und Unterstützungsangebote hilfreich.