Intervention zur Förderung der Gesundheitskompetenz älterer Menschen – Ergebnisse des Projekts „GeWinn“

Die Gesundheitskompetenz (GK) bzw. Health Literacy (HL) ist bei einer Vielzahl älterer Menschen ab 65 Jahren in Deutschland eingeschränkt [7‐10, 12]. Das Projekt GeWinn strebte an, die GK von Menschen ab 60 Jahren mit Hilfe von selbstständig arbeitenden Gruppen wirksam zu fördern. Daraus entwickelte sich die Frage, ob mit Hilfe eines 53-wöchigen Gruppenprogramms mit Peer-Moderation die GK älterer Menschen verbessert werden kann.

Die GK umfasst „das Wissen, die Motivation und die Kompetenzen von Menschen, relevante Gesundheitsinformationen in unterschiedlicher Form zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und anzuwenden, um im Alltag in den Domänen der Krankheitsbewältigung, der Krankheitsprävention und der Gesundheitsförderung Urteile fällen und Entscheidungen treffen zu können, die ihre Lebensqualität während des gesamten Lebensverlaufs erhalten oder verbessern“ [10]. In Deutschland weisen nur 3 % der über 65-Jährigen ein exzellentes GK-Niveau auf. Etwas mehr als die Hälfte (51,1 %) der älteren Menschen verfügt über ein problematisches, 15,2 % sogar über ein unzureichendes GK-Niveau. Dieser Bevölkerungsgruppe fällt insbesondere das Finden sowie das Beurteilen von Gesundheitsinformationen schwer [7‐10, 12]. Gleichzeitig leiden 60,2 % der Frauen und 53,8 % der Männer über 65 Jahren an (mindestens) einer chronischen Erkrankung [6]. Eine eingeschränkte GK geht meist mit einem schlechten subjektiven Gesundheitszustand, geringeren Ressourcen für das Selbstmanagement von chronischer Krankheit und einem geringen subjektiven Wohlbefinden einher [1, 3, 8, 11]. Evidenzbasierte Interventionen, insbesondere für vulnerable Zielgruppen, fehlen weitgehend [7, 9].

Vor diesem Hintergrund wurde das vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte Projekt „GeWinn – Gesund älter werden mit Wirkung. Health Literacy für mehr Lebensqualität und soziale Integration“ generiert. Durch eine partizipative Entwicklung und Durchführung einer Intervention mit Peer-Moderation sollte die GK von Frauen und Männern ab 60 Jahren in den Bereichen Gesundheitsförderung und generische Selbstmanagementkompetenzen im Umgang mit chronischen Erkrankungen gefördert werden. Ein besonderer Fokus lag auf der Stärkung der sozialen Teilhabe in der Kommune sowie auf der Nutzung digitaler Medien zur Informationsbeschaffung. Im vorliegenden Beitrag werden die Ergebnisse der Intervention im Bereich GK dargestellt.

Auf der Grundlage von 11 homogenen Fokusgruppendiskussionen mit älteren Menschen und Multiplikator*innen wurden die Inhalte identifiziert (Abb. 1), anschließend mit dem Health-Literacy-Konzept nach Sørensen et al. [10] verknüpft und mit adressatengerechten Gruppenübungen zu einem Bildungsprogramm einschließlich Modulhandbuch sowie zu einer Qualifikation für die Peer-Moderation zusammengesetzt (GeWinn-Interventionsentwicklung vgl. [5]). Die aus dem IROHLA-Projekt abgeleiteten Handlungsempfehlungen zur Verbesserung der GK älterer Menschen wurden dabei berücksichtigt und unter Nutzung des Empowerment-Ansatzes eine Kombination aus verschiedenen Methoden verwendet [7].

Die 11 Gruppentreffen der 20-wöchigen Basisphase folgten festen Stundenbildern und stellten den Erfahrungsaustausch in den Mittelpunkt. Die etablierten Gruppen wurden nach der Basisintervention fortgeführt. In dieser 32-wöchigen Verstetigungsphase standen die Anwendung des Gelernten und die Mitwirkung in der Gemeinde im Vordergrund. Die Peers wurden in Abstimmung mit den Sozialeinrichtungen nach ihrer Gruppenerfahrung ausgewählt und in einem 2‑tägigen Training bezüglich Didaktik sowie Moderation geschult. Sie fungierten nicht als Lehrende, sondern moderierten im Tandem die selbstständig arbeitenden Gruppen auf der Grundlage des Modulhandbuchs, das auf Basis der identifizierten Inhalte in den Fokusgruppendiskussionen als Schritt-für-Schritt-Anleitung erstellt worden war. Außerdem wurden die Gruppenleitungen während der gesamten Intervention begleitet.

Der Interventionseffekt im Bereich GK wurde anhand eines quasiexperimentellen Evaluationsdesigns zu drei Messzeitpunkten (Pre-post-Vergleich) mittels der Kurzform des im Rahmen des European Health Literacy Survey entwickelten Fragebogens HLS-EU-Q16 untersucht (Abb. 2; [4]).

Die Reliabilität (Cronbach’s α für alle Indizes >0,8) und Validität gelten als akzeptabel [8]. Die insgesamt 16 Items beziehen sich auf verschiedene gesundheitsrelevante Aufgaben bzw. Tätigkeiten aus den Bereichen Krankheitsbewältigung, Prävention und Gesundheitsförderung. Die Befragten schätzen dabei ein, wie einfach oder schwierig die entsprechende Aufgabe bzw. Tätigkeit ihrer Ansicht nach ist (4 Kategorien von „sehr einfach“ bis „sehr schwierig“). Aus den Antworten wurde ein Index mit Werten von 0 (sehr geringe GK) bis 50 (sehr hohe GK) gebildet [4]. Befragten mit mehr als 3 fehlenden Werten wurde kein Indexwert zugewiesen.

Für den Index wurden Grenzwerte definiert, die 4 Levels mit unterschiedlichem GK-Niveau festlegen: Unterschieden wird zwischen (1) „inadäquater“ (0–25 Punkte), (2) „problematischer“ (26–33 Punkte), (3) „ausreichender“ (34–42 Punkte) und (4) „exzellenter“ (43–50 Punkte) GK [4].

Außerdem wurden die soziodemografischen Daten und weitere Merkmale der Teilnehmenden (TN) zum Messzeitpunkt 1 (t₀) mittels Fragebogen erfasst, darunter Alter, Geschlecht, Migrationshintergrund, Bildungsabschluss, Erwerbstätigkeit, Wohnumgebung, Art der Wohnung, soziales Engagement, subjektiver Gesundheitszustand sowie Anzahl und Art der chronischen Erkrankungen. Der Anteilswert für positive Verhaltensänderungen durch die Intervention wurde bei einem Signifikanzniveau von α = 5 % und mit einer Power von 90 % (β = 10 %) geschätzt. Aufgrund dieser Annahmen wurde der Stichprobenumfang (n ≥ 72) mit dem Programm G*Power berechnet. Die erhobenen Daten wurden mit dem Statistikprogramm IBM SPSS Statistics 26 (IBM, Armonk, NY, USA) ausgewertet. Neben einer einfaktoriellen Varianzanalyse (ANOVA) mit Messwiederholung und Bonferroni-korrigierten paarweisen Vergleichen wurden deskriptive Auswertungen und Mittelwertvergleiche zwischen den Messzeitpunkten durchgeführt, um relevante Änderungen zu prüfen. Einzelne fehlende Daten wurden akzeptiert und nicht ersetzt.

Im Verlauf einer vielschichtigen Akquise (u. a. durch Informationsveranstaltungen, Flyer, Aushänge und Presseartikel) wurden insgesamt 283 Personen (davon 250 TN und 33 Gruppenleiter*innen [GL]) rekrutiert und 25 Gruppen in den beteiligten 4 bayerischen Landkreisen sowie der Stadt Magdeburg durch die kommunalen Partner implementiert. Die TN wählten nach sozialen Beziehungen und Wohnortnähe ihre Gruppe selbst aus. In 8 Kommunen wurden jeweils zwei Gruppen eingerichtet.

In die Analyse der Ergebnisse (im Bereich GK) nach dem Messzeitpunkt 3 (t₂) konnten 183 Fragebögen (TN = 154, GL = 29) eingeschlossen werden. Das durchschnittliche Alter lag bei 69,1 ± 6,7 Jahren, wobei die GL (65,3 Jahre) im Schnitt etwas jünger als die TN (69,8 Jahre) waren. Der Männeranteil lag bei 20,8 % (TN = 20,1 %, GL = 24,1 %). Hinsichtlich der Funktion als Peer-Moderator*in bestand ein signifikanter Zusammenhang (p < 0,001) zum höchsten erworbenen Bildungsabschluss: 65,5 % der GL hatten eine Hoch‑/Fachhochschulreife bzw. einen Universitäts‑/Fachhochschulabschluss erlangt, wohingegen es bei den TN nur etwas mehr als ein Viertel (26,9 %) waren. 68,3 % aller am Projekt Teilnehmenden (TN = 71,1 %, GL = 55,2 %) litten an einer oder mehr chronischen Erkrankungen (M = 1,7, SD = 0,8), wobei Herz-Kreislauf-Erkrankungen (43 %) und Erkrankungen des Bewegungsapparats (24 %) am häufigsten genannt wurden (Tab. 1).

Nach Abschluss des Gruppenprogramms verfügten 63,7 % der TN und 72,4 % der GL über eine ausreichende oder exzellente GK. Dies bedeutete eine Zunahme des Anteils der TN mit ausreichender oder exzellenter GK um 14,2 % und bei den GL um 10,5 %. Insbesondere der Anteil an TN mit exzellenter GK verdoppelte sich im Verlauf der Intervention. Der Anteil der TN mit unzureichender oder problematischer GK nahm um 17,5 % ab, der der GL um 20,0 % (Tab. 2).

Eine ANOVA mit Messwiederholung mit Huynh-Feldt-Korrektur zeigte, dass der Messzeitpunkt einen signifikanten Einfluss auf den GK-Score aller beteiligten Senior*innen (F [1,91, 346,85] = 16,95, p < 0,001, partielles η² = 0,085, n = 183) hatte. Explizit bei den TN (F [1,91, 292,27] = 14,34, p < 0,001, partielles η² = 0,086, n = 154) war dies der Fall. Bonferroni-korrigierte paarweise Vergleiche verdeutlichten, dass der GK-Score der TN nach Abschluss des Gruppenprogramms (t₂: M = 37,1, SD = 6,9) signifikant höher lag als zu Beginn (t₀: M = 34,3, SD = 7,8) und nach Abschluss der Basisintervention (t₁: M = 35,2, SD = 7,4). Die Effektstärken f nach Cohen (1988) entsprachen jeweils einem mittleren Effekt (f_{Studienteilnehmende} = 0,305, f_TN = 0,307). Zu erwähnen ist, dass die Zunahme der GK nur bei der Gruppe der Frauen signifikant (F [1,88, 270,96] = 15,86, p < 0,001, partielles η² = 0,099, n = 145) bei einem mittleren bis starken Effekt (f_Frauen = 0,331) war, bei den Männern hingegen nicht (F [2,74] = 2,95, p = 0,059, partielles η² = 0,074, n = 38).

Darüber hinaus ließen sich auch in allen GK-Bereichen signifikante Zeiteffekte beobachten. Der GK-Score aller Teilnehmenden lag nach Abschluss der Intervention sowohl für den Bereich Krankheitsbewältigung (t₀: M = 35,6, SD = 8,8; t_2: M = 38,1, SD = 7,7) als auch für Prävention (t₀: M = 34,6, SD = 8,3; t₂: M = 37,1, SD = 7,5) sowie für Gesundheitsförderung (t₀: M = 34,0, SD = 8,7; t₂: M = 36,9, SD = 8,6) signifikant höher als zu Beginn.

Bezüglich der 4 Stadien der Informationsverarbeitung Gesundheitsinformationen finden (t₀: M = 33,5, SD = 9,9; t₂: M = 36,0, SD = 8,8), verstehen (t₀: M = 38,5, SD = 7,6; t₂: M = 40,7, SD = 6,8), beurteilen (t₀: M = 31,0, SD = 9,1; t₂: M = 34,3, SD = 8,6) und anwenden (t₀: M = 33,2, SD = 9,2; t₂: M = 36,2, SD = 8,3) bewirkte die „GeWinn“-Intervention eine signifikante Verbesserung der GK-Werte aller Beteiligten auf allen Stadien, besonders bei den Stadien Beurteilen und Anwenden (Tab. 2 und 3).

Mit der GeWinn-Intervention kann die GK von Menschen ab 60 Jahren wirksam gefördert werden. Im Durchschnitt erreichten alle Beteiligten vor der Intervention einen GK-Wert von 34,7 (SD = 7,8) und nach der Intervention einen GK-Wert von 37,4 (SD = 6,9). Diese Werte liegen über dem GK-Durchschnitt der deutschen Bevölkerung über 65 Jahren (M = 32,8, SD = 6,2; [9]). Die Studienteilnehmenden verfügten also bereits zu Beginn über ein besseres GK-Niveau als im deutschen Mittel. Dies könnte darin begründet liegen, dass programmaffine Senior*innen eher sozial engagiert und besser gebildet sind und sich gesünder verhalten. Dem widerspricht jedoch die hohe Zahl der chronisch Erkrankten (68,3 %), die deutlich über dem deutschen Durchschnitt der über 65-Jährigen (Frauen: 60,2 %, Männer: 53,8 %) lag und als weiterer Risikofaktor für ein schlechtes GK-Niveau gilt [6]. Allerdings schätzen die meisten trotz chronischer Erkrankung ihren Gesundheitszustand als recht gut ein: Nur 12,6 % der Senior*innen der GeWinn-Intervention gaben einen weniger guten oder schlechten Gesundheitszustand an (Tab. 1).

Die Wirkung der Intervention im Bereich GK konnte nur bei den teilnehmenden Frauen signifikant nachgewiesen werden, bei den Männern hingegen nicht. Der Stichprobenumfang bestand jedoch nur aus etwa einem Fünftel (38 von 183) an Männern. Bei einem größeren Anteil an Männern im Stichprobenumfang könnte es wahrscheinlicher sein, dass der Effekt signifikant wird. Männer gehören neben Alleinlebenden zu einem schwer erreichbaren Personenkreis. Deswegen ist es wichtig, diese Gruppen bei der Akquise in zukünftigen Interventionen noch stärker anzusprechen.

Die selbstständig arbeitenden Senior*innengruppen durchliefen das methodisch vielfältige Gruppenprogramm eigenständig und wiederholten die Generierung gesundheitsbezogener Informationen im Lauf der Intervention mehrmals. Sie waren hinsichtlich Bildung und GK sehr heterogen. Der Peer-to-Peer-Ansatz scheint in der Förderung der GK und sicher auch im Zusammenhalt der Gruppen eine zentrale Rolle einzunehmen [2, 7]. Eine Auswertung der Akzeptanzerhebung (hier nicht dargestellt, Publikation in Vorbereitung) zeigt, dass das Gruppenprogramm auf eine gute bis sehr gute Resonanz trifft: 87,9 % der Beteiligten würden das Programm weiterempfehlen und 75,7 % haben das Gefühl, durch die GeWinn-Treffen aktiv am Leben teilgenommen zu haben.

Die Möglichkeit, als Gruppenleitung aktiv zu sein, motivierte gerade die Studienteilnehmenden mit höherem Bildungsabschluss. Sie hatten zudem eine höhere GK und weniger chronische Erkrankungen. Die GL fungierten bei komplexen Themen bei den TN mit wenig bzw. keiner Vorbildung als Türöffner. Auf diesem Weg erschlossen sich für diese TN neue Informations- und Kommunikationsmöglichkeiten. So können die teils großen Unterschiede im GK-Niveau der TN und GL als Stärke des Gruppenprogramms angesehen werden, da hierüber innerhalb der Gruppen ein Austausch zwischen Menschen mit deutlichen Bildungsunterschieden und ganz individuellen Stärken stattfand. Hinzu kommt, dass auch die GL vom Gruppenprogramm profitierten.

Der Ansatz und die Struktur der vorgelegten GeWinn-Intervention mit selbstständig arbeitenden Gruppen und Peer-Moderation scheinen zu einem wirksamen Konzept beizutragen, die GK in der Gruppe älterer Menschen mit teils chronischen Erkrankungen zu verbessern. Die hohe Akzeptanz unter den Senior*innen sichert zudem eine Beteiligung der Zielgruppe an kommunalen Angeboten und somit ein Entgegenwirken sozialer Isolation zu.

Zu überprüfen bleibt, ob durch eine Fortführung der Intervention die GK der Senior*innen weiter verbessert werden kann und dies ferner auf eine gute Resonanz bei den TN stößt. Eine selbstständige Fortführung der Gruppen nach der Pilotstudie ist mit den Gruppen und Praxispartnern (Landkreisen und Senioreneinrichtungen) vereinbart.