DALK und perforierende Laserkeratoplastik bei fortgeschrittenem Keratokonus

Bei Kontaktlinsenintoleranz und/oder zentralen Hornhautnarben ist beim fortgeschrittenen Keratokonus die Korneatransplantation angezeigt. Diese kann prinzipiell als anteriore lamelläre Keratoplastik (bevorzugt als „deep anterior lamellar keratoplasty“, DALK) oder als perforierende Keratoplastik (PKP) durchgeführt werden. Das Deutsche Keratoplastikregister weist für die letzten Jahre stabil einen Anteil von etwa 5 % an anterioren lamellären Keratoplastiken aus.

Die DALK ist bis heute technisch nicht standardisiert, kann aber mittels Big-Bubble-Technik zu guten Visusergebnissen führen, wenn intraoperativ die Descemet-Membran freigelegt wurde. In 10–20 % der Eingriffe ist bei Perforation der Descemet-Membran die Konversion zur PKP nötig. Bei fortgeschrittenem Keratokonus – besonders bei Zustand nach akutem Keratokonus mit Descemet-Ruptur – wird die PKP nach wie vor für die Methode der Wahl gehalten. Die kontaktfreie nichtmechanische Excimerlasertrepanation bietet sich in besonderem Maße auch für die iatrogene Keratektasie nach Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) und die Rekeratoplastik bei sog. „Keratokonusrezidiv“ wegen zu kleinem Transplantat an. Für die Spendertrepanation von epithelial wird eine künstliche Vorderkammer eingesetzt, der wasserdichte Wundverschluss erfolgt mittels doppelt fortlaufender Naht nach Hoffmann. Die Transplantatgröße wird individuell an die Hornhautgröße angepasst („so groß wie möglich, so klein wie nötig“). Der Limbuszentrierung wird wegen der optischen Verlagerung der Pupille intraoperativ der Vorzug gegeben.

Publizierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Technik der Non-contact-Excimerlasertrepanation die Spender- und Empfängerzentrierung, die „vertikale Verkippung“ sowie die „horizontale Torsion“ des Transplantates im Empfängerbett verbessert. Daraus resultieren nach Fadenentfernung ein signifikant geringerer Astigmatismus (2,8 vs. 5,7 dpt), eine höhere Regularität der Topografie [Surface Regularity Index (SRI) 0,80 vs. 0,98] und vor allem ein besserer Visus (0,80 vs. 0,63) im Vergleich zum Motortrepan. Die funktionellen Ergebnisse nach Excimerlaser-PKP sind bei Operation im fortgeschrittenen Stadium nicht schlechter als bei Operation in früheren Stadien des Keratokonus.

Bei optimalem Verlauf kann die DALK bei Erhalt des eigenen gesunden Endothels zu Visusergebnissen analog denen der PKP führen und endotheliale Immunreaktionen komplett vermeiden. Den unbestrittenen klinischen Vorteilen der Excimerlasertrepanation für die PKP bei Keratokonus steht bei der Femtosekundenlasertrepanation die Notwendigkeit der Ansaugung und Applanation des Konus als gravierender Nachteil gegenüber.