Patienten mit einer wahnhaften Depression in der Maßregel nach § 63 StGB

Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Bezogen auf die erwachsene Durchschnittsbevölkerung (Alter 18 bis 65 Jahre) wird für die europäischen Länder eine Zwölfmonatsprävalenz der Major Depression von 6,9 % angegeben [1]. Das angenäherte Lebenszeitrisiko, an einer Depression zu erkranken, wird aufgrund der „Lifetime“-Daten konservativ auf mindestens 14 % geschätzt. Für die BRD bedeutet dies, dass ca. 5–6 Mio. Bundesbürger/Jahr von einer Depression betroffen sind (Tab. 1).

Unter den Diagnosen der im Maßregelvollzug nach § 63 des Strafgesetzbuches (StGB) untergebrachten Patienten spielen Depressionen dagegen nur eine untergeordnete Rolle. Verlässliche Angaben zur Häufigkeit sind nicht zu finden, zumal in den Statistiken affektive Psychosen nicht differenziert werden. Leygraf [2] nennt einen Anteil von 1,2 % affektiver Psychosen bei den Einweisungsdiagnosen und Seifert u. Leygraf [3] dagegen 0,4 %.

Von einigen Autoren wird die depressive Symptomatik (Gehemmtheit, Skrupelhaftigkeit und Selbstentwertungstendenzen der Depressionskranken, ihre gewissenhaften bis ethisch-rigiden Züge im Sinne des „Typus melancholicus“ [4]) als Schutz vor delinquentem Handeln bezeichnet [5, 6]. Allerdings besteht eine besondere Deliktgefährdung bei schweren Depressionen. So kann etwa ein depressiver Verarmungswahn in delinquentem Verhalten in Form von Diebstahl, Banküberfall, Versicherungsbetrug o. Ä. münden, und im Rahmen suizidaler Handlungen kommen Gewalttaten bei schweren Depressionen vor. Bei erheblichen Straftaten kann eine Depression zur Maßregelunterbringung führen, wenn die Gefährlichkeitsprognose ungünstig ausfällt. Die prognostische Einschätzung des Risikopotenzials einer depressiven Erkrankung erfordert es, neben der speziellen Depressionssymptomatik insbesondere die Fragen der Behandelbarkeit zu berücksichtigen. Bei wahnhaften Depressionen ist eine ambulante Behandlung mit deutlich geringeren Erfolgsaussichten verknüpft als bei einer erstmanifesten Depression ohne psychotische Symptome.

Hauptsymptome der Depression sind eine gedrückte Stimmung, Interessenverlust, allgemeine Freudlosigkeit und eine Verminderung des Antriebs. Es lassen sich vielfach eine verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, ein eingeschränktes Selbstwertgefühl und reduziertes Selbstvertrauen, Schlaf- und Appetitstörungen sowie Suizidgedanken und auch Suizidhandlungen feststellen. Bei einem gewissen Anteil der depressiven Patienten treten mehr oder weniger ausgeprägte Wahnsymptome auf. Häufigkeitsangaben wahnhaften Erlebens bei Depression schwanken in Abhängigkeit von der betrachteten Gruppe zwischen 10 und 45 %. Wolfersdorf et al. [7] ermittelten 8–12 % Depressive mit Wahnsymptomatik unter 3392 kumulativen Aufnahmen einer psychiatrischen Klinik im Zeitraum von 1977 bis 1994. In der Studie von Maj et al. [8] fanden sich bei fast 25 % der hospitalisierten Patienten (n = 61) mit einer Major-Depression-Diagnose und bei fast 15 % der ambulanten Patienten (n = 391) Wahnsymptome in der Indexepisode.

Die häufigsten Wahnthemen einer schweren psychotischen Depression sind Versündigungs-/Verschuldungswahn, Verarmungswahn, hypochondrischer Wahn und nihilistischer Wahn [5]. Bei der wahnhaften Depression ist die depressive Herabgestimmtheit gleichzeitig mit der Wahnsymptomatik vorhanden, d. h. affektive und kognitive Störungen treten zeitgleich auf. Es können akustische Halluzinationen vorkommen, die dem Betroffenen sein Versagen, seine Schuldhaftigkeit sowie Wertlosigkeit in Form von Stimmen vorhalten und ihn ggf. zum Suizid auffordern (Tab. 2).

Die Wahnsymptome können stimmungskongruent sein, d. h. Wahninhalt oder Halluzinationen stimmen mit depressiven Themen überein. Es kann aber auch stimmungsinkongruente Merkmale geben, die keinen unmittelbaren Bezug zu den depressiven Themen haben (z. B. Gedankenausbreitung, -eingebung, Kontrollwahn, Verfolgungswahn). In der Studie von Maj et al. [8] hatten 85 ambulante Patienten (12,8 %) nur synthyme Wahnsymptome („mood-congruent delusions“), 13 Patienten (2,9 %) hatten nur parathyme Wahnsymptome („mood-incongruent delusions“), und 8 Patienten (1,8 %) hatten synthyme sowie parathyme Wahnsymptome. Bezüglich demografischer, historischer und Variablen der Ersterkrankung unterschieden sich Patienten mit stimmungskongruentem Wahn nicht von denen mit einem stimmungsinkongruenten Wahn.

Eine Major Depression mit wahnhafter Symptomatik ist forensisch dem ersten Eingangskriterium (krankhafte seelische Störung) des § 20 StGB zu subsumieren.

Tötungshandlungen wahnhaft Depressiver sind in einigen Fällen auch als erweiterte Suizide intendiert. Bei erweitertem Suizid werden andere, meist nahestehende Personen, ohne deren Wissen und Einverständnis in die suizidalen Handlungen einbezogen. Davon abzugrenzen sind die auf gemeinsamem Todeswunsch beruhenden und nach gemeinsamer Planung durchgeführten Sonderformen (Doppelsuizid, Familiensuizid) sowie die mit primär egoistischen Zielen durchgeführten Tötungshandlungen.

Erweiterte Suizide oder Mitnahmesuizide machen laut Böker u. Häfner [9] knapp 14 % aller Gewaltverbrechen aus, die von psychisch Kranken begangen werden. Die Inzidenz liegt nach verschiedenen Untersuchungen bei 0,2–0,3 Vorfällen/100.000 Einwohner und Jahr [10]. In den USA sind jährlich 1,5 % der Suizide und 5 % der Homizide erweiterte Suizide [11]. Laut Malphurs u. Cohen [12] sind 3 % der männlichen erwachsenen, 11 % der weiblichen erwachsenen und 19 % der kindlichen Opfer von Tötungsdelikten Opfer erweiterter Suizidhandlung.

Entscheidendes Kriterium des erweiterten Suizids ist die zentrale Position des Suizids, wobei das primäre Handeln des Täters auf den Suizid ausgerichtet war, aus dem sekundär dann die Tötung der Mitnahmeopfer erwuchs [13]. Oft fehlt nach der Tötung der Mitnahmeopfer – häufig handelt es sich um nahe Angehörige, in den meisten Fällen Kinder – die notwendige Energie für einen erfolgreichen Suizid, sodass die Täter überleben. Gerade in solchen Fällen sind die sorgfältige Befunderhebung und Diagnostik von besonderer Bedeutung, bei der der psychiatrische Sachverständige sehr genau darauf zu achten haben wird, dass nicht der Begriff des erweiterten Suizids als Erklärung für ein Geschehen benutzt wird, das u. U. besser als Suizidversuch des Täters nach einem Tötungsdelikt beschrieben wird.

Der erweiterte Suizid wird oft als typisches Gewaltdelikt in der Depression angesehen. Von 10 „Homocide-suicide“-Tätern einer finnischen Studie, die fast 1400 Suizide analysierte, hatten jedoch nur 3 eine Major Depression [14]. Dagegen litten 6 der 9 von Meszaros u. Fischer-Danzinger [15] untersuchten Frauen, die einen ernsthaften erweiterten Suizid begangen hatten, unter einer psychotischen Depression. Foerster [16] beschreibt einige Probleme, die mit dem Begriff „erweiterter Suizid“ verbunden sind, und schlägt vor, entsprechende Handlungen nach rein formalen Kriterien als Tötung mit nachfolgendem Suizid(versuch) zu deklarieren.

Dem ist entgegenzusetzen, dass zugleich mit dem Begriff „erweiterter Suizid“ auch ein für das Verständnis entsprechender Verhaltensweisen bedeutsamer psychopathologischer Kontext aufgegeben wird. Die Kritik verfängt nach Meinung der Autoren dann nicht mehr, wenn der Terminus hinreichend präzisiert werden kann. Dementsprechend ist der Begriff des erweiterten Suizids der Beschreibung von Tötungshandlungen vorzubehalten, die ätiologisch in einer Depression wurzeln und stimmungskongruente sowie pseudoaltruistische Motive aufweisen. Motive egozentrischer Art, wie Rache, Vergeltung, Empörung und verfolgende Tötungshandlungen, werden damit nicht umfasst [17].

Kriterien des erweiterten Suizids sind:

Der Begriff „homicide suicide“ leistet diese Differenzierung nicht, da er bei fehlendem Bezug zur Ätiologie einer zugrunde liegenden Störung sowohl Taten mit suizidaler als auch Taten mit kriminologischer Motivation bezeichnet.

Die psychiatrische Begutachtung wahndeterminierter Tötungshandlungen hebt auf die Pathogenese der Tat ab. Die Begutachtung hat sich auf die psychopathologische Symptomatik zu stützen und bei erweiterten Suiziden wohl noch stärker als bei Homiciden die Trennung der Ebene der Befunderhebung von der Ebene der Interpretation und Wertung zu beachten [18].

Die Annahme eines erweiterten Suizids impliziert eine schwere Depression als dem Tatgeschehen zugrunde liegende psychische Störung. Aber, auch wenn die Symptome einer schweren Depression unzweifelhaft vorliegen, ist zu bedenken, dass nicht die diagnostischen Kategorien für die Begutachtung der Schuldfähigkeit entscheidend sind, sondern die psychopathologischen Auffälligkeiten im Tatvorfeld und beim Tatgeschehen. Anhand entsprechender Auffälligkeiten und Veränderungen ist zwischen prä- und postdeliktischer Depression zu unterscheiden und zu beurteilen, ob die bei der Begutachtung diagnostizierte Depression Tatanlass oder Reaktion auf die Tat ist.

Dementsprechend problematisch ist die Beschreibung der inkriminierten Handlung nach bloßen formalen Kriterien als Tötungshandlung mit nachfolgendem Suizid(versuch). Handelt es sich tatsächlich um einen erweiterten Suizid, so kann dessen planvolle Vorbereitung oder sogar ein dissimulierendes Verhalten im Vorfeld der Tat, um die Suizidabsicht auch wirklich realisieren zu können, über die Schwere der depressiven Störung täuschen und auf eine Steuerungsfähigkeit erkannt werden, die real nicht mehr vorhanden war.

Die Erhebung des psychopathologischen Befundes kann bei der Motivationsanalyse die Frage beantworten helfen, ob von einem wahnhaft motivierten Geschehen auszugehen oder ob das Motiv für die Tötungshandlung beispielsweise Trennungsangst gewesen ist.

Bei wahnhafter Depression ist Schuldunfähigkeit gemäß § 20 StGB wegen Aufhebung der Einsichts- bzw. Steuerungsfähigkeit möglich. Dabei kann allein die affektive Veränderung so ausgeprägt sein, dass damit bereits die Eingangsvoraussetzung des § 20 StGB erreicht wird. Bei geringerer Schwere der psychopathologischen Symptomatik ist ggf. „nur“ verminderte Schuldfähigkeit gemäß § 21 StGB anzunehmen.

Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zustand der Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB) oder der verminderten Schuldfähigkeit (§ 21 StGB) begangen, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einem psychiatrischen Krankenhaus an, wenn die Gesamtwürdigung des Täters und seiner Tat ergibt, dass von ihm infolge seines Zustands erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten sind und er deshalb für die Allgemeinheit gefährlich ist.

Die Unterbringung gemäß § 63 StGB fordert neben der Diagnose eine prognostische Einschätzung hinsichtlich der Auswirkungen der diagnostizierten Störung. Die Gefährlichkeitsprognose hat sich an Verlauf und Behandelbarkeit der Depression zu orientieren sowie u. a. Phasenhäufigkeit, Vorbehandlungen und etwaiges Auftreten von Prodromalsymptomen einzubeziehen. Allgemein gelten Depressionen als therapeutisch gut beeinflussbar; die psychopharmakologische Behandlung ermöglicht in vielen Fällen nach Beendigung der depressiven Phase eine ambulante Behandlung. Eine bis zur Hauptverhandlung anhaltende psychopathologische Symptomatik mit Suiziddynamik kann die Unterbringung gemäß § 63 StGB erforderlich machen.

Wahnhafte Symptome in einer depressiven Episode haben therapeutische und kurzzeitprognostische Implikationen, denn die Behandlung der wahnhaften Depression ist ein bisher nicht befriedigend gelöstes Problem der Psychopharmakologie. Psychotisch Depressive sind schwieriger zu behandeln als nichtpsychotisch Depressive. Sie erhalten häufiger Neuroleptika, und die Rückbildung der Symptome dauert signifikant länger [8]. Bei schweren wahnhaften und therapieresistenten Depressionen wird vermehrt mit Elektrokrampftherapie behandelt [19]. Neueren Studien zufolge ist die Monotherapie mit Trimipramin der Kombination von Antidepressiva und Neuroleptika ebenbürtig [20]. Die Wirksamkeit der Kombination Pharmakotherapie mit Psychotherapie ist bei wahnhafter Depression nicht eindeutig belegt [21].

Wahnhaft motivierte Tötungsdelikte schwer depressiver Patienten bedeuten eine besondere Herausforderung für den forensischen Sachverständigen hinsichtlich der Begutachtung. Die Begutachtung der Schuldfähigkeit stützt sich auf die Erhebung der psychopathologischen Symptome, die hinsichtlich ihrer Art und Schwere sowie ihres Einflusses auf motivationale Aspekte beurteilt wird. Auch bei der Beurteilung der Fälle von Tötungshandlungen wahnhaft Depressiver mit folgendem Suizidversuch ist die Erhebung des psychopathologischen Befundes die Basis der Beurteilung. Der Begriff „erweiterter Suizid“ beschreibt Tötungshandlungen, die ätiopathogenetisch in einer Depression wurzeln und stimmungskongruente sowie pseudoaltruistische Motive aufweisen.

Die Gefährlichkeitsprognose hat den Verlauf und die Erkenntnisse über die Behandelbarkeit der Depression einzubeziehen. Im Allgemeinen sind Depressionen relativ gut behandelbar, und eine länger dauernde stationäre Unterbringung ist nicht erforderlich. Bei anhaltender psychopathologischer Symptomatik mit Suiziddynamik wird die Unterbringung gemäß § 63 StGB nach einem schwerwiegenden Delikt nicht zu umgehen sein.

In kontrollierten Studien sollten weitere Informationen über die Wirksamkeit einer Monotherapie mit Trimipramin bei wahnhaft depressiven Maßregelpatienten gesammelt werden. Es fehlen außerdem belastbare Daten, die einen Vergleich ermöglichen zwischen Patienten, die nach einem erweiterten Suizidversuch im Maßregelvollzug nach § 63 StGB waren, und denjenigen, bei denen eine derartige Maßnahme nicht angeordnet bzw. vollzogen wurde. Es fehlt auch an gesichertem Wissen über die relevanten Kriterien für die Prognose des Rückfallrisikos bei erweitertem Suizid.