Bilaterale seröse Netzhautablösung: mögliche Folge einer Parvovirus-Infektion?

Eine Infektion mit Parvovirus B19 verläuft normalerweise asymptomatisch oder mit leichten grippeähnlichen Symptomen. Als häufigste Manifestation der Infektion zeigt sich bei Kindern das Erythema infectiosum, auch bekannt als Ringelröteln, und zählt damit zu den klassischen pädiatrischen Exanthemerkrankungen [1]. Nach durchgestandener Infektion besteht eine lebenslange Immunität, die Seropositivität liegt in Deutschland bei ca. 70 % [2]. Eine Impfung ist zurzeit nicht verfügbar. Die Diagnostik erfolgt üblicherweise klinisch. In unserem Fall wurde eine serologische Sicherung mittels EDTA-Blut mit Parvovirus-DNA mit mehr als 1 × 10⁸ IU/ml durchgeführt. Hinweise auf eine andere Grunderkrankung als Ursache der TMA-Konstellation wurden nicht gefunden. Insbesondere zeigte sich kein Hinweis auf das Vorliegen einer aplastischen Anämie, welche im Rahmen von Parvovirus-B19-Infektionen geschildert wird [1]. Nur selten ist ein solch komplikativer Verlauf zu sehen.

In der Literatur konnte lediglich ein weiterer Fall mit Assoziation einer akuten Parvovirus-B19-Infektion und dem Auftreten einer serösen Netzhautablösung gefunden werden, wobei hier der Befund einseitig, temporal superior gelegen und ohne retinale Exsudate war. Die 28-jährige Patientin wurde aufgrund einer zunehmenden serösen Amotio mittels Vitrektomie und SF6-Gastamponade erfolgreich versorgt. Es wurden dabei Parvovirus-IgM-Antikörper und virale DNA innerhalb der Glaskörperflüssigkeit gefunden [3].

Bei einer beidseitigen serösen Netzhautabhebung ist es obligatorisch, systemische und okuläre Erkrankungen differenzialdiagnostisch auszuschließen. Zu nennen ist hierbei v. a. das Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, bei dem eine T‑Zell-vermittelte Autoimmunantwort ebenfalls eine Papillitis, neurologische Symptome (z. B. Meningitis) und Hautbefunde (u. a. Vitiligo, Alopezie) auslösen kann [4]. Eine posteriore Skleritis ist nur in 50 % bds. vorzufinden und mit ausstrahlenden, bohrenden Schmerzen verbunden und zeigt als Charakteristikum das „T-Zeichen“ in der sonographischen Untersuchung [5]. Die akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie (APMPPE) zeigt fundoskopisch initial multiple, unscharf begrenzte, cremefarbene Läsionen, ein Papillenödem kann vorgefunden werden. In der Fluoreszenzangiographie sind in der Frühphase Hypofluoreszenzen, später Hyperfluoreszenzen im Bereich der Läsionen zu sehen [6]. Das uveale Effusionssyndrom würde sich differenzialdiagnostisch typischerweise mit diffusen Pigmentationen („Leoparden-Spots“) zeigen [7].

Nach Ausschluss der oben genannten Differenzialdiagnosen einer beidseitigen serösen Netzhautablösung und der diagnostizierten Primärinfektion mit Parvovirus B19 ist schlussendlich zu diskutieren, ob der Befund direkt im Bulbus durch die Parvoviren ausgelöst wurde oder der allgemein komplikative Verlauf mit hypertensiver Krise und thrombotischer Mikroangiopathie den ophthalmologischen Befund bedingte. Da wir, anders zum zitierten Case Report [3], keine operative Therapie durchführten, gibt es auch keinen intraokulären Nachweis der Parvoviren. Aufgrund der Enzephalitis wurde eine Lumbalpunktion durchgeführt, die einen Parvovirus-B19-positiven Befund erbrachte. Ein intraokuläres Vorliegen der Viren ist somit denkbar. Eine Alternativhypothese ist, dass die durch die Infektion ausgelöste hypertensive Krise zu der serösen Netzhautablösung führte. Durch Vasokonstriktion und fibrinoide Nekrosen der choroidalen Gefäße kommt es zur Ischämie des darüber liegenden RPE (Elsching-Spots) und dadurch zu einer Leckage in den subretinalen Raum [8]. Ebenfalls ist eine Form der Angiopathia retinae traumatica Purtscher in Betracht zu ziehen. Typisch ist ein plötzlicher Visusverlust, der meist 1 bis 2 Tage nach einem Trauma mit herabgesetzter Mikrozirkulation auftritt, wie es bei unserem Patienten aufgrund der entwickelten thrombotischen Mikroangiopathie der Fall war. Fundoskopisch werden auch Cotton-Wool-Herde, Netzhautblutungen und sog. Purtscher-Flecken (weißliche Exsudate) und ggf. ein Papillenödem gesehen. Nicht beschrieben wird eine seröse Netzhautablösung [9]. Denkbar ist auch eine Kombination beider pathophysiologischer Vorgänge. Ob die beidseitige seröse Netzhautablösung mit Exsudationen, Cotton-Wool-Herden und Fleckblutungen mit massivem Visusverlust am Ende durch die Parvovirus-B19-Erstinfektion direkt ausgelöst wurde oder durch ihren komplikativen Verlauf, bleibt offen. Ein abwartendes Verhalten unter engmaschigem interdisziplinärem Monitoring ist aus unserer Sicht in beiden Fällen zu empfehlen.