Partielle und komplette Gelenktransplantation mit frischen osteochondralen Allografts – das FLOCSAT-Konzept

Bestimmte Gewebearten von Säugern (z. B. Haut, Leber, Niere, Lunge, Gehirn) heilen mit kollagenen Narben, während andere (z. B. Knochen, Sehne, Synovialmembran) mit Gewebe heilen, das dem Ausgangsgewebe entspricht. In beiden Fällen handelt es sich um einen zellulären Reparaturprozess, bei dem Fibroblasten oder spezifische Zellen (Osteo‑, Chondroblasten) die erforderlichen Stoffe synthetisieren. Dies geschieht durch neue Zellen, die im Rahmen der Zellvermehrung und Modulation lokal existierender Zellen entstehen, durch Zellen aus dem Randbereich der Läsion oder durch Zellen, die über die Blutgefäße in das Gewebe einwandern. Beide Reparaturprozesse sind charakterisiert durch Zellteilung und DNA-Replikation. Während Chondrozyten aus unreifem Knorpel zur mitotischen Aktivität und Zellteilung fähig sind, ist eine Chondrozytenreplikation mit zunehmendem Alter immer schwerer nachzuweisen [56].

Bei fehlender Vaskularität des Knorpelgewebes entfällt der Zugang zu chondralen Progenitorzellen für den Reparaturprozess [12]. Es kann nur eine narbige Abheilung über Faserknorpel ablaufen. Dieser bindegewebige Ersatzknorpel integriert sich nur schlecht in das umgebende normale Knorpelgewebe [42, 45] und kann sogar selbst für die Ausbildung osteoarthritischer Veränderungen im Laufe der Zeit verantwortlich sein ([69]; Abb. 1).

Große symptomatische fokale Knorpel- oder Knochen-Knorpel-Defekte haben stark negative Auswirkungen auf die Lebensqualität. Dies gilt nicht nur in Bezug auf sportliche Aktivitäten, sondern auch für die Bewältigung von normalen Aktivitäten des täglichen Lebens. So wurden bei Patienten mit fokalen Knorpeldefekten am Knie ähnlich niedrige Scores erhoben („Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score“ [KOOS], „Quality of Life Score“ [EQ5D]) wie bei Patienten, bei denen wegen schwerer Arthrose die Indikation zur Kniegelenkendoprothese oder zur Umstellungsosteotomie (HTO) gestellt wurde [35]. In dieser überwiegend jungen Patientengruppe ist allerdings die Kniegelenkendoprothese keine gute Behandlungsoption im Hinblick auf Patientenzufriedenheit und vorhersehbare Revisionseingriffe [55].

Für die Behandlung von idiopathischen oder traumabedingten Knorpelläsionen steht eine Reihe von Behandlungsoptionen zur Verfügung. Mikrofrakturierung (MF), autologe Chondrozytentransplantation (ACT) und autologe matrixinduzierte Chondrogenese (AMIC) sind wichtige Optionen für fokale chondrale Läsionen. Sie sind jedoch weniger geeignet bei großen subchondralen Läsionen, Läsionen mit fehlendem intakten Knorpelrand [9, 13, 21, 27, 34], gegenüberliegenden („Kissing“‑)Läsionen oder begleitend großen Knochendefekten. Das im Zuge dieser Therapieoptionen entstehende Knorpelgewebe entspricht nicht dem eines vollwertigen hyalinen Knorpels.

Moderne Endoprothetik zeigt hervorragende Ergebnisse beim älteren Patienten. Der alloarthroplastische Gelenkersatz geht beim jungen Patienten mit deutlich kürzeren Standzeiten einher und erfordert häufigere und immer komplexer werdende Wechseloperationen mit zunehmendem Substanzverlust, Bewegungseinschränkung und Mobilitätseinschränkung [76].

Das FLOCSAT-Konzept wurde für den jungen Patienten mit destruiertem Gelenk als Alternative zum alloarthroplastischen Gelenkersatz entwickelt.

Die ersten Gelenktransplantationen am Menschen wurden bereits 1908 von Judet [43] und Lexer [54] beschrieben. Volkov beschrieb 1970 insgesamt unbefriedigende Ergebnisse nach der Transplantation ganzer Gelenke. Es fanden sich inkomplette Vaskularisation, Mikrofrakturen, Desintegration der Transplantate und Transplantatversagen [77]. Die hohe Komplikationsrate und Probleme mit der mechanischen Integrität in den Transplantaten wurden auf die fehlende Vaskularisation zurückgeführt.

Bei der Analyse großvolumiger freier allogener Transplantate im eigenen Krankengut zeigte sich, dass zwar eine erhebliche Resorption zu verzeichnen ist, dass aber in den Rand- und Kontaktbereichen eine Osseointegration sehr wohl stattfindet (Abb. 2).

Aufgrund oben genannter Analyseergebnisse ergab sich die Frage, inwieweit sich das Transplantatüberleben verbessern lassen würde, wenn die Transplantate einen Gefäßanschluss erhalten. Tierexperimentelle Untersuchungen mit ganzen vaskularisierten Kniegelenken belegen z. T. erhebliche Immunreaktionen, die durch Immunsuppression in unterschiedlichen Formen beeinflusst werden können [22, 73]. Die Ergebnisse waren in vielen Fällen jedoch unbefriedigend. Die mit dem Versagen der Gefäßanastomosen beobachtete Knorpeldestruktion wurde auf chronische Abstoßungsvorgänge zurückgeführt [24, 29, 39].

Auch am Menschen zeigten die Anwendungen gefäßgestielter Gelenktransplantate (AB0-System kompatibel, „human leukocyte antigen [HLA] system mismatch“) trotz Immunsuppression (Cyclosporin A, Azathioprin) schwere akute und chronische Abstoßungskrisen. Nach ersten positiven Berichten über 5 gefäßgestielte Gelenktransplantate [37, 38] entwickelten sich im weiteren Verlauf schwere Probleme (schwere Kontraktur, Infektion, Arthrodese und nachfolgende Amputation in 3 Fällen). Einen weiteren Fall verfolgten Diefenbeck et al. [14] im Rahmen eines Vierjahres-Follow-up. Nach 2 Jahren zeigte sich hierbei eine komplizierte und schwere Abstoßungskrise, welche mit einer Hochdosis-Steroidtherapie erfolgreich behandelt werden konnte. Nach 4 Jahren zeigte sich eine zufriedenstellende Kniebeweglichkeit unter Vollbelastung. Seither liegen keine weiteren Publikationen zum Verlauf dieser Fälle vor.

Das Prinzip der Transplantation autologer frischer osteochondraler Autografts (OATS) besteht in der Insertion vitalen Knorpelgewebes unter Aufrechterhaltung seiner metabolischen Aktivität und Erhalt der umgebenden Matrix. Ziel ist es, intakte, geometrisch passgenaue, strukturelle und funktionelle osteochondrale Einheiten zum Ersatz geschädigter osteochondraler Gelenkflächen zu transplantieren. Dabei wird hyaliner Knorpel als vitaler Zell-Gewebe-Verbund auf einem Knochengerüst autolog aus einem nichtlasttragenden Areal entnommen, und in den Defekt übertragen [32]. Das Verfahren hat den Vorteil der frühen Belastbarkeit, stößt aber bei größeren Defekten über 2 cm² und der dadurch entstehenden Notwendigkeit der Entnahme von multiplen Transplantaten („snowman technique“) rasch an seine Grenzen (Inkongruenz und Spaltdefekte; [72]; Abb. 3). Zudem ist die Menge an Transplantatgewebe begrenzt, und es besteht die Gefahr der Destruktion am Entnahmeort (Entnahmemorbidität).

Die Problematik des begrenzt zu Verfügung stehenden autologen Gewebes für die Anwendung zylindrischer Transplantate lässt sich durch die Verwendung von allogenem osteochondralem Gewebe umgehen. Damit lassen sich auch großflächige Knorpel- oder kombinierte Knochen-Knorpel-Defekte, die zumeist als Folge von Osteonekrose, Trauma oder anderen Ursachen entstanden sind, passgenau ersetzen [6, 28, 30, 48, 51, 53, 58, 78]. Offen sind hier aber Fragen zur immunologischen Reaktion und zur Problematik der begrenzten Allograft-Verfügbarkeit.

In den vergangenen Jahren wurde die Indikation zur Allograft-Transplantation in einigen Zentren der USA und in Norditalien bis hin zur Wiederherstellung komplett zerstörter Gelenke ausgeweitet. Erklärte Ziele sind Schmerzfreiheit, Funktionsverbesserung, Lebensqualitätssteigerung und Vermeidung oder zumindest Verzögerung einer später notwendig werdenden Gelenkprothese [4, 18, 48, 72, 78].

Die Transplantation von frischen OCA gilt bisher als die einzige biologische gelenkerhaltende Behandlung nach Versagen regenerativer Verfahren [10, 27]. Langzeitergebnisse frischer OCA mit überwiegend zylindrischem Transplantatzuschnitt (Plugs) zeigen Zell- und Transplantatüberleben von bis zu 20 Jahre und mehr [30, 31, 53].

Basierend auf den Vorarbeiten von Sherman et al. [72] und Giannini et al. [18], wurde das Konzept der „Fresh large osteochondral shell allograft transplantation“ (FLOCSAT) entwickelt. Es beinhaltet die Transplantation sehr dünner, frischer und großer (> 10 cm²) osteochondraler Gelenksegmente mit intaktem Knorpel sowie stark minimiertem (idealerweise < 6–8 mm) Spenderknochenanteil. Der Spender‑ und Empfängerknochenanteil müssen geometrisch komplementär sowie spaltfrei/-arm zugeschnitten werden (Abb. 4). Die Höhe der knöchernen Basisschicht wird diktiert von der Notwendigkeit der Fixierung des Allografts mit Implantaten und Einschränkungen beim Zuschnitt. Bei günstigen geometrischen Konfigurationen („press-fit“) kann auf eine Fixierung mit Implantaten verzichtet werden [49].

Die Transplantation größerer oder kompletter bi- oder tripolarer Gelenkeinheiten kann Größen- und Passungsprobleme (Krümmungsradien) reduzieren, weil die miteinander als funktionelle Einheit entnommenen Gelenkpartner in Bezug auf die Topografie und Geometrie mehr Toleranz zulassen als in der unipolaren Situation. Zusätzlich lassen sich evtl. bestehende ligamentäre und/oder den Meniskus betreffende Defektzustände mitversorgen [49].

In den USA ist es seit den 1990er-Jahren möglich, OCA kommerziell von zertifizierten Gewebebanken zu erwerben, nachdem die American Association of Tissue Banks unter der Aufsicht der Food and Drug Administration (FDA) verbindliche Richtlinien für Entnahme, Aufbewahrung und Verarbeitung erlassen hatte [57, 72].

Im Vorgehen an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) liegen der gesamte Prozess der Gewinnung des Knochen-Knorpel-Gewebeverbunds, der Lagerung und Zubereitung sowie die Anwendung von Knochen-Knorpel-Transplantaten am Patienten gemäß § 20d des Arzneimittelgesetzes (AMG) in der Verantwortung des Erstautors. Der § 20d AMG stellt eine Ausnahme von der Erlaubnispflicht für Gewebe und Gewebezubereitungen dar und greift nur, wenn der Arzt die genannten Tätigkeiten ausführt, um das Gewebe persönlich bei seinem Patienten anzuwenden. Die Entnahme der Gewebe erfolgt an verstorbenen Spendern. Der Spender oder ein Angehöriger im Sinne des § 4 des Transplantationsgesetzes (TPG) muss der Entnahme zugestimmt haben.

Die Unfallchirurgische Klinik der MHH wird beim Spenderscreening und der gesetzeskonformen Dokumentation gemäß AMG (Spenderakte im Sinne des § 5 der Verordnung über die Anforderungen an Qualität und Sicherheit der Entnahme von Geweben und deren Übertragung nach dem Transplantationsgesetz, TPG-GewV), TPG und den entsprechenden Verordnungen von der Deutschen Gesellschaft für Gewebetransplantation gGmbH (DGFG) unterstützt. Gemäß § 67 AMG besteht für jeden Einzelfall der Herstellung von Gewebezubereitungen nach § 20d AMG eine Anzeigepflicht gegenüber der zuständigen Behörde [65, 70].

Das OCA-Gewebe wird innerhalb von 24 h nach dem Herz-Kreislauf-Stillstand des Spenders (Multiorganspender, Post-mortem-Spende) entnommen, idealerweise von gelenkgesunden jungen Spendern im Alter zwischen 18 und 60 Jahren mit anamnestisch und/oder makroskopisch-anatomisch intaktem Knorpel.

Es existieren zahlreiche verschiedene Lagerungsmethoden die sich z. T. erheblich (Medien [saline Lösungen, Seren], Temperatur [gefroren, kryopräserviert, Raumtemperatur, Körpertemperatur], Gaspartialdruck [N₂-Anteil] und Nährlösungsmanagement [± Medienwechsel]) voneinander unterscheiden. Diese haben Auswirkungen auf die Chondrozytenvitalität, die mechanischen Eigenschaften und die zur Verfügung stehende Zeit bis zur Transplantation [33, 68].

Im Allgemeinen wird bei einer Lagerungstemperatur von 4 °C ein Zeitfenster von 28 Tagen für mögliche Transplantationen angegeben, um eine kritische Chondrozytenüberlebensrate > 70 % einhalten zu können [51]. Im Vorgehen der eigenen Arbeitsgruppe konnte das Entnahme‑, Lagerungs- und Transportmanagement in einem komplexen Unterfangen ständig weiteroptimiert werden, sodass ein wesentlich erweitertes Zeitfenster erreicht werden konnte (Abb. 5). Damit steht für die Durchführung der notwendigen Tests sowie für Planung, Empfängermanagement, Logistik (z. B. „patient specific instruments“[PSI]/Schnittlehren) und Verarbeitung der Transplantate ein erweiterter Zeitrahmen zur Verfügung (Abb. 6).

Die Chondrozyten werden v. a. durch gelenkseitige Diffusion ernährt. Ihr Überleben sowohl in den oberflächlichen und tiefen Schichten ist entscheidend für die erfolgreiche Transplantation osteochondraler Konstrukte [63]. Das Überleben der Chondrozyten sichert die Integrität der Knorpelmatrix, als Voraussetzung für die mechanischen und biologischen Eigenschaften des gelenkseitigen Transplantates [26, 63, 64].

Die kritische Grenzvitalität beträgt > 70 % lebender Zellen im Live/Dead Assay zum Zeitpunkt der Transplantation [11]. Die Zellen im transplantierten Knorpelgewebe überleben im Lagermedium bei 4 °C etwa 4 Wochen, unter optimierten Lagerbedingungen auch länger.

Mehrere Studien konnten vitale Chondrozyten im Transplantat über Jahre und Jahrzehnte [31, 41, 79], in einem Fall 29 Jahre nach Transplantation [41], nachweisen (Abb. 7). Darüber hinaus konnten die Chondrozyten durch geeignete Tests auch dem Spender oder dem Empfänger quantitativ zugeordnet werden (Chimärismusanalysen).

Die Osseointegration des knöchernen Graft-Anteils ist ebenfalls entscheidend für das Langzeitüberleben des Knorpels [31]. Durch Apoptose sterben ständig Zellen ab. Nach dem Herz-Kreislauf-Stillstand und während der Lagerung des Transplantates fehlt die Möglichkeit des Zellaustausches. Ein Zellaustausch kann nur stattfinden, wenn physiologische Bedingungen im Transplantat vorliegen. Für diese Regeneration scheint eine adäquate knochenseitige Blutversorgung erforderlich zu sein. Deshalb gilt es, den Vaskularisierungsprozess durch die Verwendung möglichst dünner Transplantate kurz zu halten.

Das FLOCSAT-Konzept beruht u.a. auf der fehlenden Immunogenität von intaktem Knorpel (immunprivilegiert) und der guten Osseointegration von dünnen Flächensegmenten osteochondraler Transplantate.

In weiteren Untersuchungen blieben die Transplantate über die Zeit vital, sogar in den Fällen, in denen die Empfänger vor der Transplantation sensibilisiert worden waren. Das deutet darauf hin, dass humorale Antikörper nicht in die intakte Knorpelmatrix eindringen und die Chondrozyten erreichen können [50]. Auch am Menschen konnte belegt werden, dass OCA toleriert werden, ohne klinische Hinweise auf Abstoßung trotz fehlendem HLA- oder Blutgruppen-Matching [44, 61].

Offensichtlich kann die dichte extrazelluläre Matrix des intakten Knorpels die Chondrozyten vor der Immunabwehr des Empfängers schützen, sodass Knorpel als „immunprivilegiertes Gewebe“ gilt.

In den USA werden kommerziell erhältliche Transplantate von den Gewebebanken nach dem größenreferenzierten a.-p.-Röntgenbild des Empfängers angeboten [27]. Eine Größenvarianz ± 2 mm wird im Allgemeinen als tolerabel erachtet [36]. Jedoch berücksichtigt dieser Ansatz zum einen nicht die große anatomische Varianz bei gleichem Querdurchmesser in den anderen Ebenen des Raums (sagittal, horizontal); zum anderen vernachlässigt er läsionsbedingte geometrische Veränderungen z. B. durch Randosteophyten. So ist z. B. ein Condylus mit einer Osteochondrosis dissecans (OD) häufig breiter und flacher als der ursprüngliche (oder der kontralaterale Condylus), was dann scheinbar einen breiteren Condylus erforderlich machen würde [27]. Andererseits soll dieser Condylus aber zum (unveränderten) Tibiaplateau passen.

Im Bereich der Tibia erfolgt die Messung des Plateaus direkt unterhalb der Gelenkfläche von der medialen zur lateralen Kortikalis [52]. Die Autoren verwenden die 3D-Datensätze zur Detailplanung (Abb. 9).

Neben den linearen geometrischen Parametern wie Breite, Länge und Höhe spielen auch die Krümmungsradien des Empfängeranteils und des Transplantates eine wesentliche Rolle, um Instabilität, Streckdefizit und Überlastungsphänomene zu vermeiden. Schnittbildgebung und PSI erhöhen die Präzision bei Planung und geometrisch komplementärem Transplantatszuschnitt. Die Größenbestimmung der Knorpeldefekte erfolgt in standardisierten 2D-Rekonstruktionen im Arthro-CT-Datensatz oder im MRT [10]. Beim MRT ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Größe des artikulären Defekts häufig unterschätzt wird [5]. Gomoll et al. [23] konnten in ihrer Studie zeigen, dass in 85 % der Fälle der Defekt im MRT um 65 % (47–377 %) unterschätzt wurde.

Behandlungsziel einer Kniegelenktransplantation ist die Verbesserung der Lebensqualität. Das beinhaltet primär ein schmerzfreies, alltagstaugliches Knie und hilfsmittelfreies Gehen, aber auch die Rückkehr zu Freizeit- und Sportaktivitäten. Dies kann beim älteren Patienten gut und nachhaltig auch mit konventionellen endoprothetischen Maßnahmen erzielt werden, sodass die Autoren des vorliegenden Beitrags die Transplantation bisher auf aktive gesunde Patienten mit einem (biologischen) Lebensalter unter 60 Jahren beschränkt haben.

Eine FLOCSAT kann indiziert sein für das primäre Management großer chondraler oder osteochondraler Defekte (> 10 cm²; [10, 27, 34]). Die Indikationen umfassen idiopathische oder posttraumatische Knorpel- oder Knochen-Knorpel-Defekte, Osteonekrose, OD und vorausgegangenes Versagen anderer Knorpeltherapien (fehlgeschlagene Mikrofrakturierung, ACI/ACT, OAT) [48].

Diese geometrische Konstellation findet sich v. a. an der Patella. Hier sind die Planung und die technische Durchführung der Osteotomie relativ einfach [49]. Die Schnitttechnik der Tibiaplateaus ist ebenfalls relativ einfach; die intraoperative Planung und die rotatorische Ausrichtung des FLOCSAT können trotzdem schwierig sein [48].

Im Bereich der Trochlea oder der Femurkondylen würden uniplanare Schnitte zu sehr großer Transplantatdicke führen. Deshalb müssen die Osteotomien an Empfänger und Spender multiplanar (n-planar FLOCSAT) ausgeführt werden, wobei n die Anzahl der Schnittebenen angibt. Die Schnittflächen müssen geometrisch exakt komplementär sein. Je komplexer die subchondrale geometrische Situation ist, desto anspruchsvoller und schwieriger werden das dünnschichtige Auslösen und das passgenaue komplementäre Zuschneiden des 3D-FLOCSAT. Dieser Zielkonflikt ist nicht einfach zu lösen (Kontakt vs. Schichtdicke; [49]). Hier können individuell mechanisch einstellbare Sägelehren [19] oder individuell digital geplante und geprintete Schnittblöcke (Abb. 9) eingesetzt werden.

Die osteochondralen Transplante können als komplex geformte multiplanare (n-planar) FLOCSAT konfiguriert werden. Im eigenen Haus wird eine vom Erstautor entwickelte multiplanare Kopier-Array-Schnitt-Technik angewendet, die separat beschrieben wird. Diese erlaubt das geometrisch exakte multiplanare Zuschneiden von Empfängergelenk und FLOCSAT. Beispiele dafür sind die geometrischen Konstellationen an der Femurkondyle, am oberen Sprunggelenk (OSG) und am Ellbogen [49].

Komplexe Gelenkdestruktionen erfordern häufig die Einbeziehung mehrerer korrespondierender Gelenkpartner (n-polare FLOCSAT). Beispiel für 2-polare FLOCSAT ist die Anwendung an Femurkondyle und Tibiaplateau oder Trochlea und Patella.

Beispiele für 3-polare FLOCSAT stellen Anwendungen an OSG und Ellbogen dar [49].

Der posttraumatische Knorpelschaden geht häufig mit einer Fehlstellung und ligamentärer Instabilität einher oder ist durch diese bedingt. Daher dürfen diese Pathologien nicht unberücksichtigt bleiben. Da die Transplantate im vorgestellten Wirkungsbereich alle mit Menisken und Bändern entnommen werden, stehen diese für die Rekonstruktion zur Verfügung. Insbesondere beim uni- und bipolaren Ersatz des Tibiaplateaus besteht in der Regel ein schwerer Meniskusschaden. Hier wird im Rahmen der FLOCSAT auch der Meniskus transplantiert. Bei bestehender Kreuzbandinsuffizienz kann das FLOCSAT mit der entsprechenden Bandkomponente als Einheit entnommen und transplantiert werden. Die osteochondralen Transplantate können mit Meniskus und/oder Ligamenten im Verbund transplantiert werden (nMnL-FLOCSAT). Dies gilt insbesondere auch für die FLOCSAT am OSG [20, 49]. Die Autoren bevorzugen hier die tripolare FLOCSAT (Tibia, Talus und Fibula), wobei die osteochondrale Fibulaschuppe am vorderen und hinteren Syndesmosenband am tibialen Graft fixiert bleibt. Das 2-planare Talus-FLOCSAT wird getrennt entnommen [49].

Große subchondrale Knochendefekte nach Trauma, Resorption, Nekrose, Voreingriffen und/oder Pseudarthrosen können nicht gleichzeitig mit dem FLOCSAT in einer Sitzung adressiert werden. Hier ist ein zweizeitiges Vorgehen notwendig, mit einem vorausgeschalteten Eingriff zum Knochenaufbau/zur knöchernen Konsolidierung. Dafür müssen mindestens 6 Monate veranschlagt werden. Erst danach kann die FLOCSAT erfolgen [48, 49].

Die Erfassung von Fehlstellungen ist ein wichtiger Aspekt der präoperativen Analyse, die am Knie mithilfe von Ganzbeinaufnahmen unter Vollbelastung erfolgt. Intraoperativ wird die Beinachse in der Frontalebene mit entsprechenden Techniken erfasst (Kabeltechnik, Achsstab; [46]). Die Optimierung der mechanischen Achse reduziert die Belastung des Transplantates und steigert das Transplantatüberleben [30]. Die Korrektur sollte nicht durch die Wahl eines höheren Transplantats erfolgen (dieses soll so dünn wie irgendwie möglich bleiben), sondern in Form einer Osteotomie, z. B. eine hohe tibiale Osteotomie (HTO) oder Osteotomie am distalen Femur. Falls es sich um einen patellofemoralen Knorpelschaden handelt, kann eine Versetzung der Tuberositas tibiae im Zusammenhang mit der osteochondralen Transplantation sinnvoll sein, um eine Lastreduktion der transplantierten Gelenkanteile zu erreichen und ein „maltracking“ zu reduzieren [40].

Die Erfassung von Bandinstabilitäten im Rahmen der klinischen Untersuchung und im MRT stellt einen essenziellen Bestandteil der präoperativen Analyse dar. Bei der FLOCSAT müssen vorbestehende uni- oder multidirektionale Instabilitäten erkannt und simultan oder zweizeitig mithilfe bandstabilisierender oder -ersetzender Maßnahmen korrigiert werden [60]. Das gilt für die Kreuzbänder ebenso wie für posteromediale oder -laterale Instabilitäten oder Instabilitäten des Femoropatellar- [72] oder Ellenbogengelenks [49].

Die Menisken spielen im Kniegelenk eine zentrale Rolle zu Lastverteilung, Schockabsorbtion, Knorpelbenetzung und bei der Entstehung degenerativer Veränderungen. Knorpelschäden sind häufig begleitet von Meniskusschäden. Die Erfassung von Meniskusschäden im Rahmen der klinischen Untersuchung und im MRT gehört ebenso zur präoperativen Analyse. Eine Knorpeltherapie ohne entsprechende Korrektur der Meniskuspathologie hat geringe Aussicht auf dauerhaften Erfolg [30, 67]. Bei bestimmten Meniskuseinrissen mag ein Débridement oder das Anlegen einer Naht erfolgreich sein. Bei großen Defekten oder fehlendem Meniskus in den mechanisch entscheidenden Segmenten ist die Transplantation von Meniskus-Allografts die Therapie der Wahl. Im Fall einer Transplantation des Tibiaplateaus kann diese als Block in einer funktionellen Einheit erfolgen. Studien haben gezeigt, dass die Transplantation von OCA in Kombination mit dem Meniskus die Ergebnisse verbessert [30, 49, 67].