Postoperatives Knie

Das vordere Kreuzband (VKB) ist eine multifaszikuläre ligamentäre Struktur, bestehend aus dem anteromedialen und posterolateralen Bündel, die sowohl arthroskopisch als auch auf den MRT-Bildern voneinander unterschieden werden können. Der anteromediale Zügel gibt einen Widerstand bei Knieflexion, während der posterolaterale Zügel das Knie in Extension stabilisiert (Abb. 1). Der femorale Ansatz des VKB ist an der posterioren lateralen Facette des interkondylären Notch und zieht nach anterior und distal entlang der Blumensaat-Linie (parallel zum Dach des interkondylären Notch) in etwa 75° zum Tibiaplateau in koronarer Ebene und inseriert am medialen Interkondylärprozess im anterioren Drittel des Tibiaplateaus. Ein Fallstrick für Anfänger ist die Verwechslung des interponierten Fettgewebes zwischen dem anteromedialen und dem posterolateralen Bündel mit einer Teilruptur des VKB.

Die Entscheidung zur VKB-Rekonstruktion ist eine multifaktorielle, die gemeinsam mit der klinischen Untersuchung, den Anforderungen des Patienten an das Kniegelenk und den radiologischen Befunden getroffen wird [2]. Dabei spielen Alter, Konstitution, Geschlecht, stabilisierende Muskulatur sowie sportliche Aktivitäten des Patienten sowie tägliche Anforderungen an das Gelenk eine wichtige Rolle. Begleitverletzungen wie Meniskusriss, Knorpelschäden oder andere ligamentäre Verletzungen erfordern eine arthroskopische oder chirurgische Versorgung und sind in der MRT erkennbar. Daher ist es leicht nachvollziehbar, dass der Sportmediziner, Traumatologe oder Orthopäde vor der Kniearthroskopie eine MRT-Bildgebung wie auch bei Manuel verlangt. Das Zitat „die jungen Patienten mit den alten Kniegelenken“ von Lohmander bezieht sich auf die Profisportler, die ihre Kniegelenke einer hohen Belastung aussetzen, und auf repetitive Kniegelenkverletzungen mit resultierenden VKB-Verletzungen, die durch die Instabilität zu erhöhten Knorpelschäden und dadurch zur Osteoarthrose führen [3].

Das VKB kann mithilfe von Autograft/Allograft oder eines synthetischen Grafts repariert werden. Zu den bewährtesten Techniken zählen die Knochen-Patellasehnen-Knochen-Plastik („bone-patella tendon-bone graft“) und die Hamstring-Plastik (Teilentnahme der Semitendinosus- und Grazilissehne). Gemeinsam mit der Quadrizepssehnenentnahme werden diese Techniken zumeist in der Einzelbündeltechnik („single-bundle technique“) durchgeführt.

Die Patellasehnenplastik ist ein beliebtes Verfahren für männliche Patienten und für Sportler, da sie durch die Entnahme von den Knochenblöcken an dem unteren Patellapol und an der tibialen Tuberositas ein schnelles Einwachsen in die Bohrkanäle und somit eine kurze Rehabilitationszeit benötigt und sehr widerstandsfähig ist (Abb. 2). Das Verfahren ist relativ einfach durchzuführen, kann aber einen vorderen Knieschmerz an der Entnahmestelle verursachen. Auf die genauen Komplikationen wird später in diesem Artikel eingegangen.

Die Hamstring-Plastik (Semitendinosus-gracilis-Sehne) vermeidet zwar den postoperativen vorderen Knieschmerz, erfordert aber eine längere Rehabilitationszeit durch ein langsameres Einwachsen und eine verzögerte Heilungsphase der VKB-Plastik. Im Gegensatz zum Knochenblock erfolgt die Heilung über die Sharpey-Fasern [4]. Dieses Verfahren wird eher bei Frauen bevorzugt, da auch kleinere Narben hinterlassen werden und zumeist die Anforderungen an eine widerstandsfähige VKB-Plastik geringer sind.

Langzeitergebnisse für die Quadrizepssehnenplastik liegen noch nicht vor, da diese Technik erst in der letzten Dekade zunehmend an Bedeutung gewonnen hat. Aber dieses Verfahren ist bisher recht vielversprechend, da bei der Fixationstechnik der Knochenblock an der patellaren Seite der Plastik zu einem schnelleren Einwachsen im Knochentunnel führt [5]. Eine Schwäche der Quadrizepsmuskulatur kann als Komplikation auftreten, was allerdings mit gezieltem Muskelaufbau während der postoperativen Rehabilitation mit Physiotherapie kompensiert werden kann. Im Gegensatz zum Patellasehnenersatz sind Dicke und Länge der Plastik frei wählbar. Die Quadrizepssehnenentnahme ist insbesondere bei der Revisionschirurgie populär, wenn andere Entnahmestellen bereits verwendet wurden (Abb. 3). Für Manuel wurde daher die Quadrizepssehne als Sehnenersatz für die Revision der rupturierten VKB-Plastik gewählt.

Die Plantarissehne ist ein selten verwendetes Transplantat und kann als dünne langstreckige Sehne 8‑fach gewickelt mit einem Durchmesser von 6–8 mm ebenfalls Stabilität erzielen. Die Entnahmetechnik ist hier allerdings aufwendiger und erfordert eine längere Operationszeit. Bei der Revisionschirurgie stellt die Plantarissehne, sofern sie vorhanden ist, ebenfalls eine gute Alternative dar.

Wegen der Entnahmemorbidität wurden ab den 1970er-Jahren VKB-Techniken unter Verwendung von Bändern aus Synthetik- oder Kohlefasern eingesetzt. Zwar entsteht kein Schaden an der Entnahmestelle („donor site“) und die zweiwöchige Rehabilitationszeit bis zur Rückkehr zum Sport („return to sports“) ist unübertroffen kurz. Jedoch beträgt die Überlebenszeit der Kunstbänder nur etwa 10 bis 15 Jahre, weshalb die Kunststoffbänder eher bei älteren Patienten eingesetzt werden. Insbesondere unter sportlicher Belastung ist die Wahrscheinlichkeit relativ hoch, dass das Kunstband frühzeitig reißt und eine neuerliche Rekonstruktion erfordert. Ebenso führte der Kunststoffabrieb zu chronischen Synovitiden.

1983 wurde die Doppelbündeltechnik („double-bundle technique“) erstmals von Mott beschrieben [6]. Die Bohrung von mehreren Kanälen in die Tibia und/oder in den Femur und die Rekonstruktion beider Bündel des nativen VKB wurde über die letzten Jahrzehnte modifiziert ([7]; Abb. 4). Die Idee dahinter war, die Rotationsinstabilität, die bei 10–15 % der Patienten nach Einzelbündeltechnik entstehen kann, mit der Doppelbündeltechnik zu vermeiden. Klinische Studien zeigten allerdings, dass der klinische Benefit gegenüber der Single-Bundle-Rekonstruktion teilweise ausblieb und die markanten Knochendefekte durch die Bohrung von 2 Kanälen jeweils in der Tibia und im Femur von Nachteil sind, wenn eine Kreuzbandrevision erforderlich ist. Die Operationstechnik erfordert mehr Geschick und dauert meistens länger als die Single-Bundle-Rekonstruktion.

Im postoperativen Szenario erfordern 2 bedeutende Indikationen eine weitere Abklärung mittels Bildgebung:

Die konventionelle Radiografie wird als initiale Bildgebung für die Beurteilung des tibialen und femoralen Bohrkanals, für dislozierte oder gelockerte Schrauben, Pins und Endobuttons oder Materialbrüche, für neuerliche Frakturen, aber auch für die Beurteilung der Gelenkstellung („alignment“) eingesetzt. Die frühzeitige Osteoarthrose tritt gehäuft bei Kniegelenken mit insuffizienter VKB-Plastik oder bei einem VKB-defizienten Gelenk auf. Die Entstehung der Osteoarthrose mit randständigen Osteophyten an den Gelenkflächen und einer Gelenkspaltverschmälerung als indirektem Hinweis auf eine Knorpelbelagverdünnung oder Knorpelglatze (Verlust des Knorpels mit Exposition des subchondralen Knochens) wird mit der konventionellen Radiografie beurteilt.

Besteht der Verdacht auf eine Reruptur der VKB-Plastik, ist die MRT die bildgebende Methode der Wahl. In der MRT werden das Signal, die Kontinuität und das Kaliber der Plastik beurteilt. Für die Beurteilung der Bohrkanäle in der MRT wird ein besonderes Augenmerk auf Flüssigkeiten in den Kanälen, umgebendes Knochenmarködem oder Erweiterungen des Kanals geworfen. Weichteilschwellungen können nur bedingt in der konventionellen Radiografie oder in der Computertomografie (CT) analysiert werden. In der MRT werden Veränderungen des Gelenkraums, fokale und diffuse Synovialproliferationen oder Ergüsse befundet. Ein wiederholtes Trauma nach der VKB-Rekonstruktion erfordert in den meisten Fällen eine Abklärung mit der MRT, um die VKB-Plastik zu beurteilen und Begleitverletzungen wie Meniskus‑, Band- und Knorpelläsionen auszuschließen. Wir empfehlen dabei zumindest in einer Ebene eine STIR(„short tau inversion recovery“)-Sequenz in das MRT-Protokoll einzuschließen, damit das Knochenmarködem und die Bohrkanäle zuverlässig beurteilt werden können. Die fettsupprimierten protonendichten Sequenzen erschweren die Beurteilung des Knochenmarks aufgrund der starken Suszeptibilitätsartefakte durch Schrauben oder Pins.

Die CT spielt für die präoperative Planung nach VKB-Plastik-Versagen eine bedeutende Rolle, um die Position, die Geometrie und das Kaliber der Bohrkanäle für die Revision zu beurteilen. Die Entscheidung zu einem Knochenaufbau in den Kanälen, besonders häufig bei der Double-Bundle-Technik, wird zumeist anhand der CT-Untersuchung getroffen. Des Weiteren ist im Vergleich zur MRT die Beurteilung von disloziertem orthopädischen Material in der CT besser, da die Metallartefakte deutlich geringer sind. Kleine knöcherne Ausrisse oder ossäre freie Gelenkkörper sind ebenfalls besser in der CT-Untersuchung zu erkennen (Abb. 5).

Einer der wichtigsten Erfolgsfaktoren für ein gutes klinisches Outcome des Patienten nach VKB-Plastik ist die korrekte Position der Bohrkanäle. Dies hat einen direkten Einfluss auf die Biomechanik des Kniegelenks. Die Einzelbündeltechnik versucht das anteromediale Bündel des VKB in der ursprünglichen anatomischen Position zu ersetzen, allerdings wird zunehmend häufiger der isometrische Punkt für den VKB-Ersatz im Operationssaal getestet und die VKB-Plastik an diesem Punkt inseriert [8]. Der tibiale Bohrkanal orientiert sich entlang der Blumensaat-Linie, eine Parallele zum Dach des interkondylären Notch des Femurs. Der tibiale Kanal wird gewöhnlich posterior zum ursprünglichen tibialen Ansatz des VKB in das Tibiaplateau paramedian lateral gebohrt. Eine hohe femorale Befestigung ist wünschenswert, um einerseits ein Roof-Impingement und andererseits eine Laxizität in der Rotation zu vermeiden. In der koronaren Ebene wird die VKB-Plastik um etwa 75° oder weniger zum Tibiaplateau geneigt.

Die Kenntnis über die Technik der VKB-Rekonstruktion und über den Zeitraum zwischen Operation und Bildgebung ist essenziell für die korrekte Befundung der Plastik. In den ersten 3 Monaten ist die VKB-Plastik bezüglich der Signalintensität ähnlich dem ursprünglichen VKB und erscheint auf allen Sequenzen signalarm. Nach dem 3. bis zum 12. Monat kommt es zu einer verstärkten Einsprossung von Gefäßen und Synovialzotten in die VKB-Plastik, was zu einer Zunahme des Kalibers und zu einem erhöhten Signal in den protonendichte- und T2-gewichteten Sequenzen führt (Abb. 6). Ohne Kenntnis dieses Phänomens und des genauen Zeitpunkts der Rekonstruktion kann der normale postoperative Verlauf der VKB-Plastik als Partialruptur mit Ödem fehlinterpretiert werden. Nach 12 bis 18 Monaten normalisiert sich das Signal der VKB-Plastik wieder zu einem niedrigeren Signal, und das Kaliber nimmt ab [9, 10]. In manchen Fällen kann das „ödematöse“ Erscheinungsbild der VKB-Plastik über 4 Jahre persistieren. Die Kunststoffbänder weisen bereits zu Beginn ein erhöhtes T2-Signal auf und verändern nicht ihre Signalgebung im Verlauf.

Die Ursachen des Transplantatversagens können technisch, biologisch oder traumatisch bedingt sein [11]. Einer der Hauptrisikofaktoren für das erhöhte Risiko einer VBK-Plastik-Ruptur ist die zu frühe Rückkehr zum Sport ohne Berücksichtigung der spezifischen Kriterien (z. B. verschlechterte neuromuskuläre Funktion oder Ungleichgewicht zwischen Hamstring- und Quadrizepsmuskulatur). Die derzeitigen klinischen Empfehlungen orientieren sich an dem 6‑Monats-Intervall [12]. Jedoch spielen viele andere Kriterien wie Operationstechnik und Compliance des Patienten eine wichtige Rolle für die Reruptur oder die Instabilität des postoperativen Kniegelenks. Das Übersehen einer Verletzung der posterolateralen Ecke in der präoperativen Bildgebung erhöht das Risiko des Versagens der VKB-Plastik.