Die Situation des deutschen Maßregelvollzugs – Ergebnisse einer Umfrage der DGPPN

In den 45 befragten Einrichtungen waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung insgesamt 7477 Patienten untergebracht. Davon waren 479 Frauen, was einem Anteil von 6,4 % entspricht (Abb. 1, 2).²

Elf Einrichtungen erklärten, dass jedes ihrer Patientenzimmer über eine Nasszelle verfügt. Im Median verfügten 56,6 % der Zimmer über eine Nasszelle mit einer weiten Spannweite von 2,6–93,7 %.

Einundvierzig von 42 Kliniken verfügten über Isolationsräume/Time-out-Räume, wobei Kliniken, die überwiegend Patienten gem. § 63 StGB betreuen, in etwa doppelt so viele Krisenräume vorhielten wie Entziehungsanstalten³.

Etwa ein Drittel der Kliniken gab an, dass ihre Einrichtung überbelegt sei (Abb. 3).

Anhand der Abb. 4 sieht man, dass die Empfehlungen zu Behandlungsstandards der DGPPN [9] nicht der Realität entsprechen.

Fast 60 % der Einrichtungen gaben an, dass erforderliche Therapieangebote aus finanziellen oder personellen Gründen nicht angeboten werden können.

Als Zwangsmaßnahmen wurden die medikamentöse Zwangsbehandlung, die Fixierung, die Isolierung in einem speziell hierfür vorgesehenen Raum sowie der Zimmereinschluss, d. h. die Separierung von der Patientengruppe im eigenen Zimmer, erfasst. Die Häufigkeit ist in Tab. 3 zusammengefasst.

36 Kliniken mit 5556 Patienten berichteten von 638 Patienten, die zum Zeitpunkt der Befragung zusammenhängend länger als 10 Jahre in der jeweiligen Einrichtung waren. Das entspricht zwischen 0 und 39 % (M = 10,3 %) der Patienten pro Klinik. Für 48,1 % (307 von 638) von diesen Langzeituntergebrachten, sahen die Befragten auch in den nächsten fünf Jahren keine Entlassperspektive. In Kliniken, in denen mindestens 80 % der Patienten gemäß § 63 StGB untergebracht sind, lag der Anteil der bereits länger als zehn Jahre untergebrachten Patienten, zwischen 3,5 % und 39,7 % (M = 19,1 %) pro Klinik. Die drei wichtigsten Hinderungsgründe waren bleibende Gefährlichkeit, Therapieresistenz und fehlende Anschluss-Wohnform.

Während 26 % der teilnehmenden Einrichtungen (n = 38) weder zufrieden noch unzufrieden mit der zuständigen Fachaufsicht waren, zeigte sich fast ein Drittel nicht mit der Unterstützung zufrieden. 3 % waren völlig unzufrieden. Demgegenüber waren 34 % der Einrichtungen zufrieden oder sogar voll zufrieden (8 %). Nahezu die Hälfte der Teilnehmenden (46 %) fühlte sich durch den Träger angemessen, 35 % jedoch nicht unterstützt (n = 37 Kliniken).

Die meisten Kliniken behandelten Patienten, die sowohl nach § 63 als auch des § 64 StGB untergebracht waren. Seit der Novellierung 2016 kam es in einzelnen Bundesländern vermehrt zu Zuweisungen im Rahmen einer einstweiligen Unterbringung gemäß § 126a StPO [6]. In dieser Umfrage waren es 578 Patienten (7,7 %). Bundesweit belastbare Zahlen liegen bislang nicht vor.

Die Einrichtungen waren in den einzelnen Bundesländern sehr heterogen ausgestattet. Etwa 700 Patienten waren bundesweit noch immer auf sehr großen Stationen mit 30 Betten und mehr untergebracht. Nur etwa zwei Drittel der Stationen entsprachen hinsichtlich der Größe den Empfehlungen der DGPPN von 2017 [9]. Dies erscheint sowohl unter therapeutischen als auch unter sicherheitsrelevanten Aspekten bedenklich. Nur rund die Hälfte der Kliniken verfügte über Einzelzimmer. Dies ist für die Versorgung der oft psychisch schwer gestörten und störungsbedingt gefährlichen Patienten nicht angemessen. Das Fehlen von Rückzugsmöglichkeiten allein führt zu vermehrten Konflikten. Der Zusammenhang zwischen räumlicher und personeller Ausstattung und Aggression in psychiatrischen Kliniken ist seit Jahren gut belegt [11].

Sowohl angesichts der oft jahrelangen Unterbringung als auch der potenziellen Bahnung von Zwischenfällen mit Gewalt gegen Mitbewohner sind Einzelzimmer zu fordern.

Angesichts der Überbelegung mussten Patienten in einigen Kliniken in Etagenbetten und/oder durch Belegung von Kriseninterventions‑, Therapie- und Versorgungsräumen untergebracht werden. Dies verschärft die Probleme durch die Überbelegung, führt zu „overcrowding“, behindert Therapie und nimmt der Klinik Handlungsmöglichkeiten im Krisenfall.

Die von den Kliniken berichteten Personalquoten unterschritten bei Ärzten, Pflege(hilfs)personal und Spezialtherapeuten die Empfehlungen der DGPPN 2017 (Abb. 4). So müssen zumindest Zweifel angemeldet werden, ob die Bundesländer ausreichend Ressourcen zur Verfügung stellen. Die Befragten beklagten, dass die Qualität der Behandlung bei einem Mangel an (Therapie‑)Räumen und fachlichem Personal leide und brachten vermehrte Zwangsmaßnahmen und eine Verlängerung der Unterbringung und damit auch einen Anstieg der Kosten in Zusammenhang mit der unzureichenden personellen und sächlichen Ausstattung.

Inhaftierungen und Unterbringungen gegen den Willen von Betroffenen stellen deutliche Risikofaktoren für Suizide dar [12, 13]. Männliche Inhaftierte haben eine 6fach höhere Suizidziffer gegenüber Männern in der Allgemeinbevölkerung, inhaftierte Frauen eine 9fach höhere Quote [14].

Nach erster Bewertung erscheinen die in der Umfrage mitgeteilten Suizidzahlen, bei allen methodischen Limitationen, auf einem leicht erhöhten Niveau z. B. zur Allgemeinpsychiatrie [15]. Angesichts der Unterschiede in Psychopathologie, Störungsbilder und deren Ausprägung, Komorbidität, Behandlungssetting und -dauer sowie der Rahmenbedingungen der Unterbringung sind diese Zahlen allenfalls sehr eingeschränkt mit denen der Allgemeinbevölkerung oder denen in allgemeinpsychiatrischen Behandlungssettings oder im Justizvollzug zu vergleichen. Eine systematische bundesweite Erhebung ist dringend zu fordern.

Die Ergebnisqualität im MRV wird auch durch Übergriffe gegen Mitarbeitende und Mituntergebrachte und Delikte während der Unterbringung gekennzeichnet [9]. Aggressive Übergriffe werden zumindest in Einzelfällen in Zusammenhang mit Missständen in den Kliniken gebracht. Es zeigen sich bei der Zahl der Übergriffe deutliche Unterschiede zwischen den Kliniken. Die Ergebnisse dieser Umfrage weisen im Jahr, über alle Einrichtungen gemittelt, 10 bis 11 körperliche Übergriffe auf Mitarbeiter je 100 Patienten aus. Zusätzlich kommt es zu 9 bis 10 Übergriffen auf Mituntergebrachte pro 100 Patienten. Die Häufigkeit aggressiver Vorfälle ist aus methodischen Gründen nur eingeschränkt in die Literatur einzuordnen. Neben Patientenmerkmalen sind auch Faktoren wie Stationsklima, quantitative und qualitative personelle Ausstattung [16], Architektur und das Raumangebot maßgeblich [17].

Zwangsmaßnahmen sind die Ultima Ratio im Umgang mit aggressivem und herausforderndem Verhalten. Sie bedeuten für die Betroffenen einen massiven Einschnitt in ihre Autonomie, können zu (Re‑)Traumatisierungen führen und belasten das Verhältnis zwischen Patienten und Behandlern. Zwangsmaßnahmen dürfen daher nur unter strikt definierten Bedingungen durchgeführt werden. Trotzdem ist etwa ein Drittel der Patienten, die gegen ihren Willen untergebracht sind, sowohl in der Allgemeinpsychiatrie [18] als auch in der forensischen Psychiatrie [19] von einer Zwangsmaßnahme betroffen.

Verschiedene Studien zeigen eine starke Varianz sowohl in der Art der angewandten Zwangsmaßnahmen als auch ihrer Prävalenz und Dauer. In der vorliegenden Erhebung waren innerhalb eines Jahres jeder 5. der Untergebrachten von einer Isolierung, 2 % von einer Fixierung und etwa 3 % von einer medikamentösen Zwangsmaßnahme betroffen. Einzelne Patienten im Maßregelvollzug mussten über lange Zeiträume hinweg isoliert oder gar fixiert werden. Diese Ergebnisse ähneln bei eingeschränkter Vergleichbarkeit den in der Literatur gefundenen Studien. Die Prävalenz von Isolierungen bei forensischen Patienten wird in anderen Studien mit 22,6 % ähnlich hoch beschrieben und ist damit deutlich häufiger als bei nichtforensischen Patienten (2,9 %; [20]). Für Fixierungen finden andere Studien mit 3,8 % ebenfalls eine ähnlich hohe Prävalenz bei forensischen Patienten [20]. Bei nichtforensischen Patienten ist die Prävalenz von Fixierungen im Vergleich etwas höher (4,7 %; [20]). Die Anwendung medikamentöser Zwangsbehandlungen wird bezogen auf die Allgemeinpsychiatrie seltener berichtet (0,4–0,6 % vs. 3 %; [20, 21]).

Jede einzelne dieser Maßnahmen ist, unabhängig von ihrer Dauer, zu viel und muss vermieden werden. Die Heterogenität der Häufigkeit der Maßnahmen muss Anlass sein, die Hintergründe aufzuklären und Verbesserungspotenziale zu identifizieren.

Die Ergebnisse der vorliegenden Befragung tragen der Heterogenität der länderrechtlich geregelten Gestaltung der Einrichtungen, den Unterschieden zwischen den Störungsbildern, deren Behandelbarkeit und deren Verlauf Rechnung. Es fließen aber auch die Urteilspraxis und Gepflogenheiten der zuständigen Gerichte, die Verfügbarkeit komplementärer Einrichtungen und von Anschlussbetreuungsangeboten mit ein. Die Unterbringungsdauern variieren zwischen den Ländern erheblich (z. B. 2019 Dauer bei Beendigung der Maßregel nach § 63 StGB 81,3 Monate [6,7 Jahre] bis 153,4 Monate [12,8 Jahre]; [1]).

Die drei wichtigsten Entlasshindernisse waren bleibende Gefährlichkeit, Therapieresistenz und eine fehlende Möglichkeit des Anschlusswohnens. Insbesondere fehlende Entlassmöglichkeiten sind ein vermeidbares Hindernis und führen zu unverhältnismäßiger Verlängerung des strafrechtlichen Freiheitsentzugs.

Der Maßregelvollzug hat in den vergangenen 10 Jahren eine deutliche Internationalisierung erfahren, sodass der Anteil der Untergebrachten mit Migrationshintergrund aktuell bei ca. 30 % liegt. Die Probleme liegen hier nicht nur in der Sprachbarriere, der mittlerweile über das Modellprojekt SPRINT in Hessen hinaus Rechnung getragen wird, sondern insbesondere in der transkulturellen Herausforderung, dass viele Nationalitäten auf engsten Raum mit unterschiedlicher Sozialisierung unter Verlust ihrer Autonomie unter Zwang therapiert werden müssen [22]. Für einige dieser Personen besteht bereits vor Aufnahme in den Maßregelvollzug ein Abschiebebefehl, der die Therapie im Maßregelvollzug konterkariert. Das Erlernen von Deutsch hilft bei der Resozialisierung im Ursprungsland nicht. Die Resozialisierung in Deutschland stößt auf vielfältige Herausforderungen. Oftmals dient die Aufnahme in den Maßregelvollzug überwiegend der Sicherung psychisch und suchtkranker Straftäter. Diese Ergebnisse stützen die Forderung nach therapieorientierten Lösungen.