Die somatische Dysfunktion der Halswirbelsäule und ihr komplexes klinisches Bild

Das optische System zählt neben dem propriozeptiven und vestibulären System zu den drei eng miteinander kommunizierenden gleichgewichtsregulierenden Systemen. Funktionsstörungen der Augenmuskeln können zu zeitweisem Auftreten von Doppelbildern oder Augenflimmern führen. Dies kann durch eine ständige und somit erschöpfende Fusionsmehrarbeit Konzentrationsstörungen und Kopfschmerzen verursachen. Die Augenmuskulatur ist vor allem mit der C1–C3 innervierten Halsmuskulatur funktionell eng verzahnt, was sich durch den Nick-Lese-Versuch nach Hassenstein eindrücklich zeigen lässt [5]. Diese enge Verzahnung erklärt, warum nozizeptive Afferenzen aus einer dysfunktionalen Halsmuskulatur zu Sehstörungen und vice versa (Heterophorie) führen können [13]. Diese enge Verbindung kann auch die Wirkungsweise der Blickfazilitierung im Rahmen einer manualmedizinischen Therapie erklären. Über den medialen Vestibulariskern besteht die Verknüpfung des visuellen mit dem Gleichgewichtssystem (siehe vestibulokochleäres System). Über den aufsteigenden Teil des Fasciculus longitudinalis medialis werden sowohl Afferenzen als auch Efferenzen zwischen allen vestibulären Kerngruppen und allen Kernen der Okulomotorik projiziert [5].

Propriozeptive Afferenzen des Kiefers, der Zähne und der meisten Kaumuskeln erreichen zunächst den mesenzephalen Trigeminuskern. Protopathische Afferenzen (Schmerz, Temperatur, grober Druck) projizieren zum spinalen Trigeminuskern (Nucleus spinalis n. trigemini), der somatotop in drei Zonen gegliedert. Bei Störungen in diesem zentralen Kernbereich kommt es zu ringförmigen Sensibilitätsstörungen (Sölder-Linien) im Vergleich zu den drei kraniokaudal gegliederten Befundregionen bei der peripheren Nervenläsion (HN V/1 – HN V/3). Im spinalen Trigeminuskerngebiet konvergieren unter anderem auch dünnkalibrige Afferenzen der oberen HWS (C1–C3). Dies ist besonders wichtig für unsere manualmedizinische Betrachtung, da sich aus dieser Konvergenz die Interaktionen der HWS-Dysfunktion und der übertragenen Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. trigeminus (HN V) verstehen lassen. Der N. facialis (HN VII) verhält sich analog dem N. mandibularis (HN V/2). Er ist an der motorischen Versorgung des Mundbodens inklusive des M. digastricus venter posterior beteiligt. Der N. glossopharyngeus (HN IX) versorgt sensibel den Rachenraum, sensorisch den hinteren Zungenbereich und motorisch das Gaumensegel. Der N. accessorius (HN XI) innerviert den M. sternocleidomastoideus und M. trapezius pars descendens, über den myofasziale Verbindungen bis zur tiefen LWS bestehen. Der rein somatoefferente N. hypoglossus (HN XII), als Hauptnerv der Zungenmotorik auch „Radix anterior von C0“ genannt [8], verfügt über eine ganze Reihe „geliehener“ afferenter Nervenfasern, vorwiegend der Segmentnerven C2 und C3 [5], mit denen er über die Ansa cervicalis auch die untere Zungenbeinmuskulatur (Mundöffnung, HWS-Flexion) innerviert. Besonders die tiefsomatischen Afferenzen der Zunge über die HN V3, IX und X, werden ohne Umweg über die Medulla oblongata direkt auf der Ebene der oberen zervikalen Segmente über die Hinterhorn-WDR-Neurone verschaltet. Damit besteht eine direkte, unmittelbare Verbindung der Zunge zu der motorischen Steuerung der HWS über die Axonkollateralen der zervikalen Segmente. Diese anatomische Nähe kann therapeutisch zur Zungenfazilitation bei manualmedizinischer Behandlung genutzt werden, bei der vor allem die Seitbewegung der Zunge in der Mundhöhle mit der Bewegung der HWS funktionell zusammenwirken kann. Auch kann neuroanatomisch nachvollzogen werden, warum Patienten bei Blockierungen der oberen HWS häufig ein Globusgefühl oder eine „Glossitis“ beklagen. Dermatome der HN V, VII, IX und X finden sich an der Ohrmuschel und im äußeren Gehörgang [8].

Der N. vestibulocochlearis als Doppelnerv ist für die Sinnesqualitäten Gleichgewicht und Hören zuständig. Er besitzt zwei Kernkomplexe: vier Vestibulariskerne und zwei Kochleariskerne, mit vielfältigen Verschaltungen zu fast allen anderen Stammhirnkernen und dem Kleinhirn [14]. Die anterograd und retrograd nachgewiesenen anatomischen Projektionen von den Trigeminusfasern und der vorwiegend tiefsomatischen C1/C2-Afferenzen zu beiden Kochleariskernen werden als mögliche Ursachen von Tinnitus und diversen anderen Hörstörungen bei gestörter zervikotrigeminaler Konvergenz auf Basis einer Dysfunktion der Segmente C0–C3 diskutiert [15].

Der Vestibulariskernkomplex wird ipsilateral direkt von spinalen Afferenzen erreicht, als auch indirekt kontralateral über Projektionen aus dem für zervikale Muskelafferenzen wichtigen Nucleus cervicalis centralis. Vor allem sind es hier spinale Afferenzen von C0–C3, die eine Rolle spielen.

Die bei einer Blockierung der oberen HWS gestörte Wahrnehmung der Kopf-Körper-Stellung, vermittelt durch die intensiv mit Muskelspindeln ausgestatteten kurzen Nackenmuskeln („Nackensensoren“), kann nicht durch die Leistung der anderen beteiligten visuellen und vestibulären Systeme ausgeglichen werden. Über die direkte Konvergenz von vestibulären und gestörten spinalen Afferenzen, den Verschaltungen der Vestibulariskerne als zentrale Koordinationsstelle von Augen‑, Kopf- und Körperstellung sowie den thalamischen und kortikalen Projektionen zum Bewusstwerden der Lage im Raum, kann es zu Bewegungsunsicherheiten bis hin zu Gleichgewichtsstörung (Dizziness) kommen [5, 16]. Typischerweise fehlt dieser „hochzervikalen“ Form der Gleichgewichtsstörung meist die Komponente Drehschwindel und Horizontalnystagmus [17]. Eine neuaufgetretene Gleichgewichtsstörung sollte aber aufgrund der manchmal schwer einzuordnenden Differenzialdiagnosen in jedem Fall neurologisch oder HNO-ärztlich abgeklärt werden.

Der N. vagus beinhaltet nicht nur parasympathische Efferenzen, sondern mit dem R. meningeus auch afferente Fasern aus der hinteren Schädelgrube („Kopfschmerz“) und über den R. auricularis auch Fasern aus seinem „Dermatom“, dem äußeren Gehörgang („Ohrenschmerz“). Er führt sowohl sensible (Berührung/Temperatur) als auch geschmackssensorische Afferenzen aus der Zunge. Allgemeine Viszeroafferenzen vermitteln unter anderem Informationen aus Brust und Baucheingeweiden (bis linke Kolonflexur), von Druckrezeptoren im Aortenbogen und Chemorezeptoren im Glomus aorticum [8]. Irritierende Konvergenzen auf seine autonomen Funktionen führen zu Übelkeit, Magen-Darm-Beschwerden, zu Störungen des Bronchialsystems und des Herzens. Dabei wird er heute nicht mehr als der Antagonist des sympathischen Grenzstrangs gesehen, sondern als Synergist in der komplexen Steuerung autonomer Funktionen. Seine Afferenzen haben einen großen Einfluss auf das limbische System sowie den Thalamus mit Projektionen zum Inselkortex, der u. a. für die emotionale Verarbeitung von Schmerzen zuständig ist [14].

Die sehr enge Vernetzung zwischen den spinalen Trigeminuskernen und den WDR-Neuronen der oberen drei Zervikalsegmente zeigt sich hier besonders stark ausgeprägt. Sämtliche propriozeptiven und nozizeptiven Afferenzen aus dem N. trigeminus, also die oberflächlichen wie die tiefsomatischen Afferenzen, bewirken eine direkte Konvergenzreaktion auf die entsprechenden zervikalen Efferenzen. Allerdings können umgekehrt auch die tiefsomatischen Afferenzen der Segmente C1–C3 den motorischen Trigeminuskern beeinflussen, der dann über den N. mandibularis die Kaumuskulatur ansteuert [4, 18]. Das Vorliegen einer kraniomandibulären Dysfunktion kann die Schmerzverarbeitung im Sinne einer sekundären Hyperalgesie des gesamten Organismus ungünstig beeinflussen und sollte bei rezidivierenden, chronischen Schmerzsyndromen immer mit untersucht werden [19]. Eine adäquate Therapie mit beispielsweise einer Aufbissschienenversorgung kann Einfluss auf die Körperstatik im Sinne einer lotnahen axialen Körperpositionierung haben und den muskulären Tonus vor allem kaudaler Muskelfunktionsketten reduzieren [20].

Am hochzervikalen Querschnitt des Rückenmarks finden sich verzahnte Endigungsfelder der Afferenzen vor allem der Spinalnerven C2, C3 und des N. trigeminus, aber auch von C1, N. glossopharyngeus und N. facialis [21, 22]. Zudem finden sich hier deren propriozeptive Afferenzen, die unter anderem direkt zum Nucleus cervicalis centralis (CCN) projizieren. Der CCN ist Ursprungskern spinozerebellärer Projektionen, die auch zur Extremitätenmuskulatur absteigen und der Vermittlung tonischer Halsreflexe dienen. Ebenso finden sich Projektionen zu Vestibulariskerngebieten, die für die Stützmotorik von zentraler Bedeutung sind. Über die propriozeptiven Afferenzen der Spinalnerven C2/C3 und deren Projektion auf den CCN, sowie propriozeptiver Neurone, die zum unteren Zervikal- und Lumbalmark projizieren, lassen sich Verkettungen bis in die Beckenregion erklären [17].