Rezidivierende Tinea corporis generalisata durch einen Terbinafin-resistenten Trichophyton-rubrum-Stamm

Seit mehr als 30 Jahren leidet ein jetzt 82-jähriger Patient an einer Tinea corporis generalisata im Sinne eines Trichophyton-rubrum-Syndroms. Behandelt wurde über lange Zeit mit Terbinafin. Fluconazol hatte keinen Effekt. Unter Itraconazol kam es zu einer Erhöhung der Leberenzyme. Super-Bioavailability(SUBA)-Itraconazol wurde zunächst nicht vertragen. Ein Therapieversuch mit Voriconazol war erfolgreich, musste aber wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden. Der aus Hautschuppen isolierte Trichophyton(T.)-rubrum-Stamm wurde mittels Breakpoint-Methode auf Terbinafin-Resistenz getestet und als (noch) sensibel befunden. Durch Sequenzierung des Squalenepoxidase(SQLE)-Gens fand sich eine bis dahin nicht bekannte Punktmutation im Codon für Isoleucin ATC → ACC mit Aminosäuresubstitution I⁴⁷⁹T (Isoleucin ⁴⁷⁹ Threonin). Seit 2018 erfolgte eine Langzeittherapie mit Terbinafin 250 mg alle 3 Tage. Außerdem kamen Bifonazol-Creme, Ciclopirox-Lösung, zeitweise Terbinafin-Creme zur Anwendung. Der Hautzustand war stabil bis zu einer Exazerbation der Dermatophytose im Jahr 2021. Am Integument und den Extremitäten bestanden jetzt erythematosquamöse, teils atrophische, zentrifugale, randbetonte, schuppende und konfluierende Plaques. Finger- und Zehennägel waren weiß bis gelbbraun verfärbt, hyperkeratotisch und total dystrophisch verändert. Aus Hautschuppen vom Integument, den Füßen, Nagelspänen der Finger- und auch Zehennägel ließ sich jeweils T. rubrum kulturell anzüchten und mit Polymerasekettenreaktion (PCR) nachweisen. Im Breakpoint-Test wies das Isolat von T. rubrum von der Tinea corporis und aus Nagelspänen eine minimale Hemmkonzentration (MHK) von 0,5 µg/ml (entspricht Terbinafin-Resistenz in vitro) auf. Die Sequenzierung des SQLE-Gens des T.-rubrum-Isolats erbrachte den Nachweis einer weiteren Punktmutation, die zur Aminosäuresubstitution I⁴⁷⁹V (Isoleucin ⁴⁷⁹ Valin) führte. Mit SUBA-Itraconazol wurde eine Langzeittherapie gestartet: 14 Tage 2‑mal 1 Kapsel täglich, danach1-mal wöchentliche Gabe von 2‑mal 50 mg. Bei Therapiepausen flammte die Mykose regelmäßig wieder auf. Zuletzt wurden 50 mg SUBA-Itraconazol an 5 Tagen pro Woche gegeben, worunter die Dermatophytose vollständig unterdrückt wird. Topisch kamen Ciclopirox- und Miconazol-Creme im Wechsel zur Anwendung. Schlussfolgernd ergibt sich, dass bei rezidivierenden und therapierefraktären Dermatophytosen durch T. rubrum im Einzelfall auch an eine Terbinafin-Resistenz gedacht werden muss. Eine In-vitro-Resistenztestung sowie Punktmutationsanalyse des Gens der Squalenepoxidase sichert die Diagnose. Itraconazol, auch in Form des SUBA-Itraconazol, ist das Mittel der Wahl zur oralen antimykotischen Behandlung dieser Patienten.