Regionalanästhesie im klinischen Alltag: eine ökonomische Analyse anhand eines Versorgungsbeispiels

Im Jahr 2017 lagen die laufenden Gesundheitsausgaben (inkl. Ausgaben für Langzeitpflege) in Österreich bei 10,4 % des Bruttoinlandprodukts (BIP) (=38,5 Mrd. €) nach System of Health Accounts (SHA). Davon entfielen 74,0 % (=28,5 Mrd.€) auf die öffentlichen und 26,0 % (=10,0 Mrd. €) auf die privaten Ausgaben. Die laufenden Gesundheitsausgaben stellten damit die zweithöchste Ausgabenposition nach jener für soziale Sicherung (Ausgaben für Pensionen, Familien, Arbeitslose) des österreichischen Budgets dar. Im Vergleich dazu betrugen im Jahr 2017 die Ausgaben für Bildung 5,5 % des BIP und jene für Rüstung 0,6 % des BIP [19, 23].

Im OECD-Vergleich liegt Österreich mit einem Anteil der laufenden Gesundheitsausgaben am BIP von 10,4 % deutlich über dem OECD-Durchschnitt von 8,8 %. In Europa weisen die Schweiz mit 12,2 % des BIP, Deutschland und Frankreich mit jeweils 11,2 % des BIP sowie die nordischen Länder (Schweden 11,0 %, Dänemark 10,5 % und Norwegen 10,2 %) die höchsten Gesundheitsausgaben und Polen mit 6,3 % des BIP sowie Lettland mit 5,9 % des BIP die geringsten Gesundheitsausgaben auf [19].

Die oben angeführten Zahlen zeigen die Bedeutung des Gesundheitswesens für die nord-west- und mitteleuropäischen Staaten, nicht zuletzt, weil die Bevölkerung eine ununterbrochene einkommensunabhängige medizinische Versorgung auf höchstem Niveau bei ständig steigenden Gesundheitsausgaben erwartet. Insofern ist ein steigendes Kosten- und Effizienzbewusstsein bei allen Stakeholdern im Gesundheitswesen unabdingbar. Dies ist insbesondere auch der Fall aufgrund der anstehenden Herausforderungen, die durch demografische, epidemiologische, technologische und gesellschaftliche Entwicklungen sowie das Baumol-Phänomen [2, 11] hervorgerufen werden.

Ein besonderer Kostentreiber ist dabei ein stark ausgebauter Krankenhaussektor, der im Folgenden am Beispiel Österreichs näher beleuchtet wird [1].

Die öffentlichen Gesundheitsausgaben für die Fondskrankenanstalten (dabei handelt es sich um Akutkrankenanstalten in öffentlicher und privater Trägerschaft, welche im Jahre 2017 87,9 % der stationären Aufenthalte von Patienten stellten und somit die wichtigste Gruppe der österreichischen Krankenhäuser sind), inkl. Krankenhausambulanzen, beliefen sich in Österreich im Jahr 2017 auf 11,48 Mrd.€. Den Großteil der Ausgaben trugen die Sozialversicherungsträger mit einem Ausgabenanteil von 45,5 % (5,22 Mrd.€), gefolgt von den Bundesländern mit 32,6 % (3,74 Mrd.€), dem Bund mit 11,3 % (1,30 Mrd.€) und den Gemeinden mit 10,6 % (1,22 Mrd.€) [23].

Ein Aufenthalt in einer Fondskrankenanstalt kostete im Jahr 2017 durchschnittlich 4952 € (exkl. kalkulatorische Anlagekapitalkosten) [4]. Die Versorgung in einer Krankenhausambulanz kostete im Jahr 2017 im Durchschnitt 261 €/Patient (in Wien 297 €) [4] und ist somit deutlich günstiger als die stationäre Versorgung. Wann immer also eine ambulante Versorgung möglich ist, sollte sie angeboten und realisiert werden. Dies muss natürlich ohne Leistungseinschränkung (hier sei auf die postoperative Schmerztherapie im Besonderen hingewiesen) geschehen.

Prinzipiell kann das österreichische Gesundheitswesen als Beispiel eines sehr krankenhauslastigen Versorgungssystems herangezogen werden [1], was bedeutet, dass es stationäre Aufenthalte favorisiert. Das spiegelt sich z. B. in einer sehr hohen Akutbettendichte und einem sehr geringen Anteil an ambulanter Chirurgie wider. Demgegenüber stehen Publikationen, welche die ökonomischen Vorteile der ambulanten Chirurgie beschreiben [22]. Ein verbessertes perioperatives Prozessmanagement und der Einsatz der Regionalanästhesie könnten sich dabei positiv auf den Anteil an ambulant durchgeführten Operationen auswirken. Aufgrund dessen wird im Folgenden die Bedeutung des perioperativen Prozessmanagements kurz erläutert.

Im perioperativen Prozessmanagement stellen Zeit und Personal zwei der wichtigsten Kostenfaktoren dar. Schon die oben erwähnte 2009 publizierte ökonomische Analyse zeigte die signifikante Zeitersparnis einer weitgehend prozessoptimierten Regionalanästhesie [10]. Der Vorteil der Regionalanästhesie ist die zeitliche Gestaltungsmöglichkeit. Regionalanästhesie per se ist nicht schneller als Allgemeinanästhesie, allerdings können Prozesse im Bereich der Regionalanästhesie parallel ablaufen. So kann das anästhesiologische Management genau geplant werden und findet im Optimalfall bereits während der Beendigung der vorhergehenden Operation statt (oder während der Operationssaal gereinigt wird und die hygienebedingten Trocknungszeiten abgewartet werden müssen). Die Zeit der Blockadeanlage kann somit von der Operationszeit abgezogen werden, was mit Zeit- und Personalkostenersparnis gleichzusetzen ist. Ziel sollte immer sein, Pausen zwischen zwei Operationen möglichst kurz zu halten, da ein nichtgenutzter Operationssaal kostenintensiv ist. Weiters muss die Durchführung geplanter Operationen gewährleistet sein, da Verschiebungen in der Regel einen finanziellen Mehraufwand für die Krankenhäuser bedeuten. Spätestens hier ist klar, dass Kostenfaktoren im perioperativen Bereich nicht einzeln betrachtet und analysiert werden können. Optimales Prozessmanagement eines Operationsprogrammes ist nur realisierbar, wenn keine unvorhergesehenen Ereignisse auftreten (also keine Zeitverzögerungen im anästhesiologischen Bereich z. B. durch nichtfunktionierende regionalanästhesiologische Blockaden oder im chirurgischen Bereich z. B. durch Überschreitungen der kalkulierten Operationszeiten). Dies setzt Folgendes voraus: einerseits eine entsprechende Ausbildung des gesamten involvierten Personals und andererseits ein funktionierendes interdisziplinäres Zusammenspiel. In diesem Zusammenhang sei auch auf die wichtige Rolle des Pflegepersonals, administrativen Personals, aber auch des Krankentransportdienstes und des Reinigungsdienstes hingewiesen.

Die oben zitierte Publikation von Gonano et al. [10] wurde schon anhand genauer Datensätze erstellt. Allerdings fehlte hier die ökonomisch-wissenschaftliche Sichtweise. Der vorliegende Untersuchung basiert auf Datensätzen, welche zur Erstellung einer gesperrten Masterthese zur Erlangung des akademischen Grads Master of Business Administration (Universitätslehrgang Health Care Management der Medizinischen Universität Wien) erhoben wurden und verfolgt zwei Ziele: 1) Durchführung einer ökonomischen Analyse des perioperativen Prozessmanagements anhand verschiedener Narkoseverfahren mittels dreier Fallvignetten (anästhesiologische Versorgung einer Unterarmfraktur in reiner Regionalanästhesie vs. reine Allgemeinnarkose vs. insuffiziente Regionalanästhesie) und 2) Durchführung einer SWOT-Analyse der ultraschallgezielten Regionalanästhesie (englisches Akronym für S „strengths“, W „weaknesses“, O „opportunities“ und T „threats“).

Anhand der beiden Ziele wird regionalanästhesiologische mit ökonomischer Expertise verknüpft, und mögliche Implikationen auf die tägliche klinische Arbeit werden besprochen.

Im Folgenden werden die ökonomischen Aspekte des perioperativen Prozessmanagements anhand verschiedener Narkoseverfahren beleuchtet. Hierzu werden drei Fallvignetten beschrieben.

Fallvignetten als methodisches Instrument beschreiben imaginäre Situationen, wodurch Prozesse nachvollzogen werden können. Fallvignetten bestehen aus bestimmten Bausteinen und stellen verschiedene Varianten dar. Die spezifischen Erkenntnisse der Fallvignetten können dann auf andere Fälle übertragen und generalisiert werden. Fallvignetten eignen sich als empirisches Verfahren, wenn randomisierte Studien sehr aufwändig und große Fallzahlen erforderlich wären und die Ergebnisse als ähnlich zu erwarten/bewerten sind [7, 8, 20].

Die beschriebenen Fallvignetten beinhalten folgende Bausteine: 1) Personalkosten, 2) Kosten der Ge- und Verbrauchsgüter, 3) Kosten der Anlagegüter und 4) anästhesierelevante Gemeinkosten. Diese Kostenkalkulationen beruhen auf Daten und Berechnungen des Wiener Allgemeinen Krankenhauses (AKH). Das Wiener AKH ist eines der größten Krankenhäuser Europas und verfügt über 2098 Betten und verzeichnete im Jahr 2017 120.186 stationäre Aufnahmen und 1.099.110 ambulante Frequenzen (davon 536.069 ambulante Erstbesuche und 563.041 ambulante Folgebesuche). Dies wird mit ca. 1500 ärztlichen und 7300 nichtärztlichen Mitarbeitern geleistet. Die Kostenstruktur des Wiener AKH kann sicher mit anderen Häusern dieser Größenordnung und zentralem Versorgungsauftrag verglichen werden.

Hier macht es einen Unterschied, ob ein Krankenhaus einen reinen Versorgungsauftrag oder darüber hinaus auch einen Lehr- und Forschungsauftrag innehat. Ein solcher Mehraufwand (klinischer Mehraufwand) wird in der Finanzierung berücksichtigt und spiegelt sich z. B. in den Personalkosten des Wiener Krankenanstaltenverbundes (KAV) vs. des AKH als Universitätsspital wider. Somit wird ärztliches Personal im KAV (ohne Lehr- und Forschungsauftrag) mit 1,56 €/min (Pflegepersonal mit 0,72 €/min), im AKH (mit Lehr- und Forschungsauftrag) mit 1,63 €/min und 0,74 €/min berechnet.

Diese werden nach Preislisten des Einkaufs der jeweiligen Wirtschaftsabteilungen berechnet. Medikamente werden nach Preislisten der Anstaltsapotheken berechnet. Diese Preislisten sind für Führungskräfte frei zugänglich.

Eine medizinische Anlage hat zum Zeitpunkt der Anschaffung einen bestimmten Wert, der über eine bestimmte Anzahl an Jahren abgeschrieben wird. Die Berechnung der Anlagekosten pro Jahr richtet sich nach dem Anschaffungswert und der kalkulierten Nutzungsdauer. Hinzu kommen eine Servicepauschale und die kalkulierten Zinsen. Dies alles setzt sich wie folgt zusammen:

Um die exakte Berechnung pro Untersuchung zu erhalten, wird folgende Formel herangezogen:

Großgeräte haben in der Regel eine Nutzungsdauer von 10 Jahren. Die Nutzungsdauern kleinerer Geräte sind einer Liste der Abteilung für Kostenrechnung zu entnehmen. Für das anästhesierelevante Ultraschallgerät wird eine Nutzungsdauer von 7 Jahren unterstellt. Somit würde unter Heranziehung der oberen Formeln eine 10-minütige Nutzung für die Anlage einer regionalanästhesiologischen Blockade mit einem 40.000 € teuren Ultraschallgerät mit 1,44 € berechnet werden.

Diese setzen sich aus Raumkosten, Licht, Strom, von der Allgemeinheit verwendete Geräte (z. B. Telefon oder Pager-Anlagen) etc. zusammen. Die Raumkosten werden pro m² angegeben und unterscheiden sich ebenfalls zwischen den verschiedenen Institutionen (KAV: 0,005 €/m²; AKH: 0,006 €/m²).

Die Gemeinkosten setzen sich wie folgt zusammen:

Im Folgenden werden auf Basis von drei Fallvignetten verschiedene anästhesiologische Versorgungsmöglichkeiten der operativen Therapie einer Unterarmfraktur beschrieben und die anästhesierelevanten Kosten (Abb. 1) dargestellt. Diese Fallvignetten wurden im Rahmen einer Masterthese zur Erlangung des „Master of Business Administration“ (MBA) berechnet. Die Masterthese ist gesperrt, und die Daten können somit für die vorliegende Originalarbeit verwendet werden.

Basierend auf den oben beschriebenen Fallvignetten wird eine SWOT-Analyse erstellt.

Wie die ökonomische Analyse gezeigt hat, kann State-of-the-Art-Regionalanästhesie zu einer Kostenreduktion im Krankenhausbereich beitragen, allerdings ist hier ein Umdenken von allen, an perioperativen Prozessen Beteiligten notwendig. Um ein Umdenken einzuleiten und die Chance zur praktischen Implementierung von neuen Verfahren zu nützen, bedient sich das „change management“ gerne strategischer Werkzeuge. Ein solches ist die SWOT-Analyse. Eine SWOT-Analyse zielt auf eine möglichst neutrale Darstellung der Stärken, Schwächen, Chancen und Risiken neuer zu implementierender Verfahren ab [24].

Im vorliegenden Überblicksartikel wird die ultraschallgezielte Regionalanästhesie mit einem speziellen Fokus auf deren ökonomische Aspekte unter Zuhilfenahme einer SWOT-Analyse bewertet (Abb. 2).

Eine Stärke der Regionalanästhesie ist deren Kosteneffizienz in Vergleich zur Allgemeinnarkose. Diese setzt sich aus der zeitlichen Optimierung, der Einsparung von Ge- und Verbrauchsgütern und des evtl. „bypass“ des Aufwachraums (bei reiner peripherer Regionalanästhesie) zusammen. Durch weitestgehend optimierte Planungsabläufe (z. B. Durchführung der regionalen Blockade, während der Operationssaal gereinigt wird) können zusätzliche Personal- und Raumkosten eingespart werden. Ebenso fallen die Narkoseausleitzeiten weg. Eine weitere Stärke der Regionalanästhesie ist die wenig invasive, aber sehr sichere und effiziente Versorgung multimorbider Patienten. Auch wenn dies noch nicht durch robuste Studien untermauert ist, so liegt es doch auf der Hand, dass die Vermeidung hämodynamisch wirksamer Medikamente oder künstlicher Beatmung für ein multimorbides Patientenkollektiv belastender ist als eine periphere Nervenblockade. Der Ischiadikusblock für Zehen- bzw. Vorfußamputationen bei schweren diabetischen Spätschäden sei hier als nur ein Beispiel genannt [18].

Nachdem kein medizinisches Verfahren ausschließlich Vorteile aufweist, müssen natürlich auch die Schwächen bzw. nachteiligen Aspekte der Regionalanästhesie Erwähnung finden. Um eine Regionalanästhesie suffizient durchführen zu können, ist eine adäquate Ausbildung erforderlich, welche sich in der Regel kosten- und zeitintensiv gestaltet [5]. Dauerhafte Nervenschädigungen müssen ebenso als potenzieller Nachteil angeführt werden. Obwohl das Risiko als gering einzustufen ist [26], können solche Nebenwirkungen auftreten, welche normalerweise nicht unerhebliche medizinische Folgekosten nach sich ziehen. Weiters ist natürlich keine medizinische Methode zu 100 % erfolgreich, und so sind insuffiziente regionale Blockaden besonders kostenintensiv, weil nachfolgend eine Allgemeinnarkose durchzuführen ist, was zu signifikantem Zeitverlust und Mehrverbrauch an Personalressourcen, Ge- und Verbrauchsgütern sowie anästhesierelevanten Anlagegütern führt.

Die Analyse von Stärken und Schwächen führt zu den Chancen eines medizinischen Verfahrens. Das Erkennen von Chancen kann in Stärke umgewandelt werden, und die Notwendigkeit für bewusstes Handeln wird erkannt. Erst die Analyse vieler Einzelfaktoren lässt große Zusammenhänge erkennen. So ist die Planbarkeit elektiver (aber auch semiakuter) Operationen in Regionalanästhesie ein großer Vorteil. Zusätzlich können z. B. Nüchterngrenzen bei Operationen in reiner Regionalanästhesie großzügig betrachtet werden, wodurch Patienten rascher der operativen Versorgung zugeführt werden können und generell weniger Schmerzen (während der Wartezeit) haben. Optimale Abläufe von Operationen in ausschließlicher Regionalanästhesie unterstützen im Übrigen den Trend zur ambulanten Chirurgie. Unerwartete stationäre Aufnahmen in der ambulanten Chirurgie, die z. B. durch „postoperative nausea and vomiting“ (PONV) verursacht werden, können in Regionalanästhesie praktisch ausgeschlossen werden.

Schlussendlich hat natürlich jedes medizinische Verfahren, so auch die Regionalanästhesie, Risiken. Wenn keine Bereitschaft des Personals für Entwicklungs- und Schulungsmaßnahmen besteht, und dies auch nicht durch Krankenhausträger unterstützt oder gefördert wird, wird die Implementierung einer Technik in den klinischen Alltag mit all ihren positiven ökonomischen Effekten nicht möglich sein. Die Interdisziplinarität ist ein weiterer kritischer Bereich in diesem Zusammenhang. Chirurgen stehen der Regionalanästhesie oft kritisch gegenüber, weil z. B. postoperative Nervenschädigungen klinisch nicht beobachtet werden können. Ebenso wird das Übersehen eines Kompartmentsyndroms häufig als Argument gegen Regionalanästhesie angeführt. All diese Argumente entziehen sich einer strengen wissenschaftlichen Evidenz [13], machen aber, wenn repetitiv und apodiktisch vorgebracht, die Anwendung im klinischen Alltag schwierig. Zu guter Letzt müssen natürlich auch die Patienten ein medizinisches Verfahren akzeptieren, was nur im Konsens aller Beteiligten möglich ist.

Die betrieblichen Strukturen in Krankenhäusern sind durch funktionsorientierte Sichtweisen geprägt. Einzelne Bereiche konzentrieren sich auf die Erbringung ihrer Leistungen, eine den gesamten Behandlungsprozess begleitende Sichtweise fehlt zumeist. Dementsprechend finden Prozessoptimierungen, wenn überhaupt, nur in Organisationseinheiten statt und enden spätestens beim Übergang zwischen den Bereichen. Kernprozesse in Krankenhäusern erfahren dabei kaum Unterstützung bei der Planung, Durchführung und Überwachung [21]. Dies betrifft auch den Wissenstransfer, der über Schulungen des Personals in die Abteilungen und damit in die tägliche klinische Praxis kommen soll. Dies bedeutet initial einen Aufwand (der in den oben dargestellten Berechnungen nicht berücksichtigt wurde), ist jedoch real eine Investition in Prozesse, die sich schlussendlich in Kostenreduktion widerspiegeln.

Neben den direkten ökonomischen Aspekten ergeben sich noch andere Vorteile von suffizient angewendeter Regionalanästhesie, begleitet von den notwendigen strukturellen Anpassungen. Ein zentraler Aspekt ist der in den Fallvignetten deutlich erkennbare Zeitvorteil der Regionalanästhesie. Die rein anästhesiologisch-kontrollierte Zeitersparnis im Operationssaal betrug 15 min (Tab. 1: suffiziente Regionalanästhesie vs. primäre Allgemeinnarkose; Einleitung der Allgemeinnarkose (5 min) + Ausleitung der Allgemeinnarkose (8 min) + Setzen der Venenverweilkanüle (2 min)). Dies bedeutet bei 4 Fällen 1 h Zeitgewinn. Somit könnten die teilweise sehr langen OP-Wartezeiten (z. B. in der Orthopädie) [6] signifikant reduziert werden, was wiederum positive ökonomische Effekte in der präoperativen Betreuung dieser Patienten (z. B. Schmerztherapie, psychische Belastungsreaktionen etc.) mit sich bringen würde.

Die praktische Implementierung kosteneffizienter anästhesiologischer Verfahren ist mit Herausforderungen verbunden und wird im Sinne des Change management [14] anfangs auf Ablehnung vieler Mitarbeiter stoßen. Transparenz, Mitarbeiterförderung und Personalentwicklung sind daher in der Etablierung von Standardverfahren durch Neubewertungen von wichtigen Aspekten (wie z. B. die Berücksichtigung aller relevanten Gesichtspunkte finanzieller Implikationen von medizinischen Verfahren) essenziell.