Körperpsychotherapeutische Gruppentherapie für jugendliche Patientinnen mit Anorexia nervosa

In die Studie eingeschlossen wurden Patientinnen mit einer restriktiven, aktiven oder atypischen AN gemäß der 10. Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10); die Patientinnen waren vom Mai 2019 bis zum November 2022 stationär behandelt worden und hatten an mindestens 8 Sitzungen der körperpsychotherapeutischen Gruppentherapie teilgenommen. Ausschlusskriterien waren wiederholte stationäre Aufenthalte und die Diagnosen Abhängigkeitssyndrom, tiefgreifende Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder bipolare Störung. Die Diagnosestellung erfolgte durch die behandelnden TherapeutInnen anhand der diagnostischen ICD-10-Kriterien und unter Einbezug von Fragebogen zu Essstörungs- und komorbider Symptomatik (Tab. 2). Die Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Universität Münster erteilte ein positives Ethikvotum (2019-079-f-S). Alle Patientinnen und Eltern wurden umfassend mündlich und schriftlich aufgeklärt und erklärten schriftlich ihre Teilnahmebereitschaft.

Die stationäre Behandlung erfolgte anhand eines störungsspezifischen Behandlungskonzeptes. Es wurden ein Mindestgewicht (25. Altersperzentile) und eine wöchentliche Gewichtszunahme (≥ 700 g) vereinbart.

Die multimodale Behandlung umfasste Einzel- und Gruppentherapie, Familiengespräche, Psychoedukationsgruppe, Ernährungs- und Kochgruppen sowie Gruppenaktivitäten. Patientinnen im Zustand der starken Starvation nahmen zunächst an der Körperschemagruppe (Körperwahrnehmungsübungen ohne Reflexion/Interaktion) und folgend an der körperpsychotherapeutischen Gruppentherapie teil. Parallel erhielten die Patientinnen eine körperpsychotherapeutische Einzel- und Familientherapie (Dalhoff 2022b).

Jede Sitzung beginnt und schließt mit dem Kreis und der Ermutigung, für das innere Erleben eigene Worte zu finden. Davon ausgehend regt die KBT-Therapeutin zum Explorieren im Raum, mit sich und den Anderen an. Darauf folgt ein angeleitetes Erfahrungsangebot. Durch die verschiedenen Herangehensweisen der KBT, wie z. B. Liegen, Sitzen, Stehen, Gehen (Erleben des Körpers im motorischen Ausdruck) oder Geben und Nehmen (in der Bewegung Beziehung erleben), wird zu freien Bewegungsassoziationen (Becker 2001) angeregt. Durch die konzentrative Einengung (Aufmerksamkeitsfokussierung auf interozeptive und taktile Wahrnehmung) wird das Körperbild aktiviert und erfahrbar, und dies bestimmt den „Weg vom Wahrnehmen zum Vergleichen, Erproben, Wählen, Entscheiden, Verändern und Handeln“ (Gräff 2008). Körpererinnerungen, Empfindungen und Gefühle werden (wieder)belebt, mit Erinnerungsbildern verknüpft und neue Erinnerungsbilder geschaffen. Die Patientinnen werden zum aktiven Erproben angeregt, entweder auf der Selbstebene oder in der Begegnung mit den Anderen. Anhand dieser Erfahrungen werden Beziehungsthemen, wie z. B. Nähe und Distanz, Reibung und Widerstand, Aggression und Hemmung, fokussiert. Im Erfahrungsraum mit sich und den Anderen werden Gefühle intrapsychisch und intersubjektiv spürbar. Es entsteht ein Wechselspiel von Sichzeigen, Sichverbergen, Ansehen und Gesehenwerden, verbunden mit entscheidenden Momenten von Resonanzerfahrung. Dies erzeugt ein Diskrepanzerleben (z. B. Wie wünsche ich mir, gesehen zu werden, und wie werde ich vom Anderen wahrgenommen? Wie geht es mir, wenn ich den Anderen berühre oder berührt werde?) verbunden mit intensivem Körpererleben wie z. B. Schamgefühlen, Erleben von Entgrenzung/fehlenden Körpergrenzen, dissoziativem Erleben an bestimmten Körperregionen. Die Auseinandersetzung mit diesem Körpererleben in der Gruppe fördert Einsicht in Zusammenhänge mit der anorektischen Symptomatik (psychoedukativer Anteil) und stärkt das Identitätserleben sowie Zugehörigkeitsgefühle. Dies wirkt dem Selbstverlust mit Fragmentierung entgegen.

Alle statistischen Analysen wurden mit IBM SPSS Statistics (Armonk, NY, USA) für Macintosh, Version 28 durchgeführt. Voraussetzungen für die jeweiligen Tests wurden geprüft (Normalverteilungsprüfung und Analyse der Ausreißer mithilfe des Quantil-Quantil[Q-Q]-Plots), und Spearman-Korrelationen verwendet.

Das Signifikanzniveau betrug α = 0,05. Veränderungen von Gewicht und Body-Mass-Index (BMI) wurden mithilfe von t-Tests bei Stichproben mit paarigen Werten untersucht. Veränderungen der Körpermaßschätzung wurden mithilfe einer „analysis of variance“ (ANOVA) mit Messwiederholungen mit den Faktoren Zeit (T1, T2) und Körperteil (OA, Taille, OS) untersucht sowie durch nach Holm korrigierte Post-hoc-t-Tests bei gepaarten Stichproben für die Körperteile ergänzt. Zur Bestimmung des Zusammenhangs von Therapiebeurteilung und Veränderung der Körpermaßschätzung wurden einseitige Spearman-Korrelationen mit den Subskalen des TBF-KBT‑G und der Differenz der BID-Indizes (Dif BID) zwischen den beiden Messzeitpunkten (T2 und T1) berechnet.

Im Studienzeitraum wurden 76 Patientinnen stationär behandelt. Von diesen wurden 24 von der Studie ausgeschlossen. Es verließen 10 Patientinnen die Klinik vor Ende der Therapie. Neun Patientinnen nahmen an weniger als 8 Gruppenstunden teil und 3 nahmen nicht teil. Eine Patientin wurde aufgrund wiederholter Aufenthalte ausgeschlossen. Die endgültige Stichprobe umfasste 52 Patientinnen zwischen 12 und 18 Jahren (Mittelwert [M] = 15,35 Jahre, Standardabweichung [SD] ± 1,55 Jahre). Die Erkrankung begann knapp 11 Monate (M = 10,56 Monate, SD ± 11,86 Monate) vor der stationären Aufnahme, und die Patientinnen waren zum Krankheitsbeginn etwa 14 Jahre alt (M = 14,40 Jahre, SD ± 1,51 Jahre). Die meisten Patientinnen wiesen die restriktive Form der AN auf, und die Hälfte (n = 26) erhielt mindestens eine komorbide Diagnose (Tab. 1).

Die Ergebnisse der Symptomfragebogen sind in Tab. 2 aufgeführt.

Zwischen T1 und T2 nahmen die AN-Patientinnen mit durchschnittlich 8,72 kg signifikant zu (Gewicht T1: M = 42,74 kg, SD ± 5,02 kg; Gewicht T2: M = 51,46 kg, SD ± 4,78 kg; t (51) = 21,72, p < 0,001, d = 3,01). Der Standard Deviation Score (SDS) des BMI stieg ebenfalls signifikant um 1,76 Punkte (T1: M = −2,52 Punkte, SD ± 1,02 Punkte; T2: M = −0,75 Punkte, SD ± 0,44 Punkte; t (51) = 15,92, p < 0,001, d = 3,21).

Die BID-T1-Erhebung fand etwa 10 Tage (M = 9,71 Tage, SD ± 6,47 Tage) nach der stationären Aufnahme statt und die BID-T2-Erhebung eine Woche (M = 7,54 Tage, SD ± 22,89 Tage) vor stationärer Entlassung. Die Dauer zwischen T1 und T2 betrug ca. 18 Wochen (M = 122,23 Tage, SD ± 50,93 Tage), und der stationäre Aufenthalt dauerte ca. 20 Wochen (M = 139,48 Tage; SD ± 56,93 Tage). Die Patientinnen wiesen eine Überschätzung der eigenen Körpermaße um ca. 40 % auf (Abb. 1). Dies veränderte sich nicht von T1 zu T2, Zeit: F (1,51) = 0,37, p = 0,547, η² = 0,01. Die Körperteile wurden unterschiedlich stark überschätzt, Körperteil: F (2,102) = 23,14, p < 0,001, η² = 0,31. Post-hoc-Tests zeigen an der Taille eine stärkere Überschätzung als an Arm und Oberschenkel, BID-Taille vs. BID-OA: t (51) = −4,72, p_Holm = 0,003, d = −0,66; BID-Taille vs. BID-OS: t (51) = −6,33, p_Holm = 0,003, d = −0,88, während Arm und Oberschenkel ähnlich stark überschätzt wurden, BID-OA vs. BID-OS: t (51) = 1,42, p_Holm = 0,162, d = 0,20. Die Interaktion Zeit × Körperteil zeigte keinen Effekt, F (2,102) = 1,67, p = 0,194, η² = 0,03.

Die Patientinnen nahmen an 11,12 Gruppenstunden teil (SD ± 2,00 Gruppenstunden). Die Skalenmittelwerte von „positive Erfahrungen mit der/m Therapeut/in“ (PE; M = 3,59, SD ± 0,47) und „positive Gruppenatmosphäre“ (PG; M = 3,29, SD ± 0,63) lagen im Bereich trifft eher zu bis trifft völlig zu. Etwas geringer fielen die Mittelwerte der Skalen „positive körperbezogene Erfahrungen und Effekte“ (PKEE; M = 1,91; SD ± 0,76) und „therapeutischer Zugang zu sich selbst anhand der KBT“ (TZ; M = 2,68; SD ± 0,66) aus (Abb. 2).

Die Skala PKEE zeigte eine moderate Korrelation mit der Veränderung der Körpermaßschätzung im Gesamtwert und an der Taille sowie eine schwache Korrelation mit der Veränderung am Oberarm (Abb. 3). Die Skalen PE, PG und TZ zeigen keine signifikante Korrelation.

Diese Arbeit stellt erste Ergebnisse zur Evaluation einer körperpsychotherapeutischen Gruppentherapie für jugendliche AN-Patientinnen auf Basis der KBT dar. Im Einklang mit der oben genannten ersten Hypothese berichten die Patientinnen im TBF-KBT‑G von positiven Erfahrungen mit der Therapeutin und dem Erleben einer positiven Gruppenatmosphäre. Dies kann als Voraussetzung verstanden werden, um positive Körpererfahrungen machen zu können. Die Patientinnen berichten darüber hinaus, über den KBT-Ansatz „teils/teils“ bis „eher“ einen tieferen Zugang zu sich selbst entwickelt zu haben. Teilweise gelang es den Patientinnen auch, positive körperbezogene Erfahrungen und Effekte mit der KBT zu erleben (Abb. 2). Angesichts des therapeutischen Fokus auf den aversiv erlebten Körper in einem von AN-Patientinnen oft als schwierig erlebten Gruppen-Setting können diese überwiegend positiven Beurteilungen als erfreuliches und ermutigendes Ergebnis beurteilt werden. Es zeigt, dass es gelingen kann, jugendliche AN-Patientinnen über eine verstärkte Selbstwahrnehmung zu einer Selbstöffnung und einem Austausch mit Peers über das häufig stark schambesetze Körpererleben zu ermutigen.

Im Vergleich mit einer Studie an erwachsenen PatientInnen verschiedener psychosomatischer und psychiatrischer Kliniken (Schreiber-Willnow 2022) wurden ähnliche Skalenmittelwerte für die beziehungsorientierten Skalen ermittelt, während die Mittelwerte der methodischen Skalen (PKEE, TZ) bei Erwachsenen vergleichsweise etwas höher ausfielen. Dies könnte auf eine etwas geringere Fähigkeit zur Nutzung der KBT-Methode durch jugendliche AN-Patientinnen hinweisen. Jedoch fehlen statistische Vergleiche, und es bleibt unklar, ob dies mit dem jugendlichen Alter oder dem Störungsbild der AN zusammenhängt. Insgesamt weisen die Ergebnisse auf ähnlich positive Erfahrungen mit der TherapeutIn und der Gruppenatmosphäre bei jugendlichen und erwachsenen PatientInnen hin und sprechen für die Anwendbarkeit von KBT-Gruppenangeboten im Jugendalter.

Übereinstimmend mit der zweiten oben genannten Hypothese war ein positives Erleben der Gruppentherapie, speziell das Erleben „positiver körperbezogener Erfahrungen und Effekte mit der KBT“, mit einer relativ besseren Körpermaßschätzung verbunden. Dies äußerte sich in einer positiven Korrelation mit der Veränderung des BID-Gesamtindex, und speziell mit den Indizes an Taille und Oberarm (Abb. 3). Aus dem Streudiagramm wird deutlich, dass Patientinnen, die mehr positive körperbezogene Erfahrungen machen konnten, ihre Körpermaße am Ende des Untersuchungszeitraums eher weniger überschätzten (negative Werte), während Patientinnen, denen dies schwerer fiel, sich eher noch mehr überschätzten (positive Werte)¹. Im Gruppenmittel verringerte sich die Körpermaßschätzung allerdings nicht (Abb. 1), anders als in einer Vorläuferstudie (Dalhoff et al. 2019)². Diese umfasste allerdings einen etwa 3 Wochen längeren Messzeitraum, in dem möglicherweise weitere therapeutische Fortschritte erzielt wurden. Fehlende Verbesserungen der Körpermaßschätzung könnten auch auf schwerere Krankheitsverläufe in der COVID-19-Pandemie zurückzuführen sein, während derer Essstörungssymptome zunahmen (Gilsbach et al. 2022), insbesondere bei AN-PatientInnen (Schlegl et al. 2020). Die beobachteten Zusammenhänge weisen auf relevante Unterschiede zwischen den Patientinnen in ihrem Ansprechen auf die körperpsychotherapeutische Gruppentherapie hin, wobei ein gelingendes Erleben positiver Körpererfahrungen mit einer Verbesserung der perzeptiven Komponente des Körperbildes – einem besonders hartnäckigen Symptom der AN (Boehm et al. 2016) – einherging.

Die vorgestellten Studienergebnisse umfassen deskriptive Beschreibungen subjektiver Therapiebeurteilungen und keinen Wirksamkeitsnachweis im Sinne einer randomisierten kontrollierten Studie. Im aktuellen Studiendesign lassen sich die Einflüsse der verschiedenen therapeutischen Angebote im stationären Setting auf die Therapiebeurteilung sowie auf Veränderungen der Körpermaßschätzung nicht sicher der körperpsychotherapeutischen Gruppentherapie zuordnen. Die dargestellten Korrelationen sind auch angesichts der geringen Fallzahl und Effektstärken lediglich als erste, explorative Datenanalysen zu verstehen. Zudem wurde der TBF-KBT‑G für Erwachsene entwickelt und bisher nicht auf die Anwendbarkeit im Jugendalter überprüft. Nichtsdestotrotz werden die vorliegenden Ergebnisse als ermutigend beurteilt, und auf dieser Basis wird weitere Forschung zu Wirksamkeit und Wirkweise körperpsychotherapeutischer Behandlungsangebote für jugendliche AN-Patientinnen als erfolgversprechend angesehen. Wünschenswert sind randomisierte kontrollierte Studien zum Wirksamkeitsnachweis, z. B. ein Vergleich zwischen einem körperpsychotherapeutischen und einem anderen Gruppenangebot zusätzlich zur üblichen Behandlung. Des Weiteren empfehlen sich Langzeitstudien über Persistenz und Veränderung der perzeptiven Komponenten von Körperbildstörungen (Körpermaßschätzung, taktile und propriozeptive Körperwahrnehmung, körperbezogene Dissoziation und Fragmentierung).