Behandlung der traumatisch eröffneten Bursa olecrani und der chronischen Bursitis olecrani

Die sich bei Kindern im Alter von 7–10 Jahren bildende und oberflächlich auf der Sehne des M. triceps liegende Bursa olecrani wird von zwei Schichten Synovialmembran begrenzt, kann eine Größe von 1 × 1 × 0,5 cm bis 10 × 5 × 2 cm erreichen und weist in ca. 60 % der Fälle eine septierte oder lobulierte Form auf [1, 2, 3, 4, 5]. Mit ca. 0,01–0,23 % der Krankenhauseinweisungen [6, 7, 8] wird die Häufigkeit einer Bursitis olecrani („student’s elbow“) sicherlich unterschätzt, da viele Patienten ambulant verbleiben. Die Hauptursache einer Bursitis olecrani liegt in der traumatischen Eröffnung [9], welche über bakterielle Einwanderung in einer septischen Bursitis münden kann, wobei der häufigste Erreger dann Staphylococcus aureus ist [10, 11, 12, 13]. Weitere Ursachen stellen körperliche Arbeit, rheumatoide Arthritis und Gichtarthritis dar [14]. Fieber sowie ein Temperaturunterschied der betroffenen Seite zur Gegenseite von ≥2,2 °C sind sichere Merkmale der septischen Bursitis, während lokale Überwärmung, Rötung und Schmerzen als weniger spezifisch gelten [15].

Davon zu unterscheiden ist die aseptische Bursitis, welche klinisch nicht immer einwandfrei zu trennen ist, sondern Analyse und kultureller Aufarbeitung der Bursaflüssigkeit bedarf [14].

Eine Umfrage im deutschen Traumanetzwerk DGU® ergab, dass bei einer akut-traumatischen Bursaeröffnung 85 % der Kliniken in Deutschland eine Bursektomie vornehmen, gefolgt von Wunddébridement in 55 % und Wundrandexzision in 65 % der Fälle. Eine Ruhigstellung erfolgte in mehr als 60 % der Kliniken, eine antibiotische Therapie nur in 45 %. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wurden in >40 % verabreicht [6]. In einer US-Studie mit 1278 Patienten wurden septische Bursitiden in 100 % mittels Antibiose sowie zusätzlich 47 % chirurgisch behandelt [14]. Aseptische Bursaverletzungen wurden in 47 % chirurgisch, in 1,9 % allein antibiotisch behandelt [14].

Bei aseptischer Bursitis werden NSAR, Ruhigstellung und Kühlung empfohlen. Prädiktoren für den Übergang in eine chronische Bursitis sind uns nicht bekannt [4]. Bei der konservativen Behandlung steht das PRICE-Schema („protection“, „rest“, „ice“, „compression“, „elevation“) mit Immobilisierung über eine Woche im Vordergrund [16]. Steroidinjektionen über den lateralen Zugang scheinen bei sorgfältiger Abwägung der Komplikationen ihre Berechtigung zu haben [17, 18, 19, 20]. Die Punktion von Flüssigkeit mit simultaner Kortisoninjektion kann die Rezidivrate reduzieren und wird von einigen Autoren empfohlen, ist allerdings mit erhöhten Komplikationsraten (iatrogene Infektionen, Hautatrophien) behaftet [21]. Die operative Versorgung sollte aufgrund von Wundheilungsproblemen und Rezidiven [16, 22] chronischen Fällen von aseptischer Bursitis vorbehalten bleiben [23].

Die septische Bursitis, welche ein Drittel der Bursitiden ausmacht [17, 24] geht in der Regel mit Schmerzen, Rötung, Fieber oder Schüttelfrost einher und kann zumeist mit penicillinasefesten Penicillinen (z. B. Flucloxacillin) oder Cephalosporinen der 1. Generation (z. B. Cefalexin) sowie alternativ Clindamycin (bei schweren Verläufen Vancomycin und Rifampicin-Kombinationstherapie) über 10 Tage behandelt werden [11, 25]. Neben der historischen Hauttemperaturdifferenz [26] ist das einzig sichere Verfahren zur Unterscheidung gegenüber der aseptischen Burisitis die Kulturanlage des Bursa-Aspirats [27, 28]. Bei purulentem Aspirat oder klinischem Verdacht auf eine septische Bursitis (Fieber >38 °C, laborchemische Infektkonstellation, immunsupprimierter Patient) sollte eine Antibiose erfolgen [29]. Bei ausbleibender klinischer Rekonvaleszenz steht auch hier die operative Bursektomie als Therapieoption am Ende [28], welche auch in endoskopischer Technik durchgeführt werden kann [30, 31], jedoch komplikationsbehaftet ist [22, 32, 33].

Zusammengenommen schneidet die chirurgische Therapie gegenüber der konservativen signifikant schlechter ab [14]. Eine vollständige Bursektomie, nach Möglichkeit mit Entfernung eines Olekranonsporns [34, 35], führt aber zu zufriedenstellenden Ergebnissen [7].

Im nachfolgenden Artikel wird das Vorgehen bei akut eröffneter Bursa olecrani (Abb. 1a) vorgestellt, welches sich operativ nicht von der Bursektomie bei chronischer Bursitis (Abb. 1b) unterscheidet. Bezüglich des Zeitpunkts der Bursektomie bei traumatischer Eröffnung werden in der Literatur Zeitspannen von 12 h [36], 19 h [37] und 72 h [38] angegeben; für keine Zeitgrenze liegt eine hohe Evidenz vor [39]. Bei älteren und kontaminierten Wunden wird ein großzügiges Wunddébridement durchgeführt, gefolgt von entweder verzögerter Bursektomie oder konservativem Therapieversuch. Letzter wird nach Wundspülung mit NaCl 0,9 % und ggf. Polihexanid mit 10 %igem Polividon-Jod-Salbenverband durchgeführt. Alternativ erfolgt die Primärnaht innerhalb eines 24-h-Intervalls. In jedem Fall werden Bursitiden zu Beginn engmaschig kontrolliert.

(Abb. 2, 3, 4, 5, 6)

Die Operationsschritte sind bei traumatisch eröffneter Bursa olecrani identisch mit der Bursektomie bei einer chronischen Bursitis.

Von 2011 bis 2016 behandelten wir 138 Fälle von traumatischer Bursaeröffnung (insgesamt 71) oder Bursitis olecrani (insgesamt 67), was einem Anteil von 0,07 % unserer Patienten entsprach. Von diesen wurden 82 operativ versorgt, wobei 71 als posttraumatisch und 11 als chronisch einzustufen waren. Die Patienten mit chronischen Bursitiden waren dabei mit 54 Jahren (SD ±19,4) etwas älter als die posttraumatischen (40,9 ± 23,4 Jahre). Bei ersteren fanden sich in intraoperativen Abstrichen 9‑mal Staphylococcus aureus sowie jeweils einmal Streptococcus pyogenes und Pseudomonas aeruginosa.

Insgesamt unterliefen 15 Patienten Revisionsoperationen (9 chronische, 6 posttraumatische Bursitiden), wobei VAC-Wechsel mit sekundärem Wundverschluss aufgrund ausgedehnter Hautdefekte dabei 10-mal, Fistel-/Pus-Entleerung 2‑mal, eine postoperative Wunddehiszenz 2‑mal und ein erneutes Sturzereignis mit Eröffnung der Naht einmal auftraten. Alle Hautdefekte ließen sich schlussendlich ohne Lappendeckung verschließen.

Im Durchschnitt waren die Patienten mit Bursitis olecrani 48,1 ± 20,4 Jahre alt und zu 67,4 % männlichen Geschlechts.

Die Indikation zur Bursektomie wurde in unserem Kollektiv der traumatischen Bursaeröffnung großzügig gestellt, bei der chronischen Bursitis hingegen sehr zurückhaltend, was im Konsens mit der aktuellen Literaturlage zu werten ist [4, 7, 15]. Bei rezidivierenden Bursitiden und Versagen der konservativen Therapie sowie septischem Bild scheint uns die Bursektomie als Therapiemöglichkeit unabdingbar.