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13.01.2022 | Originalien Open Access

Charakteristika und klinische Manifestation katheterassoziierter Thrombosen bei Frühgeborenen

Zeitschrift:
Monatsschrift Kinderheilkunde
Autoren:
Dr. med. S. Tippmann, K. Schmitz, C. Whybra, G. Staatz, C. Kampmann, E. Mildenberger
Wichtige Hinweise

Redaktion

Berthold Koletzko, München
Thomas Lücke, Bochum
Ertan Mayatepek, Düsseldorf
Norbert Wagner, Aachen
Stefan Wirth, Wuppertal
Fred Zepp, Mainz
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Hintergrund

In der Neonatologie sind peripher eingeführte zentrale Katheter ein häufig genutzter Zugangsweg zur parenteralen Ernährung und zur Verabreichung von Medikamenten und Flüssigkeit. Die Anlage der Katheter erfolgt über periphere Venen, wie die V. (Vena) mediana cubiti an der oberen Extremität und die V. saphena magna an der unteren Extremität. Dabei wird der Katheter über einen peripheren i.v.-Zugang durch manuellen Vorschub nach zentralvenös eingebracht. Ziel ist es, die Katheterspitze in der V. cava superior bei Anlage an der oberen Extremität bzw. am Übergang zwischen der V. cava inferior und dem rechten Vorhof bei Anlage an der unteren Extremität zu positionieren.
Diese minimal-invasive Möglichkeit ist v. a. bei extrem unreifen Frühgeborenen etabliert [ 27]. Die Vorteile gegenüber peripheren Venenkathetern sind die reduzierte Anzahl venöser Punktionen („minimal handling“), längere Liegedauer, Möglichkeit der Verabreichung hochkonzentrierter Lösungen und die sichere Verfügbarkeit eines venösen Zugangswegs. Demgegenüber stehen Risiken wie Katheterinfektion, Thrombose, Extravasat, Fehllage und Katheterbrüche [ 22, 27]. Die Inzidenz von katheterassoziierten Thrombosen bei Frühgeborenen ist bisher nicht bekannt. Bei reifen Neugeborenen und älteren Kindern werden Thrombosen bei zentralen Kathetern (peripher eingeführte und zentral gelegte Katheter) mit 0,5–1 % der Komplikationen beschrieben [ 15, 23].

Die Entstehung der Thrombose ist noch nicht geklärt

Der genaue Mechanismus der Thromboseentstehung bei liegendem Katheter ist bisher nicht vollständig geklärt. Zur Beschreibung der Pathogenese wird die Virchow-Trias, bestehend aus Gefäßwandläsion (z. B. Verletzungen der Gefäßintima durch den Katheter selbst), reduzierter Strömungsgeschwindigkeit (z. B. Verlangsamung des Blutflusses bei hohem intraabdominellen Druck) und Hyperkoagulabilität (z. B. durch die infundierten Lösungen und Infektionen), auch heute noch herangezogen [ 6, 8].
Eine nichtzentrale Lage des Katheters, Infektionen und eine lange Liegedauer sind mit der Entstehung von Thrombosen assoziiert [ 23]. Allein schon das Vorhandensein eines venösen Katheters begünstigt die Entstehung einer Thrombose [ 13]. Weiterhin wird vermutet, dass der venöse Rückstrom durch eine Verletzung von Venenklappen ungünstig beeinflusst wird [ 4]. Auch individuelle Faktoren, wie der klinische Zustand des Patienten und eine genetische Prädisposition bezüglich einer Thromboseneigung, erscheinen wichtig [ 9]. Es ist bisher nicht untersucht, ob das Entstehen einer katheterassoziierten Thrombose von dem Anlageort des Katheters (obere vs. untere Extremität) abhängig ist.

Fragestellungen

Welche Charakteristika und klinischen Zeichen weisen auf das Vorliegen einer katheterassoziierten Thrombose hin? Finden sich Gemeinsamkeiten im klinischen Verlauf der betroffenen Frühgeborenen in unserem Patientenkollektiv?

Material und Methoden

In einer retrospektiven Betrachtung am Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz wurden für die Jahre 2010–2016 alle Fälle von katheterassoziierten Thrombosen analysiert. Das klinikinterne Patientenerfassungssystem wurde nach folgenden Diagnosen durchsucht: Thrombose, Embolie, Phlebitis, Thrombophlebitis, intrakardiale Thrombose. Die Suche wurde dann auf Früh- und Neugeborene eingegrenzt, und ausschließlich die Thrombosen, welche während der Liegezeit eines peripher eingeführten zentralen Katheters aufgetreten waren, wurden in die Betrachtung einbezogen.
Bei den Früh- und Neugeborenen mit katheterassoziierten Thrombosen wurden folgende Parameter untersucht: Indikation zur Anlage eines peripher eingeführten zentralen Katheters, Zugangsweg (obere oder untere Extremität), Anzahl der Korrekturen, die im Rahmen der Katheteranlage notwendig waren, Lage der Katheterspitze nach endgültiger Fixierung, Liegedauer des Katheters sowie die Osmolarität der infundierten Lösungen. In die Analyse floss mit ein, durch welche Symptomatik die Thrombosen entdeckt wurden, und ob es während der Liegezeit des Katheters Komplikationen, wie z. B. chirurgische Interventionen oder Infektionen, gab, welche Therapie initiiert wurde und ob Residualbefunde verblieben.

Ergebnisse

Im Studienzeitraum erfüllten 188 Fälle die Suchkriterien. Bei 15 Patienten handelte es sich um Früh- und Neugeborene, davon wurden 10 Patienten mit einer katheterassoziierten Thrombose bei liegendem Einschwemmkatheter identifiziert. Im Studienzeitraum wurden in unserer neonatologischen Intensivstation insgesamt 386 Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g betreut.
Analysiert wurden 11 Thromboseereignisse bei 7 männlichen und 3 weiblichen Patienten. Ein Patient hatte sowohl eine Thrombose der V. cava inferior als auch, bei erneuter Katheteranlage vom linken Arm aus, eine Thrombose der V. subclavia links erlitten.
Die Indikation für den peripher eingeführten zentralen Katheter war bei 8 der 10 Patienten die Verabreichung einer parenteralen Ernährung. Bei 2 von 10 Patienten wurde der Katheter im Rahmen einer Duktusligatur etabliert (Tab.  1).
Tab. 1
Tabelle 1: Patientenkollektiv
n
SSW
Geburtsgewicht
Komplikationen
Anlagestelle
Lage der Katheterspitze
Liegedauer bei Detektion Thrombose
Latenz, Komplikation/Klinik und Detektion der Thrombose
Klinik
Lokalisation der Thrombose
Infektion bei Detektion Thrombose
Therapie
Outcome
1
26 + 4
1040 g
Reanimation, Anurie, Schock
Linkes Bein
Nach mehrfacher Lagekorrektur zentral
7 Tage
10 Tage nach Reanimation und Schock
Mikrohämaturie
VCI
CRP erhöht, kein Keimnachweis
Keine
Organisation und Kalzifizierung
1 Tag nach Auftreten der Mikrohämaturie
2
23 + 4
560 g
Duktusligatur, abdominelle Perforation
Linkes Bein
Zentral
12 Tage
12 Tage nach abdomineller Perforation und Sepsis
Thrombozytopenie
VCI
Anhaltende Sepsis mit positiver Blutkultur
Keine
V.-cava-inferior-Verschluss
15 Tage nach Thrombozytopenie
3
24 + 1
530 g
3‑mal Ileus
Linkes Bein
Initial zentral, (später in Höhe LWK 1; Abb.  1)
27 Tage
3 Tage nach Ileus und Operation
Thrombozytopenie, Nierenversagen, Anurie
VCI und Vv. renales
Keine Infektion
Unfraktioniertes Heparin in prophylaktischer Dosierung
Nephropathie
5 Tage nach initialer Thrombozytopenie
4
24 + 2
660 g
Pneumothorax, Duktusligatur
Rechtes Bein
Zentral
3 Tage
1 Tag nach Duktusligatur
Beinschwellung, Thrombozytopenie, Oligurie
VCI, partiell V. renalis rechts
Keine Infektion
Unfraktioniertes Heparin in therapeutischer Dosierung, anschließend niedermolekulares Heparin
Auflösung des Thrombus
3 Tage nach initialer Thrombozytopenie und Beinschwellung
5
24 + 0
710 g
Amnioninfektion
Rechtes Bein
Nach einmaliger Korrektur zentral
8 Tage
8 Tage postnatal bei Amnioninfektion
Beinschwellung
VCI
Amnioninfektion mit positiver Blutkultur
Unfraktioniertes Heparin in therapeutischer Dosierung
Organisation und Persistenz
6 Tage nach Beinschwellung
6
25 + 3
740 g
Duktusligatur
Rechtes Bein
Zentral
8 Tage
6 Tage nach Duktusligatur und Anurie
Thrombozytopenie, Anurie
VCI
Sepsis mit positiver Blutkultur
Niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung
Persistierende Thrombose
9 Tage nach Beginn Sepsis
7
24 + 0
330 g
IUGR, Duktusligatur
Rechtes Bein
Zentral
12 Tage
24 Tage nach Duktusligatur
Thrombozytopenie
VCI
Sepsis mit positiver Blutkultur
Keine
Keine okklusive Thrombose
4 Tage nach Beginn Sepsis
8
24 + 4
434 g
Schwere BPD
Rechtes Bein
Zentral
14 Tage
1 Tag nach Beginn Sepsis und Thrombozytopenie
Thrombozytopenie
VCI
Sepsis, kein Keimnachweis
Keine
Auflösung des Thrombus
9
27 + 0
960 g
Sepsis, NEC, intraabdomineller Abszess (mehrfache Laparotomien), BPD
Rechtes Bein
Zentral
16 Tage
1 Tag nach Beginn Sepsis
Thrombozytopenie
VCI
Keine Infektion
Unfraktioniertes Heparin in therapeutischer Dosierung, anschließend niedermolekulares Heparin
Thrombus VCI verkalkt und größenregredient
Beinschwellung, Verlauf im Röntgen
Linker Arm
Nach einmaliger Korrektur zentral
11 Tage
20 Tage nach Endotoxinschock und Laparotomie
Katheterokklusion
V. subclavia links
Endotoxinschock, Sepsis
Unfraktioniertes Heparin in therapeutischer Dosierung, anschließend niedermolekulares Heparin
Thrombus V. subclavia aufgelöst
10
34 + 5
2180 g
Trisomie 21, perinatale Asphyxie, PPHN, arterielle Hypotonie, DIC
Linkes Bein
Zentral
12 Tage
14 Tage nach perinataler Acidose
Beinschwellung, anhaltende Thrombozytopenie
Abscheidungsthrombus RVOT bis RPA
Keine Infektion
Niedermolekulares Heparin und Antithrombin III
Auflösung des Thrombus
2 Tage nach Beinschwellung und Thrombozytopenie
BPD bronchopulmonale Dysplasie, DIC disseminierte intravasale Gerinnungsstörung, IUGR intrauterine Wachstumsretardierung, NEC nekrotisierende Enterokolitis, PPHN persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen, RPA rechte Pulmonalarterie, RVOT rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, VCI V. cava inferior, Z.n. Zustand nach
Von den 11 beobachteten Thromboseereignissen bei 10 Patienten waren 10 Thrombosen im Bereich der V. cava inferior aufgetreten. 9 von 10 Patienten waren extrem unreife Frühgeborene mit einem Gestationsalter zwischen 23 + 4 SSW und 27 + 0 SSW sowie einem Geburtsgewicht zwischen 330 g und 1040 g. Ein Patient war ein Frühgeborenes von 34 + 5 SSW mit Geburtsgewicht von 2180 g, mit der Diagnose einer Trisomie 21 und perinataler Asphyxie und kompliziertem postnatalen Verlauf.
Bei einem Patienten war eine mehrfache Lagekorrektur des Katheters notwendig. Bei mindestens 4 Patienten wurde der Katheter im Rahmen der Anlage einmal korrigiert.
Bei allen Patienten lag die Katheterspitze nach der Korrektur initial zentral. In einem Fall wurde im Verlauf die Katheterspitze in der Lebervene dokumentiert. Die Osmolarität der infundierten Lösung (zumeist parenterale Ernährung) betrug immer unter 1800 mosmol/l. Die infundierten Lösungen enthielten keinen Heparinzusatz. Das Erkennen der Thrombose lag in unserem Patientenkollektiv 3 bis 27 Tage nach Einbringen des Katheters. Die erste Symptomatik, welche (retrospektiv) auf das Vorliegen einer Thrombose hindeutete, wurde einen bis 15 Tage vor der Diagnosestellung dokumentiert. Sofern es der Zustand der Patienten zuließ, wurde der mit der Thrombose assoziierte Katheter umgehend entfernt.
In allen Fällen erfolgte die Diagnosestellung durch Sonographie. Bei 8 Thromboseereignissen war eine persistierende Thrombozytopenie Anlass für die Ultraschalluntersuchung. Bei 4 Patienten trat eine Beinschwellung auf. In einem Fall war eine Mikrohämaturie bei gleichzeitig vorliegender Nierenvenenthrombose auffällig und hatte zur sonographischen Suche nach einer Thrombose geführt. Der Thrombus in der V. subclavia fiel durch eine Katheterokklusion auf. In einem Fall war in einem Röntgenbild ein auffälliger Katheterverlauf hinweisend (Abb.  1).
Bei 9/10 Patienten waren perinatale Komplikationen aufgetreten. Ein Patient wurde innerhalb der ersten Lebenstage kardiopulmonal reanimiert; ein Patient entwickelte im Rahmen einer perinatalen Asphyxie eine persistierende pulmonale Hypertension. Während der Liegezeit der Katheter erhielten 4/10 Patienten eine Duktusligatur; bei 3/10 Patienten war der Verlauf durch abdominelle Operationen geprägt.
Bei allen 10 Patienten bestand während des Zeitraums des einliegenden Katheters der Verdacht auf eine Infektion bzw. wurde bei Verschlechterung des Allgemeinzustands eine antibakterielle Therapie begonnen. Es zeigte sich allerdings bei keinem mit der Thrombose assoziierten Katheter ein Keimnachweis an der Katheterspitze, auch wenn die Blutkultur in 4 von 10 Fällen während der Katheterliegezeit positiv war.
6 Patienten erhielten aufgrund der Thrombose eine medikamentöse Therapie. 5 Patienten erhielten eine Therapie mit unfraktioniertem Heparin in therapeutischer Dosis. Einem Patienten wurde bei frischer intraventrikulärer Hämorrhagie unfraktioniertes Heparin in prophylaktischer Dosierung verabreicht. Bei 5 dieser Patienten wurde eine Therapie mit niedermolekularem Heparin für 6 Wochen angeschlossen. Ein Patient erhielt zusätzlich repetitiv Antithrombin III. 4 Patienten wurden aufgrund von Kontraindikationen bei schlechtem Allgemeinzustand und anhaltender Thrombozytopenie nicht therapiert.
Konsekutiv war bei 4 Patienten kein Residuum der Thrombose mehr nachweisbar. Bei einem Patienten kam es zu einem vollständigen thrombotischen Verschluss der V. cava inferior, bei 6 Patienten kam es zur Organisation der Thrombose im Verlauf. Die Thrombose in der V. subclavia war unter Therapie (Fortführung der Therapie mit niedermolekularem Heparin) komplett regredient.

Diskussion und Schlussfolgerung

In unserem Patientenkollektiv von 10 Frühgeborenen, welche katheterassoziierte Thrombosen entwickelten, zeigen sich Gemeinsamkeiten im klinischen Verlauf. Alle 10 Patienten hatten einen peripher eingeführten zentralen Katheter im Bereich der unteren Extremität und entwickelten eine Thrombose im Stromgebiet der V. cava inferior. Nur ein Patient hatte zudem eine Thrombose in der V. subclavia (nach einliegendem Katheter von der oberen Extremität). Bei allen Patienten hatten klinische Symptome wie Beinschwellung und anhaltende Thrombozytopenie zur Suche nach einer Thrombose geführt. Entdeckt wurde die Thrombose bei allen Frühgeborenen mittels Sonographie.

Risikofaktoren für eine Thromboseentstehung

Insgesamt scheinen in unserer Betrachtung der Patienten mehrere Faktoren einen Einfluss bei der Thromboseentstehung zu haben.
Unreife.
Ein Auftreten von katheterassoziierten Thrombosen bei Frühgeborenen mit kompliziertem postnatalem Verlauf und operativen Eingriffen, vergleichbar mit unserem Patientenkollektiv (Tab.  1), findet sich auch in der Literatur (Tab.  2; [ 16]). Während die Meinung gilt, dass katheterassoziierte Komplikationen im Zusammenhang mit Unreife und Allgemeinzustand des Kindes stehen, gibt es ebenfalls Auswertungen, die keinen Zusammenhang zwischen katheterassoziierten Komplikationen und Unreife dokumentieren [ 10, 19].
Tab. 2
Literaturübersicht
Autoren
Titel
Jahr
Studiendesign
Fallzahl (PICC)
Ergebnis
Schlussfolgerung
Thromboseassoziation
Bashir et al. [ 1]
Association between peripherally inserted central venous catheter insertion site and complication rates in preterm infants
2016
Retrospektiv
827
Patienten mit Katheter der unteren Extremität waren kränker
Kein signifikanter Unterschied bzgl. PICC-assoziierter Komplikationen zwischen oberer und unterer Extremität
Keine explizierte Auswertung bezüglich katheterassoziierter Thrombosen
Van den Berg et al. [ 3]
Peripherally inserted central catheter in extremely preterm infants: Characteristics and influencing factors
2017
Retrospektiv
379
Katheter der unteren Extremität hatten häufiger eine zentrale Lage der Katheterspitze und wurden elektiv entfernt
Auf zentrale Lage der Katheterspitze achten, um Komplikationen zu vermeiden
Keine explizierte Auswertung bezüglich katheterassoziierter Thrombosen
Hoang et al. [ 11]
Percutaneously inserted central catheter for total parenteral nutrition in neonates: Complication rates related to upper versus lower extremity insertion
2008
Retrospektiv
477
Weniger Infektionen bei PICC von unterer Extremität, weniger häufig Cholestase durch Septikämie
PICC von unterer Extremität für teilparenterale Ernährung empfohlen
Keine explizierte Auswertung bezüglich katheterassoziierter Thrombosen
Kisa et al. [ 13]
Major thrombotic complications with lower limb PICC in surgical neonates
2015
Retrospektiv
692
Alle Patienten mit Thrombose hatten einen Katheter von der unteren Extremität mit dezentraler Lage der Spitze
Auf regelrechte Katheterlage achten und ggf. Neuanlage erwägen
Assoziation von Thrombose und inkorrekter Katheterlage
Ozkiraz et al. [ 17]
Peripherally inserted central venous catheters in critically ill premature neonates
2013
Retrospektiv
68
Ernsthafte Komplikationen bei Frühgeborenen mit kritischem Zustand möglich
Kein Unterschied in Komplikationsraten zwischen oberer und unterer Extremität
Keine explizierte Auswertung bezüglich katheterassoziierter Thrombosen
Thornburg et al. [ 22]
Association between thrombosis and bloodstream infection in neonates with PICC
2007
Retrospektiv
1540
Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Katheterinfektionen und katheterassoziierten Thrombosen
Weitere Untersuchungen bzgl. der Pathogenese notwendig
Assoziation zwischen katheterassoziierten Thrombosen und katheterassoziierten Infektionen darstellbar
Tsai et al. [ 23]
Complication rates with central venous catheters inserted at femoral und non-femoral sites in very low birth weight infants
2009
Retrospektiv
518
Häufiger katheterassoziierte Sepsis bei PICC von unterer Extremität, häufiger Thrombophlebitis und Dislokation bei PICC von oberer Extremität
Wenn möglich, keine Anlage von unterer Extremität aufgrund häufigerer katheterassoziierter Sepses
Inzidenz von Thrombose vermutlich unterschätzt, da häufig asymptomatisch, etwas weniger Thrombosen von der unteren Extremität
Wrightson [ 24]
Peripherally inserted central catheter complications in neonates with upper versus lower extremity insertion sites
2013
Retrospektiv
626
Kein signifikanter Unterschied in Komplikationen zwischen oberem und unterem Zugangsweg, häufiger dezentrale Lage der Katheterspitze bei PICC von oberer Extremität
Auf zentrale Lage des Katheters achten um Komplikationen zu vermeiden
Keine explizierte Auswertung bezüglich katheterassoziierter Thrombosen
Perinatale Komplikationen.
Nach stattgehabter Reanimation oder Hypoxie wird in manchen Fällen eine Störung des Gleichgewichts zwischen Blutungsneigung mit disseminierter intravasaler Gerinnung und Thrombozytopenie sowie übermäßiger Blutgerinnung mit möglicher Thromboseentstehung beschrieben [ 2]. Daher ist auch bei unseren Patienten anzunehmen, dass durch stattgehabte Reanimation, Operation oder Schock die Entstehung einer Thrombose begünstigt wurde.
Anlagestelle.
In einigen Studien wird ein erhöhtes Thromboserisiko bei Katheteranlage an der unteren Extremität beschrieben – insbesondere, wenn zeitgleich eine abdominale Pathologie vorliegt [ 16]. Andere Autoren haben keinen Unterschied in der Komplikationsrate nach Katheteranlage von der oberen vs. der unteren Extremität gefunden [ 1, 6, 20]. Von einer Anlage an der unteren Extremität wird aufgrund gehäuft vorkommender Katheterinfektionen abgeraten [ 26]. Aufgrund verschiedener anderer Aspekte wird im Gegensatz dazu in einer anderen Publikation wiederum die Anlage eines Katheters von der unteren Extremität aus empfohlen. So seien diese Katheter länger funktionstüchtig und weniger häufig mit Kathetersepsitiden oder Cholestase assoziiert [ 13]. Von der oberen Extremität aus wird jedoch häufiger über lokale Komplikationen wie Phlebitis und Inflammation und dadurch verkürzte Liegedauer berichtet [ 26]. In unserer Analyse zeigte sich, dass 10 von 11 Thrombosen bei an der unteren Extremität vorhandenem Katheter aufgefallen sind. Anhand unserer Fallbeispiele lassen sich jedoch keine Rückschlüsse auf den komplikationsloseren Zugangsweg (obere vs. untere Extremität) eines Katheters ziehen.
Anlagekomplikationen.
Mehrfachen Anlageversuchen oder mechanischen Veränderungen des Katheters wird ein erhöhtes Thromboserisiko zugeschrieben, da Manipulationen mit dem Katheter zu Endothelschäden führen können [ 24]. Der Endothelschaden kann sekundär die Entstehung einer Thrombose begünstigen. Es wird empfohlen, auch während der Liegedauer mechanische Manipulationen zu vermeiden und den Katheter gut zu fixieren [ 23]. Insgesamt ist die Dokumentation über Komplikationen während der Katheteranlage sowie während der Liegedauer (beispielsweise Dislozieren während eines Verbandwechsels, erschwerte Anlagebedingungen) unbefriedigend. Hier könnte neben einer Leitlinie zur Katheteranlage auch eine standardisierte Verlaufsdokumentation (Anzahl der Venenpunktion, Lagekorrektur, klinische Auffälligkeiten) hilfreich sein [ 12]. Eine solche Leitlinie und Dokumentation lagen im Analysezeitraum für unsere Abteilung nicht vor. Grundlage könnten die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts sein, wenngleich sich auch hieraus keine eindeutige Richtlinie zur Thromboseprävention bei Früh- und Neugeborenen ableiten lässt [ 7, 11].
Katheterlage.
Die zentrale Katheterlage scheint ein wichtiger Punkt bei der Vermeidung von Komplikationen zu sein. Nichtzentrale Katheterlagen führen anscheinend häufig zur frühzeitigen bzw. nichtelektiven Entfernung des Katheters und sind häufiger mit Thrombosen und Sepsitiden assoziiert [ 8, 14, 27] . Es wird beschrieben, dass die Katheter von der unteren Extremität aus häufiger zentral liegen [ 3]. Dies gelang in unserer Beobachtungskohorte fast durchgehend. In einem unserer Fälle (Patient 3) war der Katheter im Verlauf nicht mehr zentral positioniert, und der Katheterverlauf radiologisch auffällig. Sonographisch wurde dann die Thrombose nachgewiesen (Abb.  1).
Liegedauer.
Eine lange Liegedauer des Katheters wird mit Komplikationen wie Thrombosen assoziiert [ 18, 20].
Infektionen.
Ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einer katheterassoziierten Thrombose aufgrund einer Sepsis besteht nicht [ 25]. Es gibt jedoch Hinweise, dass katheterassoziierte Thrombosen mit einem erhöhten Risiko für Infektionen assoziiert werden können [ 23]. In unserer Recherche zeigte sich bei keinem mit der Thrombose assoziierten Katheter ein Keimnachweis an der Katheterspitze, auch wenn die Blutkultur in 4 von 10 Fällen während der Katheterliegezeit positiv war.
Therapie.
Derzeit gibt es keine Empfehlung bezüglich einer prophylaktischen Heparinisierung zur Vermeidung von katheterassoziierten Thrombosen. Es konnte zwar gezeigt werden, dass es zu einer signifikant längeren Funktionsfähigkeit des Katheters kommt, Thrombosen aber nicht vermieden werden können. Aus infektionspräventiver Sicht wird dies aktuell ebenfalls nicht empfohlen [ 5, 7, 21]. Bei unserem Kollektiv enthielten die Infusionslösungen keinen Heparinzusatz.
Die Therapieoptionen von Thrombosen bei Früh- und Neugeborenen werden kontrovers diskutiert. In einigen Fällen kann auf eine Therapie verzichtet werden und der spontane Verlauf der Thrombose beobachtet werden. Die Lokalisation, das Ausmaß und die Relevanz der Thrombose sollten ebenso in die Entscheidung miteinbezogen werden, wie weitere Komplikationen und der Allgemeinzustand des Patienten [ 17]. Therapiekonzepte schließen die Fibrinolyse zur Auflösung des Thrombus, sowie die Antikoagulation zur Vermeidung der weiteren Thrombozytenaggregation ein. In seltenen Fällen kann eine chirurgische Intervention notwendig sein [ 24]. Unsere Recherche zeigte ein sehr unterschiedliches Outcome mit Auflösung der Thrombose, Organisation oder Persistenz, das unabhängig von der durchgeführten Therapie zu sein schien. Eine Therapieempfehlung lässt sich daher auch unseren Daten nicht herleiten.
Um einen signifikanten Zusammenhang zwischen klinischem Verlauf, Symptomen und Risikofaktoren für das Entstehen bzw. Vorliegen katheterassoziierter Thrombosen zu erkennen, sind systematische, prospektive Beobachtungsstudien (ggf. mit Vergleichskollektiv) notwendig. Dies wäre auch zur Beantwortung der Frage nach Inzidenz und zu präferierendem Zugangsweg für die Katheteranlage hilfreich [ 12]. Ob regelmäßige sonographische Screeninguntersuchung aller Patienten mit einliegendem Katheter sinnvoll wären und umzusetzen sind („minimal handling“), bleibt zu diskutieren.

Limitationen

Unsere Betrachtung konzentrierte sich ausschließlich auf die Patienten, welche in besagtem Zeitraum eine klinisch auffällige katheterassoziierte Thrombose entwickelt hatten. Bemerkenswerterweise waren hauptsächlich Thrombosen im Stromgebiet der V. cava inferior bei liegendem Katheter von der unteren Extremität detektiert worden und bildeten damit die Grundlage für diese Erhebung. Eine Vergleichsgruppe mit ähnlichem Patientenkollektiv ist retrospektiv nicht zu bilden.
Ob Thrombosen in unserem Studienzeitraum subklinisch verlaufen sind, wurde nicht erhoben. Jedoch stellt sich somit auch die Frage nach einer klinischen Relevanz und therapeutischen Konsequenz.

Fazit für die Praxis

  • Bei Frühgeborenen sind peripher eingeführte zentrale Katheter ein etablierter Zugangsweg zur parenteralen Ernährung und zur Verabreichung von Medikamenten und Flüssigkeit.
  • Allein das Vorhandensein eines Katheters begünstigt die Entstehung einer Thrombose.
  • Bei klinischen Auffälligkeiten, wie Schwellung der Extremität oder Thrombozytopenie, sollte eine Thrombose am Katheter mittels Sonographie ausgeschlossen werden.
  • Frühgeborene eines extrem niedrigen Geburtsgewichtes und Frühgeborene mit einem komplizierten postnatalen Verlauf scheinen ein erhöhtes Risiko für das Entwickeln einer katheterassoziierten Thrombose zu haben.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Tippmann, K. Schmitz, C. Whybra, G. Staatz, C. Kampmann und E. Mildenberger geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diese retrospektive Analyse wurden die ethischen Richtlinien gemäß Landeskrankenhausgesetz § 36, § 37 Rheinland-Pfalz eingehalten.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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