Zur evaluierenden Audiometrie nach Cochlea-Implantat-Versorgung

Die Versorgung mit einem Cochlea-Implantat (CI) ist eine Therapieoption für Patient*innen, die an höhergradiger Schallempfindungsschwerhörigkeit leiden und bei denen das CI im Vergleich zu anderen Therapieformen ein besseres Versorgungsergebnis erwarten lässt [5]. Bei der invasiven Therapieform des CI ist es daher von großer Bedeutung, die postoperativ erwartbare Sprachverständlichkeit bereits bei Indikationsstellung möglichst genau abschätzen zu können.

Am Anfang der CI-Versorgung waren die Möglichkeiten der präoperativen Differenzialdiagnostik limitiert, da die Indikation i. d. R. nur bei beidohriger, vollständiger funktioneller Taubheit gestellt wurde [8]. Auch wenn in den letzten Dekaden zunehmend Patient*innen mit funktionellem Restgehör mit einem CI versorgt wurden, verwundert es kaum, dass Prädiktionsstudien mit großen Fallzahlen [1, 17, 21] anamnestische, ätiologische und chirurgische Faktoren als stärkste Einflussgrößen identifiziert haben: Ein eventuell vorhandenes Restgehör spielte in diesen Arbeiten eine eher untergeordnete Rolle. Blamey et al. [1] identifizierten 5 Faktoren, die einen wesentlichen Einfluss auf die zu erwartende Sprachverständlichkeit haben:

Die Entwicklungen in Technik, Audiologie, Chirurgie und Rehabilitation [4, 7, 12, 15, 16, 19, 22‐26, 29] führten im letzten Jahrzehnt zu besseren Versorgungsergebnissen. Infolgedessen wurden bei Hörgeräteträger*innen mit noch nutzbarer Sprachverständlichkeit eine CI-Indikation gestellt, deren Versorgungsergebnis das der Hörgeräteversorgung deutlich übertreffen konnte. Somit spielt die sehr genaue Vorhersage der absehbar zu erreichenden Sprachverständlichkeit eine gewichtige Rolle bei der Versorgung dieser Patient*innen. Bei erheblichem Resthörvermögen, hierzulande bis hin zu 60%iger monauraler Einsilberverständlichkeit bei 65 dB_SPL mit bestangepasstem Hörgerät, EV₆₅(HG), gewinnen verlässliche Prognosen auf Basis präoperativer Befunde für Indikationsstellung, Beratung und Qualitätskontrolle verstärkt an Bedeutung [20, 28].

Hoppe et al. [18] zeigten, dass eine individuelle Prognose der erreichbaren Sprachverständlichkeit nach CI-Versorgung möglich ist. In dieser Studie wurde ein generalisiertes lineares Modell (GLM) angewendet. Dieses GLM basiert auf der präoperativ gemessenen, maximalen Einsilberverständlichkeit (mEV), der EV₆₅(HG) und dem Lebensalter bei Implantation. Hoppe et al. [18] weisen auch auf die große Variabilität der Daten hin. Jedoch lassen sich trotz dieser Variabilität auch für den Einzelfall anwendbare, klinisch relevante Aussagen ableiten [18, 20]. So erreichen bzw. übertreffen 3 Viertel der untersuchten CI-Träger*innen die Vorhersage innerhalb eines Fensters von −12 Prozentpunkten (pp) [18]. Eine weitergehende und detaillierte Analyse hinsichtlich möglicher Ursachen für die gefundene Variabilität fand dort nicht statt. Hierfür bietet sich die Kombination des GLM mit den Ergebnissen einer Arbeit von Blamey et al. [1] an. Sie zeigten, dass bestimmte Ätiologien einen tendenziell negativen Einfluss auf das Versorgungsergebnis haben können. Würde man Patient*innen mit den dort beschriebenen negativ wirkenden Ätiologien aus der Modellbildung ausschließen, muss zwangsläufig der Teil der Variabilität, welcher sich durch extrinsische Faktoren erklären ließe, größer werden. Sollten also Patient*innen in dieser Population unterhalb der Vorhersage liegen, haben spezielle Aspekte der CI-Anpassung, der Rehabilitation und der Prozesskontrolle sicher einen stärkeren Einfluss: Die Differenzen zur Vorhersage werden sich weitgehend mit den Daten aus der klinisch-audiologischen Evaluation der Prozessoreinstellungen begründen lassen.

So ist es dann das Ziel dieser Arbeit, den Zusammenhang zwischen postoperativer Einsilberverständlichkeit und deren präoperativer Prognose zu untersuchen. Zur Analyse dieser Variabilität dienen weitere klinisch-audiologisch obligate Parameter, wie die Hörfeldskalierung und die Ermittlung des Hörverlusts für Zahlen. Obiger Argumentation folgend wurden Patient*innen mit einer Ätiologie, deren Einfluss ein unterdurchschnittliches Versorgungsergebnis erwarten lässt, ausgeschlossen. In der Folge tritt der Einfluss möglicher extrinsischer Faktoren in der Studienpopulation deutlicher hervor.

In der vorliegenden Studie wurde ein Modell zur Vorhersage der Sprachverständlichkeit nach Cochlea-Implantation auf eine ausgewählte Population von CI-Träger*innen angewendet. Patient*innen mit potenziell negativem Einfluss der Ätiologie auf das Versorgungsergebnis (nach Blamey et al. [1]) wurden ausgeschlossen, um mögliche anpassungsbedingte Ursachen für Abweichungen von der prognostizierten Sprachverständlichkeit zu untersuchen.

Es wurde gezeigt, dass die Variabilität der Ergebnisse ihre Ursache zu einem beträchtlichen Teil in potenziell optimierbarer Einstellung der CI-Systeme, besonders im Bereich schwellennaher Lautheit, findet.

In den 6‑Monats-Daten findet sich keine Korrelation zwischen vorhergesagter und gemessener Einsilberverständlichkeit, Abb. 1a. Das wichtige Ergebnis ist hier, dass sich durch Hinzunahme einfacher Daten aus der audiometrischen Evaluation 55 % der Variabilität der Versorgungsergebnisse erklären lassen. Das GLM aus Gl. 1 wurde auf diese Weise von einem Vorhersagemodell zu einem Erklärungsmodell nach Gl. 2 transformiert. Der signifikante Einfluss der postoperativ gemessenen Größen, hier HVZ und Kurven gleicher Lautheitskategorie, bzw. der nichtsignifikante Einfluss anderer Größen auf die erreichte Einsilberverständlichkeit birgt jedoch einen möglichen Fehlschluss. In einem Modell, welches post hoc die Variabilität der Ergebnisse „erklären muss“, gibt es 2 Möglichkeiten der Interpretation. Sobald ein Faktor, wie etwa ein Anpass-Parameter, nahezu identisch in der untersuchten Population auftritt, kann selbiger zu keinem signifikanten Testergebnis für die Erklärung der Variabilität führen. Diese Eigenschaft der Analyse mittels GLM ist nicht gleichzusetzen mit einem Bedeutungsverlust eben dieses Faktors. So würde dann erst eine nicht mehr optimale Einstellung eines bestimmten Faktors die entsprechende Variabilität in den Ergebnissen verursachen und somit vom erweiterten GLM als signifikante Einflussgröße identifiziert werden. In dieser Untersuchung hatte z. B. die eingestellte Dynamik des CI-Systems laut erweitertem GLM keinen signifikanten Einfluss auf die Einsilberverständlichkeit. Augenscheinlich erklären die geringen Abweichungen in der mittellaut empfundenen Kategorie (25 CU) die gefundenen Unterschiede im Sprachverstehen nicht, entweder aufgrund einer hinreichend guten diesbezüglichen Einstellung der Systeme oder aufgrund unzureichender Fallzahlen. So zeigen die schwellennahen Ergebnisse der Hörfeldskalierung in Abb. 2 in Gruppe 2 über den gesamten Frequenzbereich, dass erst bei zu hohen Pegeln eine Hörbarkeit erreicht wird und sich diese im Bereich 1–4 kHz auch signifikant von Gruppe 1 unterscheidet. Bei den Ergebnissen der mittellauten Hörfeldskalierung ist das Bild hingegen uneinheitlich. In Gruppe 2 wird eine Lautheit von 25 CU in den tiefen Frequenzen bei geringeren Pegeln als in Gruppe 1 erreicht, während die Lautheit von 25 CU in den hohen Frequenzen erst bei höheren Pegeln erreicht wird. Eine mögliche Interpretation wäre, dass die in der CI-Anpassung abgefragte Gesamtlautheit bei Gruppe 2 überwiegend durch die tieffrequenten Signalanteile erreicht wird, hingegen die hochfrequenten Anteile in Gruppe 2 tendenziell weniger zur Gesamtlautheit beitragen als in Gruppe 1. In Anbetracht des Frequenzgehalts der informationstragenden Konsonanten ist dieser Befund eine potenzielle Erklärung für das unterschiedliche Sprachverstehen von Gruppe 1 und 2. Allein die zu geringen Fallzahlen lassen hier keine belastbare Aussage zu. Zukünftige Studien in einer größeren Population sind eine Möglichkeit, diese eventuell systematischen Gründe für niedrigeres Sprachverstehen zu bestätigen bzw. auszuschließen.

Ein GLM der hier beschriebenen Art lässt sich im Rahmen der CI-Versorgung unterschiedlich einsetzen. zum einen für die Vorhersage des Versorgungsergebnisses, zum anderen im Rahmen der postoperativen Qualitätssicherung. Ersteres beruht auf präoperativ messbaren Einflussfaktoren, die eine gewisse Allgemeingültigkeit haben, und somit auf Patientenpopulationen verschiedener Einrichtungen und nach entsprechender Adaptation auch Länder anwendbar sind. Die zweite, hier vorgestellte Anwendung beschränkt sich zunächst in ihrer Gültigkeit auf Prozesse innerhalb einer Einrichtung oder u. U. auf eine spezielle Population. Prozessbedingte Abweichungen vom vorhergesagten Ergebnis bzw. deren Ursachen könnten durchaus nur auf einzelne Einrichtungen zutreffen. Es wäre auch denkbar, dass eine CI-Population mit eng umschriebenen, speziellen Eigenschaften (z. B. Hyperakusis, Tinnitus oder unzureichende Compliance) andere erklärende Faktoren herausstellt. Das aus den vorliegenden Daten abgeleitete GLM bietet eine Möglichkeit, systematische Ursachen für unterschrittene Vorhersagewerte zu erkennen und entsprechende multidisziplinäre Maßnahmen im Rahmen der CI-Folgetherapie einzuleiten. Diese Maßnahmen waren nicht Teil dieser Beobachtungsstudie, bieten jedoch begründete, systematische (!) Ansätze zur Verbesserung der Versorgungsqualität. Der Ausschluss präoperativ nicht abzusehender Einschränkungen des Versorgungsergebnisses durch (noch) nicht diagnostizierbare retrocochleäre Hörstörungen sollte zukünftig durch geeignete Messmethoden von reinen Anpassungsdefiziten getrennt werden. Eine Möglichkeit stellt die objektive Hörbahndiagnostik mittels elektrophysiologischer Methoden dar [10, 18, 19].