COVID-19-assoziierte vaskuläre Komplikationen

Literatur über COVID-19-assoziierte (Coronavirus SARS-CoV-2-19) Komplikationen im Gefäßsystem gibt es vor allem hinsichtlich tiefer Venenthrombosen und Pulmonalembolien [1‐6]. Den arteriellen Komplikationen wird in Publikationen weniger Beachtung geschenkt [7‐9], obwohl in den Jahren der COVID-19-Pandemie in vielen Zentren bei Patienten und Patientinnen mit arteriellen Gefäßverschlüssen anamnestisch eine kürzliche COVID-19-Infektion bestanden hatte und/oder positive COVID-19-Antikörper nachgewiesen worden waren.

Aufgrund dieser Datenlage haben wir eine Umfrage im Namen der Österreichischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ÖGG) durchgeführt, um Erfahrungen und Auswirkungen der COVID-19-Pandemie mit Fokus auf Indikationen und Komplikationen in der arteriellen Gefäßchirurgie abzufragen.

Im Jahr 2019 wurden erste Berichte aus der chinesischen Stadt Wuhan über ein neues Coronavirus SARS-CoV‑2 („severe acute respiratory syndrom – coronavirus disease 2“) veröffentlicht. Im Frühjahr 2020 wurden auch in Österreich erste COVID-19-Fälle nachgewiesen. Es zeigten sich teils schwere Verläufe: Pneumonien mit Langzeit oder Todesfolge. Komplikationen wie thromboembolische Ereignisse konnten die Überlebenswahrscheinlichkeit schwer erkrankter Patienten und Patientinnen negativ beeinflussen. Auch einige der Impfungen standen zeitweise im Verdacht, thromboembolische Ereignisse zu begünstigen. Laut einer Studie aus dem British Medical Journal zeigt sich eine seltene Nebenwirkung aufgrund einer Covid-19-Impfung im Sinne eine Thrombose mit Thrombozytopenie-Syndrom (TTS) nach der ersten Dosis einer Astra-Zeneca-Impfung und ein Trend zu einem erhöhten Risiko nach Johnson&Johnson-Impfung, im Vergleich zur Pfizer-BioNTech-Impfung [10].

Restriktionen, von denen die meisten österreichischen Kliniken teils mehr, teils weniger betroffen waren, schränkten viele Betriebe in ihren üblichen Arbeitsweisen ein, sodass anzunehmen ist, dass Behandlungskonzepte adaptiert und an die Gegebenheiten und Vorgaben der Behörden angepasst werden mussten. Ausgangsbeschränkungen („Lockdowns“), aber auch die Angst vor einer Ansteckung mit dem COVID-19-Virus reduzierten die Kontakte chronisch kranker Patienten und Patientinnen im Gesundheitssystem. Zusätzlich wurden Kapazitäten für COVID-19-Patienten und -Patientinnen freigehalten und elektive Termine und Routineuntersuchungen verschoben.

Im Oktober 2022 wurde eine Online-Umfrage zu Indikationen und Komplikationen in der arteriellen Gefäßchirurgie in Zusammenhang mit COVID-19-Infektionen und COVID-19-Impfungen im kostenlosen Online-Tool „SurveyMonkey“ (http://​www.​surveymonkey.​com) erstellt. Alle gefäßchirurgischen Zentren in Österreich (Zentren mit ausschließlich gefäßchirurgischem Schwerpunkt oder chirurgische Zentren mit gefäßchirurgischem Schwerpunkt) wurden seitens des Vorstandes der Österreichischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ÖGG) per E‑Mail kontaktiert und eingeladen, an der Umfrage teilzunehmen. Die Rücklaufquote belief sich auf 75 %.

Umfrageergebnisse und Anzahl der beantworteten Fragen wurden anonymisiert ausgewertet und konnten keiner teilnehmenden Institution zugeordnet werden. Es wurde zudem freigestellt, ob die Fragen vom Institutsleiter, einem Mitarbeiter oder Organisationspersonal beantwortet werden. Ein Ethikvotum war nicht erforderlich, da keine direkt patientenbezogenen Daten abgefragt wurden.

Die Umfrage bezieht sich auf mehrere große Themenbereiche: einerseits COVID-19-assoziierte vaskuläre Komplikationen bei COVID-19-Erkrankung und andererseits vaskuläre Komplikationen nach COVID-Impfung.

Von 16 kontaktierten gefäßchirurgischen Zentren (i.e. Abteilungen, die ausschließlich oder schwerpunktmäßig gefäßchirurgische Eingriffe durchführen) wurde der Fragebogen 12-mal beantwortet. Dies entspricht einer Rücklaufquote von 75 %.

In allen Zentren (100 %) fanden zum Zeitpunkt der Erhebung COVID-19-Testungen zum Zeitpunkt der Hospitalisierung statt: 56 % der Zentren berichteten bei Patienten und Patientinnen mit dringender gefäßchirurgischer OP-Indikation und manifester COVID-19-Erkrankung über ein schlechteres klinisches Ergebnis mit vor allem respiratorischen Komplikationen. Hingegen verliefen in 44 % der Zentren Operationen von diesen COVID-19-erkrankten Patienten und Patientinnen unkompliziert. Zusätzlich berichteten 78 % der Zentren über Patienten und Patientinnen, die – obwohl initial COVID-19-negativ getestet – nach vorangegangener Operation in den ersten postoperativen 24 h positiv getestet wurden. 78 % der Zentren sahen keine erhöhten Komplikationsraten im klinischen Ergebnis im Vergleich zu anderen Patienten und Patientinnen. 22 % gaben vermehrt Probleme aufgrund Hyperkoagulabilität bzw. respiratorische Komplikationen an.

Nahezu alle Zentren berichteten über Erfahrungen mit vaskulären Komplikationen ursächlich in Zusammenhang mit einer COVID-19-Erkrankung: In 92 % der Zentren beobachtet und somit die häufigste vaskuläre Entität war hierbei eine akute Extremitätenischämie aufgrund eines arteriell-thrombotischen Gefäßverschlusses. Als zweithäufigste Komplikation gaben die österreichischen Zentren einen akuten Viszeralarterienverschluss an (58 %). Als weitere COVID-19-assoziierte Krankheitsbilder wurden der Bypassverschluss (33 %), aortale Thromben (33 %) und die Thrombose der A. carotis (17 %) beschrieben (siehe Abb. 1).

83 % der Zentren berichteten über Verzögerungen in der Therapie von chronischen Wunden und konsekutiv vermehrt indizierte Minor- (58 %) und Major- (67 %) Amputationen. Von nicht dringlichen Arztbesuchen wurde abgeraten. – Wundkontrollen durch Fachpersonal waren dementsprechend seltener und die Hemmschwelle für Patienten und Patientinnen für eine ärztliche Konsultation höher. Die Schwere der chronischen Wunden und Ulzera, mit der sich Patienten vorstellten, entpuppte sich als tendenziell gravierender als vor der COVID-19-Pandemie.

Vaskuläre Komplikationen aufgrund einer COVID-19-Impfung zeigten sich insgesamt selten und umfassten in der Umfrage lediglich Patienten und Patientinnen mit akuter Extremitätenischämie (25 %) und Bypassverschlüssen (17 %). Weder Fälle mit Viszeralarterienverschluss, noch aortale Thromben oder Karotisthrombosen wurden beobachtet (siehe Abb. 2).

Die Umfrage soll aufzeigen, dass die letzten 3 Jahre im Zeichen der COVID-19-Pandemie viele Bereiche der Medizin unterschiedlich stark und mehr oder minder dauerhaft beeinflusst hat. Die in der Initialphase öffentlich stark medialisierten überfüllten Krankenhäuser und die massiven Überlastungen des Gesundheitssystems, insbesondere des Gesundheitspersonals in Italien, aber auch auf den heimischen COVID-19-Stationen waren nur die Spitze des Eisberges. Auch Disziplinen, die nur einen indirekten Bezug zu COVID-19-Patienten und -Patientinnen haben, vor allem chirurgische Fächer, mussten auf die Situation mit reduziertem Personal und somit auch reduzierten Betten- und OP-Kapazitäten meistern. Elektive Eingriffe mussten verschoben werden, lediglich dringliche Fälle und Notfälle konnten zeitweise der entsprechenden chirurgischen Therapie zugeführt werden [11].

Hospitalisierungsvoraussetzung war 2021 laut unserer Umfrage bei 89 % und 2022 bei 100 % der österreichischen Zentren (außer in Notfällen) ein negativer COVID-19-Abstrich. Patienten und Patientinnen mussten oft isoliert werden, bis ein negatives Abstrichergebnis den Weg in das Mehrpersonen-Krankenzimmer bahnte. Auch fehlte manches Mal das Verständnis, wenn Patienten und Patientinnen als dringlicher Fall aufgrund von Schmerzen, Infekt oder kompensierter Ischämie stationär aufgenommen wurden und dann, insofern medizinisch vertretbar, vor OP auf ein negatives Abstrichergebnis zur Narkosefreigabe gewartet werden musste (in 11 % der Zentren Voraussetzung).

In 78 % der Zentren gab es auch Fälle, bei denen Patienten und Patientinnen entweder zum Zeitpunkt der Hospitalisierung noch kein negatives Testergebnis vorweisen konnten oder als Notfall ohne Verzug einer OP unterzogen wurden, sodass einige Patienten und Patientinnen sich erst postoperativ als COVID-19-positiv aufgrund der entsprechenden Symptomatik oder des eintreffenden Abstrichergebnisses herauskristallisierte. Trotz eines in der Literatur beschriebenen erhöhten perioperativen Risikos [12] während einer COVID-19-Erkrankung, gaben 78 % der Zentren in Österreich keine erhöhten Komplikationsraten an. 22 % berichteten allerdings von einer Hyperkoagulabilität bzw. respiratorischen Komplikationen.

Der Pathomechanismus für die Entstehung COVID-19-assoziierter arterieller Thrombosen ist noch immer nicht restlos geklärt. In der aktuellen Literatur wird die COVID-19-Erkrankung in 3 Phasen unterteilt: die pulmonare Phase, die proinflammatorische Phase und die prothrombotische Phase. Ursächlich für die prothrombotische Phase ist eine postinflammatorische Zunahme der Plättchenhemmung und eine vermehrte Produktion von koagulationsfördernden Faktoren [13]. Bei Patienten und Patientinnen mit schweren COVID-19-Verläufen berichtet die Literatur von erhöhten D‑Dimeren und Faktor-VIII-Leveln, aber auch Fibrinogenerhöhungen. Erhöhte Protein-C-, Protein-S- und Antithrombin-Level konnten teils nachgewiesen werden. Bei 53 % der Betroffenen konnten Antiphospholipid-Antikörper nachgewiesen werden [14].

Famy et al. beschreibt anhand von Autopsieergebnissen pulmonale und extrapulmonale Mikrothromben und eine Tendenz zur Hyperkoagulation bei COVID-19-Patienten und -Patientinnen [15]. Diese erklärt sich durch zwei Entitäten, die zur Immunothrombose und Thromboinflammation führen. Die lokale Immunothrombose wird durch eine Infektion des alveolären Epithels mit dem SARS-CoV-2-Pathogen über den ACE-2-Rezeptor verursacht, die in weiterer Folge die Freilassung von inflammatorischen Zytokinen und Chemokinen veranlasst [16‐18]. Epitheliale Zellen, Monozyten und Neutrophile werden aktiviert und beeinflussen so die Koagulation indem aktivierte Plättchen einen proinflammatorischen Status auslösen und lokale Läsionen verursachen [18, 19]. Des Weiteren kann die COVID-19-Infektion auch zu einer systemischen Hyperkoagulabilität führen, aufgrund mikro- und makrovaskulärer Thrombosen nach einer Überaktivierung des Komplement-Systems mit Aktivierung des alternativen und Lektin-Pfads [20‐22].

Bei Patienten und Patientinnen mit nachgewiesener COVID-19-Infektion und dringlicher Indikation zur operativen Sanierung erhöhte sich die Anzahl der Zentren, die von einem schlechteren klinischen Ergebnis, insbesondere von respiratorischen Komplikationen, berichteten. 44 % der Zentren konnten hingegen keine Unterschiede im Ergebnis bei Operationen an COVID-19-erkrankten Patienten und Patientinnen feststellen. Zu diskutieren ist, ob das Patientengut in allen Zentren diesbezüglich vergleichbar ist. Die European Society for Vascular Surgery publizierte 2020 eine adaptierte Leitlinie zur Therapie der akuten Extremitätenischämie im Zusammenhang mit einer COVID-19-Erkrankung, da Patienten und Patientinnen mit akuter Extremitätenischämie in der Literatur ein schlechteres klinisches Ergebnis hatten, wenn sie simultan an COVID 19 erkrankt waren. Berichtet wurde auch, dass Patienten und Patientinnen mit akuter Extremitätenischämie im Rahmen einer COVID-19-Erkrankung jünger und kardiovaskulär gesünder als jene im normalen Kollektiv waren. Eine Bildgebung mittels CT-Angiographie vor Revaskularisation sollte demnach die gesamte Aorta und die Iliakalarterien einschließen, um weitere Thromben auszuschließen. Ebenso werden eine frühe Testung für eine COVID-19-Infektion sowie Schutzmaßnahmen empfohlen.

Um eine Manipulation am Atemweg zu vermeiden, empfiehlt die ESVS eine lokale bzw. regionale Anästhesie zur operativen Versorgung [23]. Diese Empfehlung spiegelt sich in der erhöhten Komplikationsrate zulasten der respiratorischen Komponente in unserer Umfrage wider. Welches Anästhesieverfahren in den unterschiedlichen Zentren jeweils zum Einsatz gekommen ist, wurde nicht spezifisch abgefragt.

Als zweithäufigste Komplikation wurde in unserer Umfrage der Viszeralarterienverschluss genannt. Komplikationen der Aorta und der Karotiden wurden insgesamt deutlich seltener beobachtet und werden auch in der Literatur meist nur in Fallberichten oder Fallserien beschrieben [24‐27]. Empfehlungen seitens der ESVS fehlen hier, obwohl insbesondere auf diese relevanten, oft akuten und möglicherweise lebensbedrohlichen Komplikationen ein besonderes Augenmerk gelegt werden sollte.

Jedoch auch subakute und chronische Erkrankungen haben sich während der Pandemie teils problematisch entwickelt. Während der COVID-19-Pandemie, insbesondere während der Lockdowns, wurde von nicht dringenden Arztbesuchen abgeraten. Hausärzte und Hausärztinnen, Fachärzte und Fachärztinnen und Spitäler grenzten den Kontakt zu Patienten und Patientinnen oft auf dringliche und Notfälle ein. Chronische Wunden, die präpandemisch regelmäßigen Wundkontrollen durch geschultes Fachpersonal durchliefen, wurden seltener kontrolliert und somit oft erst in infiziertem oder deutlich verschlechtertem Wundstadium medizinisch vorgestellt [28]. Im Lauf der Pandemie wurden Strategien wie beispielsweise Wundkontrollen über Telemedizin ins Leben gerufen. In unserer Umfrage berichteten 83 % der österreichischen Zentren von Verzögerungen im Wundmanagement chronischer Ulzera mit vermehrt zu indizierenden Minor- (58 %) und Major-Amputationen (67 %). Wenn man diese Zahlen mit der Literatur über Amputationen bei diabetischem Fußsyndrom vor und während der Pandemie vergleicht, fallen auch hier die Einbußen der Gesundheitsleistungen ins Gewicht. Die Wahrscheinlichkeit einer Amputation war im Zeitraum der COVID-19-Pandemie um 10,8 × höher als vor Beginn der ersten COVID-19-Fälle. Auch hier stieg die Anzahl der als dringlich oder Notfall eingestuften Patienten und Patientinnen aufgrund exazerbierter Infektsituationen an. Die als schwer eingestuften Infektionen stiegen von 9,57 % in der präpandemischen Phase auf 14,97 % während der COVID-Pandemie [29]. Studien belegen, dass Patienten und Patientinnen mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit ein besseres Ergebnis hinsichtlich Mortalität und Amputationsraten durch eine spezialisierte zentrumsbasierte Betreuung haben [30].

Eine online durchgeführte Umfrage bietet zwar einen guten Überblick über Erfahrungen unterschiedlicher Zentren mit gewissen Tendenzen, kann jedoch keine spezifischen Ergebnisse hinsichtlich des klinischen Ergebnisses oder Statistiken über OP-Indikationen mit oder ohne Pandemie aufzeigen. Viele Patienten und Patientinnen sind mit schwereren Stadien einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) vorstellig geworden. Über einen Verlauf der Zeit vor dem Kontakt mit den österreichischen gefäßchirurgischen Zentren gibt es jedoch keine Daten. Ob, und wie viel früher sich ebendiese Patienten und Patientinnen ohne die Einschränkungen der COVID-Pandemie vorgestellt hätten, kann nur schwer abgeschätzt werden. Es ist schwierig nachzuvollziehen, ob der verzögerte Kontakt zum Gesundheitssystem, abgesagte Kontrolltermine oder Einschränkungen im Alltag mit fehlendem Gehtraining für die PAVK-Patienten und -Patientinnen ausschlaggebend für die höheren Amputationsraten waren. Dass eine Verzögerung in der Therapie ein schlechteres Ergebnis bedingt, war jedoch in fast allen Zentren ersichtlich.