Stimmdiagnostik bei phonochirurgischen Eingriffen

Leitsymptom einer Stimmstörung ist die Heiserkeit, die die auditiv wahrnehmbaren Abweichungen vom normalen Stimmklang zusammenfasst. Bei jedem Patient*innengespräch findet, ob bewusst oder unbewusst, eine „psychoakustische“ Beurteilung des Stimmklangs über das Ohr de*r Untersucher*in im Sinne einer auditiv-perzeptiven Stimmklangbeurteilung statt.

International haben sich 2 Bewertungssysteme durchgesetzt, zum einen die GRBAS-Skala („grade, roughness, breathiness, asthenic, strained qualities“) nach Hirano und zum anderen die davon gekürzte RBH-Skala (Rauigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) nach Wendler et al. [8, 9]. Beide definieren die Heiserkeit als auditives Leitsymptom einer Stimmstörung, deren Teilkomponenten zusätzlich beschrieben werden sollen (Tab. 2).

Die Parameter werden entsprechend ihrer Ausprägung auf einer 4‑Punkte-Skala graduiert:

Der Gesamtgrad der Heiserkeit (G bzw. H) entspricht in der Gesamtbeurteilung nicht der Summe der anderen Faktoren, sondern der höchsten Beurteilung der Einzelfaktoren.

Die perzeptiv-auditive Stimmklangbeurteilung der Stimmklangparameter erfolgt i. d. R. für Spontansprache und für Standardtexte.

Erst die Kombination der Laryngoskopie mit einer Stroboskopie ermöglicht die visuelle Beurteilung der phonatorischen Stimmlippenmotilität und damit der Schwingungscharakteristika der Stimmlippen. Laryngostroboskopien sind sowohl starr als auch flexibel inzwischen mit exzellenter Bild- und Lichtqualität möglich. Digitale Befundaufzeichnungen sind inzwischen für Begutachtungen sowie prä- und postoperative Befundvergleiche üblicher Standard. Auch für phonochirurgische Überlegungen sind stroboskopische Aufnahmen zur Beurteilung der Schwingungseigenschaften der Stimmlippen unverzichtbar, da nicht nur der Organbefund selbst, sondern sein Einfluss auf die Stimmlippenschwingungscharakteristik ausschlaggebend für die Wahl phonochirurgischer Techniken ist. Laryngostroboskopische Untersuchungen sollten sowohl für Grundfrequenzen im Bereich der indifferenten Sprechstimmlage als auch bei hoher Phonation mit verschiedenen Intensitäten erfolgen. Die klinische Beurteilung orientiert sich im Wesentlichen an den bekannten stroboskopischen Parametern: Schwingungsamplituden, Randkantenverschieblichkeit, Schwingungssymmetrie, Irregularitäten, Phasendifferenzen und Glottisschluss [6, 10].

Die digitale Aufzeichnung der Untersuchungsbefunde ermöglicht eine spätere Befundeinsicht für Patientenbesprechungen, prä- und postoperative Vergleiche und spätere Befundauswertungen.

Seit einigen Jahren werden in einigen Stimmzentren Endoskopien mit hoher Zeitauflösung verwendet, die Hochgeschwindigkeitsendoskopie [5, 11, 12]. Mit dem Fokus auf zusätzlichen Bewegungsinformationsgewinn werden Bilddaten in Form von „Phonovibrogrammen“ komprimiert, die die beidseitigen Stimmlippenbewegungen im Seitenvergleich im Zeitverlauf objektivieren.

Aus einem Stimmsignal lassen sich zahlreiche Maße zur Beschreibung einer Stimme ermitteln.

Die akustische Analyse von Stimmklängen gehört in der standardisierten Stimmdiagnostik zu den unverzichtbaren Untersuchungsverfahren zur Objektivierung und Quantifizierung der akustischen Eigenschaften der Stimme. Voraussetzung dafür ist die Aufnahme und Speicherung repräsentativer Stimmsignale (Standardtexte, Standardsätze, ausgehaltene Vokale) unter standardisierten Aufnahmebedingungen (u. a. definierter Mund-Mikrofon-Abstand, Mikrofonauswahl, geräuscharme Umgebung).

In der Literatur existiert mittlerweile eine unendliche Vielzahl akustischer Stimmparameter, die jedoch oft wissenschaftlichen Fragestellungen vorbehalten sind und ein gewisses Maß an physikalisch-akustischer Expertise voraussetzen. Gelegentlich überschreiten sie jedoch das gängige praxisorientierte stimmdiagnostische Fachwissen. Einige wesentliche Parameter basierend auf Perturbationsmessungen bzw. auf spektralanalytischen Verfahren haben dennoch Eingang in die klinische Stimmdiagnostikroutine gefunden und werden bereits in einigen kommerziell erhältlichen Stimmdiagnostik-Softwareprogrammen eingebunden. Dazu zählen in erster Linie die Perturbationsparameter Jitter (mittlere Abweichung der Schwingungsfrequenz) und Shimmer (mittlere Abweichung der Schwingungsamplitude), als auch die Harmonic-to-Noise-Ratio (Verhältnis zwischen harmonischen und nichtharmonischen Geräuschanteilen des Stimmklangs/Harmonische-Geräusch-Verhältnis).

Für die Beurteilung der Stimmleistung steht die Stimmfeldmessung (von einigen Autor*innen auch Stimmprofilmessung genannt) zur Verfügung. Die Stimmfeldmessung gilt als „Arbeitspferd“ zur Beurteilung der stimmlichen Leistung bzw. stimmlicher Defizite und ist in der klinischen Bedeutung vergleichbar mit der Tonaudiometrie in der Otologie. In einem x‑y-Diagramm (x = Frequenz, y = Schalldruckpegel) werden Sprechstimmleistung (in verschiedenen Steigerungsstufen von leiser Stimmgebung bis zur Rufstimme) und Singstimmleistung (Tonhöhenumfang bei leisem und lautem Singen) dokumentiert. Die Stimmfeldmessung ist eine Momentaufnahme der stimmlichen Leistung zum Untersuchungszeitpunkt, jedoch gibt sie Aufschluss über eine Vielzahl stimmlicher Beurteilungskriterien hinsichtlich Stimmkonstitution und Stimmfunktion.

Besondere Aufschlüsse bieten hierbei minimal und maximal erreichbare Intensitäten der Sing- und Sprechstimme und der Tonhöhenumfang der Singstimme. Die minimale Intensität soll dabei mit dem Ansprechen der Stimmlippenschwingungen korrelieren und Ausdruck der Geschmeidigkeit des Stimmlippenepithels und der Grundspannung der Stimmlippe sein. Fixierungen oder Versteifungen im Stimmlippenepithel bzw. im Subepithelialraum lassen Stimmlippenschwingungen erst bei höheren Intensitäten zu. Darüber hinaus lassen sich aus den Messergebnissen stimmkonstitutionelle und -konditionelle Rückschlüsse ziehen.

Derzeit inkludieren verschiedene kommerzielle Softwareprogramme die multiparametrische Auswertung der Stimmqualität mithilfe des Dysphonia-Severity-Index (DSI) nach Wuyts et al. [13]. Der DSI soll über den Grad der Dysphonie und die Stimmqualität unter Verwendung von 4 Parametern informieren:

Die einfachste und am leichteste durchzuführende stimmdiagnostische Messung ist die Messung der maximalen Tonhaltedauer eines mit mittlerer Intensität und auf Sprechtonhöhe ausgehaltenen Vokals /a:/.

Im Idealfall ist die zusätzliche spirometrische Bestimmung der Vitalkapazität möglich, die man zur Berechnung des Phonationsquotienten (PQ, Verhältnis aus Vitalkapazität und maximaler Tonhaltedauer) verwenden kann.

Die Berücksichtigung der Vitalkapazität im Rahmen der Stimmdiagnostik kann auf zusätzliche Lungenfunktionsprobleme hinweisen, die die Stimmleistung beeinträchtigen können, ohne dass primär ein Stimmproblem zugrunde liegt.

Phonochirurgische Interventionen sind im Gegensatz zu beispielsweise onkologischen Operationen keine vital notwendigen Eingriffe. In der phonochirurgischen Therapieplanung haben daher die Wünsche und stimmlichen Bedürfnisse einen besonderen Stellenwert [3]. Jede phonochirurgische Intervention muss sich dem Therapiewunsch der Patient*innen unterordnen. Daher hat die präoperative Selbsteinschätzung der stimmlichen Situation und des möglichen stimmlichen Handicaps einen besonderen Stellenwert, um in der Zusammenschau von stimmdiagnostischen Befunden, phonochirurgischen Interventionsmöglichkeiten und individuellen Patient*innenansprüchen ein gemeinsames Therapiekonzept von Operateur*innen und Patient*innen zu erreichen.

Fragebögen können zur Reflexion der gefühlten Stimmstörung und zur Beurteilung der Teilhabe am gesellschaftlichen Kommunikationsprozess verstanden werden und sollten erhobene klinische Untersuchungsbefunde ergänzen. Die systematisierte Selbstauskunft von Patient*innen mithilfe von standardisierten Fragebögen ist für die Diagnostik von Stimmstörungen und deren Therapie essenziell.

In Anbetracht einer inzwischen unendlichen Vielfalt stimmdiagnostischer Möglichkeiten ist es im Klinikalltag empfehlenswert, sich auf eine kompakte qualitätssichernde Minimalvariante eines stimmdiagnostischen Untersuchungsablaufs zu konzentrieren.

Nicht selten gehen minimale funktionelle oder organische Auffälligkeiten mit einem hohen Leidensdruck einher. Andere Patient*innen haben trotz ausgeprägter organischer Befunde nur geringe subjektive stimmliche Einbußen. Für die Planung phonochirurgischer Interventionen ist der Behandlungswunsch der Patient*innen anhand der stimmlichen Selbsteinschätzung maßgeblich.

Die Abfrage der subjektiven Erfahrung der Betroffenen anhand von Selbsteinschätzungsbögen spielt darüber hinaus bei vergleichenden Wirksamkeitsstudien eine große Rolle [14, 15]. Nach einem systematischen Review von Salm et al. stehen im Deutschen verschiedene Fragebögen zur Auswahl [16]:

Von diesen Fragebögen findet in der klinischen Praxis in erster Linie der Voice Handicap Index in seiner ursprünglichen Version mit 30 Items breite Anwendung. Dieser dient der Selbsteinschätzung bei Heiserkeit und/oder einem gestörten Stimmklang durch Beantwortung von 30 Fragen auf einer Bewertungsskala von 0 (nie), 1 (selten), 2 (manchmal), 3 (oft) bis 4 (immer). Kritik an diesem Fragebogen wurde immer wieder aufgrund des hohen Zeitaufwands für das Ausfüllen des Fragebogens geübt, weshalb er inzwischen in gekürzten Fassungen als SSI = VHI-12 mit 12 Fragen bzw. VHI‑9 mit 9 Fragen zur Anwendung kommt. Für die gezielte Befragung von Sänger*innen mit Stimmproblemen hat sich der mehr auf die Sprechstimme fokussierte VHI-30 (einschließlich VHI‑9 und VHI-12) nicht bewährt, sodass für die Erfassung der gesanglichen Einschränkungen der Sänger*innen speziell der SVHI als diagnostisches Selbstbeurteilungsinstrument entwickelt wurde. Wie beim VHI-30 ist die Beantwortung der Fragen auf einer Bewertungsskala mit 0 (keine Störung), 1 (leicht gestört), 2 (mittelgradig gestört) bis 3 (hochgradig gestört möglich). Zur Beurteilung des Einflusses einer Stimmstörung auf die Lebensqualität bzw. der stimmbezogenen Lebensqualität kann der V‑RQOL eingesetzt werden. Dieser besteht aus 10 Items, davon sind 4 Items sozial-emotionalen Aspekten und 6 Items physisch-funktionellen Aspekten zuzuordnen. Die Antwortkategorien reichen von 1 (kein Problem), 2 (kaum ein Problem), 3 (schon ein Problem), 4 (ein großes Problem) bis 5 (ein Problem, wie es schlimmer nicht sein könnte).

Mit den Fragebögen „Classical und Modern Singing Handicap Index“ (CSHI/MSHI) soll gezielt der Einfluss stimmlicher Beeinträchtigungen auf die Lebensqualität von Sänger*innen erhoben werden. Mit den unterschiedlichen Versionen für einerseits klassische Sänger*innen (CSHI) und andererseits nichtklassische Sänger*innen (MSHI) sollen die unterschiedlichen Anforderungen des jeweiligen Gesangsstils Berücksichtigung finden. Beide Fragebögen bestehen aus 30 Items. Jeweils 10 Items überprüfen die Auswirkungen der Probleme auf die professionelle Sing- und Sprechstimme („disability“), psychologische Auswirkungen („handicap“) und die Wahrnehmung der Qualitätsmerkmale der Singstimme („impairment“). Die Selbsteinschätzung erfolgt in der deutschen Version auf einer 4‑stufigen Skala mit 0 (nie), 1 (manchmal), 2 (oft) und 3 (immer).

Der TVQMtF ist speziell der Selbsteinschätzung von Mann-zu-Frau-Transsexuellen (Trans*Frauen) vorbehalten. In 30 Items werden verschiedene erlebte Situationen der Stimmanwendung und -akzeptanz in verschiedenen Lebenssituationen hinterfragt. Hier sind die Beantwortungen auf einer 4‑stufigen Likert-Skala mit den Stufen 1 (nie oder selten), 2 (manchmal), 3 (oft) und 4 (meist oder immer) möglich. Die Auswertung fokussiert dabei auf die Einschätzung, wie weiblich bzw. männlich die eigene Stimme wahrgenommen wird und wie weiblich bzw. männlich sie idealerweise klingen sollte.