Einfluss von mobilen Erstversorgungstrupps auf die Versorgungsqualität präklinischer Notfallpatienten in einem „Hotspot“-Areal einer Großstadt

Im Rahmen einer prospektiv monozentrischen Beobachtungsstudie wurde ein an das DIVI-Protokoll angelehntes und um die Dringlichkeitseinschätzung ergänztes Protokoll erstellt, das verpflichtend zur Patientendokumentation von den eingesetzten Kräften auszufüllen war.

Es wurden Erstversorgungstrupps (EVT) eingesetzt, die immer aus 2 Personen bestanden, wobei mindestens eine die Qualifikation Rettungssanitäter hatte. Sie waren an einem zentralen Punkt stationiert und wurden entweder parallel zum Regelrettungsdienst oder alleine durch die Rettungsleitstelle durch Funkmeldeempfänger alarmiert, um eine schnelle fußläufige Erreichbarkeit sicherzustellen. Ein hochwertiges Rettungsmittel wie ein RTW wurde bei entsprechender Indikation durch den Leitstellendisponenten parallel zu den EVT vor Ort primär eingesetzt. Es befanden sich immer zwei EVT auf der Wache. Die Entscheidung, ob ein RTW oder EVT eingesetzt wurde, lag beim Leitstellendisponenten, der sich wiederum an gängige Indikationskataloge hielt. Die Alarmierung erfolgte bei über 95 % der Fälle durch die Leitstelle. Vereinzelt wurden die EVT von Polizei oder „bystanders“ auf dem Rückweg von Einsätzen angesprochen. In einer solchen Situation wurde dann durch die Rettungsleitstelle nach Rücksprache ein Einsatz im Einsatzleitsystem eröffnet und zugeordnet.

Die Einsatzzeiten waren limitiert auf frei- und samstags von 19 bis 1 Uhr, also in Zeiten, in denen ein erwartbar hohes Einsatzaufkommen mit Bagatelleinsätzen zu erwarten war. Jedes Hilfeersuchen wurde einer qualifizierten medizinischen Versorgung zugeführt, außer der Hilfeersuchende lehnte eine Behandlung ab oder verweigerte die Mitfahrt. Im Regelrettungsdienst ohne „Altstadtwache“ wäre fast ausnahmslos ein RTW zum Hilfeersuchen geschickt worden. Im Zweifel wurde immer ein höherwertiges Rettungsmittel entsandt.

Die Verweigerung wurde unter Berücksichtigung der Einwilligungsfähigkeit anhand einer Checkliste (Abb. 1) geprüft. Wenn gemäß der Checkliste der Patient geschäftsfähig war, wurde darauf verzichtet, ein weiteres Rettungsmittel nachzufordern bzw. den Patienten zu transportieren. Ein Aufklärungsbogen stand ebenfalls zur Verfügung. Wurde festgestellt, dass ein Patient geschäftsfähig war, wurde dem Patienten empfohlen, sich in die nächste ärztliche Behandlung zu begeben, falls erforderlich in Begleitung von Angehörigen.

Zur klinischen Bewertung des Hilfeersuchenden wurde eine 5‑gliedrige Dringlichkeitseinschätzung – ähnlich dem Manchester Triage System – verwendet, die sich bereits in vorhergehenden Studien als anwendbar herausgestellt hat [6]. Ergänzend wurde ein Krankentransportwagen (KTW) bereitgestellt, um diesen im Falle einer entsprechenden Indikation nutzen zu können. Letzterer wurde durch die EVT selbst besetzt und konnte anstatt eines höherwertigen Rettungsmittels eingesetzt werden. Wurde der Patient als „dringlich“ eingeschätzt, erfolgte die unmittelbare Nachalarmierung bzw. der Transport wurde initiiert. In Fällen bei denen die EVT primär eingesetzt wurden und die Einschätzung „nicht dringlich“ war, aber eine Behandlung erforderlich sahen, wurde das entsprechende Rettungsmittel nachgefordert oder der Transport bei „nicht dringlichen“ Fällen mittels KTW vor Ort durchgeführt.

Als Qualitätssicherungsmaßnahme wurde ergänzend hierzu ein Notfallsanitäter mit der Zusatzqualifikation Gruppenführer der Feuerwehr als Einsatzleiter und „Brückenkopf“ zur Feuerwehrleitstelle vor Ort zentral eingesetzt, um bei medizinisch-organisatorischen Fragestellungen die EVT zu koordinieren und mit der Leitstelle abzustimmen. Ergänzend hierzu bestand eine 24-stündige oberärztliche Bereitschaft als zusätzliche medizinische Hochwertressource, die im Sinne einer telefonischen Zuschaltung jederzeit kontaktiert werden konnte. Zudem bestand die Möglichkeit, mit einem für die EVT bestimmten KTW einen Transport bei entsprechender Indikation eigenverantwortlich durchzuführen. Eingeschlossen wurden alle Einsätze, die von EVT der Altstadtwache durchgeführt wurden, bei denen Patientenprotokolle sowie ein Sammelregisterprotokoll vorlagen.

Der Erhebungszeitraum erstreckte sich über drei Monate von 12/2022 bis 02/2023. Es erfolgte eine deskriptive Auswertung für kategoriale Variablen sowie Mittelwerte (±Standardabweichung) für kontinuierliche Daten. Es wurden zwei Gruppen gebildet. Gruppe A waren Patienten, die transportiert wurden, während die Gruppe B nicht transportierte Patienten darstellt. Für die weitere statistische Auswertung kamen parametrische Testverfahren zur Anwendung (t-Test und Chi²-Test), bei unabhängigen ordinalskalierten Variablen der Mann-Whitney-U-Test, bei nominalskalierten der Fisher-Test. Die Auswertung erfolgte mit RStudio (PBC, 2023.06.1, Build 524). Die Studie wurde der Ethikkommission der Ärztekammer Nordrhein vorgelegt (136/2023).

Anhand der Düsseldorfer Altstadt konnten wir die medizinische Versorgung und die Notwendigkeiten von Rettungsmittelressourcen in einem Hotspot-Areal abbilden und analysieren. Neben der rein quantitativen Auswertung der RTW- und NEF-Einsätze des Regelrettungsdiensts war es Ziel dieser Studie, die qualitative Versorgungssituation durch die EVT mit und ohne KTW und des oben beschriebenen Einsatzkonzepts zu erfassen und eine mögliche medizinische Unterversorgung durch nicht hinreichende Ressourcenallokation zu untersuchen. Eine Gefahr der Unterversorgung bestand derweil zu keinem Zeitpunkt, da der Regelrettungsdienst bei entsprechender Indikation durch den Leitstellendisponenten stets mitalarmiert wurde.

Zur Erfassung der medizinischen Dringlichkeit eines Transports wurde die Einschätzung nach dem Manchester Triage System (MTS) eingesetzt. Timm et al. konnten anhand einer monozentrisch-prospektiven Beobachtungsstudie nachweisen, dass nach Schulung mit einer an MTS angelehnten und für den Rettungsdienst adaptierten Einschätzung im Vergleich zur klinischen Einschätzung keine signifikanten Unterschiede bestanden [6]. Bisher gibt es allerdings wenig Evidenz für die Überlegenheit eines präklinischen Tools zur optimierten Ressourcenallokation, wie ein systematisches Review von Lidal et al. zu bedenken gibt [11]. Überhaupt gibt es für die korrekte Disposition von Einsatzmitteln keine valide Evidenz [12‐14]. In einer vergleichenden Analyse präklinischer mit klinischen Daten zur Dringlichkeit einer notfallmedizinischen vs. ambulant fachärztlichen Behandlung hätte die Notfallversorgung um 1 % der Gesamtpatientenzahl entlastet werden können [15]. Dennoch gibt es einsatztaktische Schwerpunkte in Hotspot-Arealen mit einem Überwiegen an niedrigprioritären Einsätzen.

Patienten wurden grundsätzlich einer medizinischen Einrichtung vorgestellt, sofern sie den Transport nicht ablehnten. Der Transport wurde in ca. einem Drittel der Fälle durch einen KTW durchgeführt, da es sich hierbei um stabile Nichtnotfallpatienten handelte. 21 % wurden mit dem RTW transportiert. Ohne EVT wären alle Hilfeersuchen durch einen RTW bedient worden. Es lagen in über 60 % Intoxikationen, zumeist Alkoholintoxikationen vor. Unter den Verletzungen waren Frakturen, Wunden und Prellungen dominierend, wobei die Behandlung der Frakturen nur einmal die Ressource RTW und NEF erforderte. Einfache Maßnahmen zur Transportfähigkeit wie die Immobilisation oder das schlichte Wiederaufrichten eines alkoholisierten Patienten waren die häufigsten Maßnahmen bei diesen Patienten. Insgesamt wurden 55 % aller Patienten sichtungsadaptiert transportiert. In der Dringlichkeitseinschätzung zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen, die befördert oder nicht befördert wurden (p < 0,001). Alle Patienten, die „dringlich“ und kritischer eingeschätzt waren, wurden ausnahmslos transportiert. Nur grün kategorisierte Patienten verblieben nach entsprechender Aufklärung und Feststellung der Geschäftsfähigkeit vor Ort. Der Rettungsdienst der Stadt Köln konzipierte zur besseren Adjustierung der adäquaten rettungsdienstlichen Ressource innerhalb eines vordefinierten Zeitfensters ein 7‑stufiges Versorgungssystem (gestuftes Versorgungssystem [GVS]) mit entsprechend hinterlegten Einsatzmitteln und Reaktionszeitintervallen. Bei weniger medizinisch dringlichen Einsätzen – definiert als ein „hilfsbedürftiger Patient“ außerhalb des häuslichen Umfelds – wurde ein KTW als ausreichend bewertet und ist nach den Rettungsgesetzen einiger Länder auch als solches vorgesehen. Sie kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Bei 30 % der Einsätze zeigte sich, das ein KTW für eine hinreichende Versorgung unter Berücksichtigung einer möglichen Verschlimmerung des Zustands ausgereicht hätte [8]. Maulick et al. haben in einer retrospektiven monozentrischen Beobachtungsstudie nach Einführung von Notfall-KTW für das gesamte Stadtgebiet der Stadt Oldenburg die adaptierte Dispositionshäufigkeit zu niedrigprioritären Einsätzen, in denen allenfalls Maßnahmen des Basic Life Support Anwendung finden sollten, untersucht und festgestellt, dass dadurch 8 % aller RTW-Einsätze für die zielgerichtete Zuordnung zu lebensbedrohlichen Notfällen geschont werden konnten [16]. In unserer Arbeit konnten wir durch korrekte Ressourcenallokation ca. 71 % der Rettungswagen anderweitig einsetzen oder schonen. Eine weitere Erkenntnis ist die sozioökonomische Struktur der Patienten in einem Hotspot-Areal. Hier zeigte sich im Gesamtkollektiv mit 29 ± 19 Jahren auch im Vergleich der beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied. Es kann daher angenommen werden, dass der „Altstadtpatient“ überwiegend ein berufstätiger Erwachsener weiblichen Geschlechts ohne relevante Vorerkrankungen oder Verletzungen ist. Demnach erscheint das sogenannte Rauschtrinken („Binge-Drinking“) in unserer Population nicht zwangsläufig als Phänomen Adoleszenter, sondern könnte auch Ausdruck einer Post-COVID-19-Pandemie-bedingten Zunahme des Alkoholkonsums sein, die auch in der weltweiten Literatur beschrieben wird [17]. Entgegen den Erwartungen war der Anteil der minderjährigen Patienten bei 8 % (n = 6), obwohl bereits frühere Arbeiten auf die Akkumulation intoxikierter Adoleszenter in innerstädtischen Vergnügungsmeilen hinweisen [18]. Allerdings kommt limitierend hinzu, dass das Karnevalswochenende im Beobachtungszeitraum nicht berücksichtigt wird, um eine adäquate Abbildung der Bevölkerungsstruktur für den Regelrettungsdienst darzustellen. Alkoholintoxikationen als Unterform psychiatrischer Notfälle kommen im Rettungsdienst in ca. 5 % aller Notfälle vor [19]. In unserer Studie lag der Anteil der Intoxikationen bei über 60 %. Wir konnten in unserer Gruppe einen signifikanten Unterschied der Glasgow Coma Scale (GCS) beider Gruppen zuungunsten der Gruppe A beobachten. Diese waren häufiger mit einer schlechten Vigilanz aufgefallen und wurden mit dem entsprechenden Rettungsmittel transportiert. Gleichermaßen findet sich hier auch eine leichte Unschärfe, da es nur bedingt möglich ist, aus den qualitativen Merkmalen der Dringlichkeitseinschätzung eine Aussage bei Patienten mit einem Alkoholabusus zu treffen. Die GCS wurde für die Bewertung von Schädel-Hirn-Traumen (SHT) entwickelt und entsprechend umfangreich validiert. Jedoch ist eine 1:1-Übertragung auf einen alkoholintoxikierten Patienten nicht möglich und auch die Indikation zur entsprechenden Notfallintubation bei jedem Alkoholintoxikierten wegen schlechtem GCS ist kritisch zu werten [20]. Nichtsdestotrotz zeigt sich die GCS als Surrogatparameter für die kritische Erkrankung eines Patienten sinnvoll und geboten. Den Autoren ist keine Arbeit bekannt, die sich mit der spezifischen Fragestellung der Versorgungssituation in Hotspot-Arealen mit medizinischen Notfällen und einer entsprechenden Ressourcenallokation beschäftigt hat. Wir konnten zeigen, dass eine suffiziente Erstversorgung durch rettungsdienstlich geschultes Personal anhand einer Dringlichkeitseinschätzung nach dem MTS möglich ist, ohne einen Qualitätsverlust durch inadäquate Ressourcenallokation in Kauf nehmen zu müssen. Der Einsatz von EVT reduziert die Einsatzfrequenz und schont dadurch Material und Personal von Rettungswagen, die dann für lebensbedrohliche Einsätze verfügbar sind.

Der Einsatz standardisierter Checklisten zur Erfassung der Geschäftsfähigkeit ist gemeinsam mit der Transportablehnung ein medikolegales Instrument, das dem Rettungsdienstpersonal zur Verfügung steht. Zudem erscheint der Einsatz eines erfahrenen koordinierenden Mitarbeitenden – insbesondere zur Gewährleistung des Qualitätsmanagements – in Leitungsfunktion und als zentraler Ansprechpartner neben der 24 h-Oberarzt-Bereitschaft Rettungsdienst als eine wichtige Ergänzung zum oben genannten Konzept. Gleichwohl sind die Autoren der Auffassung, dass eine generelle Übertragung auf das gesamte Stadtgebiet unzulässig und methodisch inadäquat wäre. Dieses Konzept zeigt die Möglichkeiten des ressourcenschonenden Einsatzes von Rettungsmitteln in urbanen Hotspot-Arealen mit spezifischen erwartbaren Erkrankungsbildern und dementsprechend erforderlichen Einsatzmitteln.

Wie bereits oben erwähnt sind einige Limitationen zu berücksichtigen. Wie bei allen prospektiven Arbeiten besteht die Gefahr eines Beobachtungs-Bias mit den entsprechenden Folgen in der Analyse der Daten. Zudem kommt hinzu, dass es zu einer Akkumulation der Daten durch das Karnevalswochenende kommen kann, da neben der rettungsdienstlichen Versorgung auch ein sanitätsdienstlicher Einsatzabschnitt mit eigenen umfassenden Limitationen in dem Bereich zugegen war. Zudem kam es an dem Karnevalswochenende zu Überschneidungen, da bereits einen Tag zuvor sanitätsdienstliche Einsatzkräfte zugegen waren. Diese waren nicht in den Regelrettungsdienst eingebunden. Falls in diesem Fall ein Einsatz entstand und ein Rettungsmittel an eine Unfallhilfsstelle entsandt wurde, haben wir dies als Sekundärtransport definiert und aus der Studie wegen oben beschriebener Verzerrungseffekte ausgeschlossen. Der monozentrische Charakter der Arbeit könnte sich im Ergebnis von anderen Städten ähnlicher Größenordnung wegen lokaler Gegebenheiten unterscheiden. Zudem besteht eine gewisse Unschärfe, weil die Indikation zur Entsendung der Rettungsmittel letztlich im Ermessen des Leitstellendisponenten gelegen hat, der sich wiederum nach gängigen Indikationskatalogen der Bundesärztekammer gerichtet hat.

Zusammenfassend konnten wir zeigen, dass es möglich ist, durch Einsatz von Erstversorgungstrupps in Hotspot-Arealen sicher und ohne Qualitätsverlust eine Dringlichkeitseinschätzung nach dem MTS zu etablieren und dieser Einschätzung entsprechend ein adäquates Rettungsmittel zu dislozieren. Zweitens wurden dadurch höherwertige Rettungsmittel des Regelrettungsdiensts in den Abendstunden von Wochenenden durch sinnvollen Einsatz eines Krankentransportwagens geschont und Arbeitsbelastung durch Bagatelleinsätze verhindert. Drittens konnte durch eine strukturierte Aufklärung mit einer Checkliste über mögliche Sekundärschäden von Patienten, die den Transport ablehnten, eine medikolegale und haftungsrechtliche Sicherheit geschaffen werden.

Weitere prospektive Studien sind erforderlich, um genauere Aussagen über die Anwendbarkeit dieses Einsatzkonzepts zu entwickeln und Ressourcen indikationsgerecht besser einzusetzen.