Komplikationen der Hüftendoprothetik: Allgemeinkomplikationen nach endoprothetischem Gelenkersatz

Allgemeine Komplikationen nach Hüftendoprothese werden in Häufigkeit und Schweregrad oft, gerade vom Chirurgen, unterschätzt. Es gibt jedoch eine Reihe von unerwünschten Pathologien, die den Patienten abseits der OP-Region ereilen und gefährden können. Diese Komplikationen werden nach der ICD-9-Klassifikation in geringe (minor) und Haupt-Komplikationen (major) eingeteilt (Memtsoudis et al. 2009). Eine andere häufig verwendete Klassifikation ist die nach Dindo und Clavien (Dindo et al. 2004), Tab. 1.

Die Inzidenz von schweren allgemeinen Komplikationen nach Hüftendoprothetik liegt bei 3–5 %, und die von geringeren Komplikationen bei 10–15 % (Belmont et al. 2014; Hart et al. 2019). Nach Überwindung einer eventuellen Lernkurve ist die Komplikationsrate im Vergleich zwischen den unterschiedlichen Zugängen vergleichbar (Berstock et al. 2015; Hart et al. 2019; Klasan et al. 2019b; Ponzio et al. 2018).

Die Mortalität nach Hüft-TEP liegt bei ca. 0,2–0,7 % (Hart et al. 2019; Singh et al. 2011). Die häufigste Todesursache sind heutzutage kardiovaskuläre Zwischenfälle, gefolgt von zerebralen Ereignissen (Berstock et al. 2014; Blom et al. 2006; Hunt et al. 2017). Die historisch führende Todesursache, die pulmonale Embolie (Coventry et al. 1974), ist derzeit noch die dritthäufigste Todesursache (Berstock et al. 2014).

Die häufigste kardiologische Komplikation ist das Auftreten einer Arrhythmie. Die Komplikationen, die aber am häufigsten einem Todesverlauf führen, sind Herzinfarkt und akute Herzinsuffizienz (Singh et al. 2011). Die Risikofaktoren sind eine kardiale Vorgeschichte, höhere ASA (III–IV) sowie zunehmendes Alter, aber nicht der BMI (Elsiwy et al. 2019; Singh et al. 2011). Die Inzidenz von kardiologischen Komplikationen liegt bei ca. 7 % (Singh et al. 2011), wobei schwere Komplikationen etwa 0,5 % der Patienten betreffen können (Hart et al. 2019).

Die wichtigste neurologische Komplikation ist ein Hirninsult, der eine Inzidenz von 0,2 % aufweist, mit einer Mortalität während des stationären Aufenthaltes von 10 % (Mortazavi et al. 2010). Allgemeine Anästhesie sowie intraoperative Arrhythmie sind Risikofaktoren für den Insult nach Hüft-TEP (Mortazavi et al. 2010). Es bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Medikamenten zur Thromboseprophylaxe.

Delirium hat eine komparativ höhere Inzidenz als Insult von 2 % (Weinstein et al. 2018). Ketamin-, Opioid- sowie Benzodiazepingabe sind mit einem deutlich höheren Risiko fürs Delirium verbunden und sollten möglichst reduziert werden (Weinstein et al. 2018). Bekannte Risikofaktoren fürs Delirium sind außerdem höheres Alter sowie bekannte psychiatrische Erkrankungen (Weinstein et al. 2018).

Die tiefe Beinvenenthrombose (TBVT) ist eine relativ häufige Komplikation, unabhängig von der Art der Thromboseprophylaxe. Die Inzidenz liegt bei 3–5 % (Bala et al. 2017; Singh et al. 2011). Die Lungenembolie hat eine Inzidenz zwischen 0,3 % und 1,6 % (Anderson et al. 2018; Bala et al. 2017). Risikofaktoren sind frühere DVT oder Lungenembolie, frühere chirurgische Eingriffe, maligne Vorerkrankungen sowie das Rauchen (Anderson et al. 2018). Die Methode der optimalen Prophylaxe ist noch immer umstritten. Die aktuellen AWMF S3-Leitlinien sehen niedermolekulares Heparin, Faktor-Xa-Inhibitoren und Vitamin-K-Antagonisten (Bala et al. 2017; Matharu et al. 2020) vor. Obwohl Acetylsalicylsäure international erfolgreich zur Thromboseprophylaxe eingesetzt wird, ist es in dieser Leitlinie noch nicht vorgesehen (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. 2015). Unabhängig von der Art der medikamentösen Prophylaxe gilt für die Hüft-TEP, dass die Prophylaxe am OP-Tag anfangen und für insgesamt 4 Wochen postoperativ fortgesetzt werden soll (Anderson et al. 2018).

Gastrointestinale Komplikationen nach Hüft-TEP sind relativ häufig, treten aber eher als Folge der Narkose im Sinne von postoperativer Übelkeit oder Erbrechen (Sibia et al. 2017; Yang et al. 2017) auf. Drei Komplikationen haben eine besondere Bedeutung: gastrointestinale Blutung, Clostridium-difficile-Kolitis sowie postoperativer Ileus(Klasan et al. 2020).

Die gastrointestinale Blutung ist oftmals Konsequenz der Thromboseprohylaxe sowie der Schmerztherapie bei einer Inzidenz bis 0,9 % (Klasan et al. 2020). Das höhere Risiko für eine Blutung besteht für 7 Wochen nach einer Hüft-TEP (Ficheur et al. 2016). Grundsätzlich zeigt sich auch in Bezug auf das Blutungsrisiko Aspirin als gleichwertig (Bala et al. 2017). Magenschutz mit Ranitidin wird als Schutzmaßnahme beschrieben (Madhusudhan et al. 2008). Die Pantoprazolgabe ist international gängige Praxis, obwohl der Nutzen im Vergleich zum Placebo nicht eindeutig belegt ist (Krag et al. 2018; Moayyedi et al. 2019).

Die Clostridium-difficile-Kolitis tritt als Komplikation der prophylaktischen Antibiose auf (Berríos-Torres et al. 2017). Die Inzidenz beträgt bis zu 1,7 % (Klasan et al. 2020). Sie ist häufiger bei älteren Patienten und führt zu verlängertem Krankenhausaufenthalt und erhöht die Mortalität (Maltenfort et al. 2013).

Postoperativer Ileus wird zuerst als Konstipation bezeichnet und ist nicht selten. In weiterem Verlauf nach Hüft-TEP im Rahmen des postoperativen Zustandes, der durch die Opioidgabe zusätzlich verschlechtert wird, kann sich ein Ileus entwickeln(Schwenk et al. 2017). Die Inzidenz liegt zwischen 0,3 und 2,1 % (Klasan et al. 2020). Es sind mehrere Risikofaktoren beschrieben: Patientenalter, männliches Geschlecht und vorherige abdominalchirurgische Eingriffe (Klasan et al. 2020). Die Inzidenz ist höher nach Hüft-TEP als nach Knie-TEP (Parvizi et al. 2008). Eine operative Versorgung des Ileus kann bei bis zu 40 % der Fälle notwendig sein (Klasan et al. 2019a). Die Mortalität nach Ileus liegt bei ca. 3 % (Parvizi et al. 2008). Bei der Anwendung in der Endoprothetik scheint die Opioidgabe aber keinen Einfluss auf die Entwicklung eines Ileus zu haben (Bederman et al. 2001; Parvizi et al. 2008).

Pulmonale Komplikationen treten, je nach Studie, bei zwischen 0,09 % bis ca. 5 % der Patienten auf (Bohl et al. 2017; Grau et al. 2019; Radcliff et al. 2012; Rasouli et al. 2013). Von den pulmonalen Komplikationen ist die häufigste und die wichtigste Komplikation die Entwicklung einer Pneumonie (Grau et al. 2019). Die beschriebenen Risikofaktoren sind vor allem COPD und Asthma, Rauchen, hoher BMI sowie pulmonale Hypertension (Grau et al. 2019; Klasan et al. 2018). Durch eine Reihe von prophylaktischen Maßnahmen kann die Inzidenz auf 0,09 % bei Risikopatienten reduziert werden (Grau et al. 2019). Pulmonale Komplikationen sind für ein Fünftel der Mortalität nach Endoprothese verantwortlich (Bohl et al. 2017; Rasouli et al. 2013).

Der Harnwegsinfekt ist die häufigste Infektion und eine der häufigsten Komplikationen nach Hüft-TEP überhaupt, mit einer Inzidenz von 3,26 % (Rasouli et al. 2013). Die Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie bei Patienten, die sich einer Hüft-TEP unterziehen, ist 3,5 % (Cordero-Ampuero et al. 2013). Die Behandlung von solchen asymptomatischen Bakteriurien hat keine Auswirkung auf die periprothetische Infektionsrate (Cordero-Ampuero et al. 2013). Mit einer Inzidenz von 0,4 % entwickelt sich aus Harnwegsinfekten eine (schwere) Sepsis (Rasouli et al. 2013), was das Mortalitätsrisiko dramatisch erhöht (Rasouli et al. 2013).

Postoperative Urinretention hat eine Inzidenz nach Hüft-TEP von bis zu 20 % (Schubert et al. 2020). Sie ist häufiger bei Männern, nach Spinalanästhesie und bei hoher intraoperativer Volumengabe (Lawrie et al. 2017; Schubert et al. 2020).

Transfusion nach Hüft-TEP gehört nach mehreren Klassifikationen zu einer Komplikation (Memtsoudis et al. 2008). Historisch lag die Tranfusionsrate nach Hüft-TEP bei beachtlichen 22,2 % (Hart et al. 2014). In aktuellen Studien liegt die Transfusionsrate nach Hüft-TEP bei 4 % (Wind et al. 2014). Die deutliche Reduktion des Blutverlustes und der Transfusionsrate ist unter anderem durch den jetzt weit verbreiteten Einsatz von Tranexamsäure zu erklären (Fillingham et al. 2018). Aufgrund der extrem geringen Komplikationsrate nach Gabe von Tranexamsäure(Goldstein et al. 2017) hat sich diese als perioperativer Standard für Endoprothetik international durchgesetzt (von Roth et al. 2017; Anand und Melvin 2016).

Allgemeine Komplikationen nach Hüftendoprothesen sind selten, vorhersehbar und können gut bis sehr gut behandelt werden.