Perioperatives Management: Lagerung und Abdeckung des Patienten
Verfasst von: Andreas Gruner und Karl-Dieter Heller
Die Weiterentwicklung der hüftendoprothetischen Operationstechniken, von Zugangswegen und perioperativem Management, nicht zuletzt die optimierten Wechsel- und Rüstzeiten im OP verlangen eine standardisierte, z. T. klinikspezifische Lagerung und Abdeckung von Patienten in der Hüftendoprothetik. Individuelle konstitutionelle Besonderheiten des Patienten sind dabei zu berücksichtigen. Wesentliche Grundlagen sind sowohl der geplante operative Zugangsweg zur Erlangung einer adäquaten anatomischen Exposition, der spezifische Instrumenteneinsatz und die Vermeidung von Lagerungsschäden. Lagerung und Abdeckung des Patienten müssen sterile Verhältnisse über die gesamte Operationsdauer gewährleisten, die Manipulation im Operationsgebiet zulassen und den sicheren Einsatz von Bildverstärkersystemen ermöglichen. Eine korrekte und angepasste Lagerung und Abdeckung vermeidet erhöhte Blutverluste auf Grund einer anatomisch anpassbaren Präparationstechnik, ermöglicht die kontrollierte Platzierung der Implantate und lässt im Idealfall eine korrekte Überprüfung der rekonstruierten Biomechanik der Hüfte in Bezug auf Stabilität und Beinlänge zu. Die Patientenlagerung und Abdeckung verbessert damit die Durchführbarkeit der Operation und schützt den Patienten vor Komplikationen. Fehler bei der Lagerung können insbesondere bei fortschreitender Operationszeit zu Hautläsion, Nervenschäden und Weichteilverletzungen bis hin zum Kompartmentsyndrom führen. Auch eine perioperative, gegebenenfalls unbemerkte Lageänderung kann weitreichende Nachteile in der Platzierung der Implantate nach sich ziehen. Um Lagerung und Abdeckung des Patienten zu optimieren, Schaden vom Patienten abzuwenden und juristische Auseinandersetzungen damit zu vermeiden, gilt es, interdisziplinär, strukturiert und standardisiert die Patientenlagerung im OP durchzuführen.
Die Weiterentwicklung der hüftendoprothetischen Operationstechniken, von Zugangswegen und perioperativem Management, nicht zuletzt die optimierten Wechsel- und Rüstzeiten im OP verlangen eine standardisierte, z. T. klinikspezifische Lagerung und Abdeckung von Patienten in der Hüftendoprothetik. Individuelle konstitutionelle Besonderheiten des Patienten sind dabei zu berücksichtigen. Wesentliche Grundlagen sind sowohl der geplante operative Zugangsweg zur Erlangung einer adäquaten anatomischen Exposition, der spezifische Instrumenteneinsatz und die Vermeidung von Lagerungsschäden. Lagerung und Abdeckung des Patienten müssen sterile Verhältnisse über die gesamte Operationsdauer gewährleisten, die Manipulation im Operationsgebiet zulassen und den sicheren Einsatz von Bildverstärkersystemen ermöglichen.
Eine korrekte und angepasste Lagerung und Abdeckung vermeidet erhöhte Blutverluste auf Grund einer anatomisch anpassbaren Präparationstechnik, ermöglicht die kontrollierte Platzierung der Implantate und lässt im Idealfall eine korrekte Überprüfung der rekonstruierten Biomechanik der Hüfte in Bezug auf Stabilität und Beinlänge zu.
Die Patientenlagerung und Abdeckung verbessert damit die Durchführbarkeit der Operation und schützt den Patienten vor Komplikationen. Fehler bei der Lagerung können insbesondere bei fortschreitender Operationszeit zu Hautläsion, Nervenschäden und Weichteilverletzungen bis hin zum Kompartmentsyndrom führen. Auch eine perioperative, gegebenenfalls unbemerkte Lageänderung kann weitreichende Nachteile in der Platzierung der Implantate nach sich ziehen.
Um Lagerung und Abdeckung des Patienten zu optimieren, Schaden vom Patienten abzuwenden und juristische Auseinandersetzungen damit zu vermeiden, gilt es, interdisziplinär, strukturiert und standardisiert die Patientenlagerung im OP durchzuführen.
Operative Lagerung und Positionierung
Recht und Verantwortlichkeit
Die Operationslagerung ist in Deutschland eine ärztliche Aufgabe, die in den Zuständigkeitsbereich des Operateurs fällt, und in der Regel an entsprechend angeleitetes Pflege- oder nachgeordnetes ärztliches Personal delegiert und von diesem durchgeführt wird. Der Arzt übernimmt im Sinne einer Anordnungsverantwortung die rechtliche Verantwortung für die Richtigkeit seiner Anweisungen. Das Pflegepersonal haftet für die ordnungsgemäße Durchführung der Lagerung (Durchführungsverantwortung) und ist an die Anweisungen des Arztes gebunden. Die Verantwortung für die Ausführung und die Kontrolle verbleibt jedoch beim Arzt (Operateur, insbesondere für Arme und Kopf auch der Narkosearzt) im Sinne einer horizontalen Arbeitsteilung (Glauch und Haaf 2002). Die einzelnen Verantwortungsbereiche der verschiedenen Fachdisziplinen ergeben sich aus deren berufsständischen Vereinbarungen. Der Patient muss dabei vor der Operation über spezifische Risiken einer bestimmten Lagerungstechnik aufgeklärt werden (BGH, Urteil v. 26.02.1985 – VI ZR 124/83). Bei Standardlagerungen reicht eine allgemeine Behandlungsaufklärung. Ist mit der Lagerung ein spezifisches Risiko verbunden, muss der Patient darüber ausdrücklich aufgeklärt werden (Auerhammer 2008). Unabdingbar ist die Dokumentation der grundsätzlichen Lagerungsart im Operationsbericht, wenngleich erst Abweichungen von vorhandenen Standards oder offensichtliche Besonderheiten des Patienten (Ankylosen, Shunt-Arm, Instabilitäten etc.) einer genaueren Dokumentation bedürfen.
Die Verantwortung für die Ausführung der Lagerung und Kontrolle derselben liegt beim Arzt.
Anforderungen an die Patientenpositionierung
Die Sicherheit des Patienten steht unmittelbar im Vordergrund. Wichtige Prophylaxen gegen Dekubitus, Nervenläsion, Gefäßkompression und Kompartmentsyndrome der unteren Extremität sind durchzuführen. Gleiches gilt für einen drohenden Wärmeverlust, thermische Schäden und Strahlenschäden. Zusätzlich muss die Lagesicherheit auf dem Tisch prä-, intra- und postoperativ und damit über den gesamten Zeitraum zwischen Ein- und Ausschleusung, inklusive einer Notfalllagerung z. B. bei Reanimationsfall des Patienten, sichergestellt werden. Der Einsatz von bildgebender Diagnostik, therapeutischen Geräten, diagnostischen Geräten sowie von Schläuchen und Kabeln muss geplant sein.
Verschiebungen des Patienten im Rahmen der Lagerung oder Umlagerung führen durch unterschiedlich Drehpunkte am OP-Tisch und „am Patienten“ zum Auftreten von Scherkräften und Lageveränderungen, die nachhaltige Haut- und Weichteilkompressionen beinhalten können. Gleiches gilt für das Verstellen von Zubehörteilen, insbesondere wenn bei Extensionstischmodulen diese im Rahmen des Operationsfortschritts ge- oder entspannt werden. Eine manuelle Kompensation nach jeder Umlagerung durch gezieltes Anheben des Patienten führt hier zu einer Risikominimierung. Weitere Beachtung erfordern lagerungsspezifisch exponierte Körperstellen, die einer erhöhten Druckbelastung ausgesetzt sind. So kann es z. B. in Seitenlage zu einem Überschreiten der arteriellen und venösen Verschlussdrücke im Bereich des Ohres, der unteren Thoraxapertur, des Os ilium und des Außenknöchels kommen. Spezifische weitere Weichpolsterungen, z. B. durch Schaumstoffe, Gelmatten oder Wechseldrucksysteme nach dem Prinzip Auflagevergrößerung sind dann zwingend anzuwenden. Hyperkompressionen, z. B. durch Abstützung am Patienten durch das OP-Team sind zu vermeiden.
Lagerungsarten und Hilfsmittel
Die Lagerung des Patienten richtet sich in der Hüftendoprothetik nach der Zugangswahl. Damit bedingt diese auch die spezifische Option der Beinlage zur Femurexposition. Der Körper des Patienten muss vollständig auf der Lagerungsfläche aufliegen. Unterpolsterungen, Einstecktaschen in der OP-Abdeckung (Abb. 1) und intraoperative Neigungsverstellungen kommen zur Anwendung. Insbesondere Gelpolster, die in unterschiedlichsten Formen angeboten und zusätzlich erwärmt werden können, dienen der Lagestabilisierung, Unterpolsterung exponierter Stellen (Fersenmatte) und Entlastung von Gelenken (Knierolle). Vakuummatratzen werden insbesondere in der hüftchirurgischen Seitenlagerung angewendet. Diese bieten eine gute Polsterung mit gleichmäßig verteiltem Auflagedruck und eine maximale Stabilität der gewünschten Position (Auerhammer 2008). Zusätzlich kommen herstellerspezifische Gurtsysteme und Seitenstützen zur Anwendung, die gleichfalls adäquat abgepolstert sein müssen.
Abb. 1
Einstecktaschen der OP-Abdeckung. Einfädeln der Beine in das vorgefertigte System
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Spezifische Lagerungsarten und deren Besonderheiten
Rückenlage
Kopflagerung mit Halswirbelsäule in Neutralstellung und ohne punktuellen Druck am Hinterkopf unter Verwendung von Kopfring, Gel- oder Schaumstoffkopfschale.
Anhebung der Schultern und Vermeidung eines Schlüsselbeintiefstand zur Vermeidung eines Plexusschadens.
Bei Armauslagerung Abduktion zwischen 60° bis maximal 90° und Handflächen in Supinationsstellung (Warner et al. 2000), inklusive Armauflagefläche zum Schutz des N. ulnaris und N. radialis.
Periphere Gelenke der oberen Extremität liegen höher als die zentralen (Colberg et al. 2005), Fallhand vermeiden.
Armanlagerung mit gepolsterter Armfessel oder Armschutz.
Druckminderung der Fersenauflage durch Gelkissen oder Fersenrolle.
Vergrößerung der Gesamtkörperauflagefläche mit Gel-Körperprotektoren.
Vermeidung von Außenrotation der Kniegelenke und Unterpolsterung zum Schutz des N. fibularis.
Erreichbarkeit der Knöchelgabel zur intraoperativen Beinlängenüberprüfung
Bei Verwendung eines Extensionstisches suffiziente Abpolsterung im Schritt und am Fußteil des Patienten zur Aufnahme der Gegenzugkräfte.
Seitenlage
Umlagerung durch mindestens 3 Personen im OP-Saal.
Vorpositionierung der Armlagerungsvorrichtung der später unten liegenden Körperseite im 90°-Winkel zum Operationstisch.
Kopflagerung auf Gelring zum Schutz des untenliegenden Ohres.
Halswirbelsäule in Neutralstellung.
Schulterfreilagerung, unterer Arm ≤ 90° auf Armausleger mit viskoelastischer Polsterung oder Gelpolster sowie leichte Beugung im Ellenbogengelenk physiologisch lagern.
Oberer Arm, Arm ≤ 90° abduzieren und auf gepolsterten Armausleger positionieren.
Keine Haut-Metall-Berührungen an Armlagerungshilfen.
Seitenstützen im Bereich der Skapula sowie links und rechts auf Höhe des Beckens.
Gegebenenfalls verwendete Vakuummatratze liefert geringere punktuelle Druckspitzen und gute Kippstabilität.
Positionierung eines Tunnelkissens, alternativ eines Gelkissens zwischen den Beinen zur Druckentlastung.
Druckverteilung an Fersen und Knöchel.
Erreichbarkeit der Knöchelgabel zur intraoperativen Beinlängenüberprüfung.
Optionen zur Auslagerung des Beines zur Femurexposition
Speziell bei minimalinvasiven anatomischen Zugängen anterior und anterolateral stehen für die Rücken- und Seitenlagerung unterschiedliche Lagerungsoptionen zur proximalen Femurexposition zur Verfügung. Diese sind immer abhängig von der gewählten Abdeckmaterialwahl.
Das Absenken des kontralateralen Unterschenkels in Rückenlage, gegebenenfalls mit Unterpolsterung des Os sacrum (Abb. 2) durch einen Gelring, lässt sich die zu operierende Seite adduzieren und außenrotieren, ohne dass es zu einem weiten Absinken der Trochanterregion kommt. Das kontralaterale Bein muss dabei z. B. in einem separaten Beinsack mobil abgedeckt werden.
Abb. 2
Polsterung des Os sacrums zur optimalen Positionierung des Rumpfes für die Implantation in Rückenlage und anterolateralem Zugang
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Sofern beide Beine abgewaschen werden, kann während der Operation das zu operierende Bein unter dem kontralateralen Bein in Außenrotation/Adduktion positioniert werden (Abb. 3).
Abb. 3
Optimierung der Abdeckung durch angefertigte Abdeckungssysteme mit Unterführungsmöglichkeit des zu operierenden Beines
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Bei Verwendung eines Extensionstisches speziell für den anterioren Zugang wird das zu operierende Bein extendiert, außenrotiert und abgesenkt. Eine suffiziente Abpolsterung im Schritt und am Fußteil des Patienten ist zur Aufnahme der Gegenzugkräfte erforderlich.
Lagerungsbedingte Komplikationen
Lagerungsschäden beinhalten Komplikationen durch eine fehlerhafte Lagerung selbst oder durch unsachgemäß angewendete Zusatzgeräte, wie z. B. die Diathermie oder Blutsperren. Prädisponierende Faktoren für Lagerungsschäden sind unter anderem anatomisch bedingt durch Kachexie oder Kontrakturen. Systemisch verlangen Hypotonie, Hypothermie, Diabetes mellitus und Arteriosklerose eine erhöhte Aufmerksamkeit (Auerhammer 2008).
Der Schädigungsmechanismus tritt im Wesentlichen durch Druckerhöhung exponierter Körperstellen oder länger andauernde Einnahme unphysiologischer Positionen der unteren Extremität auf. Beispiele hier sind die sog. 4er-Position während der Femurschaftbearbeitung oder die Hyperextension bei Anwendung des anterioren Zugangsweges. Die Folgen reichen von passageren Hautirritationen bis hin zu nicht reversiblen Nervenschäden, z. B. des N. peroneus, Nervenschäden der oberen Extremität durch fehlerhafte Armlagerung oder Kompartmentsyndrome durch längerdauernde Minderperfusion. Nervenschäden führen zu unterschiedlichen Symptomen wie Schmerzen, Parästhesien, motorischer Schwäche und Taubheitsgefühl bis zur kompletten sensomotorischen Parese (Bergmeister et al. 2020).
Die Lagerung des Patienten auf durchfeuchteten OP- oder Tisch-Abdeckungen kann insbesondere bei Anwendung der monopolaren Hochfrequenzchirurgie zu Hautdefekten, Dekubiti und Verbrennungen führen. Eine Anlagerung von Patientenhaut an metallischen Tischbestandteilen bietet auch hier eine erhöhtes Gefährdungspotenzial, Hautverletzungen zu erleiden (Banicek und McGarvey 2010).
Insbesondere exponierte Körperstellen sind vor Druck und nachfolgendem Schaden zu schützen.
Lagerungsbedingte Nervenschäden
Etwa 20 % aller operativ versorgten Nervenverletzungen haben eine iatrogene Ursache mit steigender Tendenz. Nach der Literatur entstehen ca. 40 % aller iatrogenen Nervenverletzungen bei unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationen (Bergmeister et al. 2020). Die Inzidenz in der Hüftendoprothetik wird mit 0,2–3,7 % angegeben (Weynandt et al. 2020; Rehm et al. 2021). Dabei müssen iatrogen operationstechnische von lagerungsbedingten Schäden differenziert werden. Aus anatomischen Gründen finden sich lagerungsbedingte Schäden am häufigsten im Bereich des Armplexus, des N. ulnaris und des N. fibularis (peroneus). Armnerven sind häufiger betroffen als Beinnerven (Stöhr 1996).
Nach Kirschner et al. (2011) treten Lagerungsschäden mit einer Häufigkeit von 50 Fällen/10.000 Eingriffe mit darunter 6–12 Fällen reiner Nervenschäden (Nercessian et al. 1989) auf. Posta et al. (1997) haben dabei in einer Erhebung nach Implantation einer Hüftendoprothese lagerungsbedingte Schäden in einer Häufigkeit von 0,22 % beobachtet.
Lagerungsspezifische Risiken finden sich in Seitenlagerung durch ein Zurücksinken des oben liegenden Arms mit Kompression des Plexus brachialis zwischen der Klavikula und der 1. Rippe und erhöhtem Risiko bei anatomischen Variationen wie Halsrippen oder Skalenussyndrom. Das Herunterfallen des Arms nach dorsal bei relaxiertem Patienten kann zu einer Plexusschädigung führen (Koehler et al. 2016). Risiken für den Plexus brachialis bestehen auch bei Hyperextensionen der Halswirbelsäule und intraoperativen Kopfdrehungen.
Nervenschäden durch unzureichende Polsterung betreffen unter anderem den N. ulnaris durch eine zu weit distal platzierte Blutdruckmanschette und das Aufliegen von Kabeln oder Infusionsleitungen. Der N. radialis kann durch das Aufliegen des Oberarms oder direkten Druck an der OP-Tischkante und durch Haltebügel und Retraktoren geschädigt werden. Nervus-ischiadicus-Irritationen finden sich ursächlich durch forcierte Beugung und Rotation im Hüftgelenk. Der N. fibularis ist knienah betroffen. Hier sind manueller Druck oder Auflagedruck durch eine extraanatomische Beinexposition im Rahmen der femoralen Präparation zwingend zu vermeiden (Sullivan 1985).
In Seitenlagerung und im postoperativen Verlauf, z. B. bei Spinalanästhesieverfahren, können Schäden durch ungepolsterte Lagerungssituationen im Bereich des Fibulaköpfchens oder Außenrotationsstellungen des Beines auftreten (Idusuyi und Morrey 1996).
Ca. 40 % aller iatrogenen Nervenverletzungen treten nach unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationen auf.
Kompartmentsyndrom der unteren Extremität
Ein erhöhtes Risiko von Kompartment- bzw. Reperfusionssyndromen gilt es insbesondere vor dem Hintergrund zu beachten, dass diese sich nicht selten erst nach Ausschleusung aus dem OP-Trakt manifestieren. Bei einer OP-Dauer über 4 Stunden, längerdauerndem Hakenzug ventroazetabulär und Luxationspositionen mit intraoperativer Kompression der großen Gefäße, hohem BMI, angelegten Kompressionsstrümpfen, intraoperativer Hypotension oder Hypovolämie und pAVK sind die Lagerungsspezifika besonders zu beachten. Eine seltene, jedoch schwerwiegende Komplikation stellt das lagerungsbedingte Kompartmentsyndrom der Glutealregion dar. Ursächlich wird auch hier bei langen Operationszeiten in Seitenlage eine unzureichende Abpolsterung des Patienten genannt (Rommel et al. 1986; Auerhammer 2008; Martin 1992).
Abdecken
Die perioperative Abdeckung des Patienten dient dem manipulationssicheren Erhalt der Asepsis bei sicherer Exposition des Operationsgebietes. Zielführend sind dabei einfach, zeitsparend und mit geringem Kontaminationsrisiko durch den Abdeckvorgang selbst anzuwendende Systeme, z. B. im Sinne sog. All-in-one-Trays. Häufig lassen sich spezifische Zusatzfunktionen wie Auffangbeutel und Schlauchhalter integrieren und klinikindividuell anpassen (Abb. 4).
Abb. 4
All-in-one-Tray nach initialem Öffnen
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Abdeckmaterial
Kein Zweifel besteht an der Notwendigkeit maximaler Patientensicherheit und Vermeidung postoperativer Wundinfektionen. Mehrwegabdeckungen zeigen in mehr als 50 % der Fälle Mängel der Kategorien I (z. B. Löcher im wundnahen Bereich und Defekte im Nahtbereich) und II (z. B. Löcher im wundfernen Bereich und Materialausdünnung) mit potenziell negativen Folgen für die Funktionsfähigkeit (Werner et al. 2001). Materialien unter Anwendung der DIN EN 13795 zum Einmalgebrauch bieten ein hohes Maß an konsistenter Qualität, Patientensicherheit und Individualisierung. Speziell für die Hüftchirurgie können dabei integrierte große seitliche Beutel und Beinbeutel das umgelagerte zu operierende Bein fußbodenwärts hygienisch einwandfrei aufnehmen oder für eine erhöhte Manipulierbarkeit der kontralateralen Seite sorgen.
All-in-one-Trays bieten eindeutig Vorteile. Spezifische Zusatzfeatures wie Auffangbeutel und Schlauchhalter können integriert und klinikindividuell angepasst werden.
Folie
Die Anwendung einer Inzisionsfolie wird individuell gehandhabt. Der Vorteil bei deren Verwendung liegt in der verbesserten Fixierung der OP-Abdeckung, insbesondere im Bereich der Leiste und der Lendenregion (Abb. 5). Jodierte Folien sind etabliert. Das Abwaschen mit gefärbten alkoholhaltigen Desinfektionsmitteln, wie z. B. Kodan®, konnte als Standard angesehen werden. Aktuelle Empfehlungen des Robert Koch-Instituts verfügen nun die Verwendung remanenter Desinfektionsmittel, wie z. B. Octeniderm®. In der Kombination mit einer jodhaltigen Inzisionsfolie darf dieses jedoch nicht zur Anwendung kommen, sodass auf die Folie verzichtet werden muss. Zusätzlich liegt aus Sicht des Anwenders der Nachteil des farblosen Desinfektionsmittels in erschwerter Kontrolle über die adäquate Benetzung aller Areale. Ein dann übertriebener Einsatz kann nicht selten zu Feuchtigkeitsverhalt an drucksensiblem Stellen, wie z. B. dem Os sacrum mit gravierenden Haut- und Weichteilschäden führen.
Abb. 5
Abdeckung mit jodierter Folie unter besonderer Beachtung der Abdeckung in der Leistenregion
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Bei Verwendung einer Folie ist zwingend das Desinfektionsmittel zu berücksichtigen.
Postoperative Verbandstechnik
Im Rahmen kurzer postoperativer Liegezeiten und optimierter Mobilisationsabläufe vor dem Hintergrund eines effektiven und ressourcensparenden Wundmanagements bieten sich neben klassischen Pflaster- oder Kompressionsverbänden sog. Wabenpflaster als direkte Wundauflage nach Hautverschluss an. Diese ermöglichen den direkten Blick auf die Wunde ohne Verbandwechsel und die bakteriendichte Folie verhindert das Eindringen von Keimen von außen und schützt vor Sekundärinfektionen auch durch die Abführung des Wundsekretes von der Hautoberfläche. Zur Steigerung des Patientenkomforts bieten Pflaster dieser Art in der Regel auch die Option zum Duschen (O’Brien et al. 2010). Grundsätzlich müssen Wundverbände wasser- und bakteriendicht sein, das Risiko von Spannungsblasen minimieren und eine hohe Wasserdampfdurchlässigkeit zur Verminderung des Mazerationsrisiko bieten.
Lagerung und Abdeckung haben einerseits für einen reibungslosen Ablauf der Operation, andererseits für die Minimierung bzw. Vermeidung von Komplikationen einen hohen Stellenwert. Eine mangelhafte Lagerung kann bei einer noch so einfachen Operation zu gravierenden Problemen führen.
Literatur
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