Braun-Falco's Dermatologie, Venerologie und Allergologie

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Publiziert am: 23.09.2017

Kapilläre Nävi und andere vaskuläre Malformationen

Verfasst von: Rudolf Happle

Die Bezeichnung kapilläre Malformation hat auf internationaler Ebene Verwirrung gestiftet. Die hier vorgeschlagene Klassifikation befolgt das Prinzip, dass jeder spezifischen Hautkrankheit ein spezifischer Name zukommt. Kapilläre Nävi sind Naevus flammeus, Portweinnävus vom Proteus-Typ, Portweinnävus vom CLOVES-Typ, Naevus roseus, rhodoider Nävus, Cutis marmorata teleangiectatica congenita, Livedo reticularis congenita, segmentales Angioma serpiginosum, Naevus anaemicus, Naevus syringocapillaris, Naevus vascularis mixtus und Angiokeratoma circumscriptum. Weitere mögliche kapilläre Nävi sind mesotroper Portweinfleck, Carter-Mirzaa-Flecken sowie unilaterale nävoide Teleangiektasien vom punktförmigen oder fleckförmigen Typ. Hinzu kommen der segmentale Naevus venosus und die hereditären kleinen venösen Nävi. Lymphatische Malformationen umfassen Naevus lymphangioreticularis und die lymphatische Kokardenmalformation, die bislang als Hämangiom fehlgedeutet worden ist.

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Einführung
Kapilläre Nävi
Kapilläre Malformationen, die möglicherweise Nävi darstellen
Kapilläre Malformationen, die keine Nävi sind
Venöse Malformationen
Arteriovenöse Malformationen
Lymphgefäßmalformationen
Addendum der Herausgeber

Einführung

Mit dem Begriff kapilläre Malformation werden auf internationaler Ebene so viele verschiedene vaskuläre Nävi benannt, dass unklar bleibt, was damit in einem bestimmten Fall gemeint ist. Bislang hat die International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) den speziellen Aspekt der dermatologischen Diagnostik nicht berücksichtigt. Diese Gesellschaft ist der Überzeugung, man könne die Vielfalt der kapillären Nävi allein schon aufgrund ihrer jeweiligen Kombination mit anderen kutanen oder extrakutanen Anomalien unterscheiden. Dies hat zur Folge, dass auch der Begriff der vaskulären Nävi nicht berücksichtigt wird. Aus dermatologischer Sicht ist dieser Ansatz der ISSVA verfehlt. Da alle kapillären Nävi auch ohne jede Kombination mit anderen Anomalien vorkommen können, kann die allgemeine Bezeichnung kapilläre Malformation nicht genügen. Der hier vorgeschlagenen Klassifikation liegt das Prinzip zugrunde, dass jeder spezifischen Hautkrankheit ein eigener Name zukommt.

Kapilläre Nävi

Die folgenden kapillären Malformationen lassen sich als Nävi einordnen, weil sie postzygotische Mosaike darstellen, ohne dass es sich um Neoplasien handelt.

Naevus flammeus

OMIM 163000	Mosaik	9q21.2; 19p13.3
GNAQ; GNA11	GNAQ protein; GNA11 protein

Der Naevus flammeus, der immer lateralisiert auftritt, wird durch eine postzygotische Letalmutation in den Genen GNAQ oder GNA11 verursacht. Er ist das kutane Kennzeichen des Sturge-Weber-Syndroms. Dass die fazialen Naevi flammei nicht die Verteilung der Trigeminusäste widerspiegeln, galt noch vor wenigen Jahren als eine ungewöhnliche Anschauung. Dieses Konzept beginnt sich dennoch durchzusetzen.

Portweinnävus vom Proteus-Typ (Clark et al. 1987; Happle 2015)

Dieser kapilläre Nävus tritt bei Patienten mit Proteus-Syndrom auf (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“). Er wird durch eine postzygotische AKT1-Mutation verursacht. Im Vergleich zum gewöhnlichen Naevus flammeus ist das flaggenähnliche Verteilungsmuster zwar vorhanden, aber schwächer ausgeprägt (Abb. 1). Oft ist der Portweinnävus vom Proteus-Typ durchsetzt von lymphangiomatösen Veränderungen.

Portweinnävus vom CLOVES-Typ (Sapp et al. 2007; Happle 2015)

OMIM 612918	Mosaik	3q26.32
PIK3CA	PIK3-alpha-Protein

Dieser Nävus ist ein kutanes Kennzeichen des CLOVES-Syndroms. Das Akronym steht für Congenital Lipomatous Overgowth, Vascular malformations, Epidermal nevus, Skeletal abnormalities. Die Krankheit zählt zu den segmentalen Überwuchs-Syndromen, ebenso wie das Proteus-Syndrom, mit dem es nicht verwechselt werden sollte. Das Verteilungsmuster der tief dunkelroten Flecken ist weniger flaggenähnlich als beim gewöhnlichen Naevus flammeus (Abb. 2). Klinische Unterscheidungsmerkmale des CLOVES-Syndroms sind das rumpfbetonte Auftreten des Portweinnävus, die ausgeprägtere Lipomatose und die Sandalenlücke.

Naevus roseus (Happle 2005)

Über diesen Nävus wird in Europa seit mehr als 10 Jahren berichtet, in anderen Gegenden ist er jedoch kaum bekannt (Abb. 3). Seine Eigenständigkeit kann inzwischen als molekular bewiesen gelten, da eine postzygotische Mutation in den Genen GNAQ, GNA11, AKT1 oder PIK3CA ausgeschlossen worden ist. Der Naevus roseus ist ein Kennzeichen der Phacomatosis spilorosea (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“), bei der er mit einem Naevus spilus maculosus kombiniert auftritt, sowie auch der Phacomatosis melanorosea (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“), bei der er mit lateralisierten Café-au-lait-Flecken verschwistert ist. Aus heutiger Sicht ist es nahezu ausgeschlossen, dass es sich bei diesen beiden Syndromen um Zwillingsflecken handelt.

Rhodoider Nävus (Eerola et al. 2003; Happle 2010)

OMIM 608354	AD	5q14.3
RASA1	GTPase-aktivierendes Protein
OMIM 600011	AD	7q22.1
EPHB4	EPH4-Kinase

Im Gegensatz zu anderen kapillären Malformationen wird dieser Nävus autosomal dominant vererbt. Multiple rhodoide Nävi sind kennzeichnend für das Naevus-rhodoides-Syndrom, dem eine RASA1-oder EPHB4-Mutation zugrunde liegt. Die rosa Farbe dieser Nävi ist viel heller als bei Portweinnävi, jedoch etwas dunkler als jene des Naevus roseus (Abb. 4). Rhodoide Nävi sind relativ klein und von runder oder ovaler Form. Ein anämischer Halo ist höchst charakteristisch, aber nicht immer vorhanden. Die Nävi bestehen meist schon bei Geburt. Gelegentlich findet man sie auch in der Mundhöhle.

Entsprechend der ISSVA-Sprachregelung wird das Syndrom als capillary malformation-arteriovenous malformation (CM-AVM) bezeichnet. Der Name spiegelt eine unzulässige Interpretation wider, denn die mitunter assoziierte arteriovenöse Malformation ist eine segmentale Typ-2-Manifestation des Naevus-rhodoides-Syndroms (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“). Im Bereich der arteriovenösen Malformation besteht zumeist ein ausgedehnter, segmental angeordneter rhodoider Nävus. Ein solches Typ-2-segmentales Mosaik ist keinesfalls als obligatorisches Kriterium für die Diagnose des Naevus-rhodoides-Syndroms zu betrachten. Folglich ist dieser Phänotyp sehr viel häufiger als bisher angenommen.

Cutis marmorata teleangiectatica congenita (CMTC)

Dieser kapilläre Nävus ist durch ein grobmaschiges vaskuläres Muster gekennzeichnet, wobei auch Ulzerationen und Phlebektasien vorkommen. Die molekulare Ursache ist unbekannt. Da die Krankheit früher mit der Livedo reticularis congenita verwechselt worden ist, sind alle bisherigen Übersichten nicht mehr relevant.

Livedo reticularis congenita (Moore et al. 1997; Happle 2014)

OMIM 602501	Mosaik	3q26.32
PIK3CA	PIK3-alpha-Protein

Der Nävus weist ein engmaschiges Muster teleangiektatischer Hautveränderungen auf. Im Gegensatz zur CMTC kommen keine Hautulzerationen oder Phlebektasien vor (Abb. 5). Die Livedo reticularis congenita ist ein kutanes Kennzeichen des Livedo-reticularis-congenita-Megalenzephalie-Syndroms, eines sporadisch auftretenden segmentalen Überwuchs-Syndroms. Bis vor kurzem war es kaum möglich, diesen Nävus zu diagnostizieren, da ein spezifischer Name dafür fehlte.

Segmentales Angioma serpiginosum (Hutchinson 1889; Crocker 1893)

Vom diffus verteilten, nicht segmentalen Angioma serpinosum, welches wahrscheinlich autosomal-dominant vererbt wird, ist das segmentale Angioma serpiginosum als ein kapillärer Nävus abzugrenzen. Es ist unklar, ob eine nosologische Beziehung zwischen den beiden Formen besteht.

Für OMIM-Nutzer sei angemerkt, dass ein X-chromosomal vererbtes Angioma serpiginosum (OMIM 300652) nicht existiert, denn es handelt sich in der entsprechenden Publikation um ein nicht erkanntes Goltz-Syndrom, das in vier Generationen ausschließlich bei Frauen aufgetreten ist.

Naevus anaemicus

Der Naevus anaemicus ist durch eine funktionelle Konstriktion der Kapillaren bedingt. Der Rand ist typischerweise archipelartig aufgelockert. Syndromale Assoziationen gibt es mit der Phacomatosis caesioflammea (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“) und Naevus vascularis mixtus. Darüber hinaus ist eine Assoziation mit der Neurofibromatose 1 vor mehr als 100 Jahren ausführlich beschrieben worden, später jedoch in Vergessenheit geraten und kürzlich als Neuerung publiziert worden.

Naevus syringocapillaris (ekkrin-angiomatöses Hamartom) (Lotzbeck 1859; Vilanoava et al. 1963; Hyman et al. 1968)

Klinisch unterscheidet sich dieser Nävus von anderen kapillären Malformationen vor allem durch eine läsionale Hyperhidrose sowie durch mitunter auftretende Schmerzattacken (Abb. 6). Histologisch findet sich eine Vermehrung der Kapillaren in der oberen Dermis sowie eine intradermale Zunahme der ekkrinen Schweißdrüsenschläuche. Da kein Anhalt für proliferatives Wachstum im Sinne einer benignen Neoplasie besteht, ist die im Englischen übliche Bezeichnung eccrine angiomatous hamartoma verfehlt. Deshalb wird hier der Name Naevus syringocapillaris vorgeschlagen.

Naevus vascularis mixtus (Hamm und Happle 1986)

Bei diesem Nävus sind teleangiektatische Anteile von einer anämischen Komponente durchmischt. Möglicherweise handelt es sich um allelische Zwillingsflecken (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“).

Angiokeratoma circumscriptum

Es handelt sich um einen segmental angeordneten vaskulären Nävus mit bräunlicher hyperkeratotischer Oberfläche. Der Ausdruck Angiokeratom ist irreführend, weil kein proliferativer Tumor, sondern eine kapilläre Malformation vorliegt.

Kapilläre Malformationen, die möglicherweise Nävi darstellen

Bei den folgenden vaskulären Malformationen ist deren Nävusnatur nicht bewiesen, jedoch wahrscheinlich.

Mesotroper Portweinfleck (Lapunzina et al. 2004; Happle 2014)

Kinder mit Livedo-reticularis-congenita-Megalenzephalie-Syndrom weisen oft einen tiefroten Portweinfleck in der Mitte des Philtrums und der Oberlippe auf. Manchmal sind auch andere mediane Anteile des Gesichts betroffen (Abb. 7). Im Gegensatz zum Unna-Fleck könnte dem mesotropen Portweinfleck ein Mosaik zugrunde liegen. Die Hautveränderung verschwindet oft schon im frühen Kindesalter.

Carter-Mirzaa-Flecken (Carter et al. 2011; Mirzaa et al. 2011)

Für diese hellroten teleangiektatischen Maculae, die im Gegensatz zum rhodoiden Nävus oft eher länglich geformt sind und keinen anämischen Halo aufweisen, ist im Jahre 2015 der Name Carter-Mirza-Flecken vorgeschlagen worden. Ihr multiples Auftreten ist ein Kennzeichen des autosomal-rezessiv vererbten Carter-Mirzaa-Syndroms (microcephaly-capillary malformation syndrome, OMIM 614261), dem STAMBP-Mutationen zugrunde liegen. Defekte des Hirns und des Herzens führen zum frühen Tod der Kinder. Deshalb werden Dermatologen die Carter-Mirzaa-Flecken nur ausnahmsweise sehen.

Unilaterale punktförmige Teleangiektasien (Selmanowitz 1970)

Diese kapilläre Malformation wird auch als unilaterale nävoide Teleangiektasien bezeichnet, was aber den Nachteil hat, dass derselbe Name auch für den ganz andersartigen fleckförmigen Typ verwendet worden ist. Unilaterale punktförmige Teleangiektasien sind zumeist bandförmig verteilt, weisen einen kleinen anämischen Halo auf und können schon im Kleinkindalter vorhanden sein (Abb. 8). Leberkrankheiten begünstigen das Aufschießen der Gefäßveränderungen. Ferner wird eine Östrogenwirkung vermutet. Es gibt auch Fälle, in denen solche auslösenden Faktoren nicht infrage kommen.

Unilaterale nävoide Teleangiektasien vom fleckförmigen Typ (Mazereeuw-Hautier et al. 2003; Happle 2015)

Im Gegensatz zum punktförmigen Typ ist der fleckförmige Typ bislang nur unscharf definiert. Die kleinen oder mittelgroßen hellroten Flecken sind segmental angeordnet und zeigen unregelmäßige Ränder (Abb. 9). Zumeist sind sie erworben. Ein auslösender Einfluss von Östrogenen ist vermutet worden. Wahrscheinlich besteht jedoch kein nosologischer Zusammenhang zwischen unilateralen punktförmigen Teleangiektasien und dem fleckförmigen Typ. Ob die beiden Krankheiten jeweils ein postzygotisches Mosaik darstellen und somit als kapilläre Nävi bezeichnet werden können, ist unklar.

Kapilläre Malformationen, die keine Nävi sind

Manche autosomal-dominant vererbten Phänotypen sind durch diffus verteilte kapilläre Malformationen gekennzeichnet. Hierzu gehören das X-chromosomale Angiokeratoma corporis diffusum (Morbus Fabry), das autosomal-dominante Angiokeratoma corporis diffusum, der Morbus Osler und das hereditäre Angioma serpiginosum.

Autosomal-dominantes Angiokeratoma corporis diffusum (Calzavara-Pinton et al. 1995)

Die Existenz dieser Krankheit (OMIM 600419), die vom X-chromosomalen Typ unterschieden werden muss, ist aufgrund von Vater-Sohn-Konstellationen zweifelsfrei bewiesen worden. Gelegentlich bestehen bei den Patienten arteriovenöse Fisteln.

Hereditäres Angioma serpiginosum (Marriott et al. 1975)

Die Krankheit (OMIM 106050) ist durch punktförmige, dicht stehende Teleangiektasien gekennzeichnet. Deren Verteilung ist diffus und angedeutet symmetrisch. Mikroskopisch zeigen sich erweiterte und gewundene Kapillaren in der oberen Dermis. Autosomal-dominante Vererbung ist in einigen Familien beschrieben worden.

Unna-Fleck (Lachsfleck)

Der Unna-Fleck, der in der Medianlinie an Stirn oder Hinterkopf oder in der Kreuzbeinregion auftritt, ist kein Nävus. Es ist ausgeschlossen, dass diese Flecken ein Mosaik darstellen. Da Nävi heute als Mosaike definiert werden, sind die Bezeichnungen Unna-Nävus, Naevus simplex, symmetrischer Naevus flammeus und medianer Naevus flammeus unzutreffend und sollten nicht mehr verwendet werden.

Venöse Malformationen

In der Gruppe der venösen Nävi lassen sich vier verschiedene Entitäten unterscheiden: der segmentale Naevus venosus, hereditäre kleine Naevi venosi in disseminierter Verteilung, der venöse Nävus vom Servelle-Martorell-Typ und die venösen Fehlbildungen des Maffucci-Syndroms.

Segmentaler Naevus venosus (Zietz et al. 2008)

Der segmentale Naevus venosus besteht aus einem scharf begrenzten band- oder flaggenförmigen Venengeflecht, welches die Mittellinie nicht überschreitet (Abb. 10). Die Krankheit tritt nur sporadisch auf und stellt ein Mosaik dar. Die zugrunde liegende postzygotische Mutation ist unbekannt. Kleinere Naevi venosi mögen zu demselben Krankheitstyp gehören, lassen sich aber bisher von einer Minimalform der hereditären mukokutanen venösen Nävi klinisch nicht unterscheiden.

Hereditäre venöse Nävi (Pasyk et al. 1984; Boon et al. 1994)

OMIM 600195	AD	9p21.2
TIE2 (TEK)	Tyrosinkinase-Rezeptor

Hereditäre mukokutane venöse Nävi sind kleinere vaskuläre Malformationen, die autosomal-dominant vererbt werden. Es ist unklar, ob eine nosologische Beziehung zum sporadischen segmentalen Naevus venosus besteht.

Venöser Nävus vom Servelle-Martorell-Typ (Servelle 1948; Martorell 1949)

Diese sporadisch auftretende Krankheit ist durch segmental angeordnete Phlebektasien mit Auftreibung der betroffenen Gliedmaße gekennzeichnet, wobei die ipsilateralen Knochen eher hypoplastisch sind.

Maffucci-Syndrom (Maffucci 1881)

Venöse Fehlbildungen findet man auch beim Maffucci-Syndrom Kap. „Infantile Hämangiome und Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe“.

Notiz: Begriff der glomuvenösen Malformation

Nicht in dieses Kapitel gehören die hereditären Glomangiome, obwohl sie heute entsprechend der ISSVA-Sprachregelung als glomuvenöse Malformationen bezeichnet werden. Sie stellen benigne Neoplasien dar, und zwar auch dann, wenn deren Endothelien für das Wilms-Tumor-Antigen negativ sind. Glomangiome dürfen nicht mit den subungual lokalisierten Glomustumoren gleichgesetzt werden, da es sich um zwei verschiedene Entitäten handelt.

Arteriovenöse Malformationen

Arteriovenöse Malformationen findet man mitunter bei verschiedenen autosomal-dominant vererbten Syndromen, wie beim Naevus-rhodoides-Syndrom, beim Typ-2-segmentalen PTEN-Hamartom-Syndrom (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“) und beim autosomal-dominanten Angiokeratoma corporis diffusum.

Lymphgefäßmalformationen

Aus klinisch-genetischer und histopathologischer Sicht gilt es zu unterscheiden zwischen einer echten Lymphgefäßmalformation und einer fälschlich so genannten lymphatischen Malformation.

Naevus lymphangioreticularis (Noguera-Morel et al. 2016)

Dieser eigenartige Lymphgefäß-Nävus ist im Jahre 2016 unter der Bezeichnung lymphatic net-like malformation beschrieben worden. Als lateinisch-griechische Entsprechung wird hier der Name Naevus lymphangioreticularis vorgeschlagen. Im Kindesalter entwickeln sich unregelmäßig begrenzte, hellrot oder rotbraun gefärbte Maculae, die von einigen roten Papeln überlagert sein können (Abb. 11 und 12). Dermatoskopisch zeigt sich ein fein verästeltes Netzwerk erweiterter Lymphgefäße, welches ausschließlich die obere Schicht der Dermis betrifft. Derzeit lässt sich noch nicht sagen, wie dieser Nävus bei Erwachsenen aussehen mag. Vielleicht bildet er sich später spontan zurück.

Lymphatische Kokardenmalformation (Santa Cruz und Aronberg 1988; Guillou et al. 1999; Trindade et al. 2012)

Die Hautanomalie ist zunächst als kokardenförmiges hämosiderotisches Hämangiom (targetoid hemosiderotic hemangioma) beschrieben und später, wegen einer charakteristischen histologischen Gefäßstruktur, in Schuhzwecken-Hämangiom (hobnail hemangioma) umbenannt worden. Inzwischen ist der Nachweis erbracht worden, dass es sich weder um ein Hämangiom noch um einen proliferativen Tumor handelt, sondern dass eine superfizielle hämosiderotische lymphatische Malformation vorliegt. Es sind die Hämosiderin-Ablagerungen, welche die Hautveränderung rot oder rotbraun färben (Abb. 13). In Anlehnung an die Erstbeschreiber wird hier die deutsche Bezeichnung lymphatische Kokardenmalformation vorgeschlagen.

Notiz: Lymphangiom und lymphatische Malformation

Das Lymphangiom wird entsprechend der heute geltenden ISSVA-Klassifikation weltweit als eine lymphatische Malformation gedeutet. Da beim Lymphangiom jedoch starke und recht bedrohliche Wachstumsschübe auftreten können, wird man diesen Tumor eher als eine benigne Neoplasie ansehen müssen, die nicht in dieses Kapitel gehört.

Addendum der Herausgeber

Auf Wunsch der Herausgeber ist dieses Kapitel über Kapilläre Nävi und andere vaskuläre Malformationen zusätzlich erstellt worden. Es weicht in der Terminologie von der derzeitigen ISSVA-Klassifikation ab, enthält jedoch aufschlussreiche neue Aspekte.

Literatur

Übersichten

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