Infantile Hämangiome und Fehlbildungen von Gefäßen, Fettgewebe und Bindegewebe
Verfasst von: Ulrich Hohenleutner
Primär zu unterscheiden ist zwischen vaskulären Fehlbildungen und echten vaskulären Neoplasien. Obwohl die Hämangiome des Säuglings- und Kindesalters echte vaskuläre, proliferative Tumoren sind, sollen sie in diesem Kapitel behandelt werden, da sie ein ganz anderes biologisches Verhalten zeigen als die anderen Gefäßtumoren und möglicherweise – wie einige Fehlbildungen – eine genetische Basis besitzen. Im Unterschied zu den Neubildungen zeigen vaskuläre Fehlbildungen primär keine Proliferation von Gefäßen oder von Gefäßwandbestandteilen. Bei Geburt angelegt und hier oft schon erkennbar, jedoch oft auch erst im Laufe der Kindheit oder des Erwachsenenalters klinisch manifest werdend, vergrößern sie sich mit dem Körperwachstum, ohne ein eigenständiges Wachstum zu zeigen. Abzugrenzen ist hier das häufige Pseudowachstum durch zunehmende Gefäßdilatation.
Primär zu unterscheiden sind vaskuläre Fehlbildungen und echte vaskuläre Neoplasien (Kap. „Kutane Gefäßtumoren“). Obwohl die Hämangiome des Säuglings- und Kindesalters echte vaskuläre, proliferative Tumoren sind, sollen sie in diesem Kapitel behandelt werden, da sie ein ganz anderes biologisches Verhalten zeigen als die übrigen Gefäßtumoren und möglicherweise – wie einige Fehlbildungen – eine genetische Basis besitzen.
Im Unterschied zu den Neubildungen zeigen vaskuläre Fehlbildungen primär keine Proliferation von Gefäßen oder von Gefäßwandbestandteilen. Bei Geburt angelegt und hier oft schon erkennbar, jedoch oft auch erst im Laufe der Kindheit oder des Erwachsenenalters klinisch manifest werdend, vergrößern sie sich mit dem Körperwachstum, ohne ein eigenständiges Wachstum zu zeigen. Abzugrenzen ist hier das häufige Pseudowachstum durch zunehmende Gefäßdilatation. Die wichtigsten Unterschiede zwischen Malformation und Hämangiom zeigt Tab. 1.
Tab. 1
Unterschiede zwischen Malformation und Hämangiom
Merkmal
Malformation
Hämangiom
Beginn
Bei Geburt vorhanden, aber späte Manifestation möglich
Meist kurz nach Geburt auftretend, selten kongenital
Inzidenz
Selten
4–5 % aller Neugeborenen, bei Frühgeburten häufiger
Geschlecht
1:1
w:m = 3:1
Wachstum
Nur mitwachsend, allenfalls Dilatation
Wachstums-, stabile und Regressionsphase
Rückbildung
Keine
Spontan über Jahre
Endothel
Unauffällig
Hyperplastisch
Assoziierte Syndrome
Viele, komplexe Erkrankungen nicht selten
Wenige
Die korrekte Einordnung einer vaskulären Veränderung kann schwierig sein und erfordert gegebenenfalls bildgebende Verfahren wie Duplexsonografie, MRT, MR-Angiografie oder CT, ist jedoch prognostisch und therapeutisch wichtig.
Der häufig verwendete Begriff Hämangiom sollte echten Neoplasien vorbehalten bleiben und nicht für Fehlbildungen verwendet werden.
Infantile Hämangiome
Synonyme
Hämangiom im Säuglings- und Kindesalter, kapilläres Hämangiom, kavernöses Hämangiom, Blutschwamm
Epidemiologie
Hämangiome treten bei 4–5 % aller Kinder bis Ende des 1. Lebensjahrs auf, bei Frühgeborenen noch häufiger (bis 22 %), und zeigen eine Prädilektion für das weibliche Geschlecht (3–5:1). Mehrfache Schwangerschaften, helle Haut und eine Chorionzottenbiopsie sind zusätzliche Risikofaktoren.
Ätiopathogenese
Die Ätiopathogenese ist letztlich ungeklärt. Die derzeitigen Hypothesen umfassen:
Endotheliale Progenitorzellen aus Knochenmark oder Plazenta, die durch eine lokale Hypoxie mit VEGF-Aufregulation zur Hyperproliferation angeregt werden.
Somatische Mutationen von Endothel- oder Endothelvorläuferzellen mit VEGF-Überstimulierbarkeit und Hyperproliferation.
Embolisierte Zellen aus der Plazenta, da die Hämangiomendothelien immunhistochemisch der Plazenta ähneln.
Primitive mesodermale Zellen mit Neuralleisten-Phänotyp, die zu angioblastären Zellen differenzieren, die (unter dem Einfluss des Renin-Angiotensin-Systems?) zum Hämangiom führen.
Möglich scheinen auch Kombinationen dieser Mechanismen.
Klassifikation
Unterteilt werden die Hämangiome in oberflächliche, tiefe und gemischte Formen oder nach der Ausdehnung in fokale/umschriebene, segmentale und nicht zuzuordnende/indeterminierte Hämangiome sowie die Hämangiomatose. Die Unterscheidung hat klinische Relevanz, da Hämangiome mit tiefen Anteilen länger wachsen und sich später zurückbilden als rein oberflächliche und segmentale Hämangiome eine schlechtere Prognose besitzen als fokale (Tendenz zu starkem Wachstum, Ulzeration und störenden Residuen). Sonderformen sind kongenitale Hämangiome (rapidly involuting congenital hemangioma [RICH]/non-involuting congenital hemangioma [NICH]) und Hämangiome im Rahmen von Syndromen (siehe unten).
Klinik
Oft finden sich zunächst Vorläuferläsionen wie Teleangiektasien, anämische, rötliche oder bläuliche Maculae oder feuermalartige Veränderungen. Diese können kongenital sein oder entstehen in den ersten Tagen oder Wochen nach der Geburt (Abb. 1). Anschließend folgt die Wachstumsphase: Bei den oberflächlichen Formen kommt es zu dem typischen proliferierenden Wachstum hochroter Papeln (Abb. 2), Plaques oder Tumoren, die von weicher Konsistenz und meist nicht vollständig ausdrückbar sind. Die tiefen Formen zeigen ein kutan-subkutanes Wachstum mit rötlich oder bläulich durchscheinenden Knoten oder Tumoren, bei kombinierten Hämangiomen auch beides. Diese Wachstumsphase dauert meist 6–9 Monate, selten länger. Es folgt eine Phase des Wachstumsstillstandes, der sich regelhaft die Rückbildungsphase anschließt (Abb. 3 und 4). Hierbei ändert sich die Farbe des Hämangioms von hell- oder kräftig rot auf dunkelrot und lividfarben, die Knoten werden weicher und flacher, die Oberfläche zeigt oft eine zunehmende Grauverfärbung. Die hyperproliferierten Gefäße verschwinden zunehmend, es verbleibt (insbesondere bei kleinen fokalen Hämangiomen) entweder nahezu normale Haut oder ein Restzustand mit Hautatrophie, Teleangiektasien und/oder fibrös-lipomatösen Lappen. Die Rückbildungsphase dauert je nach Hämangiomgröße unterschiedlich lang und ist meist bis zum 9. Lebensjahr abgeschlossen.
Abb. 1
Frühes Hämangiom in den Fusionslinien des Gesichts
Abb. 2
Umschrieben-oberflächliches Hämangiom
Abb. 3
Hämangiom mit Grauschleier, Zeichen für beginnende Regression
Abb. 4
Regressives Hämangiom
×
×
×
×
Prädilektionsstellen sind Kopf und Hals, hier insbesondere embryonale Verschlusslinien (Abb. 1), Hämangiome können aber an jeder beliebigen Hautstelle vorkommen. Die orogenitalen Schleimhäute sind seltener befallen (Makroglossie, Makrocheilie).
Eine Ulzeration kann bei schnell wachsenden, insbesondere segmentalen Hämangiomen und vor allem bei solchen in intertriginöser Lokalisation auftreten und somit zu Superinfektion, Blutung und Schmerzen und letztlich zu Narben führen.
Gesichtshämangiome, insbesondere perioral, nasal und an den Ohren, führen schnell zu dauerhaften Deformitäten (Nasen-, Ohrknorpel, Lippen), die nicht selten chirurgisch korrigiert werden müssen.
Bei perioralen, intraoralen oder prätracheal am Hals lokalisierten Hämangiomen ist stets an eine tracheale Beteiligung zu denken. Lidhämangiome sowie peri- oder intraorbitale Hämangiome können die Augenöffnung behindern und damit zur Amblyopie und Erblindung führen oder durch Bulbuskompression zu Astigmatismus oder Anisometropie.
Über der Mittellinie liegende, vor allem lumbosakrale Hamangiome sollten an Wirbelsäulen-, Skelett- oder urogenitale Defekte denken lassen.
Weitere Komplikationen sind bei den Hämangiom-Syndromen möglich:
Disseminierte Hämangiomatose (OMIM 106070)
Man unterscheidet die benigne neonataleHämangiomatose mit multiplen kutanen infantilen Hämangiomen ohne Zeichen einer viszeralen Beteiligung von der diffusen neonatalenHämangiomatose mit multiplen kutanen Hämangiomen und assoziierten viszeralen Hämangiomen. Alle Organe können betroffen sein. Bei ausgedehntem Befall ist die Mortalitätsrate vor allem im Säuglingsalter hoch (Herzinsuffizienz, gastrointestinale oder ZNS-Blutungen).
PHACE(S)-Syndrom (OMIM 606519)
(Frieden et al. 1996) Hieran ist insbesondere bei segmentalen Hämangiomen der unteren Gesichtshälfte zu denken. Das Akronym bedeutet die Assoziation von posterior fossa brain malformations, hemangioma, arterial anomalies, coarctatio aortae beziehungsweise cardiac anomalies, eye anomalies und sternal clefts/supraumbilical raphe.
PELVIS-Syndrom
(Girard et al 2006) Hier finden sich anogenitale, oft ebenfalls segmentale Hämangiome mit Ulzerationstendenz in Assoziation mit Fehlbildungen des Urogenitaltrakts, im Einzelnen: perineal hemangioma, external genital malformations, lipo-meningo-myelocele, vesicorenal malformation, imperforate anus, skin tags.
Differenzialdiagnose
Bei klassischen Hämangiomen gibt es eigentlich keine entsprechend differenzialdiagnostisch auszuschließenden Läsionen. Plane Läsionen können zu Verwechslung mit Naevus flammeus, Naevus teleangiectaticus oder Capillary malformation – arteriovenous malformation syndrome (CM-AVM) führen, bei tumorösen oder subkutanen Veränderungen ist an Angiodysplasie-Syndrome, Lymphangiome, vaskuläre Tumoren (Hämangioendotheliom) und selten andere Tumoren zu denken.
Histopathologie
In der Wachstumsphase findet sich ein zellreicher Tumor aus dicht gepackten, regulären kapillären Gefäßen mit plumpen CD31-positiven Endothelien. Die Gefäßlumina sind stark komprimiert, Stroma, bindegewebige Septen und lobuläre Gliederung sind kaum erkennbar. In der stationären Phase dominieren distinkte kapilläre Gefäße mit regulären Lumina. Mit Endothel ausgekleidete Lakunen kommen vor. Charakteristisch ist die lobulär-septale Gliederung. Die Involutionsphase zeigt eine Rückbildung der kapillären und lakunären Gefäße unter Hinterlassung narbiger Fibrose und Fettgewebsmetaplasie.
In allen Phasen exprimieren die Endothelzellen GLUT1 und andere Marker wie die Endothelzellen der Plazenta; bei anderen vaskulären Tumoren ist dies nicht der Fall.
GLUT1 ist ein für Hämangiome spezifischer, histologischer Marker.
Diagnostisches Vorgehen
Wichtig ist die Abgrenzung zwischen Hämangiom und vaskulärer Malformation. Neben der Klinik ist hier die Anamnese wichtig, drei einfache Fragen können hilfreich sein:
Bei Geburt vorhanden?
Ja: eher Malformation, RICH, NICH
Nein: eher Hämangiom
Größer geworden?
Ja: eher Hämangiom
Nein: eher Malformation
Kleiner geworden?
Ja: eher Hämangiom, RICH
Nein: eher Malformation
Danach sollte die Wachstumsphase des Hämangioms bestimmt werden, da für eine eventuelle Therapieentscheidung wichtig ist, ob sich das Hämangiom noch in der proliferativen Phase befindet. Die Angaben der Eltern sind nicht immer zuverlässig oder sicher.
Im Zweifel muss ein Hämangiom, insbesondere bei Risikolokalisation (Gesicht), engmaschig (im Abstand von 1 Woche pro vollendetem Lebensmonat) kontrolliert werden.
Auch die farbkodierte Duplexsonografie kann hier weiterhelfen (Proliferationsphase: high flow, Rückbildungsphase: low flow) und ist auch zur Verlaufskontrolle, Tiefenbestimmung und Therapiekontrolle geeignet. Bei multiplen Hämangiomen oder Verdacht auf das Vorliegen von Syndromen sind Ultraschall und/oder Magnetresonanztomografie, selten auch andere Untersuchungen, zum Ausschluss einer viszeralen oder zerebralen oder anderen Organbeteiligung erforderlich.
Bei typischen Hämangiomen ist eine histologische Sicherung nicht erforderlich, kann jedoch zur Abgrenzung vaskulärer Tumoren (Hämangioendotheliom!) notwendig werden.
Therapie
Die Indikation zur Therapie muss individuell gestellt werden. Bei kleinen, funktionell und kosmetisch nicht störenden Hämangiomen ist beobachtendes Zuwarten aufgrund der zu erwartenden Spontaninvolution gerechtfertigt.
Therapieziele können sein:
Wachstumsstopp des Hämangioms,
Beschleunigung der Rückbildung bei großen Hämangiomen,
Verhinderung oder Beseitigung funktioneller und/oder ästhetischer Probleme (Auge/periorbital, Nase, Lippen, Gesicht allgemein, Atemwege),
Abheilung einer Ulzeration.
Nach erfolgreicher Induktion der Stillstands- oder Rückbildungsphase kann die Behandlung in der Regel beendet und weiter beobachtet werden.
Die Kontaktkryotherapie ist eine einfache, wenig belastende und kostengünstige Methode. Limitierende Faktoren sind begrenzte Eindringtiefe und Schmerzhaftigkeit, sie eignet sich nur für umschriebene Läsionen.
Die Lasertherapie mit gepulsten Farbstofflasern oder Blitzlampen ist eine effektive und nebenwirkungsarme Therapieform bei initialen, kleinen und oberflächlichen Hämangiomen, das Wachstum tiefer Anteile wird hierdurch nicht beeinflusst. Die perkutane und interstitielle Nd:YAG-Laser-Therapie kommt vor allem bei rapide proliferierenden und tiefreichenden Hämangiomen zum Einsatz, kann jedoch zu Narben führen.
Die operative Resektion wird nur bei Hämangiomen mit drohenden Komplikationen, gutem zu erwartenden Ergebnis oder als ultima ratio und zur Beseitigung von Residuen eingesetzt. Eine Ausnahme sind kutan-subkutane Hämangiome der Nasenspitze (Cyrano-Nase), bei denen eine Resektion ästhetisch gute Ergebnisse verspricht (Cyrano de Bergerac, Titelheld eines romantisch-komödiantischen Versdramas von Rostard 1897, litt unter einer riesigen Nase).
Bei einer Indikation zur Therapie bei nicht ganz kleinen/oberflächlichen Hämangiomen ist heute Propranolol Mittel der ersten Wahl. Es soll über eine Vasokonstriktion, eine verminderte Expression von VEGF und eine Apoptoseinduktion der Endothelzellen wirken. Ansprechraten von bis zu 100 % werden beschrieben, insbesondere rasche Erfolge bei bedrohlichen (Atemwegs-), ulzerierten und segmentalen Hämangiomen. Die empfohlene Dosierung liegt bei 2–3 mg/kg KG/Tag in zwei Dosen. Die Behandlung sollte einschleichend unter guter Überwachung, in aller Regel in Zusammenarbeit mit dem Kinderarzt, begonnen werden; auf Hypotonie, Hypoglykämie, Bradykardie und bronchiale Obstruktion ist zu achten. Die Therapie muss langfristig bis zur Komplettinvolution, mindestens wohl aber bis zum 12. Lebensmonat durchgeführt werden, da sonst Rezidive drohen, die allerdings wiederum auf Propranolol ansprechen. Für geringer ausgedehnte Hämangiome könnte auch eine topische Applikation von β-Blockern wirksam sein.
Glukokortikoide werden heute in der Hämangiomtherapie nicht mehr eingesetzt, außer eventuell bei Therapieversagern oder zur Abwendung unmittelbar lebensbedrohender Komplikationen (dann kurzzeitig und in Kombination mit Propranolol).
Kongenitale Hämangiome
Neuerdings werden zwei Sonderformen eines infantilen Hämangioms abgegrenzt, die sich durch Vorhandensein bei der Geburt und atypischen Verlauf auszeichnen, keine Geschlechtsprädilektion zeigen und auch nicht den typischen Marker GLUT1 exprimieren. Sie werden daher von manchen Autoren als eigene Entität gesehen:
NICH (non-involuting congenital hemangioma)
Meist solitär, oft am Kopf oder in Gelenknähe, findet sich kongenital ein meist kutan/subkutanes Hämangiom, oft lividfarben, mit erweiterten oberflächlichen Gefäßen und mit blassem Randsaum. Die Läsion bildet sich im Verlauf nicht zurück und behält in der Sonografie und im MRT ihre High-flow-Charakteristik.
RICH (rapidly involuting congenital hemangioma)
Ebenfalls kongenital vorhanden und klinisch ähnlich wie NICH
, bilden sich diese Veränderungen ungewöhnlich früh und schnell innerhalb von 12–24 Monaten zurück, wobei typischerweise atrophische Areale mit dünner Haut, Fettgewebsatrophie und Teleangiektasien auftreten.
Therapie
NICH können bei Therapiewunsch exzidiert werden, auch ein Versuch mit dem Nd:YAG-Laser ist möglich. RICH erfordern keine Therapie, allenfalls eine Korrektur der Residuen.
Eine weitere Sonderform mit abortivem Verlauf, jedoch klassischer GLUT1-Positivität, wurde als IH-MAG (infantile hemangioma with minimal or arrested growth) bezeichnet. Diese Veränderungen sind zu 80 % kongenital, häufig an den Beinen lokalisiert, umschrieben oder flächig mit feinen oder gröberen Teleangiektasien und zeigen keine oder nur minimale Proliferation. Sie zeigen im Verlauf oft eine Abblassung; ob sie sich zurückbilden, ist nicht bekannt.
Fehlbildungen der Blutgefäße
Für die Blutgefäßfehlbildungen und -tumoren liegt mit der Klassifikation der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) aus dem Jahr 2014 eine international akzeptierte, pathophysiologisch orientierte Einteilung vor. Sie unterscheidet zwischen vaskulären Tumoren (benigne, lokal aggressiv/borderline, maligne) und vaskulären Malformationen. Die Übersicht zeigt die modifizierte Klassifikation der vaskulären Fehlbildungen.
ISSVA-Klassifikation der vaskulären Malformationen. (Modifiziert nach Wassef et al. 2015)
Einfach:
Kapillär (CM)
Lymphatisch (LM)
Venös (VM)
Arteriovenös (AVM)
AV-Fisteln
Kombiniert:
Kombinationen aus CM ± LM ± VM ± AVM
Fehlbildungen anatomisch benannter Gefäße:
Variationen in Ursprung, Verlauf, Anzahl, Durchmesser (Aplasie, Hypoplasie, Ektasie) meist großer Gefäße
Bis zu 2 % aller Neugeborenen sind betroffen. Wahrscheinlich liegt eine somatische Mutation von GNAQ im betroffenen Gewebe im Sinne eines Mosaiks vor.
Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine umschriebene Fehlbildung der Kapillaren und postkapillären Venolen der Haut durch Nichtanlage der Gefäßinnervation mit Reduktion des Gefäßtonus und dadurch permanent weitgestellten Gefäßen.
Klinik
Es finden sich angeborene oder sich früh entwickelnde, hellrote, rotweinfarbene oder mehr blaurote, scharf umschriebene Flecken, die unter Glasspateldruck verschwinden. Sie sind manchmal von bizarrer Form. Ihre Größe reicht von linsengroß bis zur Ausdehnung über weite Körperpartien (Abb. 5). Sie vergrößern sich nur entsprechend des Körperwachstums, zeigen aber keine spontane Wachstums- und keine Regressionstendenz. Aufgrund zunehmender Gefäßektasie neigen sie dazu mit zunehmendem Lebensalter dunkler zu werden; auch tuberöse Umwandlung (11 %) (Abb. 6) oder partieller Riesenwuchs der Lippen (Makrocheilie) sind möglich. Nicht selten (22 %) entwickeln sich pyogene Granulome auf Naevi flammei.
Abb. 5
Naevus flammeus
Abb. 6
Tuberöser Naevus flammeus beim Erwachsenen
×
×
Zu achten ist auf die Möglichkeit assoziierter, kombinierter vaskulärer oder nichtvaskulärer Fehlbildungen (Phakomatosis pigmentovascularis, kongenitale Angiodysplasie-Syndrome).
Cave: Ein Naevus flammeus in periorbitaler Lokalisation ist eine zwingende Indikation zur augenärztlichen Untersuchung (okuläre Beteiligung mit Glaukom und Retinaschäden möglich)
Histopathologie
Es zeigen sich Kapillarerweiterungen unter der Epidermis. Im Kleinkindalter sind fast keine pathologischen Veränderungen sichtbar, bei tuberöser Umwandlung durchsetzen ektatische Gefäße das gesamte Korium.
Therapie
Erste Wahl ist die Lasertherapie. Diese ist mit den blitzlampengepumpten, gepulsten Farbstofflasern bereits im frühen Kindesalter durchführbar und erbringt in 60–70 % gute Ergebnisse (vollständige Aufhellung unter 20 %). Rote Naevi flammei im Hals- und lateralen Gesichtsbereich sprechen besser an als dunkle, livide, zentrofaziale Nävi oder solche an den distalen Extremitätenabschnitten. Bei Erwachsenen und bei therapieresistenten oder tuberösen Läsionen kommen auch andere Geräte infrage (532-nm-Nd:YAG-Laser, gepulste Alexandrit- oder Nd:YAG-Laser, hochenergetische Blitzlampen). Operative Maßnahmen sind obsolet. Für therapieresistente Veränderungen sehr hilfreich können spezielle, wasserfeste medizinische Schminken sein, die dem Hauttyp und der Jahreszeit angepasst werden können.
Es handelt sich wahrscheinlich um eine umschriebene Reifungsverzögerung der sympathischen Gefäßinnervation und wohl nicht um eine echte Malformation.
Klinik
Diese Nävi sitzen im Bereich embryonaler Verschlussstellen, so in der Stirnmitte, an den Oberlidern und Nasenflügeln sowie in der Kreuzbeingegend, sind hell- oder mattrot und prognostisch günstig, da sie sich zu 70–80 % in den ersten Lebensmonaten oder Lebensjahren spontan zurückbilden. Hierzu gehören als Sonderformen der im Nacken gelegene Unna-Politzer-Nävus (Storchenbiss) und der Lachsfleck in Stirnmitte oder an der Glabella. Insbesondere die Storchenbisse treten im späteren Lebensalter nach zunächst erfolgter Abblassung nicht selten wieder auf.
Therapie
Aufgrund der Rückbildungstendenz ist ein abwartendes Verhalten sinnvoll. Eine Lasertherapie ist wie beim lateralen Naevus flammeus möglich.
Hierbei handelt es sich um asymmetrisch-lateral lokalisierte kapilläre Malformationen, die ähnlich wie Naevi flammei aussehen, aber heller sind als diese und keine tuberöse Umwandlungstendenz besitzen. Eine Assoziation mit einem Naevus spilus im Sinne eines Zwillingsfleck-Phänomens (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“) wurde beschrieben (Phacomatosis spilorosea).
Es besteht eine umschriebene, genetisch fixierte Überempfindlichkeit der Gefäße auf Katecholamine.
Klinik
Man erkennt umschriebene, scharf und gelegentlich bizarr begrenzte weiße Flecke, die sich auf Reiben nicht rot verfärben (differenzialdiagnostische Abgrenzung vom Naevus depigmentosus) (Abb. 7). Bei hellhäutigen Menschen wird er oft erst durch Bräunung oder anlässlich eines Sonnenbrandes erkennbar. Eine Kombination mit Naevus flammeus ist beschrieben (vascular twin nevi, Naevus vascularis mixtus).
Abb. 7
Naevus anaemicus
×
Therapie
Eine Erfolg versprechende Behandlung ist nicht möglich. Gegebenenfalls erfolgt Abdecken mit medizinischen Schminken.
Es findet sich ein Naevus flammeus in enger Assoziation mit einem Naevus anaemicus. Hier könnte das Phänomen der Zwillingsflecke (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“) zugrunde liegen: Für ein Gen, das den Gefäßtonus kontrolliert, sei der Patient heterozygot – bei somatischer Rekombination führt das in einem Areal zu zu viel Vasokonstriktion (Naevus anaemicus), im anderen zu zu wenig Tonus (Naevus flammeus).
Naevus teleangiectaticus und unilaterales nävoides Teleangiektasie-Syndrom
Ätiopathogenese
Möglicherweise liegt beim Naevus teleangiectaticus und unilateralen nävoiden Teleangiektasie-Syndrom (UNTS) eine genetisch fixierte, erhöhte Anzahl von Östrogen- und Progesteronrezeptoren in den betroffenen Gefäßen vor. Dies könnte die Verschlechterung mancher Läsionen unter Hormoneinfluss (Schwangerschaft, Leberzirrhose) erklären. Wie beim Naevus flammeus kann ein genetisches Mosaik zugrunde liegen.
Klinik
Es handelt sich um eine angeborene Fehlbildung mit Teleangiektasien oder teleangiektatischem Erythem in einem umschriebenen Hautbereich. Beim unilateralen nävoiden Teleangiektasie-Syndrom sind auch Quadranten- und Halbseitenveränderungen sowie Erscheinungen entlang der Blaschko-Linien möglich.
Therapie
Die Behandlung erfolgt wie beim Naevus flammeus.
Angiokeratotische Nävi
Es handelt sich um rötliche, oft blaurote, gelegentlich auch schwärzliche Knötchen, Knoten oder Plaques mit unterschiedlich stark ausgeprägter keratotisch-verruziformer Oberfläche (Abb. 8 und 9). Histologisch finden sich große, ektatische, oft unmittelbar subepidermal gelegene Gefäße ohne Proliferationstendenz und epidermale Hyperplasie, Hyperkeratose und Papillomatose. Die Veränderungen sind benigne.
Der Tumor beginnt in der frühen Kindheit als rosafarbene Makula, die sich synchron mit dem Extremitätenwachstum zu einer elevierten, schwarzbraunen, großen Plaque mit verruziformer Oberfläche entwickelt. Prädilektionsstellen sind die Beine. Histologisch ähnelt das verruköse Hämangiom dem solitären Angiokeratom. Im Gegensatz zum Angiokeratom besteht das verruköse Hämangiom aus oberflächlichen und tiefen kapillären Gefäßkonvoluten, die eine tiefreichende chirurgische Entfernung erfordern. Aufgrund der deutlichen Expansionstendenz ist die frühzeitige operative Entfernung sinnvoll. Der Tumor ist rezidivfreudig.
Sowohl die Angiokeratome als auch die verrukösen Hämangiome weisen WT1-negative Endothelien auf. Dieser WT-1-negative Immunphänotyp unterstreicht, dass es sich nicht um genuine Gefäßtumoren, sondern um vaskuläre Malformationen handelt.
Man erkennt umschriebene, rote bis blaurote Plaques mit verruziform-keratotischer Oberfläche. Es handelt sich wahrscheinlich um eine umschriebene und oberflächliche Minimalvariante eines verrukösen Angioms. Kleine, einzeln stehende Veränderungen werden auch als solitäres papulöses Angiokeratom (Imperial und Helwig 1967b) bezeichnet.
Das Angiokeratoma Mibelli ist sehr selten. Meist finden sich an den Handrücken, den Seiten der Finger und Füße sowie an den äußeren unteren Quadranten der Mammae bei jungen Mädchen mit Kälteintoleranz zahlreiche dunkelrote oder mehr graurötliche, bis linsengroße Gefäßerweiterungen, die von einer festen, gelblichen, verrukösen Hyperkeratose bedeckt sind. Meist besteht eine langsame Progredienz ohne maligne Transformation.
Angiokeratoma punctiformis scroti sive vulvae (Fordyce)
Multiple Angiokeratome der Skrotalhaut oder der Vulva sind bei älteren Menschen nicht selten. Es handelt sich um benigne, langsam zunehmende, kräftigrote oder mehr blaurote bis schwarzrote, stecknadelkopf- bis linsengroße Angiektasien mit unterschiedlich starker verruköser Komponente.
Es handelt sich um disseminierte, multiple, verruziforme Angiokeratome ohne Nachweis einer Stoffwechselstörung wie beim Morbus Fabry (Angiokeratoma corporis diffusum Fabry, α-Galaktosidase-A-Mangel (Kap. „Purin-, Sphingolipid- und Aminosäurestoffwechselstörungen“) oder bei der Fukosidose (Kap. „Purin-, Sphingolipid- und Aminosäurestoffwechselstörungen“). Die Veränderungen sind autosomal-dominant und können mit arteriovenösen Fisteln assoziiert sein.
Cave: Differenzialdiagnostisch ist bei multiplen Angiokeratomen ein Morbus Fabry auszuschließen.
Therapie
Mit koagulierenden oder abtragenden Lasern kann manchmal eine Verbesserung der Hyperkeratose oder einer Blutungsneigung erreicht werden. Die Exzision umschriebener Veränderungen ist möglich. Rezidive aus tieferen subkutanen Anteilen sind jedoch nicht selten.
Selten, durchschnittlich 1:5000, von 1:3000 bis 1:40.000 je nach Bevölkerungsgruppe.
Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung mit sehr hoher Expressivität, jedoch sehr variabler altersabhängiger Manifestation, die Mutationen von für die Gefäßentwicklung essenziellen Genen zeigt. Die Hauptformen sind HHT1 (OMIM 187300, Mutation im Endoglin-Gen auf 9q) und HHT2 (OMIM 600376, Mutation der Aktivin-A-Rezeptor-II-like-Kinase auf 12q11–q14). Weitere seltene Formen (HHT3 und 4) sind bekannt. Die einzelnen Formen unterscheiden sich klinisch nur geringfügig (Typ 1 ist früher manifest und zeigt häufiger AV-Shunts der Lunge).
Klinik
Die Hautveränderungen bei Morbus Osler sind keine Gefäßektasien, sondern kleine AV-Malformationen des dermalen Gefäßplexus mit entsprechender Blutungstendenz.
Typisch ist eine starke Neigung zu Haut- und Schleimhautblutungen. Erstsymptom ist oft auffällig häufiges Nasenbluten im Jugendalter. Daneben können auch Hämaturie und Darmblutungen vorkommen. Die Hautveränderungen können spät manifest werden, nach dem 40. Lebensjahr zeigen jedoch fast alle Patienten die typischen dunkelroten, 1–3 mm durchmessenden, knopfförmigen, manchmal sternförmigen Gefäßknötchen vor allem an den Lippen, im Gesicht, an den Ohren sowie an Händen und Füßen, hier besonders an Finger- und Zehenspitzen und auch subungual. Dazu kommt der typische Sitz an Zunge, Mund- und Nasenschleimhaut (Abb. 10 und 11).
Abb. 10
Morbus Osler, hämorrhagische Teleangiektasien der Haut und blutende Lippenläsion
Abb. 11
Morbus Osler, mit hämorrhagischen Teleangiektasien
×
×
Problematisch können die nicht selten assoziierten AV-Malformationen in Organen sein:
Gastrointestinal (in bis zu 80 % nachweisbar, Blutungen nur in 25–30 %, meist nach dem 50. Lebensjahr) mit Blutungsgefahr,
im ZNS (bis zu 23 %) mit der Gefahr von Blutungen, Apoplex und Epilepsie,
in der Leber (bis 80 %, selten symptomatisch) mit Gefahr der Leberzirrhose.
Sehr häufig findet sich eine Eisenmangelanämie durch den chronischen Blutverlust (Epistaxis, gastrointestinal).
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind eruptive Naevi aranei, multiple senile Angiome und Morbus Fabry.
Diagnostisches Vorgehen
Diagnostische Kriterien sind:
Epistaxis (spontan, häufig),
Gefäßknötchen: Organmanifestation mit gastrointestinalen Knötchen oder AV-Malformationen in Lunge, Leber, ZNS,
Verwandter 1. Grades mit HHT.
Für die genetische Diagnostik wird folgendes Vorgehen empfohlen: Testung eines Indexpatienten zur Identifikation der in der Familie vorliegenden Mutation, dann Testung weiterer Familienmitglieder und insbesondere der Kinder auf diese Mutation. Wird eine Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica festgestellt, wird eine MRT-Untersuchung des ZNS auf AVM und zumindest eine Pulsoximetrie (arteriovenöse Malformation der Lunge) empfohlen. Weitere Untersuchungen sollten je nach Klinik oder nach den Richtlinien (www.hht.org) erfolgen.
Histopathologie
Man erkennt subepidermal ektatische Kapillaren und postkapilläre Venolen sowie erweiterte, dickwandige, geschlängelte Blutgefäße (Shuntgefäße) im tieferen Korium.
Therapie
Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Individuelle Ektasien können elektrokaustisch oder mit dem Nd:YAG-Laser koaguliert werden. Eine endonasale Koagulation mit Letzterem ist insbesondere auch bei schwerem Nasenbluten erfolgreich. Eventuell ist der Ersatz der Nasenschleimhaut durch Spalthaut zu erwägen. Wichtig ist die Kontrolle der sekundären Anämie, meist durch Eisengabe. Arteriovenöse Malformationen in den Organen sind nur interdisziplinär anzugehen.
Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom
, venous malformations-multiple cutaneous and mucosal (VMCM)
Epidemiologie
Diese Erkrankung ist sehr selten, meist sporadisch auftretend. Familiäre Untersuchungen legen einen autosomal-dominanten Erbgang nahe. Es besteht Androtropie.
Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine aktivierende Mutation einer endothelspezifischen Rezeptortyrosinkinase (TIE2, TEK), die zu disseminierten venösen Low-flow-Malformationen führt. Die ursprünglich von Bean (1958) beschriebene Familie mit Blue-rubber-bleb-Syndrom gehört sehr wahrscheinlich auch hierher.
Klinik
Im Verlauf der Kindheit, aber auch später, treten multiple subkutane oder blauschwarze kutane, teils ausdrückbare Knötchen von gummiartiger Konsistenz an Haut und Schleimhäuten auf (Abb. 12). Druckschmerzhaftigkeit und lokale Hyperhidrose sind nicht selten. Bei Beteiligung des Magendarmtrakts können diese Angiektasien zu manchmal lebensbedrohlichen Blutungen (Melaena) und zu Anämie führen, Beteiligung anderer Organe ist selten.
Die Koagulation mit dem Argon- oder Nd:YAG-Laser erzielt sehr gute Ergebnisse. Einzelne Herde können auch exzidiert werden. Bei Magen-Darm-Blutungen ist die endoskopische Koagulation empfehlenswert, bei akuten Blutungen kann auch Oktreotid eingesetzt werden.
Es handelt sich hierbei um Slow-flow-Malformationen des oberflächlichen und/oder tiefen Venensystems. Die häufig nävoide Anordnung, oft mit Lateralisation oder Mittenbegrenzung, lässt an Mosaizismus denken. Hierbei sind zwei Mechanismen bezüglich der Endothelrezeptor-Tyrosinkinasen denkbar: Inaktivierende Mutationen verhindern die Differenzierung des primitiven embryonalen Gefäßplexus zu distinkten Gefäßen und lassen diesen persistieren; aktivierende Mutationen führen zu Hyperproliferation der Gefäße analog zum VMCM-Syndrom.
Klinik
Bei Geburt normalerweise nicht erkennbar, entwickeln sich die typischen blauen bis violetten Knoten oder Plaques im Verlauf der Kindheit, aber auch später. Sie sind meist nicht druckdolent, weich, ausdrückbar und füllen sich langsam wieder. Über die Jahre besteht eine deutliche Tendenz zur progressiven Ektasie, besonders an den Beinen; massiv ektatische Knötchen können stark bluten. Nicht selten treten intraläsional schmerzhafte Thrombosierungen auf, die auch zu Verkalkungen führen, aber kein Embolierisiko darstellen.
Differenzialdiagnose
Je nach Zeitpunkt der Mutation entstehen sowohl kleine umschriebene Veränderungen wie auch größere Plaques oder Areale bis hin zu Quadranten- oder Halbseitenbefall, hier bestehen Überschneidungen zu den komplexen Malformationen. Je nach klinischem Bild müssen diese sowie auch das Vorliegen von High-flow-Malformationen (AV-Shunts) mittels bildgebender Verfahren (Farbduplex, MRT, MR-Angiografie) ausgeschlossen werden.
Therapie
Exophytische Knoten können gut mit dem Nd:YAG-Laser koaguliert werden, umschriebene Läsionen sprechen auch auf intraläsionale Koagulation über Quarzfasern an. Wo möglich, verhindert eine konsequente Kompressionstherapie die zunehmende Ektasie. Bei sehr großen Läsionen ist ein interdisziplinärer Ansatz (Gefäßchirurgie, Embolisation) erforderlich.
Fehlbildungen der Lymphgefäße
Obwohl oft als Lymphangiome bezeichnet, sind diese Fehlbildungen ebenfalls keine eigentlichen Neoplasien. Sie sind angeboren, können sich aber unterschiedlich spät manifestieren und zeigen häufig ein scheinbares Wachstum durch zunehmende Ektasie der oft weit und diffus infiltrierenden Lymphgefäße. Komplexe Fehlbildungen unter zusätzlicher Beteiligung von Blutgefäßen (Hämatolymphangiome) sind häufig.
Mikrozystische Lymphangiome, die sich wahrscheinlich aus lokalen Lymphangioblasten entwickeln, sind umschriebener und oberflächlicher als makrozystische, welche aus Angioblasten des axialen Mesoderms hervorgehen.
Es handelt sich um umschriebene oder diffus infiltrierende extratrunkuläre Fehlbildungen der Lymphgefäße mit oberflächlichen Pseudobläschen, die aus tief, oft intramuskulär liegenden muskelstarken Zisternen gespeist werden und durch den Druck der Lymphflüssigkeit oft eine Tendenz zum Größenwachstum besitzen.
Klinik
Es kann an jeder beliebigen Haut- oder Schleimhautstelle auftreten. Von Geburt an kontinuierlich fortbestehend, mit allmählicher Größenzunahme, findet man meist in herpetiformer oder zosteriformer Anordnung hell durchschimmernde, prall-derbe, froschlaichartige Pseudobläschen (Abb. 13). An der Oberfläche können auch verruziforme Veränderungen auftreten. Eine Blutbeimischung, insbesondere nach Trauma, ist nicht selten (Hämatolymphangiom). Nicht selten besteht eine Beeinträchtigung durch (Hämato-)Lymphorrhoe und rezidivierende Infektionen (vor allem Erysipel).
Abb. 13
Lymphangioma circumscriptum
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Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind symptomatisches (sekundäres), erworbenes Lymphangioma circumscriptum cysticum (kutane Lymphangiektasien durch Lymphstau), etwa nach operativen Eingriffen (gynäkologische Tumoroperationen, Herniotomie), besonders nach zusätzlicher Bestrahlung.
Histopathologie
Man erkennt subepidermal und lakunenartig in die Epidermis reichende, stark erweiterte Lymphgefäße. In tieferen Abschnitten findet man auch gelegentlich Muskulatur in der Gefäßwand.
Therapie
Durch oberflächliche Vaporisation mit dem CO2-Laser ist meist eine Besserung der Symptome wie Nässen und Infektionen möglich, Rezidive sind obligat, erneute Therapien dann sinnvoll. Eine operative Therapie ist meist nur dann sinnvoll, wenn auch die tiefen Anteile miterfasst werden können (MRT- oder CT-Diagnostik), da sonst Rezidive unausweichlich sind.
Die Veränderungen gehen von den tiefen lymphatischen Zisternen aus und zeigen oft zunächst keine offensichtliche Hautbeteiligung. Übergangs- und Mischformen mit mikrozystischen Lymphangiomen sind möglich. Der Begriff zystisches Hygrom wird meist für eine lymphatische Malformation der Halsweichteile verwendet (fehlende Fusion des jugulären Lymphsacks mit der Jugularvene, häufig bei Down-Syndrom).
Klinik
Es findet sich eine umschriebene Hautvorwölbung mit darunter liegender teigiger, etwas ausdrückbarer, scharf begrenzter Geschwulst. Die Diaphanoskopie ist zur Abgrenzung von Hämangiomen manchmal hilfreich, durch Punktion lässt sich Lymphe aspirieren. Die oft recht großen Fehlbildungen können diffus infiltrierend ganze Körperpartien betreffen und Ursache einer Elephantiasis der Extremitäten, einer Makrocheilie oder einer Makroglossie sein. Nach langem Bestand bilden sich sekundär durch den Druck der Lymphe oft Lymphbläschen an der Haut- oder Schleimhautoberfläche.
Therapie
In geeigneten Fällen ist eine ausreichende operative Entfernung möglich, außerdem Teilerfolge durch eine intraläsionale Tetrazyklin-Instillation (interventionelle Radiologie).
Gorham-Syndrom
(Jackson 1838; Gorham et al. 1954; Gorham und Stout 1955)
Synonyme
Vanishing bone disease, Gorham-Stout-Syndrom
Ätiopathogenese
Diese ist nicht geklärt. Meist wird ausgehend von einem Fokus Knochen durch Gewebe mit angiomatöser wie auch lymphangiomatöser Morphologie ersetzt. Wahrscheinlich handelt es sich nicht um eine echte Fehlbildung.
Klinik
Über mehrere Jahre hinweg wird Knochen resorbiert, wobei es zu dessen völliger Auflösung kommen kann. Von der initial befallenen Stelle kann sich die Erkrankung über Gelenke hinweg ausbreiten oder lokal bleiben, chronisch progredient verlaufen oder zum Stillstand kommen. Verlorengegangener Knochen wird nicht ersetzt.
Kombinierte Gefäßfehlbildungen
Synonym
Kongenitale Angiodysplasie-Syndrome
Die Kombination von kapillären, venösen, arteriellen und lymphatischen Fehlbildungen untereinander oder mit weiteren, assoziierten Fehlbildungen oder Defekten ist häufig. Die Verteilungsmuster (entlang der Baschko-Linien, phylloid und andere) lassen bei vielen Erkrankungen an Mosaizismen denken.
Einige Symptomkombinationen tragen als Syndrome die Namen der Erstbeschreiber; dies mag bei definierten Gendefekten (Von-Hippel-Lindau-Syndrom, Maffucci-Syndrom) sinnvoll sein, bei mehr beschreibenden Syndromen (Sturge-Weber-, Klippel-Trenaunay-Syndrom) sollte jedoch versucht werden, durch spezifische Diagnostik (Farbduplexsonografie, Angiografie, Computer- und Magnetresonanztomografie) jeden Patienten individuell entsprechend der Hamburg-Klassifikation einzuordnen und, wenn möglich, einer Therapie zuzuführen. Dies bedarf meist eines interdisziplinären Ansatzes.
Die Erkrankung ist selten. Bisher besteht kein klarer Hinweis für Erblichkeit; vereinzelt findet man familiäres Auftreten, was durch paradominante Vererbung (Klippel-Trenaunay-Syndrom) erklärbar wäre (OMIM 185300). Neuerdings wurde auch hier wie beim Naevus flammeus eine GNAQ-Mutation beschrieben.
Ätiopathogenese
Der primäre Defekt ist wahrscheinlich die Persistenz des primitiven vaskulären Plexus am Ende des Neuralrohrs unter dem Ektodermanteil, das zu Gesichtshaut differenziert. So erklärt sich die Beteiligung von Leptomeningen, Chorioidea und vom Trigeminus innervierter Gesichtshaut.
Klinik
Man findet einen meist unilateralen Naevus flammeus im Gesicht (zu 15 % bilateral), meist im Versorgungsgebiet des 1. oder 2. Trigeminusasts, manchmal unter Einbeziehung der gleichseitigen Mundschleimhaut (Abb. 14). Zusätzlich besteht bei etwa 60 % der Patienten eine Angiomatose des gleichseitigen Auges mit Glaukom (Buphthalmus) und Erblindungsgefahr (vor allem bei Beteiligung beider Trigeminusäste 1 und 2). Die Beteiligung leptomeningealer Gefäße mit Dilatation und/oder Verkalkungen führt zu ZNS-Symptomen, die zum Vollbild des Syndroms gehören: Epilepsie in etwa 80 % der Fälle (Beginn bereits in Kindheit oder frühem Erwachsenenalter) und andere neurologische Störungen in etwa 65 % der Fälle (motorische Störungen bis zur Hemiplegie, Oligophrenie bis zur Demenz, psychische Veränderungen). Zur Diagnostik gehören entsprechend der Symptomatik bildgebende Verfahren wie MRT und CT sowie das EEG.
Abb. 14
Sturge-Weber-Syndrom
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Cave: Ein Naevus flammeus im Trigeminusbereich sollte stets zu einer ophthalmologischen Untersuchung mit Augendruckmessung und mindestens zur Röntgenuntersuchung des Schädels (Gefäßverkalkungen) veranlassen.
Es handelt sich um einen im Bereich der Wirbelsäule auftretenden, umschriebenen Naevus flammeus (selten Lymphangiome, Angiokeratome), oft den Blaschko-Linien folgend, in Assoziation oder hämodynamischer Kommunikation (Valsalva-Manöver kann zu vermehrter Füllung führen) mit einer darunter liegenden vaskulären Fehlbildung der Rückenmarkhäute, mit oder ohne neurologische Symptomatik.
Cave: Eine vaskuläre Veränderung bei Säuglingen/Kleinkindern über der lumbalen Wirbelsäule sollte zu einer sonografischen Untersuchung der Wirbelsäule veranlassen.
Wahrscheinlich führt eine paradominante Vererbung zu den komplexen Veränderungen: Eine für das Syndrom verantwortliche Genmutation vorausgesetzt, sind hierfür Homozygote nicht lebensfähig (OMIM 149000). Heterozygote sind phänotypisch normal. Ein Verlust des normalen Allels, zum Beispiel durch somatische Rekombination in der frühen Embryogenese, führt zu einer merkmaltragenden Zellpopulation im Sinne eines Mosaiks. Der Gendefekt, welcher zu der kombinierten Malformation von Kapillaren, venösen und lymphatischen Gefäßen führt, ist nicht identifiziert.
Klinik
Vielfach ist ein Quadrant des Körpers, selten sind mehrere betroffen (Abb. 15). Ein meist die ganze Extremität einnehmender Naevus flammeus, gelegentlich mit eingestreutem Naevus anaemicus, ist kombiniert mit oft atypischen (Lateralvenenpersistenz) Varizen und lymphangiomartigen Veränderungen. Die Entwicklung proliferierender Angiome und anderer vaskulärer Tumoren im Erwachsenenalter ist nicht selten. Meist zeigt sich auch ein partieller Riesenwuchs (Weichteil- und Knochenhypertrophie) der befallenen Extremität (Abb. 16). Angiografisch werden zusätzlich meist multiple Fehlbildungen der Arterien, Venen und Lymphgefäße aufgedeckt. Die Theorie, dass der Riesenwuchs Folge eines übermäßigen O2-Angebots durch die starke Vaskularisation ist, erklärt nicht die gelegentlich ebenfalls beobachtete Weichteil- und Knochenatrophie der entsprechenden Extremität. Sekundärfolgen sind Ödeme, trophische Störungen der Haut und orthopädische Probleme. Wegen der hohen Gefahr einer Lungenembolie ist insbesondere perioperativ auf eine exakte Antikoagulation zu achten.
Abb. 15
Klippel-Trenaunay-Syndrom
Abb. 16
Klippel-Trenaunay-Syndrom mit Gliedmaßenhypertrophie rechts
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Diagnostisches Vorgehen
Insbesondere in der frühen Kindheit ist ein Klippel-Trenaunay-Syndrom nicht von einem Quadranten-Naevus flammeus zu unterscheiden, da die venösen und lymphatischen Veränderungen und die Hypertrophie spät manifest sind. Beobachtung des Verlaufs und rechtzeitiger Einsatz bildgebender Verfahren sind erforderlich.
Therapie
Der assoziierte Naevus flammeus spricht oft schlecht auf eine Lasertherapie an. Wegen der obligaten orthopädischen Probleme durch das unterschiedliche Längenwachstum ist frühzeitig eine entsprechende Diagnostik und Therapie erforderlich. Interventionelle oder operative Verfahren sind im interdisziplinären Ansatz zu erwägen. Oft bleibt nur eine konsequente Kompressionstherapie zur Komplikationsprophylaxe.
(Der Herausgeber und sein Name: Der ursprüngliche Familienname war Weber, Friedrich Parkes. Weber nannte sich Parkes Weber und schrieb auch unter diesem Namen. In der internationalen Literatur wird er unter Parkes Weber oder Weber geführt.)
Ätiopathogenese
Bei einigen Patienten konnte eine Mutation des RASA1-Gens (siehe CM-AVM) identifiziert werden (OMIM 608355). Es kommt zu einer komplexen, meist quadrantenbezogenen vaskulären Fehlbildung mit arteriovenösen Shunts.
Klinik
Das klinische Bild ähnelt dem bei Klippel-Trenaunay-Syndrom, zeigt jedoch einen schwereren Verlauf. Oft findet sich kein Naevus flammeus. Wenn kapilläre Malformationen vorhanden sind, sind diese oft heller und diffus (cutaneous flush). Fast immer bestehen zahlreiche arteriovenöse Anastomosen mit Gefahr der Herzinsuffizienz infolge starker Erhöhung des Minutenvolumens, die zu tumorartigen Gefäßhyperplasien führen können. Die Präsenz klinisch relevanter arteriovenöser Shunts grenzt das Parkes Weber- vom Klippel-Trenaunay-Syndrom ab.
Therapie
Im Vordergrund steht die interdisziplinäre Versorgung der AV-Shunts.
Zugrunde liegt meist eine Mutation des Gens für das p120-Ras-GTPase-activating protein (RASA1) auf 5q13.3. Wie diese zu den Malformationen führt, ist unklar (OMIM 608354).
Klinik
Typischerweise finden sich disseminiert relativ kleine, rundliche, multifokale kapilläre Malformationen, die heller und mehr rosafarben als normale Naevi flammei sind, oft und typischerweise mit einem anämischen Halo. Nur etwa 30 % der Patienten zeigen zusätzlich AV-Malformationen, entweder Parkes Weber-artig oder einzelstehend beziehungsweise multipel in Kutis und Subkutis, Muskel, Knochen oder ZNS.
Therapie
Im Vordergrund steht die interdisziplinäre Versorgung der AV-Shunts, sofern vorhanden.
Rankenangiom
Historische Bezeichnung für verschiedene, mehr oder weniger umschriebene nävoide extratrunkuläre Fehlbildungen, oft mit arteriovenösen Shunts. Zugrunde liegt wohl ein Mosaik.
Klinik
Es finden sich stark geschlängelte oder erweiterte, oft pulsierende venöse oder venös-arterielle Gefäßkonvolute, die sich subkutan ausbreiten, größere Körperpartien durchsetzen und unförmig auftreiben sowie blau- oder rubinrot durchscheinen können. Gefäßauskultation, Farbduplexsonografie und bildgebende Verfahren klären die hämodynamische Situation.
Chondrodysplasie-Hämangiom-Syndrom, Enchondromatose Typ II
Ätiopathogenese
Es bestehen komplexe vaskuläre Fehlbildungen in Assoziation mit Enchondromen und erhöhtem Sarkomrisiko. Wahrscheinlich besteht ein somatisches Mosaik mit postzygotischen Mutationen der Gene für die Isocitratdehydrogenase (IDH1 oder IDH2) (OMIM 166000).
Klinik
Je nach Ausmaß der vaskulären Beteiligung bestehen ähnliche Befunde wie beim Klippel-Trenaunay-Syndrom. Die betroffenen Gliedmaßen sind stark durch multiple, vorwiegend venöse, diffus infiltrierende extratrunkuläre Fehlbildungen (kapillär, Phlebektasien, Lymphangiome) vergrößert. Neuerdings wurden auch Spindelzellhämangioendotheliome beschrieben. Die Enchondrome, häufig an Händen, Füßen und den Knochen, führen zu Deformitäten und Frakturneigung. Nicht selten (etwa 20 %) entwickeln sich maligne Tumoren, vor allem Osteosarkome, aber auch Chondro-, Angio- und Fibrosarkome.
Es finden sich große, diffus infiltrierende, vorwiegend venöse Malformationen mit langsamem Blutfluss (low-flow) und damit ausgeprägter Thrombophilie.
Klinik
Die prominenten venösen Ektasien, oft mit geschlängelten varikösen Venen, scheinen dunkelblau durch die Haut und zeigen lage- oder anstrengungsabhängige Schwellungen. Oft sind Muskel und Knochen durchsetzt, eine Skeletthypoplasie der befallenen Areale ist nicht selten. Im Verlauf kommt es zu Thrombosierungen und zu Phlebolithen. Die Beteiligung knöcherner Strukturen kann zu Knochendeformierung und Knochenzerstörung führen, häufig ist das Kniegelenk betroffen.
Therapie
Essenziell ist eine gute Kompressionstherapie. Gelegentlich sind Sklerosierung, ND:YAG-Laser-Koagulation oder gefäßchirurgische Interventionen sinnvoll. Die Thromboseneigung erfordert gegebenenfalls eine exakte Antikoagulation.
Von Hippel-Lindau-Syndrom
Es finden sich extratrunkuläre kapilläre Fehlbildungen, meist in der Retina und in den zerebellären Leptomeningen, die zu Kleinhirn- und Hirndrucksymptomatik führen können. Daneben besteht gelegentlich ein Naevus flammeus. Im Vordergrund stehen die häufigen malignen Tumoren (ZNS, Niere, Pankreas, Phäochromozytom; Kap. „Genodermatosen“).
Gefäßektasien
Gefäßektasien sind aufgrund unterschiedlicher Ursachen (Grunderkrankungen, Bindegewebsschwäche, exogene Ursachen wie UV-Licht) erworbene oder passagere Dilatationen physiologischerweise vorhandener Gefäße, also keine echten Fehlbildungen. Da es sich bei bestimmten Entitäten (zum Beispiel van Lohuizen-Syndrom, Angioma serpiginosum) zwar wohl um genetisch bedingte Erkrankungen handelt, diese jedoch nicht das Verhalten echter Gefäßmalformationen (Rückbildungsmöglichkeit!) zeigen, werden diese hier eingeordnet. Der asymmetrische Naevus flammeus gehört insofern ebenfalls hierher (Rückbildung, Rezidiv).
Van Lohuizen-Syndrom, Naevus vascularis reticularis, CMTC
Epidemiologie
Diese Erkrankung ist selten. Sporadisches Auftreten, in Einzelfällen familiär (OMIM 219250).
Ätiopathogenese
Es handelt sich um eine nävoide Fehlbildung unbekannter Ätiologie mit einer umschriebenen Adaptationsschwäche der Hautgefäße an die wärmeregulatorischen Erfordernisse nach der Geburt (gestörte α-adrenerge Innervation der Kapillaren?). Eine paradominante Vererbung mit Manifestierung des Phänotyps bei Heterozygotenverlust infolge postzygotischer Mutation in der frühen Embryogenese kann sowohl das sporadische als auch das familiäre Auftreten erklären.
Klinik
Eine auffällige Cutis marmorata tritt bereits bei oder kurz nach der Geburt in Erscheinung. Betroffen sein können asymmetrisch lokalisierte Hautregionen oder das gesamte Integument (Abb. 17). Gelegentlich ist die grobnetzige, livide Scheckigkeit der Haut kombiniert mit anderen kapillären Malformationen (meist Naevi flammei außerhalb des befallenen Areals) oder Teleangiektasien. Auch meist kleine und flache Ulzerationen können auftreten. Eine spontane Rückbildung erfolgt mit Ausbildung des subkutanen Fettpolsters im Verlauf von Monaten bis etwa 2 Jahren (Übersicht). Einzig gesicherte assoziierte weitere Anomalie ist eine Asymmetrie (Hyper-, Hypoplasie) des befallenen Areals im Vergleich zur Gegenseite. Neurologische, okuläre und Anomalien der Schilddrüse sowie Syndaktylien wurden ebenfalls beschrieben.
Abb. 17
Cutis marmorata teleangiectatica congenita
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Differenzialdiagnose
Ein neonataler Lupus erythematodes kann zu ähnlichen retikulären Gefäßmustern führen (Anamnese, ANA). Zu bedenken ist außerdem die funktionelle Cutis marmorata (Kap. „Funktionelle Angiopathien“), die im Unterschied zur CMTC bei Erwärmen verschwindet. Komplexe vaskuläre Fehlbildungen wie das Klippel-Trenaunay-Syndrom zeigen oft Naevi flammei im befallenen Areal und Venektasien, sind aber nur im Verlauf abzugrenzen.
Es handelt sich um eine seltene, spätmanifeste nävoide Fehlbildung der Kapillaren der Haut. Möglicherweise besteht eine autosomal-dominante Vererbung mit reduzierter Penetranz. Eine deutliche Gynäkotropie ist zu beobachten.
Klinik
In der Kindheit oder in der Pubertät erscheinen oft einseitig an den Unterschenkeln, an den Glutäen oder auch an den Oberarmaußenseiten intensiv rote oder purpurrote Punkte, die <1 mm groß sind, in Gruppen zusammenstehen und sich zur Peripherie ausbreiten können, oft entlang der Blaschko-Linien (Abb. 18). Die Rückbildung im Zentrum führt zu anulären oder serpiginösen Formen. Die ektatischen Kapillaren sind mit dem Glasspatel nur teilweise zu komprimieren, da sie durch den Druck schräg abgedrückt werden und sich dann das Blut nicht entleeren kann. Gelegentlich findet man auch ein netzförmiges oder diffuses Erythem, auf dem sich die beschriebenen Veränderungen entwickeln. Der Verlauf ist unterschiedlich, Phasen von Progredienz und Stillstand können abwechseln. Sehr selten kommt es zur langsamen Spontanrückbildung.
Sie treten meist spontan bei Kindern und jungen Frauen auf, oft im Gesicht. Während der Schwangerschaft bilden sich nicht selten zahlreiche eruptive Naeviaranei, die postpartal eine Rückbildungstendenz zeigen. Gehäuft kommen sie bei Hypertonus, Leberkrankheiten – wie chronische Hepatitis, Zirrhose, Leberkarzinom – sowie systemischer Sklerodermie (CREST-Syndrom) am Oberkörper und im Gesicht vor.
Klinik
Die Veränderungen sind hauptsächlich kosmetisch störend. Man sieht im Zentrum ein etwas vorspringendes, stecknadelkopfgroßes, manchmal pulsierendes arterielles Gefäßknötchen, von dem spinnenbeinartig nach allen Seiten feine Gefäßreiser ausgehen.
Histopathologie
Im oberen Korium finden sich verzweigte Gefäße, die aus einer ampullenartig erweiterten Arteriole entspringen.
Therapie
Die Koagulation mittels Laser oder hochenergetischer Blitzlampe führt oft zum Erfolg, auch die Verödung mit der Diathermienadel. Bei stark papulösem Zentralgefäß zeigt sich oft auch nach mehrfacher Therapie kein Ansprechen, dann empfiehlt sich eine kleine Exzision (Stanzbiopsie) des Zentralgefäßes. Bei Kindern kommt es oft zu einer spontanen Rückbildung.
Teleangiektasien
Teleangiektasien sind dauerhaft erweiterte Gefäße des papillären Plexus der Dermis, vor allem Kapillaren und postkapilläre Venolen, die fein und blutrot durch die Oberhaut durchscheinen. Sie können so dicht zusammentreten, dass sie wie eine homogene Rötung wirken: das teleangiektatische Erythem, das sich erst bei genauem Hinsehen als Gefäßgeflecht erweist. Die Rötung verschwindet unter Glasspateldruck (Abb. 19).
Abb. 19
Generalisierte essenzielle Teleangiektasien: Ausstreichen mit dem Glasspatel
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Man unterscheidet primäre und sekundäre (symptomatische) Teleangiektasien (Abb. 20).
Abb. 20
Teleangiektasien
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Therapie
Teleangiektasien können mit der Diathermienadel gestichelt oder mit verschiedenen Lasern koaguliert werden. Beim teleangiektatischen Erythem besteht allerdings die Gefahr, dass eine Scheckigkeit resultiert, hier sind hochenergetische Blitzlampen zu bevorzugen.
Primäre Teleangiektasien
Essenzielle Teleangiektasien
Klinik
Ohne nachweisbare Ursache entwickeln sich im späten Kindes- oder frühen Erwachsenenalter flächige Teleangiektasien, manchmal überziehen sie allmählich zunehmend als progressive essenzielle disseminierte Teleangiektasien ausgedehnte Hautflächen im Gesicht und an den Extremitäten. Die Konjunktiven und andere Schleimhäute können mitbefallen sein.
Differenzialdiagnose
Ausschluss sekundärer Teleangiektasien wie bei Kollagenosen. Bei der cutaneous collagenous vasculopathy, einer Entität unklarer Ursache, finden sich charakteristische Kollagenniederschläge in den Wänden der dilatierten postkapillären Venolen, nicht jedoch bei den essenziellen Teleangiektasien.
Therapie
Lasertherapie ist möglich, aufgrund des flächigen Befalls erzielt man mit hochenergetischen Blitzlampen bessere Resultate. Gelegentlich sollen Tetrazykline oder Ketoconazol wirksam sein.
Bloom-Syndrom
Besonders charakteristisch ist ein fleckiges, teleangiektatisches Erythem mit schmetterlingsförmiger Ausbreitung im Gesicht (auch an den Streckseiten der Arme), das sich bereits im ersten Lebensjahr entwickelt und an einen Lupus erythematodes erinnern kann. Oft findet sich ein proportionierter Minder- oder Zwergwuchs mit Hypogenitalismus (Kap. „Genodermatosen“).
Ataxia teleangiectatica
An der Haut entwickeln sich langsam und progressiv Teleangiektasien. Besonders betroffen sind Gesichtshaut, Ohren und Konjunktiven, später auch die sonnenexponierten Areale des Halses, der Arme und der Hände. Als Frühsymptom werden Teleangiektasien an den Konjunktiven in den Lidwinkeln gewertet. Bereits im Kleinkindalter entwickelt sich langsam und zunehmend eine zerebelläre Ataxie (Kap. „Genodermatosen“).
Sekundäre Teleangiektasien
Sekundäre oder symptomatische Teleangiektasien entstehen durch exogene Einflüsse oder als Folgezustände von Haut- oder Organerkrankungen.
Exogen bedingte Teleangiektasien
Chronische Sonnen- und Witterungsexposition führt insbesondere im Gesicht zu Teleangiektasien bei Landwirten, Seeleuten oder Bergführern. Außerdem treten sie auf bei erworbenen Poikilodermien, nach Röntgenbestrahlung (Röntgenoderm) oder lang andauernder topischer oder systemischer Glukokortikoid- (Kortikoderm) oder Östrogenbehandlung. Sie können auch an chronisch kältegeschädigten Extremitäten entstehen, besonders an den Unterschenkeln bei Frauen. An Kollagenosen oder chronische Lebererkrankungen ist ebenfalls zu denken.
Erythrosis interfollicularis colli
Es handelt sich um eine Variante der durch langjährige (übermäßige) UV-Strahlung hervorgerufenen Teleangiektasien, welche zu den aktinischen Hautschädigungen gehört (Kap. „Photodermatosen“). An beiden Halsseiten unterhalb der Ohren, oft auch an der Brust bis zum Rand des Hemdausschnitts, findet sich ein scharf abgesetztes, gleichmäßiges teleangiektatisches Erythem mit Aussparung der normalfarbenen stecknadelkopfgroßen Follikel. Die Submental- und Retroaurikularregionen sind stets erscheinungsfrei.
Therapie
Abdeckung und prophylaktischer Lichtschutz sind zu empfehlen. Lasertherapie führt meist zu unschönen retikulären Mustern, mit hochenergetischen Blitzlampen sind gute Resultate möglich.
Teleangiektasien als Krankheitssymptom
Teleangiektasien sind ein typisches Merkmal der Endzustände von Dermatosen, die mit Atrophie oder Sklerosierung enden, wie systemische Sklerodermie, Lupus erythematodes, Dermatomyositis oder Akrodermatitis chronica atrophicans. Ferner können sie bei Leberzirrhose im Gesicht und am Oberkörper auftreten. Eine systemische Medikation mit Glukokortikoiden oder bestimmten Östrogenen begünstigt ihre Entstehung. Auch bei Rosazea gehören Teleangiektasien schon früh zum klinischen Bild (Kap. „Akne und Rosazea“).
Venektasien
Venektasien (Phlebektasien) sind von den hellroten feinen Teleangiektasien differenzialdiagnostisch leicht zu unterscheiden. Sie sind blauviolett oder blaurot (venöses Blut), verlaufen geschlängelt, haben ein größeres Kaliber und sind mehrere Zentimeter lang. Gelegentlich kommt auch eine sternförmige Anordnung vor.
Am häufigsten sind die Besenreiservarizen der Beine (idiopathisch, bei Bindegewebsschwäche, bei chronischer venöser Insuffizienz). Als paraplantar gelegene Corona phlebectatica sind sie typisch für das Stadium I der chronischen Veneninsuffizienz (Kap. „Erkrankungen der Venen“). Venektasien am Rippenbogen findet man als Hustenkranz bei Patienten mit Lungenemphysem oder oberer Einflussstauung.
Lippenrandangiom
Synonyme
Seniles Angiom der Lippe, venous lake (Bean und Walsh 1956)
Klinik
Meist an der Unterlippe sieht man im Lippenrot einzelne oder auch multiple, blaurote oder schwärzliche, bis erbsgroße, weiche und zumindest teilweise ausdrückbare Knoten (Abb. 21). Bei älteren Personen sind die Veränderungen nicht selten. Es handelt sich um eine varizenartige, umschriebene Gefäßektasie im oberen Korium, also nicht um ein echtes Angiom. Ähnliche Veränderungen können sich auch an den Helices finden.
Abb. 21
Venous lake
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Therapie
Die Behandlung besteht in der Laserkoagulation (Nd:YAG-Laser, nicht selten Rezidive) oder der Exzision.
Fehlbildungen des Bindegewebes
Es handelt sich um mesodermale Fehlbildungen mit umschriebener Vermehrung oder Verminderung bestimmter Bindegewebsstrukturen.
Bindegewebsnävi
Es handelt sich um eine Gruppe sehr seltener Erkrankungen, teils assoziiert mit Syndromen, deren Nomenklatur nicht einheitlich und teils verwirrend ist. Unterschieden werden Nävi, bei denen mehr das Kollagen betroffen ist, und solche mit Veränderungen der elastischen Fasern. Histologisch abzugrenzen, welche Strukturen vorwiegend verändert sind, kann allerdings schwierig sein.
Es handelt sich um eine nävoide, umschriebene Vermehrung von kollagenem Bindegewebe. Solitäre Läsionen sind meist spontan, multiple oft familiär auftretend, dann oft autosomal-dominant.
Klinik
Meist lumbosakral, prinzipiell jedoch an jeder Körperstelle, finden sich flach erhabene, hautfarbene oder weißliche, pflastersteinartige Platten und Knoten, die gruppiert, linear oder systematisiert angeordnet sein können (Abb. 22). Der Bindegewebsnävus ist oft Teilsymptom bei tuberöser Sklerose (Kap. „Genodermatosen“).
Abb. 22
Kollagennävus
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Eine disseminierte, grobknotige Form wird auch als großknotig disseminierter Bindegewebsnävus, familiär und vorwiegend am Rumpf auftretende, multiple Läsionen als familiäres kutanes Kollagenom (OMIM 115250) bezeichnet.
Histopathologie
Es liegt das Bild eines Kollagenoms vor. Die gesamte Dermis ist durchsetzt durch breite, ineinander verflochtene kollagene Faserbündel, die Adnexe sind rarefiziert. Es findet sich keine Parallelanordnung der Fasern wie bei Narben oder Keloiden.
Therapie
Exzision ist die Therapie der Wahl. Eine Verbesserung des Oberflächenreliefs durch Laserabtragung mag in Einzelfällen erzielbar sein.
Ursprünglich von Lewandowsky 1921 als Naevus elasticus (regionis mammariae) beschrieben.
Ätiopathogenese
Entgegen der ursprünglichen Bezeichnung Naevus elasticus besteht hier eine Verminderung der elastischen Fasern. Sowohl kongenitale wie erworbene, solitäre oder multiple Formen sind beschrieben.
Klinik
Es finden sich flache gelblichweiße, aber auch rötliche perifollikuläre Papeln, häufig aggregiert und asymmetrisch verteilt, vor allem an der oberen Körperhälfte und hier vorwiegend an Brust und Armen.
Starke Rarefizierung der elastischen Fasern, Fragmentierung der verbliebenen Fasern in oberer und mittlerer Dermis ohne wesentliche Veränderung der Kollagenfasern.
Therapie
Eine Therapie ist nicht möglich, allenfalls die Exzision störender Knoten.
Elastinreicher Bindegewebsnävus
Synonyme
Elastom, juveniles Elastom
, Naevus elasticus (Weidman et al. 1933)
Ätiopathogenese
Es besteht eine meist kongenitale, umschriebene Vermehrung der elastischen Fasern. Die Veränderungen können solitär oder multipel auftreten.
Klinik
Hautfarbene bis gelblichbräunliche weiche, gut umschriebene Papeln oder Plaques, solitär oder disseminiert.
Differenzialdiagnose
Zu unterscheiden sind Kollagennävus und Pseudoxanthoma elasticum. Manche Autoren sehen die disseminierte Form als Monovariante des Buschke-Ollendorff-Syndroms an.
Histopathologie
Vermehrung elastischer Fasern an Zahl und Größe im Korium ohne entzündliche Infiltration. Ultrastrukturell scheint die elastische Matrix stark vermehrt, die elastischen Mikrofibrillen scheinen vermindert und durch granuläres Material ersetzt.
Therapie
Eine Therapie ist nicht möglich, allenfalls die Exzision störender Knoten.
Dermatofibrosis lenticularis disseminata mit Osteopoikilie, Dermatoosteopoikilosis
Ätiopathogenese
Es handelt sich um ein autosomal-dominantes, mesenchymales Dysplasie-Syndrom mit disseminierten elastischen oder kollagenösen Nävi und Osteopoikilie (OMIM 166700). Ultrastrukturell sind sowohl die kollagenen als auch die elastischen Fasern verändert.
Klinik
Es finden sich multiple, meist über den Rumpf und die Oberschenkel ausgestreute, 3–8 mm große, flache Knötchen, die histologisch sowohl Kollagennävi wie auch elastischen Nävi entsprechen können (Abb. 23). Sie treten meist im Erwachsenenalter auf, manchmal jedoch auch in der Kindheit. Daneben besteht eine röntgenologisch nachweisbare Osteopoikilie (Skleroseherde meist in den Enden der langen Röhrenknochen), die keinen Krankheitswert besitzt. Haut- und Knochenveränderungen können auch isoliert auftreten. Eine Fibrosierung der Muskulatur mit Kontrakturen, Osteogenesis imperfecta, blaue Skleren und ZNS-Auffälligkeiten können sehr selten assoziiert sein.
Es handelt sich um eine nävoide Fehlbildung mit umschriebener Vermehrung von Fettgewebe.
Klinik
Seit Geburt bestehend finden sich in der Lenden- und Glutealgegend weiche, hautfarbene oder gelbliche Papeln und flache, weiche Knoten mit glatter oder verruziformer Oberfläche (Abb. 24).
Abb. 24
Naevus lipomatosus superficialis
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Eine Variante ist der Naevus psiloliparus, Fettgewebsnävus am Kapillitium mit Fehlen von Haarfollikeln.
Histopathologie
Es finden sich im oberen Korium Läppchen normalen Fettgewebes, beim Naevus psiloliparus zusätzlich isolierte Arrector-pili-Muskeln.
Therapie
Infrage kommen allenfalls die Exzision sowie die Verbesserung des Oberflächenreliefs durch Laserabtragung.
Michelin tire baby, multiple benign ring-shaped creases of limbs
Ätiopathogenese
Meist spontan, gelegentlich familiär auftretendes Syndrom mit exzessiver Hautfalten wohl durch Vermehrung des Fettgewebes mit typischem klinischem Bild (OMIM 156610). Möglicherweise liegt auch eine Erkrankung der elastischen Fasern vor. Verschiedenste assoziierte Fehlbildungen, häufig mit psychomotorischer Retardierung, sind beschrieben.
Klinik
Es liegt eine seit der Geburt bestehende, oft den ganzen Körper einnehmende wulstig gefaltete Haut vor – ein Bild, das an das Symbol eines Autoreifenherstellers erinnert. Mit zunehmendem Alter verliert sich die Hautfaltenbildung.
Histopathologie
Man erkennt eine Vermehrung von subkutanem Fettgewebe, das oft bis unmittelbar unter die Epidermis reicht. Fragmentierte elastische Fasern, Elastinablagerungen, Fibrosierungen und Hamartome der glatten Muskulatur wurden beschrieben.
Therapie
Eine Behandlung ist nicht möglich.
Addendum
Auf Wunsch der Herausgeber ist das Kap. „Kapilläre Nävi und andere vaskuläre Malformationen“ zusätzlich erstellt worden. Es weicht teilweise von der derzeitigen Klassifikation der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) ab, enthält jedoch aufschlussreiche neue Aspekte.
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