Stabile koronare Herzerkrankung

Das Leitsymptom der stabilen koronaren Herzerkrankung ist die Angina pectoris (AP). In diesem Zusammenhang ist es wichtig, eine typische Angina-pectoris-Symptomatik zu definieren. Typische AP-Beschwerden sind definiert durch ein thorakales (meist linksthorakales oder retrosternales) Druck- oder Engegefühl. Die Patienten beschreiben die Beschwerden oft als einen „Stein auf der Brust“ oder „als würde der Brustkorb mit einem Gürtel zugezogen“. Häufig tritt dazu eine Schmerzausstrahlung in Richtung der linken Schulter oder des linken Arms auf. Mitunter kann es aber auch zu einer Schmerzausstrahlung in Richtung Hals oder Unterkiefer oder den Oberbauch kommen. Typisch für die Beschwerden ist auch, dass sie durch körperliche oder emotionale Belastung sowie mitunter auch durch Kälte ausgelöst werden und sich in Ruhe oder Entspannung vollständig zurückbilden. Ferner ist als typischer Aspekt der Beschwerden zu nennen, dass die Gabe von Nitroglyzerin (Nitrospray) die Beschwerden verbessert oder ganz verschwinden lässt. Jedoch sind bei älteren Patienten, bei Diabetikern und insbesondere auch bei Frauen atypische Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen) ein häufig anzutreffendes Phänomen.

Mitunter kann es auch durch Fortsetzung der Belastung nach kurzer Zeit zu einer Besserung der AP kommen. Man spricht hier von der sog. „Walking-Through Angina“. Eine unter Belastung auftretende Dyspnoesymptomatik ist als Anginaäquivalent zu werten. Ferner unterscheidet man eine „Fixed-threshold“-Angina mit einer stabilen Belastungsschwelle oberhalb der Schmerzen empfunden werden und einer „Variant-threshold“-Angina mit einer dynamischen Belastungsschwelle ausgelöst durch Interferenzfaktoren (Temperatur, Mahlzeiten). Die funktionelle Klassifizierung der Angina pectoris erfolgt nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) in 4 CCS-Klassen (Tab. 1):

Das Schreiben eines 12-Kanal-Ruhe-EKGs ist als essentieller Bestandteil der Diagnostik anzusehen. Repolarisationsstörungen (ST-Senkungen, T-Negativierungen) können hier hinweisend auf eine Koronarischämie sein. Es ist aber zu beachten, dass sich bei >50 % der Patienten mit stabiler KHK ein normales 12-Kanal-EKG zeigt. Auch während eines AP-Anfalls ist das Ruhe-EKG in ca. der Hälfte der Fälle nicht wegweisend. Das Belastungs-EKG ist somit ein wesentlicher Bestandteil einer sich anschließenden Stufendiagnostik. Hier erfolgt eine körperliche Belastung des Patienten (z. B. Fahrradfahren), das stufenweise erhöht wird und sich entweder durch Symptome (Angina pectoris) limitiert, die vom Patienten nicht mehr toleriert werden, oder aber durch das Erreichen einer Herzfrequenzgrenze, die einer submaximalen Belastung entspricht (220 – Lebensalter in Jahren – 10 bis 15 %). Neben den Symptomen des Patienten unter Belastung kann das mitgeschriebene EKG oder die Dokumentation eines Blutdruckabfalls hinweisend auf das Vorliegen einer KHK sein. Die Sensitivität (ca. 60 %) und die Spezifität (ca. 70–80 %) der Methode (bei Vorhandensein einer relevanten Koronarstenose >70 %) sind aber als moderat zu bezeichnen. Die Zuverlässigkeit des Belastungs-EKGs hängt ganz entscheidend von der Häufigkeit der KHK in einem definierten Kollektiv ab (sog. Pre-Testwahrscheinlichkeit). Details zur Methodik sind an anderer Stelle aufgeführt (s. Kap. EKG).

Die Myokardszintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, das Informationen zur Durchblutung, Vitalität und Funktion des Myokards liefert. Auch hier erfolgt eine in der Regel medikamentöse Belastung zur möglichen Demaskierung eines Ischämieareals. Es kann im speziellen eine medikamentöse Belastung mit dem Ziel der Herzfrequenzsteigerung erfolgen. Dies geschieht durch die Gabe von positiv inotropen Substanzen wie Dobutamin. Alternativ werden koronare Vasodilatatoren wie Adenosin eingesetzt, die durch Beeinflussung der Widerstandsgefäße den Blutfluss steigern, was bei Vorhandensein signifikanter Stenosen in den epikardialen Gefäßen limitiert ist und zur Minderanreicherung des Tracers führt. Neben der Dokumentation des EKG ermöglicht die Gabe eines Tracers (z. B. 99 m-Tc-Sestamibi) die Visualisierung der Ischämieareale. Das Prinzip ist hier in der Regel die getrennte Aufnahme unter Ruhebedingungen, wo Myokardnarben in der Bildgebung als Füllungsdefekt auffallen, und unter Belastung, wo Ischämieareale demaskiert werden, die in Ruhe noch adäquat perfundiert wurden, unter Belastung jedoch ischämisch werden, was sich in einer Minderspeicherung des Tracers widerspiegelt. Die Myokardszintigraphie ist bezüglich Sensitivität (>80 %) und Spezifität (>80 %) dem Belastungs-EKG deutlich überlegen.

Das Grundprinzip der Stressechokardiographie ist die Darstellung von Wandbewegungsstörungen unter ergometrischer oder zumeist medikamentöser (z. B. Dobutamin) Belastung. Zumeist wird die medikamentöse Belastung bevorzugt, da nur so eine adäquate Anfertigung von Ultraschallbildern parallel zur Belastung möglich ist. Die Aussagekraft der Untersuchung ist natürlich sehr von der Erfahrung des Untersuchers sowie der Schallbarkeit des Patienten abhängig. Die Methode ermöglicht aber eine genaue funktionelle Analyse der Kontraktion des Myokards sowie eine Lokalisation des Ischämiebefundes. Die Sensitivität und Spezifität der Untersuchung beträgt ca. 80–90 %.

Die Koronarcomputertomographie ist ein neuartiges und nichtinvasives bildgebendes Verfahren, das die Darstellung der Koronararterien und deren Wände ermöglicht. Atherosklerotische Plaques und Stenosen der nativen Koronararterien und von Bypass-Gefäßen können hiermit visualisiert werden, indem ein Röntgenkontrastmittels intravenös appliziert wird und parallel hochauflösende CT-Bilder generiert werden. Ferner ist mittels dieses Verfahrens eine Quantifizierung des Koronarkalks (Agatson-Score) möglich. Diese Methode findet heutzutage häufig im Rahmen der Diagnostik von Patienten mit niedriger Pre-Testwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK (atypische Beschwerden, Fehlen von Risikofaktoren) Anwendung. Bei einem Nachweis relevanter Stenosen oder bei hohem Agatson-Score schließt sich aber an das Koronar-CT oft eine Koronarangiographie an, um den Verdacht auf eine KHK zu bestätigen oder zu verwerfen.

Im Rahmen der Ischämiediagnostik bei stabiler KHK kommt heutzutage auch die sog. Stressmagnetresonanztomographie (Stress-MRT) zur Anwendung. In Analogie zur Myokardszintigraphie kann eine medikamentöse Belastung mit Dobutamin (Dobutamin-Stress-MRT) oder mit Adenosin (Adenosin-Stress-MRT) erfolgen. Myokardiale Wandbewegungsstörungen können so unter Belastung diagnostiziert werden. Ein Vorteil der Methodik im Vergleich zur Stressechokardiographie ist, dass keine Abhängigkeit in Bezug auf individuelle Schallbedingungen (Schallfenster) besteht. Ferner kann im Kardio-MRT auch simultan eine myokardiale Vitalitätsdiagnostik (Late Enhancement) erfolgen. Diese dient der Identifizierung von infarzierten Myokardarealen, Fibrosen oder Entzündungen. In Bezug auf die präzise Darstellung der Koronararterien und relevanter Koronarstenosen ist die Kardio-MRT dem Koronar-CT jedoch deutlich unterlegen.

Im Rahmen einer Stufendiagnostik ermöglicht die Koronarangiographie (s. Kap. Herzkatheter) den definitiven Beweis oder den Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung. Nach Einführung einer arteriellen Schleuse in die A. femoralis oder A. radialis erfolgt mittels spezieller Katheter die selektive Darstellung der Koronararterien oder vorhandener Bypässe durch Applikation von Röntgenkontrastmittel in die Gefäße unter simultaner Röntgendurchleuchtung. Der Schweregrad der KHK (1-, 2-, oder 3-Gefäß-Erkrankung) lässt sich so exakt festlegen. Auch eine funktionelle Beurteilung von Koronarstenosen ist im Rahmen der Untersuchung möglich. Die Fraktionelle Flussreserve (FFR) ist ein etablierter Indexmesswert, der hier Rückschlüsse auf die funktionelle Bedeutung einer angiographisch diagnostizierten Stenose zulässt. Dazu wird eine simultane Druckmessung vor (P_a) und hinter (P_d) einer Stenose dokumentiert (intrakoronare Druckmessung). Aus dem Quotienten der Drücke (P_d/P_a) kann dann ermittelt werden, ob eine Stentimplantation im Bereich der Stenose notwendig und sinnvoll ist.

Ferner bietet nur die Koronarangiographie die Möglichkeit zur genauen Planung von Revaskularisationsstrategien bei Nachweis funktionell und angiographisch relevanter Koronarstenosen. Im Falle der perkutanen Koronarintervention (PCI) kann mittels Ballondilatation und Stentimplantation die therapeutische Maßnahme in derselben Untersuchung erfolgen. Bei komplexen Koronarbefunden dient die Koronarangiographie zur Planung einer sich anschließenden Bypass-Operation. Details zu beiden Verfahren mit ihren Einsatzgebieten und Limitationen sind an andere Stelle aufgeführt.