Operative Eingriffe: Vagina

Bei einem Hymen imperforatus (Hymenalatresie) ist die Vaginalöffnung verschlossen. Sie wird meist durch retiniertes Menstruationsblut in der Vagina bzw. im Uterus (Hämatokolpos, Hämatometra) zyklisch symptomatisch und sonografisch diagnostiziert. Die Therapie besteht in der chirurgischen Eröffnung und ggf. zurückhaltenden Resektion des überschüssigen hymenalen Gewebes. Differenzialdiagnosen sind ein transversales Septum oder eine Agenesie der Vagina (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, Abschn. 1.4: Neovagina).

Transversale Septen sind selten, treten meist im oberen Drittel der Vagina auf und beruhen embryologisch auf unvollständiger Vereinigung der Müller-Gänge mit dem Sinus urogenitalis.

Das Septum kann zirkulär oder mercedesstern-förmig exzidiert werden. Die Wundnaht sollte so gewählt werden, dass eine Verkürzung der Scheide verhindert wird.

Bei longitudinalen Septen vereinigen sich die Müller-Gänge unvollständig (Vagina duplex). Dabei treten häufig gleichzeitig Abnormitäten der ableitenden Harnwege auf, die präoperativ diagnostiziert werden sollten. Auch hier besteht die operative Korrektur in der Exzision der Septen mit sorgfältiger Wundnaht.

Anlagestörungen der Müller-Gänge zeigen sich in unterschiedlicher Ausprägung. Beim Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (MRKH) finden sich eine Vaginalaplasie und Uterusrudimente sowie oftmals Fehlbildungen der Nieren und Harnwege. Die Ovarien sind nicht beeinträchtigt, der Phänotyp unauffällig. Klinisch imponieren die primäre Amenorrhoe und Apareunie.

Auf der Hand liegt die hohe psychische Belastung der Patientinnen (Infragestellen der weiblichen Identität, Unfähigkeit der Fortpflanzung, Unmöglichkeit penetrierenden Geschlechtsverkehrs). Operative Maßnahmen zielen auf Korrektur der Vaginalaplasie durch das Bilden einer Neovagina.

Während konservative Methoden allein zur Aufdehnung des Gewebes zwischen Urethra und Anus durch die Patientin selbst mäßig erfolgreich sind und ein hohes Maß an Compliance bedingen, werden verschiedene operative Ansätze verwendet:

Nach McIndoe wird chirurgisch eine artifizielle Höhle zwischen Rektum und Blase geschaffen, mit Epithel ausgekleidet (Eihäute, Peritoneum, oder Haut) und über einen Platzhalter (Phantom) offengehalten:

Nach Sheares werden von vaginal die Überreste der Müller-Gänge dilatiert und hieraus eine Neovagina geschaffen (Abb. 1):

Nach Vecchietti wird ein ebensolcher Raum ausgehend vom Grübchen zwischen Urethra und Anus geschaffen (Abb. 2), indem eine dort platzierte Olive über einen durch den Bauchraum aus der Bauchdecke ausgeleiteten Faden unter kräftigen Zug gesetzt wird:

Für die Verwendung von Darm(Sigma)interponaten wird ein Darmteilstück an die zuvor dilatierte Vaginalgrube genäht (Abb. 3):

Bei der Technik der Peritonealscheide nach Davydov wird ein präparierter Hohlraum zwischen Blase und Rektum mit laparoskopisch nach kaudal gezogenem Peritoneum ausgekleidet:

In der Entwicklung des Embryos wird durch das urorektale Septum die Kloake in einen ventralen (Blase, Urethra, untere Vagina) und dorsalen (Rektum, Analkanal) Teil gespalten. Je nach Zeitpunkt der Entwicklungsstörung entsteht ein Spektrum von Fehlbildungen mit im Bereich des Sinus urogenitalis auftretendem abnormem Einmünden der Urethra in die Vagina bis zur Persistenz der Kloake.

Das operative Vorgehen ist sehr individuell an die vorhandene Fehlbildung zu adaptieren. Die Behandlung ist komplex, multidisziplinär und erfordert Erfahrung.

Bei der Kolporrhaphia anterior (vordere Raffung, vordere Beckenbodenplastik) wird die Vaginalhaut median längs inzidiert und die darunterliegende endopelvine Faszie (Fascia pubovesicocervicalis) mittels Naht gerafft, womit passiv die Blase angehoben wird. Überschüssige Vaginalhaut sollte nicht zu großzügig entfernt werden, um eine Verkürzung der Scheide zu vermeiden. Falls nötig, folgt hierauf die Versorgung eines Deszensus von Apex und hinterer Vaginalwand.

Komplikationen sind Miktionsstörungen, Blasenverletzungen, De-novo-Belastungsinkontinenz.

Zusätzlich zum auch bei Zystozelen auftretenden Senkungs- und Fremdkörpergefühl vaginal können Rektozelen Probleme bei der Defäkation bereiten und Digitationen (Nachhelfen mit dem Finger in Vagina, Perineum oder Rektum zur Stuhlentleerung) erfordern. Analog zur Zystozelenkorrektur wird die hintere Vaginalwand median längs inzidiert und die hintere endopelvine Faszie (Septum rectovaginale) gerafft, entweder über die gesamte Vaginallänge oder defektorientiert als „site-specific repair“, um ein tragfähiges Septum rectovaginale zu schaffen. Die Kolporrhaphia posterior (hintere Beckenbodenplastik) scheint dem transanalen Repair der Rektozele überlegen zu sein (Maher et al. 2013).

Um dem oben erwähnten, häufig gleichzeitig mit ventralen und dorsalen Defekten auftretenden Deszensus des mittleren Kompartiments (Uterus, respektive Vaginalabschluss bei Status nach Hysterektomie) Rechnung zu tragen, sollte der Apex im Falle des Deszendierens ebenfalls versorgt werden. Hiermit wird die Rezidivrate gegenüber z. B. einer alleinigen vorderen Raffung deutlich gesenkt. Zur Verfügung stehen die folgenden Techniken.

Die Auswahl des zu wählenden Verfahrens (sakrospinale Fixation nach Richter versus Sakrokolpopexie) hängt ab von den Patientinnencharakteristika und Wünschen: Komorbiditäten, Risikofaktoren, sexuelle Aktivität, körperliche Aktivität, etc. müssen in die Entscheidung einfließen.

Enterozelen werden durch prolabierende (Dünn-)Darmanteile im Bereich des Douglas-Raums verursacht. Nach vaginaler Hysterektomie soll die Excision überschüssigen Douglasperitoneums und/oder hohes Peritonealisieren vor dem Verschluss der Kolpotomie die Entstehung einer Enterozele vermeiden.

Der vollständige Verschluss der Vagina zur Therapie eines Deszensus wird als Kolpokleisis bezeichnet. Man unterscheidet die partielle Kolpokleisis nach LeFort und die totale Kolpokleisis. Bei ersterer werden an der vorderen und hinteren Vaginalwand möglichst große, kongruente Rechtecke der Vaginalhaut entfernt und aufeinander vernäht, sodass mittig eine große Narbenplatte entsteht, welche einem Deszensus kranialer Gewebe entgegenwirkt. Seitlich beider Narbenplatten verbleibt jedoch Vaginalhaut und bildet somit beidseits Kanäle, damit uterines Sekret oder Blut abfließen kann. Aufgrund des relativ kleinen Eingriffs ist die Kolpokleisis für polymorbide Patientinnen mit hohem Operationsrisiko von Vorteil, und das Belassen des Uterus reduziert die Operationsmorbidität zusätzlich. Vor allem bei Patientinnen nach Hysterektomie kann eine totale Kolpokleisis durchgeführt werden, ohne auf den Abfluss von Sekret achten zu müssen.

Der Eingriff ist de facto verstümmelnd. Penetrierender Geschlechtsverkehr ist postoperativ nicht mehr möglich, worüber die Patientin eingehend aufgeklärt sein muss. Aufgrund des niedrigen Operations- und Rezidivrisikos ist die Operation dennoch eine veritable Alternative, welche auch postoperativ von den selektionierten Patientinnen meist geschätzt wird (Vij et al. 2014).

Grundsätzlich ist bei der Verwendung synthetischer Materialien eine transvaginale von einer transabdominalen Netzeinlage zu unterscheiden, denn die Risikoprofile unterscheiden sich erheblich. Während die Verwendung eines Kunststoffnetzes bei der transabdominalen (laparoskopischen) Sakrokolpopexie (Abb. 5a–c) eine niedrige Komplikationsrate zeigt, trifft dies nicht für vaginal eingelegte Netze zur Unterstützung des körpereigenen Gewebes zu. Wurden aufgrund guter anatomischer Resultate in den Nullerjahren zunehmend Mesh-Kits vaginal benutzt, so endete dies abrupt mit der Veröffentlichung eines Kommuniqués der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) 2011 zu den hohen Komplikationsraten vaginaler Netze aufgrund von Infektionen, Netzerosionen, Dysapareunie, Miktionsstörungen und chronischen Schmerzen.

Zusätzlich wird auch das Risiko für einen Deszensus der hinteren Vaginalwand und des Apex sowie für Belastungsinkontinenz durch ventrale Netze erhöht (Maher et al. 2013). Sie reduzieren zwar das Risiko eines Rezidivs an der vorderen Vaginalwand und zeigen niedrigere Re-Operationsraten wegen erneutem Descensus, was jedoch durch die durch Komplikationen notwendigen Re-Operationen relativiert wird (Diwadkar et al. 2009; Leitlinie AWMF 2016). Daraus ergibt sich die Verwendung künstlicher Netze in erster Linie als Individualentscheid und in der Rezidivsituation.

Im hinteren Kompartiment gibt es keine Evidenz für den Vorteil des Einsatzes von Netzmaterial (Maher et al. 2013).

Die Kolposuspension nach Burch bezeichnet eine Modifikation der Operation nach Marshall-Marchetti-Krantz. Beide Operationen fixieren die distale Vagina, um ein Widerlager für die Urethra zu schaffen. Der Unterschied beider Verfahren besteht in den anatomischen Strukturen, an denen die Kolposuspensionsfäden befestigt werden (Abb. 6):

Der Vorteil der Methode nach Burch besteht in der Vermeidung einer Ostitis ossis pubis. Kolposuspensionen zeigen eine den TVTs vergleichbare Erfolgsquote über 90 % bei jedoch höherem operativem Aufwand und Morbidität.

Die Operationsschritte der Kolposuspensionsplastik nach Burch können offen oder laparoskopisch durchgeführt werden, wobei die endoskopische Methode weniger invasiv ist, jedoch Langzeitergebnisse ausstehen (Lapitan und Cody 2016).

Als Komplikationen sind zu bedenken: Verletzungen der Blase, Blutungen, Harnblasenentleerungsstörungen (häufig nur passager), Detrusorüberaktivität, Rekto-/Enterozelenbildung, Abszesse, Fistelbildung, Abknicken der Ureteren am Ureterknie.

Den suburethralen spannungsfreien Schlingen (TVT: tensionfree vaginal tape; TOT: transobturator tape) liegt die obengenannte Integraltheorie zugrunde (Abb. 6). Die TVT-Operation wurde von Ulmsten 1996 erstmals beim Menschen als minimal-invasive Inkontinenzoperation beschrieben. Die Erfolgsraten liegen bei >90 %, sie stellt derzeit den Goldstandard dar (s. oben).

Am häufigsten treten vesikovaginale, seltener urethro- oder ureterovaginale sowie vesikouterine Fisteln auf. Vesikovaginale Fisteln entstehen in Entwicklungsländern v. a. aufgrund mangelhafter geburtshilflicher Versorgung durch eine prolongierte Geburt und dadurch entstehende Drucknekrosen im kleinen Becken. In industrialisierten Ländern sind sie meist Folge von Operationen oder Strahlentherapie. Ein Therapieversuch besteht in einer permaneneten Urinableitung mit möglichem spontanem Verschluss der Fistel.

Operativ kommen der transvaginale Zugang nach Latzko (1942) und der transabdominale Verschluss nach O’Conor (1950) infrage, abhängig von der Zugänglichkeit (Lage) und Größe der Fistel sowie den Erfahrungen des Operateurs. Bevorzugt wird der vaginale Repair aufgrund geringerer Invasivität. Durch den operativen Verschluss der Fistel verbessert sich die Lebensqualität und auch die Sexualfunktion der Patientinnen (Mohr et al. 2014).

Die klassischen Prinzipien des Fistelverschlusses nach Couvelaire (1953) sind: Gute Übersicht, gute Präparation, gute Annäherung der Wundränder, gute Harnableitung. Unabhängig vom Zugangsweg sollte deshalb die Blase im Bereich der Fistel ausreichend von der Vagina präpariert werden. Anschließend wird der Fisteltrakt unter Beachtung der Ureteren vollständig exzidiert, und Blase und Vagina werden separat verschlossen. Vor allem beim abdominalen Zugang kann eine Lappeninterposition (z. B. Omentum-Interposition) zur Verstärkung erfolgen. Bis zur Abheilung wird die Blase drainiert. Der Zeitpunkt der Operation ist strittig, zumindest sollte jedoch das Abklingen inflammatorischer Prozesse abgewartet werden (Mohr et al. 2014).

Komplikationen bestehen in persistierender/erneuter Fistelbildung, Blasenläsion, Blutungen, Ligatur oder Devaskularisierung von Uretersegmenten, sowie postoperativ in Infektionen, Blutungen, Rezidiven, Urethra- und Ureterstenosen.

Zum transurethralen Dauerkatheter ist die suprapubische Harnableitung eine gute Alternative mit den Vorteilen eines geringeren Infektionsrisikos, fehlender Irritation der Harnröhre, einfacherer Pflege sowie einfacherer Restharnmessung und Blasentraining. Für den Einsatz stehen verschiedene Einmalpunktions-Sets (z. B. Zystofix) zur Verfügung. Komplikationen sind Makrohämaturie, Darmläsionen, Infektionen; und als Kontraindikation können Gerinnungsstörung, Schrumpfblase sowie Blasenkarzinom gelten.

Zu unterscheiden sind rektovaginale, sigmoidovaginale und sigmoidovesikale, ileovaginale, ileoperineale und ileoabdominale Fisteln. Fisteln zwischen Blase und Colon entstehen häufig aus Divertikelabszessen oder Malignomen. Rektovaginale Fisteln entstehen wie die vesikovaginalen Fisteln aufgrund prolongierter Geburt v. a. in nicht industrialisierten Ländern, aber zu den Ursachen zählen auch mangelhaft versorgte Dammrisse, Operationen an der hinteren Vaginalwand oder dem Rektum, Divertikulitis, Pessar-, Mesh- oder Strahlentherapie und Crohn-Krankheit. Die operative Versorgung erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie bei Urinfisteln. Falls notwendig kann eine temporäre Entlastungskolostomie erwogen werden zur Förderung der Abheilung. Komplikationen bestehen in einer Sepsis, Anastomosendefekt, Ileus, Short-bowel-Syndrom und Hämatom.