Einleitung
Fort- und Weiterbildungen haben in der Pflege eine lange Tradition. In den 1960er-, 1970er- und zu Beginn der 1980er-Jahre wurden Fort- und Weiterbildungen in der Regel unter Federführung von Medizinern durchgeführt, da die Tätigkeiten und das Aufgabenprofil von Pflegenden in diesen Jahrzehnten, auch in der
Intensivpflege überwiegend medizinisch ausgerichtet waren. Seit Mitte der 1980er-Jahre hat im Rahmen der Professionalisierung der Pflege in diesem Punkt ein spürbarer Umdenkungsprozess stattgefunden. Dieser wurde einerseits durch die Autonomiebestrebungen der Pflegenden ausgelöst, ist jedoch auch durch die tiefgreifenden Veränderungen im Gesundheitssystem insgesamt zu erklären.
Der Fokus der Pflegenden richtete sich nun zunehmend auf pflegefachliche Inhalte, die von Medizinern entweder gar nicht oder nur in einem begrenzten Maße vermittelt werden konnten. Also mussten, sofern sich die Pflege als eigenständige Profession weiterentwickeln wollte, die Inhalte von Fort- und Weiterbildungen von Personen vermittelt werden, die vornehmlich aus der Pflege stammen und in ihr verwurzelt sind. Die Umsetzung der Botschaft „Whoever controls the educational process of a profession controls the practice of that profession“ (McDonough
2010) war und ist einer der wichtigen ersten Schritte im Professionalisierungsprozess der Pflege.
Heutzutage kommen die Anbieter und Vortragenden zentraler pflegerischer Themen in Fort- und Weiterbildungen aus der eigenen Berufsgruppe. Je nach Fachbereich und inhaltlicher Ausrichtung sind Mediziner oder andere Gesundheitsberufe in Fort- und Weiterbildungen der Pflegenden mit eingebunden. Betrachtet man die Ausrichtung von Fort- und Weiterbildungen, so lassen sich in beiden Bereichen Unterschiede aufzeigen. In Fortbildungen der Pflege werden in der Regel jene Themen angeboten, die einen pflegepraktischen Hintergrund besitzen (z. B. zu den Themen Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Schmerzmanagement, Harninkontinenz etc.).
Fortbildungen in der Pflege sind also zur Aktualisierung des Wissens geeignet und beschäftigen sich mit Themen, die im Alltag der Pflege benötigt werden. Die Absolvierung einer Fortbildung führt nicht zu einem höherqualifizierenden Abschluss im Sinne einer rechtlichen Kompetenzerweiterung der Pflegenden.
Weiterbildungen hingegen vermitteln Grundlagen- und Fachwissen in spezifischen Bereichen wie z. B. in der
Intensivpflege. So berechtigt der Abschluss einer Fachweiterbildung in der Intensivpflege sowohl zur Unterweisung von Pflegenden auf Intensivstationen sowie, bei entsprechender persönlicher Qualifikation, zur Übernahme von Führungsverantwortung in diesem Bereich. Weiterbildungen in der Pflege beleuchten einen umfassenden Bereich eines Faches, der in der Regel auch den medizinischen Sektor tangiert. Aus diesem Grund werden die Lehrenden von Weiterbildungen aus verschiedenen Professionen rekrutiert. Außenstehendes Merkmal einer Weiterbildung ist der durch Abschlussprüfungen erworbene Nachweis der Qualifikation im Rahmen einer staatlichen Anerkennung, der im Rahmen von Fortbildungen in dieser Form nicht erfolgt (
Sozialgesetzbuch III, § 180).
Akademisierung der Pflege
Zu Beginn der 1990er-Jahre wurde aufgrund der Entwicklungen im deutschen Gesundheitssystem deutlich, dass die notwendigen Qualifizierungen, die Pflegende zur Bewältigung der anstehenden Herausforderungen in den einzelnen Bereichen des Gesundheitswesens in den kommenden Jahren benötigen, nicht allein durch Inhalte im Rahmen von Fort- und Weiterbildungen gesichert werden können, sondern in Studiengängen an Fachhochschulen und Universitäten gelehrt werden müssen. Diese Erkenntnis führte v. a. Mitte der 1990er-Jahre zu einem sprunghaften Anstieg der Angebote für. Pflegende von Studiengängen auf Fachhochschul- und universitärer Ebene. Den zunächst ausbildungsergänzenden Studiengängen, z. B. in Pflegepädagogik, Pflegewissenschaft und Pflegemanagement auf Bachelor- und Masterniveau, folgten erst vor wenigen Jahren einige grundständige Studiengänge der Pflege im Sinne einer dualen Ausbildung. In diesen grundständigen Studiengängen kann sowohl die Krankenpflegeausbildung wie auch das Bakkalaureat in der Pflege mit einer wissenschaftlichen Fundierung, erworben werden. Die Studienabschlüsse berechtigen, sofern sie den Kriterien nach Bologna entsprechen, zur Aufnahme eines weiterführenden Studiums oder einer Promotion im europäischen und außereuropäischen Ausland.
Mit Stand Wintersemester 2018/19 werden in 63 Hochschulen und drei Fernhochschulen an insgesamt 86 Standorten in Deutschland 144 Studiengänge angeboten, darunter fallen 112 Bachelorstudiengänge und 32 Masterstudiengänge (Heitmann und Reuter
2019). Auch die Absolvierung eines Doktorats oder eines PhD ist seit einigen Jahren, vor allem im Fachbereich Pflegewissenschaft, möglich.
Somit besteht heutzutage flächendeckend in Deutschland die Möglichkeit für Pflegende, sich an Fachhochschulen und Universitäten in vielen Bereichen der Pflege akademisch zu qualifizieren.
Die Pflege in Deutschland betrat damit als eines der letzten Länder Europas akademisches Terrain. Die Diskussionen um die Sinnhaftigkeit der Akademisierung der Profession Pflege wurden in den ersten Jahren zuweilen sehr kontrovers geführt, v. a. dann, wenn die Diskussion sich der Quantität akademisch ausgebildeter Pflegenden im deutschen Gesundheitswesen zuwendet.
An dieser Stelle ist anzumerken, dass nicht alle Pflegenden akademisch ausgebildet sein müssen. Jedoch macht die Erkenntnis, dass Excellence in der Medizin gleichzeitig auch Excellence in der Pflege fordert, deutlich, dass es Bereiche gibt, in denen auf akademisch ausgebildete Pflegekräfte nicht mehr verzichtet werden kann. Diese unausweichliche Tatsache scheint sich, wenn auch langsam, im Gesundheitswesen mittlerweile durchzusetzen, auch wenn noch nicht von einer Durchdringung einer akademischen Qualifizierung der Pflege in allen Teilbereichen des Gesundheitssystems gesprochen werden kann.
Zu den akademisch auszubildenden Pflegekräften zählen selbstverständlich auch die Pflegenden auf den Intensivstationen. Görres (
2009) geht insgesamt von einem Bedarf an 10 % akademisch ausgebildeter Pflegekräfte in Deutschland aus. Der deutsche Wissenschaftsrat empfahl im Jahr 2012, dass 10–20 % der Auszubildenden eines Jahrganges für die direkte Tätigkeit am Patienten ausgebildet werden sollen (Heitmann und Reuter
2019; Wissenschaftsrat
2012). Aktuell kann davon ausgegangen werden, dass erst etwa 2 % der dreijährig ausgebildeten Pflegekräfte über den Abschluss eines pflegebezogenen Studiums verfügen (Heitmann und Reuter
2019).
Der Prozess des „Sich-auf-den-Weg-Machens“ in der Akademisierung von Pflegenden gilt als abgeschlossen. Eine Rückführung der Qualifikationsmöglichkeiten von Pflegenden auf das Bildungsniveau der 1990er- oder 2000er-Jahre ist auch politisch nicht mehr gewollt.
Neue Kompetenzen und Aufgabenprofile der Pflegenden durch Akademisierung
Die Akademisierung der Pflegeberufe erlaubt den Absolventen der Studiengänge die Anwendung neuer Kompetenzen in der Praxis. Bereits 2007 wurde im Gutachten des Sachverständigenrates gefordert, dass die Pflege evidenzbasiert erfolgt (Sachverständigenrat
2007; Blanck-Köster et al.
2018) Die praxisbezogenen Studiengänge der Pflege auf Bachelor- und Masterniveau vermitteln neue Kompetenzen v. a. im Umgang mit wissenschaftlicher Literatur und der Ableitung von Schlussfolgerungen für die tägliche Praxis. Dies ist in den herkömmlichen Pflegeausbildungen erst seit wenigen Jahren und nur auf niederschwelligem Niveau der Fall. Erst mit Beginn und Ausbau der Hochschulstudiengänge hat die Auseinandersetzung von Pflegenden mit pflegewissenschaftlicher und medizinischer Fachliteratur begonnen. Gerade im intensivmedizinischen Bereich sind die Patientensicherheit und die damit verbundene Planung, Analyse und Bewertung pflegerischer Interventionen auf wissenschaftlicher Grundlage eine nicht mehr wegzudenkende zentrale Säule der Patientenversorgung.
Die Aufgaben von Pflegenden auf Intensivstationen lagen zu Beginn der 1990er-Jahre vornehmlich in der Überwachung der Vitalfunktionen der Patienten, in der Assistenz bei intensivmedizinischen Behandlungen oder der Diagnostik, in der Durchführung der
kardiopulmonalen Reanimation, in der Einhaltung hygienischer Standards sowie in der Durchführung der Grund- und Behandlungspflege (Stolecki
2011). Waren Pflegende auf Intensivstationen zum damaligen Zeitpunkt vornehmlich im kurativen Bereich gefordert, so sind sie heute mit ihrer Fach- und Methodenkompetenz v. a. präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ tätig. Dieser Wandel in den täglichen Aufgaben einer Pflegefachkraft ist zwangsläufig mit einem Wandel an Kompetenzen verbunden.
Der nachhaltige positive Einfluss akademisch ausgebildeten Pflegepersonals in bestimmten Versorgungsbereichen auf die Qualität der Versorgung wird in der internationalen öffentlichen Diskussion kaum mehr angezweifelt (Aiken et al.
2014,
2017; Kelly et al.
2014).
Die direkte Patientenversorgung und die Lösung der sich in der Praxis ergebenen Probleme und Fragestellungen des Patienten bleiben Kern und Auftrag des pflegerischen Handelns.
Übertragung ärztlicher Tätigkeiten
In der
Intensivpflege wird seit vielen Jahren diskutiert, welche zumeist medizinischen Tätigkeiten an qualifiziertes Intensivpflegepersonal delegiert werden können (DGAI et al.
2019). Dabei muss angemerkt werden, dass die Übertragung dieser Tätigkeiten nicht zur Entlastung des ärztlichen Dienstes dienen. Der Fokus der Delegation sollte auf der sinnvollen Ergänzung medizinischer Tätigkeiten zum Kompetenzprofil der Intensivpflege, unter Klärung der rechtlichen Grundlagen liegen. Die Durchführung von aus Sicht der bundesdeutschen Pflege ärztlichen Tätigkeiten bedarf im internationalen Kontext keiner Diskussion. Vor allem in den angloamerikanischen Ländern werden bestimmte Tätigkeiten im Intensivpflegebereich, die in Deutschland dem ärztlichen Dienst zugesprochen werden (z. B. arterielle und venöse Punktionen, Intubationen etc.) von dazu qualifizierten Pflegenden ausgeführt. Bei den Tätigkeiten handelt es sich also um praxisnahe Tätigkeiten, deren geplante Durchführung pflegerelevante Auswirkungen haben können. Selbstverständlich sind dazu Qualifizierungen der Pflegenden auf Intensivstationen in der Regel auf Masterniveau erforderlich.
Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) macht in seinen Ausführungen deutlich, dass vor der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten und Aufgaben die Sicherung der Qualität der Gesamtversorgung der Patienten stehen muss (DBfK
2010). Wirtschaftliche Aspekte sollten nach Auffassung von Rogalski et al. (
2012) nicht ein Entscheidungskriterium für die Übertragbarkeit ärztlicher Aufgaben an Pflegende oder Personen anderer Gesundheitsberufe sein.
Die Übertragbarkeit ärztlicher Tätigkeiten ist nach Auffassung von Kuhlmey (
2008) aus rechtlicher Sicht umstritten (s. auch Rogalski et al.
2012). Kuhlmey (
2008) sieht v. a. die aus ihrer Sicht mangelhafte interprofessionelle Standardisierung sowie die nicht eindeutige Rechtsprechung in der Zusammenarbeit von Berufsgruppen im Gesundheitswesen als problematisch (s. auch Rogalski et al.
2012). Engelmann (
2017) führt aus, dass ein effektiver Betrieb einer Intensivstation nach „Übertragung ärztlicher Maßnahmen an nicht-ärztliches Personal“ nahezu verlangt, allerdings „erst dann, wenn allseitige juristische Sicherheit besteht“ (Engelmann
2017, S. 61).
Rogalski et al. (
2012) unterscheiden in Anlehnung an das Deutsche Krankenhausinstitut zwischen Tätigkeiten, die kurz-, mittel- und langfristig übertragen werden können.
-
Kurzfristig übertragbare Leistungen können binnen kurzer Zeit nichtärztliches Personal in die Lage versetzen, definierte ärztliche Tätigkeiten mit der gleichen Qualität und Sorgfalt auszuführen. Insofern handelt es sich bei der kurzfristigen Übertragung ärztlicher Tätigkeiten um Tätigkeiten im Sinne der Delegation (Rogalski et al.
2012).
-
Tätigkeiten, die mittelfristig übertragen werden können, erfordern nach Auffassung von Rogalski et al. (
2012) in Anlehnung an die Ausführungen von Offermanns und Bergmann (
2008) aufgrund eines höheren Gefährdungspotenzials des Patienten einer umfangreichen Anpassung der Qualifikation der Ausführenden.
-
Langfristig übertragbare Tätigkeiten erfordern nach Offermanns und Bergmann (
2008) gesetzliche Novellierungen, die mit einer tiefgreifenden Erweiterung der Qualifikation der Ausführenden einhergehen.
Rogalski et al. (
2012) schlussfolgern, dass die Übertragung mittel- und langfristiger Tätigkeiten substituierenden Charakter haben. Substitution wiederum bedeutet in diesem Zusammenhang die Übertragung von Kompetenzen an die dafür am besten geeignete Berufsgruppe (Rogalski et al.
2012), im Bereich der
Intensivmedizin also an akademisch qualifizierte Pflegekräfte.
Die Diskussion um die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Pflegepersonal ist nicht neu. Sie wird derzeit im § 63 Abs. 3c des SGBV in der Fassung vom 20. Oktober 2011 in der „Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben“ konkret angegangen (
Gemeinsamer Bundesausschuss 2011a). Das Modellvorhaben betrifft in der derzeitigen Vorlage die Bereiche
Diabetes mellitus (Typ 1 und 2),
chronische Wunden (z. B. Ulcus cruris),
Demenz (nicht palliativ) und Hypertonus (ohne vorliegende Schwangerschaft), wobei in den oben genannten einzelnen Bereichen immer die Diagnosestellung und Indikationsstellung durch den Arzt, die weitere therapeutische Tätigkeit dann durch die qualifizierte Pflegeperson gesichert ist (Gemeinsamer Bundesausschuss
2011c). Allerdings sei angemerkt, dass hohe formale wie auch bürokratische Hürden bisher die Durchführung von Modellprojekten verhindert haben (DBfK
2019).
Sollte diese Regelung künftig zur modellhaften Anwendung kommen, so bedeutet dies die Ausübung von bestimmten Bereichen der Heilkunde durch Pflegende. Diese Ausübung beinhaltet dann selbstverständlich nicht nur die Übernahme fachlicher, sondern auch wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung (
Gemeinsamer Bundesausschuss 2011b). Die Sicherung der Qualität dieser Tätigkeiten kann dann nur durch akademisch qualifiziertes Personal erfolgen.
Eine wichtige Frage in der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an qualifiziertes Pflegepersonal ist, ob und inwieweit die dann vorzuhaltenden Studiengänge der
Intensivpflege in der Lage sind, entsprechende Curricula vorzulegen, die geeignet sind, die notwendigen theoretischen wie praktischen Voraussetzungen für die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten zu lehren. Aus heutiger Sicht ist dieser Prozess, der von den Hochschulen durchdacht und verantwortet werden muss, noch nicht abgeschlossen.
Attraktivität des Tätigkeitsfeldes Intensivstation für Pflegende
Die Arbeit von Pflegenden auf Intensivstationen ist nicht erst seit Ausbruch der
COVID-19 Pandemie im Jahr 2020, sondern schon seit vielen Jahrzehnten von einer hoher Wertschätzung in der Gesellschaft und im Gesundheitswesen geprägt. Allerdings ist verstärkt in den letzten Jahren eine flächendeckende Abwanderung von Intensivpflegepersonal zu verzeichnen. Diese Abwanderung führt, bei gleichzeitiger erschwerter Rekrutierung neuer Intensivpflegenden, zu einem erheblichen personellen Engpass hochqualifiziert ausgebildeter Intensivpflegekräfte. Dieser Mangel zeigt seine Auswirkungen nicht nur quantitativ in der Zuordnung Pflege-Patient, sondern selbstverständlich auch qualitativ.
Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für
Intensivmedizin und Notfallmedizin (DIVI) empfiehlt ein Pflege-Patient-Verhältnis auf einer Intensivstation von 1:2, unabhängig davon, ob die Patienten beatmungspflichtig sind oder nicht (Jorch et al.
2010; Karagiannidis et al.
2019). Bei Einsatz von Organersatzverfahren wird sogar ein Pflege-Patient-Verhältnis von 1:1 empfohlen (Jorch et al.
2010; Karagiannidis et al.
2019). Dieser Empfehlung kamen bereits im Jahr 2012 nur knapp 1/3 der Intensivstationen nach (Isfort et al.
2012). Es ist zu unterstellen, dass dieser Prozentsatz aufgrund des weiter gestiegenen Personalmangels in den letzten Jahren weiter unterschritten wurde.
Das Bundesministerium für Gesundheit hat, nachdem dem die DKG und der GKV Spitzenverband aufgrund mangelnder Datengrundlage nicht in der Lage waren unter anderem Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen festzulegen, eine solche Festlegung vorgenommen. Die Verordnung des BMG gemäß § 137i SGB V zur Einführung von Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen wie z. B. der
Intensivpflege trat bereits zum 01.01.2019 in Kraft (DKG
2021). Die Umsetzung dieser Verordnung in die Praxis kann jedoch auch nach zweijähriger Laufzeit nicht als für die Patientenversorgung effektiv bewertet werden.
Die oben genannten Ausführungen zeigen den dringlichen Handlungsbedarf, einerseits erfahrene Pflegekräfte auf den Intensivstationen (akademisch) zu qualifizieren und zu halten, andererseits neue Pflegekräfte für die Tätigkeit einer Intensivpflegekraft zu gewinnen.
Qualifizierungsmaßnahmen in der
Intensivpflege sind v. a. dann für die Pflegenden attraktiv, wenn v. a. folgende Faktoren berücksichtigt werden:
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Vereinbarkeit von Studium, Familie und Beruf,
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Sicherstellung der rechtlichen Grundlagen im Tätigkeitsbereich für Pflegende,
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Übernahme von erweiterter Verantwortung durch Delegation/Substitution von Tätigkeiten,
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praktisch ausgerichtetes Studium mit theoriegeleiteten Ansätzen,
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Excellence im Bereich der Wissensvermittlung durch universitäre/praktische Experten in der
Intensivpflege,
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finanzielle Anreize nach Abschluss des Studiums.
Die Sicherung der intensivpflegerischen/-medizinischen Versorgung der Patienten durch Qualifizierung geeigneten Pflegepersonals ist eine der Kernaufgaben der Klinikträger. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Realisierung der oben genannten Faktoren eine Zunahme an Personal zumindest denkbar erscheinen lässt.
Die
COVID-19 Pandemie hat gezeigt, dass Pflegende auf den Intensivstationen nicht nur ideell sondern aufgrund ihrer hervorragenden, in langen Jahren der Praxis oder/und durch Weiterbildungs- oder Studiengänge erworbene fachlichen Qualifikationen geeignet sind, die pflegerische Versorgung der Patienten zu sichern. Somit ist auch außerhalb jeder besonderen Herausforderung im Gesundheitswesen deutlich zu machen, dass die Qualifizierung von Intensivpflegepersonal im Sinne einer Kompetenzerweiterung nicht nur sinnvoll, sondern unerlässlich für die Zukunft ist.