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Die Intensivmedizin
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Verfasst von:
Andre Ewers
Publiziert am: 01.02.2023

Entwicklung und Bedeutung der Gesundheitsfachberufe in der Intensivmedizin

Fort- und Weiterbildungen haben in der Pflege eine lange Tradition. Der Start der Akademisierung der Pflegeberufe zu Beginn der 1990er-Jahre erlaubt den Absolventinnnen und Absolventen nun in vielen Fachbereichen neue Kompetenzen anzuwenden, um die pflegerische Versorgung in diesen Fachbereichen langfristig zu sichern und zu steigern. Die Fachweiterbildung Anästhesie und Intensivpflege ist in Deutschland seit vielen Jahrzehnten etabliert und wird von Pflegenden sehr geschätzt. Neben diesem Weiterbildungsangebot gilt es jedoch auch die Akademisierung im Bereich der Intensivpflege auf konsekutivem Masterniveau im Sinne einer Advanced Practice Nurse (APN) flächendeckend zu ermöglichen, um mit einem erweiterten medizinisch-pflegerischen Kompetenzprofil die zukünftigen Herausforderungen meistern zu können. Dabei bleibt der Kern und Auftrag des pflegerischen Handelns in der Intensivpflege auch weiterhin die direkte Patientenversorgung und die Lösung der sich in der Praxis ergebenen Probleme und Fragestellungen.

Einleitung

Fort- und Weiterbildungen haben in der Pflege eine lange Tradition. In den 1960er-, 1970er- und zu Beginn der 1980er-Jahre wurden Fort- und Weiterbildungen in der Regel unter Federführung von Medizinern durchgeführt, da die Tätigkeiten und das Aufgabenprofil von Pflegenden in diesen Jahrzehnten, auch in der Intensivpflege überwiegend medizinisch ausgerichtet waren. Seit Mitte der 1980er-Jahre hat im Rahmen der Professionalisierung der Pflege in diesem Punkt ein spürbarer Umdenkungsprozess stattgefunden. Dieser wurde einerseits durch die Autonomiebestrebungen der Pflegenden ausgelöst, ist jedoch auch durch die tiefgreifenden Veränderungen im Gesundheitssystem insgesamt zu erklären.
Der Fokus der Pflegenden richtete sich nun zunehmend auf pflegefachliche Inhalte, die von Medizinern entweder gar nicht oder nur in einem begrenzten Maße vermittelt werden konnten. Also mussten, sofern sich die Pflege als eigenständige Profession weiterentwickeln wollte, die Inhalte von Fort- und Weiterbildungen von Personen vermittelt werden, die vornehmlich aus der Pflege stammen und in ihr verwurzelt sind. Die Umsetzung der Botschaft „Whoever controls the educational process of a profession controls the practice of that profession“ (McDonough 2010) war und ist einer der wichtigen ersten Schritte im Professionalisierungsprozess der Pflege.
Heutzutage kommen die Anbieter und Vortragenden zentraler pflegerischer Themen in Fort- und Weiterbildungen aus der eigenen Berufsgruppe. Je nach Fachbereich und inhaltlicher Ausrichtung sind Mediziner oder andere Gesundheitsberufe in Fort- und Weiterbildungen der Pflegenden mit eingebunden. Betrachtet man die Ausrichtung von Fort- und Weiterbildungen, so lassen sich in beiden Bereichen Unterschiede aufzeigen. In Fortbildungen der Pflege werden in der Regel jene Themen angeboten, die einen pflegepraktischen Hintergrund besitzen (z. B. zu den Themen Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe, Schmerzmanagement, Harninkontinenz etc.).
Fortbildungen in der Pflege sind also zur Aktualisierung des Wissens geeignet und beschäftigen sich mit Themen, die im Alltag der Pflege benötigt werden. Die Absolvierung einer Fortbildung führt nicht zu einem höherqualifizierenden Abschluss im Sinne einer rechtlichen Kompetenzerweiterung der Pflegenden.
Weiterbildungen hingegen vermitteln Grundlagen- und Fachwissen in spezifischen Bereichen wie z. B. in der Intensivpflege. So berechtigt der Abschluss einer Fachweiterbildung in der Intensivpflege sowohl zur Unterweisung von Pflegenden auf Intensivstationen sowie, bei entsprechender persönlicher Qualifikation, zur Übernahme von Führungsverantwortung in diesem Bereich. Weiterbildungen in der Pflege beleuchten einen umfassenden Bereich eines Faches, der in der Regel auch den medizinischen Sektor tangiert. Aus diesem Grund werden die Lehrenden von Weiterbildungen aus verschiedenen Professionen rekrutiert. Außenstehendes Merkmal einer Weiterbildung ist der durch Abschlussprüfungen erworbene Nachweis der Qualifikation im Rahmen einer staatlichen Anerkennung, der im Rahmen von Fortbildungen in dieser Form nicht erfolgt (Sozialgesetzbuch III, § 180).

Akademisierung der Pflege

Zu Beginn der 1990er-Jahre wurde aufgrund der Entwicklungen im deutschen Gesundheitssystem deutlich, dass die notwendigen Qualifizierungen, die Pflegende zur Bewältigung der anstehenden Herausforderungen in den einzelnen Bereichen des Gesundheitswesens in den kommenden Jahren benötigen, nicht allein durch Inhalte im Rahmen von Fort- und Weiterbildungen gesichert werden können, sondern in Studiengängen an Fachhochschulen und Universitäten gelehrt werden müssen. Diese Erkenntnis führte v. a. Mitte der 1990er-Jahre zu einem sprunghaften Anstieg der Angebote für. Pflegende von Studiengängen auf Fachhochschul- und universitärer Ebene. Den zunächst ausbildungsergänzenden Studiengängen, z. B. in Pflegepädagogik, Pflegewissenschaft und Pflegemanagement auf Bachelor- und Masterniveau, folgten erst vor wenigen Jahren einige grundständige Studiengänge der Pflege im Sinne einer dualen Ausbildung. In diesen grundständigen Studiengängen kann sowohl die Krankenpflegeausbildung wie auch das Bakkalaureat in der Pflege mit einer wissenschaftlichen Fundierung, erworben werden. Die Studienabschlüsse berechtigen, sofern sie den Kriterien nach Bologna entsprechen, zur Aufnahme eines weiterführenden Studiums oder einer Promotion im europäischen und außereuropäischen Ausland.
Mit Stand Wintersemester 2018/19 werden in 63 Hochschulen und drei Fernhochschulen an insgesamt 86 Standorten in Deutschland 144 Studiengänge angeboten, darunter fallen 112 Bachelorstudiengänge und 32 Masterstudiengänge (Heitmann und Reuter 2019). Auch die Absolvierung eines Doktorats oder eines PhD ist seit einigen Jahren, vor allem im Fachbereich Pflegewissenschaft, möglich.
Somit besteht heutzutage flächendeckend in Deutschland die Möglichkeit für Pflegende, sich an Fachhochschulen und Universitäten in vielen Bereichen der Pflege akademisch zu qualifizieren.
Die Pflege in Deutschland betrat damit als eines der letzten Länder Europas akademisches Terrain. Die Diskussionen um die Sinnhaftigkeit der Akademisierung der Profession Pflege wurden in den ersten Jahren zuweilen sehr kontrovers geführt, v. a. dann, wenn die Diskussion sich der Quantität akademisch ausgebildeter Pflegenden im deutschen Gesundheitswesen zuwendet.
An dieser Stelle ist anzumerken, dass nicht alle Pflegenden akademisch ausgebildet sein müssen. Jedoch macht die Erkenntnis, dass Excellence in der Medizin gleichzeitig auch Excellence in der Pflege fordert, deutlich, dass es Bereiche gibt, in denen auf akademisch ausgebildete Pflegekräfte nicht mehr verzichtet werden kann. Diese unausweichliche Tatsache scheint sich, wenn auch langsam, im Gesundheitswesen mittlerweile durchzusetzen, auch wenn noch nicht von einer Durchdringung einer akademischen Qualifizierung der Pflege in allen Teilbereichen des Gesundheitssystems gesprochen werden kann.
Zu den akademisch auszubildenden Pflegekräften zählen selbstverständlich auch die Pflegenden auf den Intensivstationen. Görres (2009) geht insgesamt von einem Bedarf an 10 % akademisch ausgebildeter Pflegekräfte in Deutschland aus. Der deutsche Wissenschaftsrat empfahl im Jahr 2012, dass 10–20 % der Auszubildenden eines Jahrganges für die direkte Tätigkeit am Patienten ausgebildet werden sollen (Heitmann und Reuter 2019; Wissenschaftsrat 2012). Aktuell kann davon ausgegangen werden, dass erst etwa 2 % der dreijährig ausgebildeten Pflegekräfte über den Abschluss eines pflegebezogenen Studiums verfügen (Heitmann und Reuter 2019).
Der Prozess des „Sich-auf-den-Weg-Machens“ in der Akademisierung von Pflegenden gilt als abgeschlossen. Eine Rückführung der Qualifikationsmöglichkeiten von Pflegenden auf das Bildungsniveau der 1990er- oder 2000er-Jahre ist auch politisch nicht mehr gewollt.
Zugangsvoraussetzungen
Die Zugangsvoraussetzungen zur Aufnahme eines Hochschulstudiums der Pflege in Deutschland sind noch nicht einheitlich geregelt. So gilt beispielsweise in einigen Bundesländern die 3-jährige Pflegeausbildung in Kombination mit dem Abschluss der Fachweiterbildung im Bereich der Intensivpflege und Anästhesie als alleinige Voraussetzung zum Hochschulzugang. In anderen Bundesländern wiederum kann der Zugang zur Universität durch eine abgeschlossene Pflegeausbildung und eine abgeschlossene Fachweiterbildung in Verbindung mit einer 4-jährigen Berufspraxis erreicht werden. Alternativ kann durch eine erfolgreich abgeschlossene Fachweiterbildung die Fachhochschulreife erworben und damit der Weg zu Studiengängen an Fachhochschulen geebnet werden.
Eine bundeseinheitliche Regelung zur Aufnahme eines Studiums im Bereich der Pflege wäre zu begrüßen. Dabei muss auch weiterhin das Potenzial derjenigen Pflegenden berücksichtigt werden, die über eine ausgewiesene Fachexpertise ohne das (Fach)Abitur als Hochschulzugang verfügen. Hier sollte, wie bereits an einigen Hochschulen in Deutschland erprobt und durch Sonderregelungen und Einzelfallprüfungen gesichert, die Möglichkeit zur Aufnahme eines Studiums in der Pflege geschaffen werden.
Die Bundesärztekammer steht der Akademisierung von Pflegenden und anderen Angehörigen der Medizinfachberufe weiterhin skeptisch gegenüber (Glatz 2011; Gerst und Hibbeler 2012). Sie fordert, dass die akademische Qualifizierung von Angehörigen der Medizinfachberufe kein Selbstzweck sein darf, sondern zum Ziel haben muss, Versorgungsmängel im Gesundheitssystem aufzudecken und zu optimieren (Glatz 2011). Diese Forderung ist zu unterstützen, denn die zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitssystem werden sich, auch im Bereich der Intensivpflege, vom kurativen zunehmend auch in den präventiven, rehabilitativen und palliativen Bereich verlagern. Zudem führt, einerseits bedingt durch den demografischen und epidemiologischen Wandel, andererseits durch die Diversität der Gesellschaft, die Zunahme chronisch Kranker und multimorbider Menschen zu einer wachsenden Komplexität der pflegerischen Versorgung (RKI 2015; Darmann-Finck und Reuschenbach 2018). Es ist zu unterstellen, dass die Pflege insgesamt, und damit auch die Pflege auf den Intensivstationen, mit der derzeitig vorherrschenden Kompetenzregelung ihrem pflegerischen Auftrag auf Dauer nicht gerecht wird. Daher ist dem veränderten Aufgabenprofil der Intensivpflege ein entsprechendes Kompetenzprofil zur Seite zu stellen, welches es ermöglicht, die pflegerische Versorgung des Patienten auf einem dauerhaft hohen Niveau zu sichern.

Neue Kompetenzen und Aufgabenprofile der Pflegenden durch Akademisierung

Die Akademisierung der Pflegeberufe erlaubt den Absolventen der Studiengänge die Anwendung neuer Kompetenzen in der Praxis. Bereits 2007 wurde im Gutachten des Sachverständigenrates gefordert, dass die Pflege evidenzbasiert erfolgt (Sachverständigenrat 2007; Blanck-Köster et al. 2018) Die praxisbezogenen Studiengänge der Pflege auf Bachelor- und Masterniveau vermitteln neue Kompetenzen v. a. im Umgang mit wissenschaftlicher Literatur und der Ableitung von Schlussfolgerungen für die tägliche Praxis. Dies ist in den herkömmlichen Pflegeausbildungen erst seit wenigen Jahren und nur auf niederschwelligem Niveau der Fall. Erst mit Beginn und Ausbau der Hochschulstudiengänge hat die Auseinandersetzung von Pflegenden mit pflegewissenschaftlicher und medizinischer Fachliteratur begonnen. Gerade im intensivmedizinischen Bereich sind die Patientensicherheit und die damit verbundene Planung, Analyse und Bewertung pflegerischer Interventionen auf wissenschaftlicher Grundlage eine nicht mehr wegzudenkende zentrale Säule der Patientenversorgung.
Die Aufgaben von Pflegenden auf Intensivstationen lagen zu Beginn der 1990er-Jahre vornehmlich in der Überwachung der Vitalfunktionen der Patienten, in der Assistenz bei intensivmedizinischen Behandlungen oder der Diagnostik, in der Durchführung der kardiopulmonalen Reanimation, in der Einhaltung hygienischer Standards sowie in der Durchführung der Grund- und Behandlungspflege (Stolecki 2011). Waren Pflegende auf Intensivstationen zum damaligen Zeitpunkt vornehmlich im kurativen Bereich gefordert, so sind sie heute mit ihrer Fach- und Methodenkompetenz v. a. präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ tätig. Dieser Wandel in den täglichen Aufgaben einer Pflegefachkraft ist zwangsläufig mit einem Wandel an Kompetenzen verbunden.
Der nachhaltige positive Einfluss akademisch ausgebildeten Pflegepersonals in bestimmten Versorgungsbereichen auf die Qualität der Versorgung wird in der internationalen öffentlichen Diskussion kaum mehr angezweifelt (Aiken et al. 2014, 2017; Kelly et al. 2014).
Die direkte Patientenversorgung und die Lösung der sich in der Praxis ergebenen Probleme und Fragestellungen des Patienten bleiben Kern und Auftrag des pflegerischen Handelns.

Übertragung ärztlicher Tätigkeiten

In der Intensivpflege wird seit vielen Jahren diskutiert, welche zumeist medizinischen Tätigkeiten an qualifiziertes Intensivpflegepersonal delegiert werden können (DGAI et al. 2019). Dabei muss angemerkt werden, dass die Übertragung dieser Tätigkeiten nicht zur Entlastung des ärztlichen Dienstes dienen. Der Fokus der Delegation sollte auf der sinnvollen Ergänzung medizinischer Tätigkeiten zum Kompetenzprofil der Intensivpflege, unter Klärung der rechtlichen Grundlagen liegen. Die Durchführung von aus Sicht der bundesdeutschen Pflege ärztlichen Tätigkeiten bedarf im internationalen Kontext keiner Diskussion. Vor allem in den angloamerikanischen Ländern werden bestimmte Tätigkeiten im Intensivpflegebereich, die in Deutschland dem ärztlichen Dienst zugesprochen werden (z. B. arterielle und venöse Punktionen, Intubationen etc.) von dazu qualifizierten Pflegenden ausgeführt. Bei den Tätigkeiten handelt es sich also um praxisnahe Tätigkeiten, deren geplante Durchführung pflegerelevante Auswirkungen haben können. Selbstverständlich sind dazu Qualifizierungen der Pflegenden auf Intensivstationen in der Regel auf Masterniveau erforderlich.
Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) macht in seinen Ausführungen deutlich, dass vor der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten und Aufgaben die Sicherung der Qualität der Gesamtversorgung der Patienten stehen muss (DBfK 2010). Wirtschaftliche Aspekte sollten nach Auffassung von Rogalski et al. (2012) nicht ein Entscheidungskriterium für die Übertragbarkeit ärztlicher Aufgaben an Pflegende oder Personen anderer Gesundheitsberufe sein.
Die Übertragbarkeit ärztlicher Tätigkeiten ist nach Auffassung von Kuhlmey (2008) aus rechtlicher Sicht umstritten (s. auch Rogalski et al. 2012). Kuhlmey (2008) sieht v. a. die aus ihrer Sicht mangelhafte interprofessionelle Standardisierung sowie die nicht eindeutige Rechtsprechung in der Zusammenarbeit von Berufsgruppen im Gesundheitswesen als problematisch (s. auch Rogalski et al. 2012). Engelmann (2017) führt aus, dass ein effektiver Betrieb einer Intensivstation nach „Übertragung ärztlicher Maßnahmen an nicht-ärztliches Personal“ nahezu verlangt, allerdings „erst dann, wenn allseitige juristische Sicherheit besteht“ (Engelmann 2017, S. 61).
Rogalski et al. (2012) unterscheiden in Anlehnung an das Deutsche Krankenhausinstitut zwischen Tätigkeiten, die kurz-, mittel- und langfristig übertragen werden können.
  • Kurzfristig übertragbare Leistungen können binnen kurzer Zeit nichtärztliches Personal in die Lage versetzen, definierte ärztliche Tätigkeiten mit der gleichen Qualität und Sorgfalt auszuführen. Insofern handelt es sich bei der kurzfristigen Übertragung ärztlicher Tätigkeiten um Tätigkeiten im Sinne der Delegation (Rogalski et al. 2012).
  • Tätigkeiten, die mittelfristig übertragen werden können, erfordern nach Auffassung von Rogalski et al. (2012) in Anlehnung an die Ausführungen von Offermanns und Bergmann (2008) aufgrund eines höheren Gefährdungspotenzials des Patienten einer umfangreichen Anpassung der Qualifikation der Ausführenden.
  • Langfristig übertragbare Tätigkeiten erfordern nach Offermanns und Bergmann (2008) gesetzliche Novellierungen, die mit einer tiefgreifenden Erweiterung der Qualifikation der Ausführenden einhergehen.
Rogalski et al. (2012) schlussfolgern, dass die Übertragung mittel- und langfristiger Tätigkeiten substituierenden Charakter haben. Substitution wiederum bedeutet in diesem Zusammenhang die Übertragung von Kompetenzen an die dafür am besten geeignete Berufsgruppe (Rogalski et al. 2012), im Bereich der Intensivmedizin also an akademisch qualifizierte Pflegekräfte.
Die Diskussion um die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Pflegepersonal ist nicht neu. Sie wird derzeit im § 63 Abs. 3c des SGBV in der Fassung vom 20. Oktober 2011 in der „Richtlinie über die Festlegung ärztlicher Tätigkeiten zur Übertragung auf Berufsangehörige der Alten- und Krankenpflege zur selbständigen Ausübung von Heilkunde im Rahmen von Modellvorhaben“ konkret angegangen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011a). Das Modellvorhaben betrifft in der derzeitigen Vorlage die Bereiche Diabetes mellitus (Typ 1 und 2), chronische Wunden (z. B. Ulcus cruris), Demenz (nicht palliativ) und Hypertonus (ohne vorliegende Schwangerschaft), wobei in den oben genannten einzelnen Bereichen immer die Diagnosestellung und Indikationsstellung durch den Arzt, die weitere therapeutische Tätigkeit dann durch die qualifizierte Pflegeperson gesichert ist (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011c). Allerdings sei angemerkt, dass hohe formale wie auch bürokratische Hürden bisher die Durchführung von Modellprojekten verhindert haben (DBfK 2019).
Sollte diese Regelung künftig zur modellhaften Anwendung kommen, so bedeutet dies die Ausübung von bestimmten Bereichen der Heilkunde durch Pflegende. Diese Ausübung beinhaltet dann selbstverständlich nicht nur die Übernahme fachlicher, sondern auch wirtschaftlicher und rechtlicher Verantwortung (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011b). Die Sicherung der Qualität dieser Tätigkeiten kann dann nur durch akademisch qualifiziertes Personal erfolgen.
Eine wichtige Frage in der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an qualifiziertes Pflegepersonal ist, ob und inwieweit die dann vorzuhaltenden Studiengänge der Intensivpflege in der Lage sind, entsprechende Curricula vorzulegen, die geeignet sind, die notwendigen theoretischen wie praktischen Voraussetzungen für die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten zu lehren. Aus heutiger Sicht ist dieser Prozess, der von den Hochschulen durchdacht und verantwortet werden muss, noch nicht abgeschlossen.

Pflegebezogene Qualifizierung in der Intensivpflege – alte und neue Ansätze

Die Pflege von Patienten auf Intensivpflegestationen fordert eine qualitativ angemessene Pflege und eine entsprechende Qualifizierung der dort tätigen Pflegenden. Hier gibt es alte und neue Ansätze, die zu diskutieren sind.

Etabliert und geschätzt – Fachweiterbildung in Intensivpflege und Anästhesie

Bereits 1976 empfahl die Deutsche Krankenhausgesellschaft die Durchführung einer 2-jährigen berufsbegleitenden Weiterbildung Anästhesie und Intensivpflege, die zum damaligen Zeitpunkt jedoch nur marginal pflegerische Inhalte abbildete (Lawin und Opderbecke 1989; Ullrich et al. 1994, 2005). Die Tätigkeiten von Pflegenden auf Intensivstationen war zu dieser Zeit in erster Linie auf die kompetente Beherrschung der intensivmedizinischen Behandlung ausgerichtet (Grünewald et al. 2010). Mit Beginn der 1980er-Jahre wandelte sich der Fokus der Pflege auf der Intensivstation von der zuvor eher medizinisch geprägten Tätigkeit hin zu einem pflegerisch geprägten Fokus (Hannich und Ullrich 1986; Grünewald et al. 2010). Schon im Jahr 1995 wurde in der Weiterbildungs- und Prüfungsverordnung Intensivpflege und Anästhesie in Nordrhein Westfalen die wissenschaftliche Orientierung verankert, lang bevor im Jahr 2003 pflegewissenschaftliche Inhalte (Meyer und Friesacher 1993; Meyer und Ullrich 1994) Einzug in das Krankenpflegegesetz fanden (Grünewald et al. 2010). Die Verankerung der wissenschaftlichen Orientierung in der Intensivpflege entsprach der Auffassung der Robert Bosch Stiftung, dass die Intensivpflege auf systematischem, regelgeleitetem und wissenschaftstheoretischem Niveau durchdrungen werden muss (Robert Bosch Stiftung 1992).
Im Jahr 2007 wurde im Gutachten des Sachverständigenrats (SVR) zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen eine evidenzbasierte Umsetzung der Pflege gefordert (SVR 2007; vgl. auch Blanck-Köster et al. 2018). Unter anderem sollen Pflegende den pflegerischen Bedarf der Patientinnen und Patienten eigenständig einschätzen, daraus gezielte Interventionen durchführen und die Ergebnisse der pflegerischen Versorgung verantworten (SVR 2009, 2014; vgl. auch Blanck-Köster et al. 2018)
Trotz dieser positiven Entwicklung fehlt bis heute eine bundesweite Regelung für pflegerische Fort- und Weiterbildungsangebote, da dies weiterhin in den Zuständigkeitsbereich der einzelnen Bundesländer fällt (Rogalski et al. 2012; Busch und Wohlgehagen 2014; DGNI 2021).
Dies kann auch als Grund dafür angesehen werden, dass das Qualifikationsniveau der einzelnen Programme zur Ausbildung von Intensivpflegekräften nicht einheitlich ist. Auch konnte eine einheitliche Beschreibung der Aufgaben und Tätigkeiten der Absolventen im Bereich der Fort- und Weiterbildung sowie im akademischen Bereich bislang ebenfalls nicht realisiert werden (Rogalski et al. 2012; DGNI 2021).
Die Qualifizierung für die Tätigkeit von Pflegenden auf Intensivstationen ist auch für die zukünftige Sicherung einer hohen Pflegequalität unabdingbar. Das Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat im Jahr 2007 auch im Intensivpflegebereich eine deutliche Aufwertung der Pflege gefordert (SVR 2007). Die Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie ist jedoch derzeit die einzige Qualifizierungsmöglichkeit, die eine fachliche Qualifizierung von Pflegenden flächendeckend ermöglicht.
Nach erfolgreicher Absolvierung der Fachweiterbildung liegen die Berufsperspektiven der Absolventen in der Übernahme der fachlichen Verantwortung, sowie von Führungsverantwortung. Die Möglichkeiten einer darüber hinausgehenden weiteren fachlichen Qualifizierung sind in diesem Bereich flächendeckend derzeit kaum möglich. Zwar ebnet die Fachweiterbildung wie dargestellt in einigen Bundesländern den Weg zu einem Hochschulstudium, allerdings liegen die Qualifizierungsmöglichkeiten auf Hochschulniveau dann im strengen Sinne nicht mehr flächendeckend im praktisch-fachlichen Bereich. Für die Zukunft ist anzustreben, Pflegende mit abgeschlossener Fachweiterbildung eine weiterführende fachliche Qualifikation auf Hochschulniveau zu ermöglichen. Diese Qualifikation kann konsekutiv, im besten Fall aber bereits mit Beginn der Fachweiterbildung erfolgen. Die ersten Schritte in diese Richtung, die gemeinsame Ausbildung von Fachpflegekräften für die Intensivpflege im Rahmen einer Kooperation zwischen einer Fachweiterbildungsstätte und einer Universität, sind im deutschsprachigen Raum bereits erfolgt.

Advanced Practice Nurse – Ein Zukunftsmodell für die Intensivpflege auf Masterniveau

Advanced Practice Nurse entwickelten sich in den USA ursprünglich aus einem Mangel an Medizinern in den 1960er-Jahren (Maurice und Byrnes 2001; Corbett und McGuigan 2008). Es bestand die Hoffnung, durch die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an Pflegende den Medizinern mehr Zeit für ihre eigentlichen Aufgaben zu ermöglichen. Die Umsetzung dieses Plans führte zu einer Übertragung medizinischer Tätigkeiten an Pflegende wie z. B. arterielle und venöse Punktionen, endotracheale Intubation, körperliche Diagnostik, Verschreibung von Pflegebedarf etc. (Ball 2005) im Sinne einer umfassenden pflegerischen Versorgung. Der Aufgabenbereich der APN hat auch weiterhin einen klaren pflegespezifischen Fokus und ist darauf fokussiert gesundheitlich komplexe Versorgungssituationen in eigener Verantwortung zu bewältigen (Gaidys 2011; Blanck-Köster et al. 2018). Die aus dem ärztlichen Bereich stammenden Aufgaben stehen dabei in einer klaren Verbindung zu den inhaltlichen Schwerpunkten der pflegerischen Tätigkeiten und dienen primär nicht der Entlastung des Mediziners (DBfK 2019).
Im Intensivbereich können nach Blanck-Köster et al. (2018), in Anlehnung an die Ausführungen von Keienburg (2016), folgende Bereiche einer APN identifiziert werden, die auch eine weitreichende Entscheidungskraft einer APN benötigt:
  • Beatmungs- und Weaningprozess,
  • Wundmanagement,
  • Schmerzmanagement,
  • Delirmanagement,
  • Anpassung des Katecholaminbedarfs,
  • Regulierung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts
  • sowie des Säure-Basenhaushalts
Der DBfK (2019) führt zur Einführung von APN, unabhängig ihres Einsatzortes, unter anderem folgende Argumente an:
  • Steigerung des Patienten-Outcome
  • Sicherung des wirtschaftlichen Erfolges
  • Erweiterung pflegerischer Interventionen durch APN, dadurch Orientierung am Bedarf des Patienten
  • Reibungslose und effiziente Prozesse durch Optimierung
Der DBfK (2020) legt in seinen Ausführungen eindeutig dar, dass die Handlungsautonomie einer APN mehr Kompetenzen umfasst, als dies in anderen Ausbildungen in der Pflege der Fall ist. Es ist zu unterstellen, dass die oben geschilderten Kompetenzen derzeit durch keine auf dem Bildungsmarkt angebotene Maßnahme im Sinne einer klassischen Weiterbildung vermittelt werden können und sollten. Daher liegt die Qualifikationsebene eines Advanced Nurse Practicioner auf universitärem Masterniveau. Wissen und Kenntnisse im Bereich der Wissenschaft und Forschung werden als Grundlage der Tätigkeit einer APN verstanden. eine APN muss (pflege)wissenschaftliche und medizinische Abhandlungen (Artikel, Bücher) interpretieren können und aus den Ergebnissen von Wissenschaft und Forschung praxisnahe Ableitungen machen können.
In Deutschland gibt es derzeit, auch wenn einige Hochschulen Qualifizierungsmaßnahmen zur APN anbieten, kaum klinisch arbeitende Pflegende, die im originären Sinne der Advanced Nursing Practice ausgebildet und tätig sind (Mendel und Feuchtinger 2009). Dies liegt vornehmlich an den rechtlich derzeit nicht sichergestellten Grundlagen v. a. in der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an Pflegende, die, wie dargelegt, mit Abschluss eines solchen Studiums einhergehen sollten.

Intensive Care Practitioner

Die Weiterbildung zum Intensive Care Practicioner in Deutschland zeigt in ihrer Struktur Ähnlichkeit mit dem Critical Care Nurse Practicioner bzw. dem Acute Care Nurse Practicioner in den USA. Allerdings unterscheiden sich die Studiengänge darin, dass der Critical Care Nurse Practicioner bzw. der Acute Care Nurse Practicioner in den USA in der Regel auf Masterniveau und damit auf dem Niveau eines Advanced Nurse Practicioner mit entsprechend weitreichenden Kompetenzen ausgebildet wird. Der Intensive Care Practicioner hingegen schließt derzeit in Deutschland auf Bachelorniveau ab. Im Vordergrund der Tätigkeiten eines Intensive Care Practicioner stehen in Deutschland v. a. die Unterstützung der ärztlichen Versorgung in allen Aspekten der klinischen Arbeit sowie die Mitarbeit in einem interdisziplinären Team (Notz 2010). Aufgrund der derzeit noch geringen Absolventenzahlen im Bereich der Intensive Care Practicioner kann nicht abschließend beurteilt werden, ob und inwieweit diese Qualifizierung ihren Platz im Praxisfeld der Intensivpflege zukünftig einnehmen wird.

Medizinbezogene Qualifizierung in der Intensivpflege

Physician Assistant – Arztassistenz ohne Pflegefokus

Ausgangspunkt der Überlegungen zur Ausbildung von Physician Assistants (PA) in den USA war der Arztmangel in den 1960er-Jahren. Das erste Programm zum PA startete in den Vereinigten Staaten im Jahr 1965 (Hooker und Kuilman 2011). Auch in Deutschland haben die in der Regel sechsemestrigen Studiengänge zum Physician Assistant mit einem Abschluss zum Bachelor of Science mittlerweile Einzug gehalten, wenn auch in einem heute noch zu vernachlässigendem Umfang.
Betrachtet man die Ausbildungsinhalte von Physician Assistants in Deutschland, so stehen die Assistenz bei Operationen, deren fachgerechte Vor- und Nachbereitung sowie die Koordination medizinischer Abläufe im Vordergrund. Zusammengefasst ist der Physician Assistant somit in der Lage, im medizinischen Bereich das ärztliche Personal zu unterstützen und zu entlasten (Hoffmann und Blum 2017).
Die Ausbildung zum Physician Assistant wird zuweilen auch heute noch als originäre Weiterbildungsform der Pflege postuliert. Diese Darstellung wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e. V. (DGF 2018) als solche nicht beworben oder unterstützt. Physician Assistants arbeiten zwar im Aufgabenbereich des medizinischen Dienstes selbstständig, unterliegen jedoch grundsätzlich den Anweisungen eines Facharztes. Sie sind damit so eng mit dem ärztlichen Bereich verknüpft, dass eine Autonomie als eigenständige Berufsgruppe nur schwer erkennbar ist. Pflegende unterliegen in bestimmten Bereichen ebenfalls der ärztlichen Weisung. Sie gelten jedoch als eigenständige Berufsgruppe mit einem klaren pflegerischen Auftrag, den sie ohne Weisung des ärztlichen Dienstes verrichten und in dem sie eigenverantwortlich handeln. Derzeit vermittelt kein Ausbildungsprogramm zum Physician Assistant in Europa, Asien oder Nordamerika pflegerelevante oder pflegebezogene Inhalte.
Aufgrund der curricularen Ausrichtung und des Aufgabenprofils ist ein Physician Assistant somit nicht geeignet, pflegerelevante Probleme zu erkennen und auf einer pflegerischen wie pflegewissenschaftlichen Grundlage zu beschreiben, pflegebezogene bzw. pflegewissenschaftliche Fragestellungen zu generieren und zu präzisieren oder pflegewissenschaftliche Projekte zu leiten.

Attraktivität des Tätigkeitsfeldes Intensivstation für Pflegende

Die Arbeit von Pflegenden auf Intensivstationen ist nicht erst seit Ausbruch der COVID-19 Pandemie im Jahr 2020, sondern schon seit vielen Jahrzehnten von einer hoher Wertschätzung in der Gesellschaft und im Gesundheitswesen geprägt. Allerdings ist verstärkt in den letzten Jahren eine flächendeckende Abwanderung von Intensivpflegepersonal zu verzeichnen. Diese Abwanderung führt, bei gleichzeitiger erschwerter Rekrutierung neuer Intensivpflegenden, zu einem erheblichen personellen Engpass hochqualifiziert ausgebildeter Intensivpflegekräfte. Dieser Mangel zeigt seine Auswirkungen nicht nur quantitativ in der Zuordnung Pflege-Patient, sondern selbstverständlich auch qualitativ.
Die Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensivmedizin und Notfallmedizin (DIVI) empfiehlt ein Pflege-Patient-Verhältnis auf einer Intensivstation von 1:2, unabhängig davon, ob die Patienten beatmungspflichtig sind oder nicht (Jorch et al. 2010; Karagiannidis et al. 2019). Bei Einsatz von Organersatzverfahren wird sogar ein Pflege-Patient-Verhältnis von 1:1 empfohlen (Jorch et al. 2010; Karagiannidis et al. 2019). Dieser Empfehlung kamen bereits im Jahr 2012 nur knapp 1/3 der Intensivstationen nach (Isfort et al. 2012). Es ist zu unterstellen, dass dieser Prozentsatz aufgrund des weiter gestiegenen Personalmangels in den letzten Jahren weiter unterschritten wurde.
Das Bundesministerium für Gesundheit hat, nachdem dem die DKG und der GKV Spitzenverband aufgrund mangelnder Datengrundlage nicht in der Lage waren unter anderem Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen festzulegen, eine solche Festlegung vorgenommen. Die Verordnung des BMG gemäß § 137i SGB V zur Einführung von Personaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen wie z. B. der Intensivpflege trat bereits zum 01.01.2019 in Kraft (DKG 2021). Die Umsetzung dieser Verordnung in die Praxis kann jedoch auch nach zweijähriger Laufzeit nicht als für die Patientenversorgung effektiv bewertet werden.
Die oben genannten Ausführungen zeigen den dringlichen Handlungsbedarf, einerseits erfahrene Pflegekräfte auf den Intensivstationen (akademisch) zu qualifizieren und zu halten, andererseits neue Pflegekräfte für die Tätigkeit einer Intensivpflegekraft zu gewinnen.
Qualifizierungsmaßnahmen in der Intensivpflege sind v. a. dann für die Pflegenden attraktiv, wenn v. a. folgende Faktoren berücksichtigt werden:
  • Vereinbarkeit von Studium, Familie und Beruf,
  • Sicherstellung der rechtlichen Grundlagen im Tätigkeitsbereich für Pflegende,
  • Übernahme von erweiterter Verantwortung durch Delegation/Substitution von Tätigkeiten,
  • praktisch ausgerichtetes Studium mit theoriegeleiteten Ansätzen,
  • Excellence im Bereich der Wissensvermittlung durch universitäre/praktische Experten in der
    Intensivpflege,
  • finanzielle Anreize nach Abschluss des Studiums.
Die Sicherung der intensivpflegerischen/-medizinischen Versorgung der Patienten durch Qualifizierung geeigneten Pflegepersonals ist eine der Kernaufgaben der Klinikträger. Es kann davon ausgegangen werden, dass die Realisierung der oben genannten Faktoren eine Zunahme an Personal zumindest denkbar erscheinen lässt.
Die COVID-19 Pandemie hat gezeigt, dass Pflegende auf den Intensivstationen nicht nur ideell sondern aufgrund ihrer hervorragenden, in langen Jahren der Praxis oder/und durch Weiterbildungs- oder Studiengänge erworbene fachlichen Qualifikationen geeignet sind, die pflegerische Versorgung der Patienten zu sichern. Somit ist auch außerhalb jeder besonderen Herausforderung im Gesundheitswesen deutlich zu machen, dass die Qualifizierung von Intensivpflegepersonal im Sinne einer Kompetenzerweiterung nicht nur sinnvoll, sondern unerlässlich für die Zukunft ist.
Literatur
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