Makrodaktylie

Der Begriff Makrodaktylie umfasst eine Vielzahl verschiedener, inhomogener Krankheitsbilder oder Syndrome, die zu einer isolierten, disproportionalen Vergrößerung eines oder sogar mehrerer Finger (bzw. auch Zehen) führen kann. Es handelt sich hierbei um eine sehr seltene Erkrankung, die nicht vererbt, sondern spontan und meistens (90 %) einseitig auftritt. Sie kann sowohl Hände und/oder Füße betreffen.

Während die Makrodaktylie nur 0,9 % aller Handfehlbildungen ausmacht (Flatt 1994), tritt sie im Fußbereich mit einer Inzidenz von 1:18.000 auf (Kowtharapu et al. 2009).

Die Ursache der Makrodaktylie liegt in einer Mutation des PIK3CA-Gens, das zu einem neurogen bedingten Überwachstum des Fingers führt (Wu et al. 2018). Die mutierten Codone zeichnen sich in einigen Fällen für die Entstehung von Malignomen verantwortlich. Eine erhöhte Malignomrate konnte in Makrodaktyliepatienten bisher jedoch noch nicht nachgewiesen werden. Trotz dieser neueren Erkenntnisse wurde in den letzten Jahrzehnten viel über weitere mögliche Ursachen und Zusammenhänge spekuliert. So wurden unter anderem lokale alterierte Hormonrezeptoren oder gestörte Wachstumskontrollmechanismen durch die entsprechend vergrößerten Nerven diskutiert (Rios et al. 2013). In diesem Zusammenhang wurde auch eine erhöhte Proliferationsrate der Fettstammzellen gefunden (Yang et al. 2017). Manche Autoren bezweifeln auch, dass die Makrodaktylie der Hand und des Fußes denselben Entstehungsmechanismus haben, da Unterschiede in Form und Ausprägung gefunden wurden. So zeigten Fälle mit Makrodaktylie an der Hand eine gleichmäßige Geschlechterverteilung im Gegensatz zur Affektion am Fuß, wo überwiegend das männliche Geschlecht betroffen ist (Kalen et al. 1988).

Nach Temtamy und McKusick wird nur grob die „echte“ Makrodaktylie (Knochen involviert) von der Pseudomakrodaktylie (u. a. vaskuläre Malformationen, Lymphödeme, Lipomatosen) unterschieden (Temtamy und McKusick 1978). Eine spezifischere, nach wie vor gängige Klassifikation wurde von Upton (Tab. 1) veröffentlicht (Upton 1990). In der aktuellen Einteilung angeborener Fehlbildungen der Hand und oberen Extremität nach Oberg, Manske und Tonkin (OMT-Klassifikation) wird die Makrodaktylie unter IIIA2i (Dysplasie/Hypertrophie/Teile der Extremität) aufgeführt (Tonkin et al. 2013).

Die häufigste, klassische Form (Typ 1 nach Upton) beinhaltet eine Hand- bzw. Fingervergrößerung in einem peripheren nervenassoziierten Areal, meistens dem des N. medianus. Dementsprechend sind vor allem die radialen Finger (Zeige- und Mittelfinger) häufiger betroffen (Abb. 1). Es zeigen sich sowohl makro- als auch mikroskopisch vergrößerte, fettig-infiltrierte Nerven und ein Überschuss an Bindegewebe (Abb. 2). Es findet sich eine endo- und perineurale Fibrose bei normaler axonaler Struktur (Rios et al. 2013). Neueste Arbeiten konnten diesbezüglich feststellen, dass einerseits die Dichte der myeliniserten Nervenfasern reduziert ist, ihre lamelläre Struktur verloren geht sowie unmyeliniserte Fasern weniger Neurofilament aufweisen (Yang et al. 2018). Die Haut ist vor allem volar dehnbarer und dicker als üblich, auch ist das subkutane Bindegewebe vergrößert. Die beteiligten Knochen zeigen eine erhöhte Dichte an Osteoblasten, Osteoklasten sowie ein verdicktes Periost, was infolgedessen zu einem verstärkten Längenwachstum und teilweise auch Knochenremodelling führt (Minkowitz und Minkowitz 1965). Die Finger sind generell von Geburt an (oder in den ersten 2–3 Lebensjahren danach) länger und breiter, wobei eine statische von einer progredienten Form unterschieden werden kann (Barsky 1958). Die betroffenen Kinder sind ansonsten gesund ohne weitere Anomalien des Skelettapparats. Aufgrund der peripheren Nervenvergrößerung kann es unter Umständen jedoch zur Ausbildung eines Karpaltunnelsyndroms kommen (Amadio et al. 1988; Allende 1967).

Makrodaktylie Typ 2 zeigt ein typisches Auftreten im Rahmen des Morbus Recklinghausen mit seinen vielen assoziierten Deformitäten und mannigfaltigen Problemen, wie u. a. Pseudarthrose der Tibia (s. Kap. „Pseudarthrosen“), Café-au-lait-Flecken, Hauttumoren oder Skoliose (s. Kap. „Adoleszente idiopathische Skoliosen“ und „Early-Onset-Skoliose“). Hierbei steht weniger die fettige Infiltration als die neurale Fibrosierung im Vordergrund.

Der seltenste Typ 3 zeigt primär vergrößerte Knochen- und Knorpelgewebe (z. B. Metakarpalia, Phalangen) ähnlich einer Enchondromatose (s. Kap. „Enchondromatose“) oder multiplen hereditären Exostosenerkrankung (s. Kap. „Multiple hereditäre Exostosenkrankheit“), aber ohne jeglichen Hinweis für tumoröse Veränderungen (Schuind et al. 1988). Die beteiligten Nerven können unter Umständen vergrößert sein, eine klassische Veränderung wie bei den Typen 1 oder 2 findet sich allerdings nicht.

Bei Patienten mit Typ 4 findet sich eine ipsilaterale Hemihypertrophie der oberen und unteren Extremitäten mit prädominierender Muskelhypertrophie der Handbinnenmuskulatur und konsekutivem Ulnardrift der Finger sowie progredienten Metacarpophalangealgelenkskontrakturen (Abb. 3). Über die Nervenstrukturen finden sich in der Literatur keine Angaben, bzw. wir konnten in unserem eigenen Patientengut auch keine vergrößerten Nerven intraoperativ ausmachen.

Die Klinik der Makrodaktylie ist gekennzeichnet durch eine disproportionale Vergrößerung eines oder mehrerer Langfinger. Häufiger sind mehrere Finger betroffen (Abb. 4). Da üblicherweise der N. medianus ursächlich betroffen ist, ist meistens die radiale Handseite, d. h. Zeige- und/oder Mittelfinger, betroffen, seltener der Daumen (Al-Qattan 2001; Frykman und Wood 1978). Eine entsprechende Verteilung wurde von Flatt publiziert (Abb. 1; Flatt 1994). Die Finger zeigen eine Weichteilverdickung, die oft auf einer Seite des Fingers stärker ausgeprägt ist und infolgedessen zu einer Achsabweichung des Fingers in Richtung der weniger betroffenen Fingerseite führt. Des Weiteren ist das Ausmaß der Fehlbildung distal stärker als proximal, eine entsprechende Nervenverdickung ist allerdings auch proximal des Fingers vorhanden. Obwohl Formen mit Nervenverdickung ohne konsekutive Makrodaktylie beschrieben wurden, kann üblicherweise bereits im Bereich des Unterarms eine Nervenverdickung MR-tomografisch gesehen werden. Das Überwachstum ist auch volarseitig stärker ausgeprägt, was zu einer späteren Hyperextension des Langfingers führen kann. Die Interphalangealgelenke sind normalerweise gut beweglich, können aber im Lauf des Wachstums – insbesondere bei der progredienten Form – an Bewegungsausmaß (vor allem in Richtung Flexion) verlieren. Viele Patienten sind aufgrund des Aussehens unglücklich und zeigen ein Vermeidungsverhalten im Umgang mit der betroffenen Extremität, was die Verschlechterung der Beweglichkeit des Fingers allgemein bedeuten kann. In etwa 10 % der Fälle kann eine zusätzliche Syndaktylie vorhanden sein (Upton 1990). Symptome eines Karpaltunnelsyndroms können häufig entstehen, abgesehen davon liegen aber normalerweise unauffällige Sensibilität und Zweipunktdiskrimination vor.

Neben der klinischen Untersuchung ist eine radiologische Diagnostik angezeigt, um das knöcherne Ausmaß des Überwachstums definieren zu können (Abb. 5; Park et al. 2017). Jährliche Röntgenbilder sollten im Seitenvergleich angefertigt werden, um entsprechende Differenzen in Länge, Breite und Reifungsstadium der Phalangen und -seltener – Metacarpalia zu dokumentieren. Während bei Typ I vergrößerte, aber strukturell normale knöcherne Strukturen erkennbar sind, zeichnet sich der Typ II durch häufiges Auftreten von osteochondralen Alterationen im Bereich der Epiphysen der Phalangen und Metacarpalia aus, die die Beweglichkeit der Glieder entsprechend einschränken. Diese Form ist auch weit häufiger bilateral zu finden. Beim Typ III zeigt sich hingegen eine primäre Hyperostose, die ebenfalls im Bereich der Epiphysen und palmarer Platte vorzufinden ist und wie bei Typ II die Beweglichkeit stark reduzieren kann. Solche Anlagerungen müssen von jenen einer cartilaginären Exostose unterschieden werden, bei denen naturgemäß keine Makrodaktylie vorliegt.

Weitere diagnostische Maßnahmen sind seltener angezeigt. Eine MRT-Diagnostik kann in ausgewählten Fällen notwendig sein, um die lipomatösen Veränderungen der Nerven bzw. des Weichteilgewebes im Zweifelsfall darstellen zu können (D’Costa et al. 1996). Eine Angiografie ist normalerweise nur bei vaskulären Malformationen angezeigt. Die Ultraschalldiagnostik hat primär bei Verdacht auf Nervenkompressionssyndrome oder bei verifizierter Hemihypertrophie zum Ausschluss eines Wilms-Tumors ihre Berechtigung. Obwohl die Elektrophysiologie bei der primären Diagnostik der Makrodaktylie üblicherweise wenig Stellenwert hat, wurden jedoch Reduktionen der sensiblen Summenpotenzialamplitude um bis zu 80 % sowie eine verzögerte Latenz beschrieben, was auf eine generell reduzierte allgemeine Nervenfunktion schließen lässt (Yang et al. 2018). Nichtsdestotrotz geben diese Kinder jedoch meistens normale Sensibilität in den betroffenen Fingern an. Sollten Zweifel an der intakten Sensibilität und/oder Motorik aufgrund eines sich entwickelnden, vermuteten Karpaltunnelsyndroms oder seltener Nervus-ulnaris-Kompressionssyndroms (Stern und Nyquist 1982) vorliegen, muss eine EMG/NLG-Diagnostik durchgeführt werden. Jährliche Kontrollen sind auch in Fällen mit guter Funktion und Neurologie angezeigt, um entsprechende Funktionseinschränkungen rechtzeitig zu erkennen.

Die klassische Makrodaktylie sollte differenzialdiagnostisch von anderen Formen der Extremitätenvergrößerung wie z. B. bei fibröser Dysplasie (s. Kap. „Fibröse Dysplasie“), AV-Malformationen, Lymph- oder Hämangiomen, Klippel-Trénaunay-Weber-Syndrom, Maffucci-Syndrom, Proteus-Syndrom oder CLOVES unterschieden werden. Einige von diesen Syndromen werden – so wie auch die Makrodaktylie – dem PIK3CA-zugehörigen Überwachstumsspektrum (PROS, „PIK3CA-mutation-related overgrowth spectrum“) zugeschrieben, deren Formen sich durch sehr ähnliche Entstehungsmechanismen und überlappende Phänotypen auszeichnen (Abb. 6; Keppler-Noreuil et al. 2015). Es wurden allerdings auch isolierte Formen der Makrodaktylie im Rahmen der tuberösen Sklerose beschrieben (Soeiro et al. 2016).

In Formen mit umschriebener Vergrößerung der gesamten Hand oder gar gesamten oberen (und/oder unteren) Extremität muss das diagnostische Armamentarium ausgeschöpft werden, um eine präzise Diagnose stellen zu können. Insbesondere vaskuläre oder lymphatische Anomalien bedürfen einer weiterführenden Diagnostik und entsprechenden Behandlung. Tumoren im Bereich der Nieren, Nebennieren und Gehirns sind bei Patienten mit Typ IV und entsprechender Hemihypertrophie auszuschließen (Choyke et al. 1999).

Während eine genetische Abklärung beim klassischen Typ I nicht zielführend ist, kann dies jedoch bei syndromalem Auftreten sinnvoll sein (Labow et al. 2016). Die Pränataldiagnostik stellt sowohl bei der Makrodaktylie wie auch bei anderen Handfehlbildungen ein wertvolles Tool zur Frühdiagnostik dar (Yüksel et al. 2009; Alrabai et al. 2017). Bei einer entsprechend frühzeitigen Diagnosestellung in utero können die Eltern vorzeitig über die Prognose und notwendigen Korrekturschritte aufgeklärt werden. So lassen sich in den meisten Fällen erwartbare Ängste und Sorgen rasch lindern.

Häufige Komplikationen bei der Behandlung der Makrodaktylie umfassen neben einem unzureichenden Korrekturergebnis nach Weichteilresektion und/oder Fingerrückkürzung vor allem Bewegungseinschränkungen bis zur vollständigen Steife der Fingergelenke, Achsfehlstellungen und ebensolche Rezidive nach Epiphysiodese(n), Keloide, Lappennekrosen oder auch Nagelbettdeformierungen. Sensibilitätsverluste können erwartungsgemäß nach Nervenresektion auftreten, auch wenn dies erstaunlich oft als nur gering und eher unproblematisch empfunden wird. Insbesondere postoperative Bewegungseinschränkungen können für den Patienten ein großes Problem darstellen, das nicht selten eine Strahlresektion im späteren Verlauf notwendig macht.

Die postoperative Ruhigstellung der Hand muss abhängig von der OP-Technik gewählt werden. Nach reinen Weichteileingriffen kann bereits nach wenigen Tagen mit der Mobilisierung der Finger bzw. Ergotherapie begonnen werden. Im Gegensatz dazu ist nach Epiphysiodese(n) eine Ruhigstellung mit einer palmaren Gipsschiene für 2 Wochen zwecks Schmerztherapie empfehlenswert. Korrekturosteotomien oder Verkürzungsosteotomien mit Kirschner-Draht-Fixation bedürfen eine Gipsruhigstellung bis zur knöchernen Konsolidierung, was üblicherweise nach 4 Wochen der Fall ist. Eine zu lange Gipsruhigstellung ist im Regelfall zu vermeiden, um die Fingerremobilisierung und -beweglichkeit nicht zu kompromittieren. Nachtlagerungsorthesen sind nur selten notwendig. Regelmäßige Kontrollen sollten das weitere Wachstum, eventuelle funktionelle Defizite etc. beinhalten und dokumentieren.

Der Verlauf der Erkrankung hängt primär davon ab, wie stark die Makrodaktylie ausgeprägt ist bzw. wie viele Finger betroffen sind und ob eine statische oder progrediente Form vorliegt. Insbesondere der progrediente Typ 1 kann zu funktionellen Einschränkungen der Greiffunktion führen, die die Lebensqualität im Alltag nachhaltig einschränken können. Nichtsdestotrotz muss den Kindern und vor allem Eltern klar kommuniziert werden, dass eine normale Kosmetik und oft auch Funktion selbst durch mehrfache Korrektureingriffe nicht erreicht werden kann. Um den Familien viel Belastung durch mehrfache Operationen zu ersparen, ist sicherlich eine frühzeitige Wegnahme des Fingerstrahls in vielen Fällen, vor allem jenen mit stärkerer Ausprägung und Bewegungseinschränkungen, zu bevorzugen.

Die bis dato publizierten Studien zeigten durchwegs gute Ergebnisse nach operativer Therapie, wenngleich die Fallzahlen erwartungsgemäß gering waren. So konnten Lee et al. durch Debulking und Korrekturosteotomien bzw. IP-Fusionen normale Größe und Proportion herstellen (Lee et al. 2017). Auch wenn 3 Patienten nach Nervenresektion Gefühlsstörungen an der lateralen Fingerbeere angaben, waren die klinischen Ergebnisse im DASH-Score ausgezeichnet. Eine größere retrospektive Arbeit (Cerrato et al. 2013) konnte eine durchschnittliche OP-Anzahl von 3,2 (1–12 Eingriffe) pro Fall feststellen, die vor allem bei der progredienten Form notwendig wurden. Auch Hardwicke et al. konnten in einer größeren Arbeit mit 32 Patienten (Hand und Fuß) durchwegs gute Ergebnisse nach konservativer und operativer Therapie berichten (Hardwicke et al. 2013). Selbst bei älteren Kindern und Erwachsenen wurden Reduktionen des Fingerumfangs bis zu 37–44 % beschrieben (Akinci et al. 2004). Ishida und Ikuta konnten die Fingerlänge im Langzeitverlauf bei 102 % der normalen Länge sowie 124 % des Fingerumfangs am distalen IP-Gelenk halten (Ishida und Ikuta 1998). Ein postoperatives Bewegungsausmaß von ca. 40–60° in den IP-Gelenken ermöglichte eine gute Fingerbeweglichkeit. Interessanterweise gaben die Autoren auch an, dass das Überwachstum nach Nervenresektion nicht gemindert werden konnte.