Orthopädie und Unfallchirurgie: Gesetzliche Krankenversicherung

Die Krankenpflege als wesentlicher Bestandteil der großen medizinischen Leistungen war von jeher ein Grundanliegen der Menschheit. Die Krankenunterstützungsvereine der Bergleute waren die frühesten Organisationen, die der heutigen Krankenversicherung nahe kamen. Auf dem Marktplatz in Goslar steht ein Gedenkstein mit der Aufschrift „750 Jahre Knappschaft Rammelsberg Wiege der Sozialversicherung“. Erinnert wird an einen historisch belegten Fond, Vorläufer der Knappschaftsversicherung, in denen die Bergleute des Bergwerks Rammelsberg, heute UNESCO-Welterbe, einzahlten, um ihre und ihrer Familien Versorgung im Krankheitsfall sicher zu stellen.

Der soziale Umbruch und die damit verbundenen Unruhen waren ein Grund für die Kodifikation der Gesetzlichen Krankenversicherung am 15. Juni 1883, die erste der mittlerweile 5 Säulen der Sozialversicherung:Unter dem damaligen Reichskanzler Otto von Bismarck wurde das „Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter“ erlassen, das sich von Anfang an auf Familienangehörige erstreckte und das nachfolgend auf Angestellte erweitert wurde. Von Anfang an sah es einerseits die Versicherungspflicht bzw. den Versicherungszwang und andererseits folgende Leistungen vor:In den Genuss dieser Leistungen kamen ab 1941 auch Rentner. In den 1970er-Jahren folgte eine Ausdehnung der Gesetzlichen Krankenversicherung auf selbstständige Landwirte, Schüler und Studenten sowie Behinderte in geschützten Einrichtungen, wobei nur die wichtigsten Änderungen/Ergänzungen benannt werden.

Ab 1911 war die Gesetzliche Krankenversicherung in der Reichsversicherungsordnung (RVO) geregelt (Zweites Buch). Zum 01.01.1989 wurde die Gesetzliche Krankenversicherung in das Sozialgesetzbuch integriert (SGB V), wobei dieser Schritt verbunden war mit der Aufnahme von Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit, zur Förderung der Gesundheit und der Früherkennung von Krankheiten.

Wahrgenommen wurden die Aufgaben u. a. durch Ortskrankenkassen, Betriebskrankenkassen, Innungskrankenkassen, Knappschaftskrankenkassen und Landwirtschaftliche Kassen, die sich selbstständig verwalteten. 1933 endete die Selbstverwaltung. 1952 erhielten die Krankenkassen ihre Selbstverwaltung zurück.

Die Anzahl der Gesetzlichen Krankenkassen nahm nach einem zunächst rasanten Anstieg – ca. 20.000 Kassen in den 1920er-Jahren – im Laufe der Jahre stetig ab. Eine der Ursachen, die zu zahlreichen Fusionen sowohl der gesetzlichen als auch der privaten Krankenkassen führten, waren die stetig steigenden Krankheitskosten, die von kleineren Krankenkassen zu wettbewerbsfähigen Beitragssätzen nicht mehr getragen werden konnten, wobei ein zusätzlicher Druck zu Fusionen durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.2007 ausgelöst wurde. Während es 1970 noch 1815 gesetzliche Krankenkassen gab, waren dies zum 01.01.2022 nur noch 97.

Die Organisation der Gesetzlichen Krankenkassen ergibt sich aus dem SGB V. Grundsätzlich gilt Folgendes: Als Körperschaft des öffentlichen Rechts ist die Gesetzliche Krankenversicherung finanziell und organisatorisch selbstständig, unterliegt jedoch der staatlichen Aufsicht. Verwaltungsrat und Vorstand jeder Gesetzlichen Krankenversicherung führen diese. Der Verwaltungsrat gibt – soweit dies neben der staatlichen Aufsicht und den gesetzlichen Vorgaben (SGB V) möglich ist – Entscheidungen vor. Der Vorstand führt diese aus. Der Verwaltungsrat, der sich – mit Ausnahmen – aus den paritätisch gewählten Vertretern von Arbeitnehmern und Arbeitgebern zusammensetzt und der ehrenamtlich tätig ist, beschließt die Satzung der Gesetzlichen Krankenversicherung, für die er gewählt wurde. Er entscheidet über die Höhe der Beitragssätze und wählt den Vorstand, der hauptamtlich tätig ist und die Verwaltungsaufgaben übernimmt. Der Verwaltungsrat wird alle sechs Jahre im Rahmen von Sozialwahlen gewählt. Für diese sechs Jahre wird auch der Vorstand bestimmt. Zu den Aufgaben des Vorstandes gehört, Verträge mit Leistungserbringern zu schließen. Er zieht außerdem die Kassenbeiträge von Arbeitgebern, Arbeitnehmern und Mitgliedern ein und sorgt für die Bezahlung erbrachter Leistungen.

Die Ersatzkassen (§ 148 Satz 1 SGB V) bilden eine Ausnahme gegenüber der paritätischen Beteiligung von Arbeitgebern und Versicherten an wesentlichen Entscheidungen der GKV. Hier sind nur die Versicherten in der Selbstverwaltung vertreten. Ihr Bestehen ist historisch bedingt. Sie sind aus sog. Hilfskassen hervorgegangen, in denen Arbeitnehmer bereits zum Zeitpunkt der Kodifikation der Gesetzlichen Krankenversicherung 1883 organisiert waren. Eine von den Gesetzlichen Krankenkassen abweichende Organisation haben auch die Betriebskrankenkassen (§ 149 SGB V).

Alle Gesetzlichen Krankenkassen sind ab dem 01.07.2008 organisiert im GKV-Spitzenverband, einer Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 1 der Satzung des GKV). Er vertritt die Gesetzlichen Krankenkassen im Gemeinsamen Bundesausschuss und nimmt insgesamt die gemeinsamen Interessen aller Gesetzlichen Krankenkassen wahr. Er unterstützt seine Mitglieder z. B. bei der „Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ (§ 197a SGB V).

Den Gesetzlichen Krankenkassen gegenüber stehen die Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Sie sind für die vertragsärztliche Versorgung verantwortlich und vertreten die Ärzte, die die Behandlung von Kassenpatienten sicherstellen. Die Organe der kassenärztlichen Vereinigungen – Vertreterversammlung und Vorstand – werden von ihren Mitgliedern, nämlich den Ärzten, gewählt.

Sie alle zusammen – die kassenärztlichen Vereinigungen, die Gesetzlichen Krankenkassen, die Vertreter der Krankenhäuser (Deutsche Krankenhausgesellschaft – DKG) und unparteiische Mitglieder – beraten im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) über die Inhalte der medizinischen Versorgung, insbesondere über die konkrete Ausgestaltung des Leistungskatalogs der GKV.

Ganz überwiegend muss eine Gesetzliche Krankenkasse seitens des Gesetzgebers vorgegebene Pflichtaufgaben erfüllen. In einigen Bereichen darf sie jedoch im Rahmen von Satzungsleistungen, sofern diese auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhen, über die gesetzgeberischen Leistungsvorgaben hinausgehen (§ 4a SGB V). Die Krankenkassen können zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der kassenärztlichen Versorgung z. B. sog. Modellvorhaben durchführen oder vereinbaren (§§ 63 ff. SGB V). Sie können auch einen Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten in ihre Satzung aufnehmen (§ 65a SGB V). Grenzen erfahren Gesetzliche Krankenkassen durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip, wonach die Leistungen für die Versicherten zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich sein müssen. Das bedeutet, dass sie das Maß des Notwendigen nicht übersteigen dürfen, dieses aber erfüllen müssen. Anders als Private Krankenkassen, die gewinnorientiert arbeiten, ist eine Gesetzliche Krankenversicherung zur Kostendeckung verpflichtet. Das heißt, dass keine Schulden gemacht werden dürfen, aber auch keine Gewinne.

Im Gegensatz zu den Privaten Krankenversicherungen orientieren sich die Pflichtmitgliedschaft und die Beitragsbemessung in der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht am Alter und am Gesundheitsstatus des Versicherten, sondern sind abhängig vom persönlichen Einkommen des Versicherten und seiner wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Das bedeutet, dass Versicherte mit hohem Einkommen höhere Beiträge zahlen als Versicherte mit einem niedrigen Einkommen.

Gegenwärtig (Juli 2022) setzen sich die Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung wie folgt zusammen:Insgesamt sind ca. 74 Mio. in der GKV versichert.

Die Beitragsbemessungsgrenze in der GKV steigt im Jahr 2023 gegenüber 2022 um 3 %. Sie beträgt pro Monat € 4987,50. Bis zu diesem Einkommen besteht Versicherungspflicht. Für den Wechsel von der GKV zur PKV (Private Krankenversicherung) beträgt 2023 die Bemessungsgrenze € 5550,00 pro Monat.

Mit Inkrafttreten des SGB V zum 01.01.1989 und dem Wegfall der RVO entfiel der VÄD (Vertrauensärztliche Dienst). Dieser war bis dahin für die Kontrolle der Arbeitsunfähigkeit zuständig. Der VÄD war 1934 gegründet worden. Im Gegensatz zu diesem sind die Aufgaben des MDK deutlich breiter aufgestellt. Nachdem die Krankenkassen durch das SGB V zu zentralen Akteuren im Gesundheitswesen wurden, war es nur folgerichtig, ihnen medizinischen Sachverstand zur Seite zu stellen, der über die Kontrolle der Arbeitsunfähigkeit hinaus die Qualität der Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung mitgestaltet.Der Medizinische Dienst ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts außerhalb der Krankenkassen. Er wird in deren Auftrag tätig, wobei teilweise eine Verpflichtung besteht, diesen zu beauftragen.

Der organisatorische Aufbau des Medizinischen Dienstes entspricht dem der Krankenkassen. Organe des Medizinischen Dienstes als Körperschaft des öffentlichen Rechts sind der Verwaltungsrat und der Vorstand (§ 279 SGB V). Der Verwaltungsrat, der überwiegend aus gewählten Vertretern der Krankenkassen besteht, aber auch Patientenvertreter umfasst, hat nach § 279 Abs. 2 SGB V u. a. folgende Aufgaben: Die Satzung zu beschließen, den Haushaltsplan festzustellen, die jährliche Betriebs- und Rechnungsführung zu prüfen und den Vorstand zu wählen und zu entlasten. Der Vorstand führt die Geschäfte und vertritt den Medizinischen Dienst nach außen. Finanziert wird der Medizinische Dienst durch die Gesetzlichen Krankenkassen und „Nutzerentgelte“ (§ 280 SBG V), also durch ein Entgelt des jeweiligen Auftraggebers.Der Medizinische Dienst hat zahlreiche Aufgaben der Begutachtung (s. Unterkapitel: Begutachtung) und Beratung, die im Einzelnen in den §§ 275 ff. SGB V aufgeführt sind. Er arbeitet in Form von Empfehlungen. Im Jahr 2020 waren dies über 4 Mio. Ihm obliegt es auch, die Verpflichtung der Gesetzlichen Krankenkassen zu erfüllen, ihre Versicherten bei der Verfolgung von Behandlungsfehlern zu unterstützen, nämlich auf Ersuchen zu überprüfen, „ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66)“ (§ 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V). Für diese Aufgabe wurden eigene Abteilungen aufgebaut, die im Jahr 2020 14.000 Fälle bearbeiteten und die in 20,1 % der Fälle einen Behandlungsfehler als Ursache für einen Gesundheitsschaden bejahten. Der Kern der Aufgaben ist jedoch die Beratung der Krankenkassen in Bezug auf Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungen, zu neuen bzw. unkonventionellen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Heil- und Hilfsmitteln und die Kontrolle bei Auffälligkeiten, sei es von Abrechnungen der Vertragsärzte, sei es von Arbeitsunfähigkeitszeiten der Versicherten. Die Krankenkassen sind verpflichtet, „wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist“ eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen (§ 275 Abs. 1 SGB V). Der häufigste Grund sind fragwürdige Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

Der Medizinische Dienst erstellt seine Gutachten auf der Basis des ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit).

Für das Jahr 2020 liegt ein Tätigkeitsbericht des Medizinischen Dienstes vor, der im Internet abrufbar ist: „Die Arbeit des medizinischen Dienstes, Zahlen, Daten, Fakten 2020“. Aus diesem ergibt sich die Vielzahl der Aufgaben.

Die tiefgreifendste Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung war das GKV-WSG (Gesetzliche Krankenversicherung-Wettbewerbsstärkungsgesetz) vom 26.03.2007 mit der Schaffung des Gesundheitsfonds. Dieses Gesetz hat zwei Schwerpunkte:Zum 01.01.2009 startete der Gesundheitsfonds (§ 271 SGB V), der eine Umstellung von einem System brachte, in dem die Beitragszahler (Mitglieder, aber auch Arbeitgeber und Sozialleistungsträger) die Beiträge unmittelbar an die einzelnen Versicherungsträger (Krankenkassen) zahlten, zu einem System, in dem die Beiträge an eine zentrale Stelle gezahlt werden, die die Mittel dann wiederum an die einzelnen Versicherungsträger verteilt. Voraussetzung ist, um die gleichen Chancen aller am System Beteiligten zu begründen, die grundsätzlich gleiche Höhe aller Versichertenbeiträge zu den einzelnen Gesetzlichen Krankenkassen, was durch deren Festsetzung (§ 241 SGB V) erreicht wird. Der Gesundheitsfonds wird als Sondervermögen verwaltet vom Bundesamt für Soziale Sicherung. In ihn fließen Beiträge der Arbeitgeber, anderer Sozialversicherungsträger – z. B. von Trägern der Rentenversicherung, der Mitglieder der Gesetzlichen Krankenkassen – und Beiträge des Bundes aus Steuermitteln ein (§ 221a SGB V). Aus dem Gesundheitsfonds erhalten die einzelnen Krankenkassen ihre Mittel, um ihre Leistungen für ihre Mitglieder zu bezahlen. Diese werden in der Form unter den Gesetzlichen Krankenkassen verteilt, dass diese zunächst eine Grundpauschale für jeden Versicherten erhalten und darüber hinaus Zu- und Abschläge entsprechend der Besonderheiten der einzelnen Krankenkassen (§ 266 SGB V). Rechnung getragen wird z. B. der Altersstruktur der Mitglieder. Kommt eine Krankenkasse mit den Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, kann sie – außer einer Kürzung des Leistungsangebots, was an erster Stelle steht – von den bei ihr Versicherten einen Zusatzbeitrag verlangen (§ 242 SGB V), der jedoch 1 % des beitragspflichtigen Einkommens nicht übersteigen darf. Die Versicherten können im Gegenzug dazu einen Wechsel der Gesetzlichen Krankenkasse vornehmen, wobei diese Wahlfreiheit bereits seit 1996 besteht.

Ergänzt wird das GKV-WSG durch das GKV-FKG (Gesetzliche Krankenversicherung-Fairer Kassenwettbewerb-Gesetz), das am 01.04.2020 in Kraft getreten ist. Durch dieses Gesetz wurde der Risikostrukturausgleich systematisch weiterentwickelt. Ab dem Jahr 2021 werden alle Krankheitsbilder sowie regionale Ausgabenunterschiede berücksichtigt. Um die Inanspruchnahme von Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen von Versicherten zu fördern, wurde zudem eine Vorsorgepauschale eingeführt. Dennoch ist der Wettbewerb unter den einzelnen Gesetzlichen Krankenkassen groß. Besondere Außenwirkung hat insbesondere das Angebot von Wahltarifen.

Das SGB V unterliegt stetigen Veränderungen, die jedoch den grundlegenden Aufbau der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht betreffen.

Eingeführt wurde der Gesundheitsfonds, der zum 01.01.2009 startete. Die Beiträge der Versicherten und weitere Zahlungseingänge fließen ab diesem Zeitpunkt an eine zentrale Stelle, die die Mittel dann wiederum an die einzelnen Versicherungsträger verteilt unter Beachtung der Besonderheiten der einzelnen Krankenkassen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Aufgabe, einerseits dafür Sorge zu tragen, dass alle Versicherten die gleichen Leistungen erhalten, die andererseits „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ (§ 12 SGB V) sein müssen. Er erlässt Richtlinien zu „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Vertragsärztlichen Versorgung“ (§ 92 SGB V) und bewertet „neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (§ 135 SGB V). Patientenvertreter haben ein Mitberatungsrecht und Antragsrecht (§ 146f SGB V). An Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses sind sie jedoch nicht beteiligt. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist das wichtigste Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen überhaupt.

Die Richtlinien, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassen werden, sichern einerseits und beschränken andererseits die Behandlungsverpflichtung und den Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenkassen. Ihr Rechtscharakter, ob es sich um verwaltungsinterne Durchführungsbestimmungen handelt oder um unmittelbar verbindliches außenwirksames Recht, war zunächst streitig. Mit Inkrafttreten des SGB V sind sie jedoch rechtlich verbindlich. Dazu das BSG (Urteil vom 16.09.1997 – 1 RK 28/95):

„Nach den Vorschriften dieses Gesetzes sind die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen nicht mehr bloße dem Innenrechtsbereich des Leistungserbringungsrechts zuzuordnende Verwaltungsvorschriften, die nach Maßgabe der jeweiligen Satzung von den Krankenkassen und den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten beachtet werden sollen (so früher § 368p III RVO). Gemäß §§ 92 VII, 82 I 2 SGB V sind sie nunmehr in die Bundesmantelverträge und die Gesamtverträge über die vertragsärztliche Versorgung eingegliedert und nehmen an deren normativer Wirkung teil. Für die vertragsunterworfenen Krankenkassen und Vertragsärzte setzen sie unmittelbar verbindliches, außenwirksames Recht (vgl. §§ 83 I 1, 95 III 2 SGB V…).“

„Indessen vermag der Senat dem Grundgesetz keinen numerus clausus zulässiger Rechtsetzungsformen in dem Sinne zu entnehmen, daß neben den ausdrücklich genannten Instrumenten des formellen Gesetzes und der Rechtsverordnung sowie den vom BVerfG anerkannten Regelungstypen der autonomen Satzung und der Tarifvertragsnormen weitere Formen der Rechtsetzung schlechthin ausgeschlossen wären. Er hält deshalb“ „die gesetzliche Ermächtigung gemeinsamer Rechtsetzung durch die Körperschaften der Krankenkassen und Ärzte bzw. von diesen gebildete Ausschüsse im Ergebnis für verfassungsgemäß.“

Die „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung“ (Richtlinie: Methoden vertragsärztlicher Versorgung) vom 17.01.2006 (gegenwärtig in der Fassung vom 14.01.2023) benennt nach § 1 „in Anlage I die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Überprüfung gemäß § 135 Abs. 1 SGB V anerkannten ärztlichen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung und – soweit zur sachgerechten Anwendung der neuen Methode erforderlich – die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie die Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung und die erforderliche Aufzeichnung über die ärztliche Behandlung.“

Die Richtlinie ist „nach § 91 Abs. 9 SGB V für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer (s. Unterkapitel: Vertragsarzt), für die Gesetzlichen Krankenkassen und deren Versicherte verbindlich. Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind von der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen.“

Von diesem Ausschluss sind zwar nicht betroffen Behandlungsmaßnahmen bei lebensbedrohenden Erkrankungen (§ 2 Abs. 1a SGB V sowie Leitsatz des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 – 1 BvR 347/98).

Der Vertragsarzt, das heißt ein zur „vertragsärztlichen Versorgung“ zugelassener Arzt (§ 95 Abs. 3 SGB V) ist für die Behandlung von Mitgliedern der Gesetzlichen Krankenkassen zuständig. Benannt sind in § 95 Abs. 1 SGB V darüber hinaus die zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren, ein durch unterschiedliche Verträge verbundener Zusammenschluss von Ärzten und medizinischem Personal sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen. Ermächtigt werden können Krankenhausärzte, soweit dafür Bedarf besteht und die Einrichtung, in der sie tätig sind, dies erlaubt (§ 116 SGB V). Das gleiche gilt für ermächtige Einrichtungen. Der niedergelassene Arzt hat also immer Vorrang, ehe eine Ermächtigung erteilt wird. Man unterscheidet zwei Arten des Bedarfs für eine Ermächtigung:Voraussetzung sowohl für die Zulassung als auch für die Ermächtigung ist die Eintragung in das „Arztregister“, das von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt wird (§ 95 Abs. 2 SGB V). Die Eintragung in das Arztregister erfolgt auf Antrag. Voraussetzung ist in der Regel die Approbation und eine Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin oder zu einem anderen Facharzt (§ 95a Abs. 1 SGB V).

Die Zulassung erfolgt für den „Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz)“ (§ 95 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Wie und durch wen die Zulassung erfolgt, ist in § 96 SGB V geregelt. Kriterium für die Zulassung ist neben der fachlichen Eignung des Antragstellers der Bedarf an Vertragsärzten (§§ 99-105 SGB V).

Entscheidend ist, dass trotz aller Zulassungsvoraussetzungen und trotz der dann gegebenen Berechtigung aber auch Verpflichtung als Vertragsarzt am Vertragssitz tätig zu werden, der Arzt in Ausübung seiner ärztlichen Tätigkeit weisungsfrei ist. Er übt also seine ärztliche Tätigkeit in eigener Verantwortung aus. Er unterliegt nur seinem Gewissen und den allgemeinen Regeln des Arzthaftungsrechts (§ 630a-630h BGB). Gebunden ist er aber dadurch, dass nur die Leistungen abgerechnet werden können, die die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vorsehen.

Dem Versicherten steht grundsätzlich die Auswahl frei zwischen den Ärzten, die für die kassenärztliche Behandlung zugelassen sind (§ 76 SGB V).

Behandlungen durch Heilpraktiker gehören nicht zum Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Versicherte kann zwischen den zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Ärzten, den Vertragsärzten, frei wählen.

Die Grundsätze zur sozialen Sicherheit und sozialen Gerechtigkeit in Deutschland finden sich im SGB I und damit auch die Grundlagen der GKV.Die von der GKV anzubietenden Leistungen sind zusammengefasst in § 21 SGB I. Dies ist die Vorschrift, die die Grundlagen der GKV festlegt.Die GKV ist, wie im Unterkapitel „Geschichte“ ausgeführt, eine der 5 Säulen der Sozialversicherung. Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, für die über eine andere der 5 Säulen Versicherungsschutz gewährt wird (GUV), fallen nicht unter den Versicherungsschutz der GKV (§ 11 Abs. 5 SGB V).

Leitfaden für den Umfang der Leistungen im Einzelnen und die Form der Erfüllung des Leistungsanspruchs der GKV ist das SGB V und dessen oberster Leitsatz „Solidarität und Eigenverantwortung“ (§ 1 SGB V).Dem Leistungsversprechen der GKV, der Solidargemeinschaft, stehen also Obliegenheiten ihrer Mitglieder gegenüber (Eigenverantwortung).

Die Gesetzliche Krankenkasse stellt den bei ihr Versicherten durch die Vertragsärzte, die ermächtigten Ärzte oder Institutionen Leistungen zur Verfügung, also Sach- und Dienstleistungen. Die Versicherten erhalten grundsätzlich keine Kostenerstattung, wovon jedoch abgewichen werden kann.§ 13 Abs. 2 SGB V sieht für alle Versicherten ein Wahlrecht auf Kostenerstattung vor, dessen Modalitäten wiederholt geändert wurden. Seit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 steht das Wahlrecht auf Kostenerstattung mit Wirkung 01.01.2004 definitiv allen Versicherten offen. Dieses Wahlrecht wird jedoch nur von einem verschwindend kleinen Anteil der Versicherten wahrgenommen.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist bei einem sog. „Systemversagen“ (BSG, Urteil vom 16.09.1997 – 1 RK 28/95) gegeben, geregelt in § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V.Voraussetzung ist, dass eine Leistung, die grundsätzlich zum Leistungsumfang der Gesetzlichen Krankenkasse gehört, von einer KrankenkasseArt und Umfang der Leistungen ergeben sich aus den §§ 12 ff. SGB V.

Unter einer Leistung ist grundsätzlich nicht z. B. eine einzelne Injektion (Spritze) zu verstehen, sondern das Gesamtkonzept des behandelnden Arztes.

Den Umfang der Leistungen der GKV umschreibt § 2 SGB V „Leistungen“.

Die Gesetzliche Krankenversicherung folgt dem Solidaritätsprinzip. Die Mitglieder sind in einer Solidargemeinschaft zusammengeschlossen mit der Folge, dass sie grundsätzlich den gleichen Leistungsanspruch haben. Dieses Rahmenrecht verdichtet sich in der Regel erst dann zu einem durchsetzbaren Einzelanspruch, wenn der kraft gesetzlichen Auftrags behandelnde Vertragsarzt (der zur kassenärztlichen Versorgung zugelassene Arzt) festlegt, welche Sach- und Dienstleistungen zur Wiederherstellung oder Besserung der Gesundheit notwendig sind, wobei § 2 Abs. 1a SGB V als Ausnahme von der Regel im Falle „einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung“ oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung dem Versicherten einen durchsetzbaren Einzelanspruch gibt. Im Übrigen erfüllt und begründet der behandelnde Vertragsarzt grundsätzlich die Leistungsverpflichtung der Gesetzlichen Krankenkasse. Das dritte Kapitel des SGB V beinhaltet die gesetzlich definierten Leistungen.

Die Krankenbehandlung ist in den § 20 bis 43c SGB V geregelt.Ein Anspruch auf Krankenbehandlung setzt voraus, dass eine Krankheit vorliegt. „Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist Krankheit ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der behandlungsbedürftig ist oder den Versicherten arbeitsunfähig macht“ (BSG, Urteil vom 15.03.2018 – B 3 KR 18/17 R). Die GKV ist nicht für jede Krankheit leistungspflichtig. Voraussetzung ist einmal, dass sie „behandlungsbedürftig“ ist – wobei zwar eine Ausnahme die palliative Versorgung Versicherter macht (§ 27 Abs. 1 Satz 3 SGB V) – oder zum anderen, dass sie zur Arbeitsunfähigkeit führt.

Das die gesamte Gesetzliche Krankenversicherung beherrschende Wirtschaftlichkeitsgebot hat zur Konsequenz, dass die vertragsärztliche Versorgung Vorrang hat vor der Krankenhausbehandlung. Diese bedarf also jeweils einer besonderen Begründung, die vom Leistungserbringer, dem Krankenhaus, zu erfolgen hat.

Welche Einrichtungen/Häuser sind Krankenhäuser im Sinne des SGB V?Anspruch auf Behandlung besteht nur in für die Krankenhausbehandlung zugelassenen Krankenhäusern.Ein Anspruch eines Krankenhauses auf Abschluss eines Versorgungsvertrages (§ 108 Nr. 3 SGB V) besteht nicht. Vielmehr führt § 109 Abs. 3 Fälle auf, in denen ein Krankenhaus nicht zur Versorgung gesetzlich Versicherter zugelassen werden darf.

Die Krankenhausbehandlung ist Teil der Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Nr. 5 SGB V). Sie wird „vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor und nachstationär sowie ambulant“ erbracht (§ 39 Abs. 1 STGB V).

Die „vollstationäre“ Behandlung ist die Regelbehandlung.

Unter einer „stationsäquivalenten“ Behandlung wird eine Behandlung in der häuslichen Umgebung des Versicherten verstanden, ein Behandlungskonzept, das im Rahmen des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) entwickelt wurde, welche durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams erbracht wird (§ 115d SGB V).

Eine „teilstationäre“ Behandlung ist z. B. im Rahmen der Onkologie angezeigt. Versicherte werden zu vorausbestimmten Terminen stundenweise stationär aufgenommen, z. B. zur Durchführung einer Chemotherapie. Sie ist an die vollstationäre Behandlung angelehnt.

Eine „vor- und nachstationäre“ Behandlung (§ 115 a SGB V) wird erbracht und ist durch ein Krankenhaus zulässig, um

1.

„die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder

 

2.

im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung)“.

 

Zugelassen sind (aufgrund Vertrages der dafür zuständigen Parteien) auch „ambulante“ Operationen (§ 115 b SGB V). Sie sind im Rahmen ihrer Zulassung Teil der Krankenhausbehandlung und nehmen zu – insbesondere unter Berücksichtigung der Personalprobleme der Krankenhäuser und aus Kostengründen.

Der Aufnahme in ein Krankenhaus liegt in aller Regel die Einweisung durch den Vertragsarzt zugrunde. Diese setzt voraus, dass der Versicherte an einer Krankheit leidet, die aus allein medizinischen Gründen den Einsatz der besonderen Mittel des Krankenhauses bedarf, die zur Behandlung geeignet, ausreichend, erforderlich und wirtschaftlich sind.

Das Krankenhaus hat eigenständig zu prüfen, ob die „vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung“ durch das Krankenhaus erforderlich, also wirtschaftlich ist, „weil das Behandlungsziel nicht durch die kostengünstigere teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann“ (Auszug aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Es gibt zahlreiche höchstrichterliche Entscheidungen dazu, wann bereits eine Aufnahme in ein Krankenhaus vorliegt oder wann es sich erst um eine Aufnahmeuntersuchung oder eine Notfallbehandlung handelt ohne stationäre Aufnahme. Der Grund sind Fallpauschalen und/oder Tagessätze für Krankenhausbehandlungen, die die Aufnahme in das Krankenhaus bedingen. Nur als Beispiel für die aufgezeigten Fragen nachfolgender Fall:

Die gesetzlich Krankenversicherte wurde mit einem Rettungswagen in das betreffende Krankenhaus eingeliefert. Gesichert wurde eine Einblutung in das Gehirn. Diese wurde gesichert durch eine computertomographische Untersuchung. Die Versicherte wurde zunächst zur Überwachung und künstlichen Beatmung (Intubation) in den Schockraum des Krankenhauses gelegt und anschließend in eine neurochirurgische Klinik verbracht (BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 11/20 R).

Dazu das BSG:

1.

„Die einer Aufnahme in die stationäre Behandlung vorausgehende Aufnahmeuntersuchung dient auch bei einer Notfallbehandlung der Klärung, ob eine (voll-)stationäre Behandlung des Versicherten erforderlich und vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasst ist, ohne dass die hierzu vorgenommenen Untersuchungen bereits die Aufnahme in das Krankenhaus begründen.

 

2.

Maßnahmen der Notfallbehandlung, wie sie in einem Schockraum typischerweise vorgenommen werden, sind der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen und aus der Gesamtvergütung zu vergüten, wenn sich daran keine stationäre Behandlung im erstangegangenen Krankenhaus anschließt.“

 

Eine stationäre Aufnahme ist dann zu bejahen, wenn der gesetzlich Versicherte in die Organisation des Krankenhauses integriert ist.

„Von einer vollstationären Krankenhausbehandlung ist jedenfalls dann auszugehen, wenn der Patient nach der Entscheidung des Krankenhausarztes mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll. Maßgeblich ist hierbei nicht die tatsächliche Behandlungsdauer im Krankenhaus, sondern die zur Zeit der Aufnahmeentscheidung auf Grundlage des hierbei getroffenen Behandlungsplans prognostizierte. Denn eine einmal auf Grundlage der Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes erfolgte physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhausversorgungssystem kann grundsätzlich nicht rückwirkend entfallen, etwa indem ein Versicherter gegen ärztlichen Rat auf eigenes Betreiben das Krankenhaus noch am selben Tag wieder verlässt. Gleiches gilt für den Fall, dass die Prognose zur stationären Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der bei der Aufnahme erkennbaren Umstände objektiv zutreffend war, sich jedoch nachträglich als unzutreffend herausstellte.“

Die eigenständige Prüfungspflicht, ob eine Krankenhausaufnahme und damit die damit verbundenen Leistungen angefallen sind, betrifft jedoch nicht nur die in § 39 SGB V aufgeführte stationäre Behandlung, sondern jegliche Krankenhausbehandlung, auch wenn nur die Aufnahme zur stationären Behandlung in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V benannt ist.

Der Versicherte war im Rahmen einer teilstationären Behandlung zu einer Chemotherapie einbestellt. Der Versicherte gab an, an diesem Tag unter Durchfall zu leiden und Hautrötungen im Bereich der Hände und Füße zu haben. Die beabsichtigte Chemotherapie wurde daraufhin nicht durchgeführt. Das Krankenhaus rechnete dennoch den für eine teilstationäre Behandlung vereinbarten Betrag mit der Krankenkasse ab mit der Begründung, der Versicherte habe die gemäß festem Therapieplan getaktete Chemotherapie an diesem Tag abgebrochen.

Jede, auch jede teilstationäre Behandlung, setzt die Beurteilung durch das Krankenhaus voraus, ob die Behandlung durch dieses wirtschaftlich ist. Um dies entscheiden zu können, ist eine Aufnahmeuntersuchung erforderlich, die bei teilstationärer Behandlung jedem einzelnen Behandlungstag vorauszugehen hat. Die Aufnahmeuntersuchung kann abgerechnet werden, nicht jedoch die teilstationäre Behandlung, auch wenn erst am Tag der stationären Aufnahme die Entscheidung fällt, dass die beabsichtigte Behandlung nicht durchgeführt werden kann und damit nicht erforderlich ist. Der Versicherte hat die Behandlung nicht abgebrochen. Diese wurde vielmehr – im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung – an diesem Tag nicht für sinnvoll, das heißt für erforderlich, gehalten. Damit steht dem Krankenhaus kein Vergütungsanspruch für diese zu (BSG, Urteil vom 19.04.2016 – B 1 KR 4 R).

Eine Aufweichung des Gebots der Wirtschaftlichkeit (§ 2 Abs. 1 Satz 3) findet sich in § 137c Abs. 3 SGB V:Während bis zur Entscheidung des BSG vom 25.03.2021 (B 1 KR 25/20 R) auch alternative Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der Krankenhäuser, zu denen bisher keine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses vorlag, die also weder genehmigt noch abgelehnt waren, dem strengen Prüfungsmaßstab von § 2 Abs. 1 Satz 3 – „Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen“ – unterzogen wurden, machte das BSG mit der Entscheidung vom 25.03.2021 eine Kehrtwendung unter Berufung auf den Wortlaut und die Gesetzesmaterialien zu diesem Paragrafen.

Die gesetzlich Versicherte ließ eine Liposuktion (ein chirurgischer Eingriff, bei dem Fettgewebe durch Absaugen entfernt wird) durchführen. Die Erstattung der Kosten für zwei Eingriffe lehnte ihre Krankenkasse ab unter Hinweis darauf, dass die Liposuktion nicht dem „allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse“ entspreche.

Diese Entscheidung entsprach der bis dahin geltenden Rechtsprechung, die einwandfreie wissenschaftliche Studien verlangte, ehe eine Behandlungsmethode nach § 137c Abs. 3 SGB V akzeptiert wurde. Dieses Qualitätsgebot war danach für jede Behandlung zu beachten.

Am 25. März 2021 hatte das BSG darüber zu entscheiden, ob der Versicherten die Kosten der Liposuktion zu ersetzen waren, obwohl im Behandlungszeitpunkt diese Behandlungsmethode nicht den Anforderungen an das Qualitätsgebot gemäß § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V entsprach. Das BSG änderte seine Rechtsprechung grundlegend, was knapp aber deutlich dem Terminsbericht zu entnehmen ist:

„Soweit der Senat außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V an seiner Rechtsprechung festgehalten hat, dass für die dabei eingesetzten Methoden der volle Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute erforderlich ist, gibt er seine Rechtsprechung auf. § 137c Abs. 3 SGB V beinhaltet eine partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots. Dies folgt aus dem Wortlaut der Regelung und der Normgeschichte des § 137c SGB V unter Berücksichtigung der Gesetzesmaterialien.“

Das BSG stellt allerdings auch klar, dass § 137c Abs. 3 SGB V gleichwohl restriktiv auszulegen ist. Vor Erlass einer entsprechenden Erprobungsrichtlinie soll der Anspruch auf die Versorgung mit solchen Potenzialleistungen (möglichen Leistungen) nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs möglich sein, wenn

Ein Krankengeldanspruch setzt also voraus:Das Krankengeld ersetzt bei gesetzlich Versicherten in den zuvor genannten 4 Fällen den krankheitsbedingten Ausfall des Arbeitsentgelds. Es setzt ein nach dessen Wegfall (§ 49 SGB V), also in der Regel nach 6 Wochen. Während dieser 6 Wochen ist der Arbeitgeber zur „Entgeldfortzahlung“ (§ 3 EntgFG) verpflichtet.

Voraussetzung jeden Krankengeldanspruchs ist, dass der Ausfall des Arbeitsentgelds mit hinreichender Wahrscheinlichkeit wesentlich auf den oben aufgeführten Gründen (1. bis 4.) beruht (Kausalitätstheorie der wesentlichen Bedingung). Kein Anspruch auf Krankengeld besteht demgegenüber, wenn die Krankheit und damit die Gründe für den Ausfall des Arbeitsentgelds vorsätzlich herbeigeführt werden (§ 52 Abs. 1 SGB V). Das Krankengeld kann zudem versagt werden, wenn die Krankheit auf Gründen beruht, für die die Gesetzliche Krankenversicherung nicht einsteht, z. B. für operative Eingriffe am gesunden Körper (§ 52 Abs. 2 SGB 5).

§ 48 SGB V regelt den Zeitraum, für den Krankengeld bezahlt wird.Interpretationsprobleme macht der Begriff „derselben Krankheit“ in § 48 Abs. 1 SGB V. Erleidet ein Versicherter durch einen Verkehrsunfall zahlreiche Verletzungen, so handelt es sich um dieselbe Krankheit. Ist ein Versicherter Allergiker und kommt es nach Phasen der Arbeitsfähigkeit immer wieder zu allergischen Reaktionen mit der Folge von Zeiten der Arbeitsunfähigkeit, handelt es sich um dieselbe Krankheit. Dasselbe gilt, wenn der Versicherte unter einem schweren Kalksalzmangel (Osteoporose) leidet, der immer wieder Knochenbrüche zur Folge hat. Die Knochenbrüche sind nur die Symptome der Grunderkrankung. Anders ist dies, wenn es bei einem Versicherten infolge zunächst klinisch stummer Arthrose zu einem operativ zu behandelnden Verschleiß des Hüftgelenks rechts und deutlich später auch links kommt. Ursächlich sowohl für den Verschleiß des rechten wie des linken Hüftgelenks ist die klinisch stumme Arthrose, eine Schadensanlage also, nicht dieselbe Krankheit.

Von den zuvor genannten Fällen, „derselben Krankheit“ im medizinischen Sinn, ist zu unterscheiden dieselbe Krankheit im Rechtssinn. Handelt es sich um dieselbe Krankheit im Sinne von § 48 Abs. 1 SGB V, wenn zu der zur Arbeitsunfähigkeit führenden Krankheit eine zweite Krankheit hinzutritt, die ihrerseits Arbeitsunfähigkeit begründet? Gilt auch dann, dass nur für insgesamt 78 Wochen Krankengeld zu zahlen ist. Streitig war insbesondere die Bedeutung der Worte „Tritt … hinzu“.

Der Versicherte bezieht Krankengeld wegen einer Arbeitsunfähigkeit begründenden Radikulopathie ab 01.02.2018. Während dieser Arbeitsunfähigkeit tritt nach 70 Wochen als weitere Erkrankung, die ebenfalls für ein weiteres Jahr Arbeitsunfähigkeit begründet, eine Depression hinzu. Die Frist von 78 Wochen ab dem 01.02.2018 für den Bezug von Krankengeld innerhalb eines Dreijahreszeitraums verlängert sich durch das Hinzutreten der Depression nicht.

Abgestellt wird also für die Beantwortung der Frage, ob der Zeitraum von 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren auch im vorgestellten Beispielsfall gilt, auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit, nicht auf den Beginn einer bestimmten Krankheit. Arbeitsunfähig war der Versicherte aber ab dem 01.02.2018. Die zweite Krankheit muss aber zur ersten hinzutreten. Sie müssen also beide wenigstens einen Tag lang zur Arbeitsunfähigkeit geführt haben. Wann dies im Einzelnen der Fall ist, dazu das BSG (Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 27/04 R):

1.

„Ein Hinzutreten während der Arbeitsunfähigkeit iS von § 48 Abs 1 Satz 2 SGB V liegt unter Berücksichtigung von Wortlaut, Systematik sowie nach Sinn und Zweck der Regelung auch dann vor, wenn zeitgleich mit dem Vorliegen oder Wiedervorliegen einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden ersten Erkrankung unabhängig von dieser Krankheit zugleich eine weitere Krankheit die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bedingt. Es reicht insoweit aus, die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben.“ „Wie in der Rechtsprechung bereits geklärt und in der Literatur weitgehend unumstritten ist, tritt eine Krankheit dagegen jedenfalls nicht mehr „hinzu“ (sondern ist in ihren Rechtsfolgen eigenständig zu beurteilen), wenn sie erst am Tage nach Beendigung der bisherigen Arbeitsunfähigkeit oder noch später auftritt.“

 

2.

„Gleiches gilt bei Versicherten, bei denen wegen des Nebeneinanders verschiedener gravierender akuter oder chronischer Leiden von Anfang an eine Multi- oder Polymorbidität bzw Polypathie besteht;“ „denn in Bezug auf die Anspruchsdauer des Krankengeldes behandelt das Gesetz den Versicherten, der von vornherein an mehreren Krankheiten leidet und der deshalb arbeitsunfähig ist, nicht anders als denjenigen, bei dem „nur“ ein einziges Leiden die Arbeitsunfähigkeit auslöst.“

 

3.

„Die aufgezeigte Sichtweise bereitet geringe Probleme, wenn es z. B. darum geht zu bestimmen, ob das Auftreten einzelner gesundheitlicher Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit einer bereits früher einmal aufgetretenen Krankheitssymptomatik steht. Handelt es sich um dieselbe Krankheits-Gesamtproblematik wie schon zuvor oder um einen Teil dieser ursprünglichen Problematik, muss auch dann von „derselben Krankheit“ ausgegangen werden, wenn die „Ausgangserkrankung“ in einem Bündel nebeneinander vorhanden gewesener Krankheiten bestand. In diesem Fall teilt die wieder aufgetretene Erkrankung (im Sinne eines Minus) das rechtliche Schicksal der ursprünglichen Erkrankungen.“

 

Krankengeld wird also innerhalb einer Blockfrist von 3 Jahren lediglich für einen Zeitraum von 78 Wochen gezahlt, wenn die weitere Krankheit wenigstens einen Tag mit der bereits vorhandenen manifest wird, wenn von Anfang an verschiedene Krankheiten vorliegen oder wenn nur eine von verschiedenen Krankheiten, die gebündelt zunächst vorlagen, später wieder manifest wird. In diesen Fällen handelt es sich im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 2 um dieselbe Krankheit.

Nicht dieselbe Krankheit (Arbeitsunfähigkeit wegen einer Herzkranzgefäßerkrankung) liegt jedoch vor, wenn es nach einer Herzkranzgefäßerkrankung, die zunächst nicht weiter zur Arbeitsunfähigkeit führt, zu eine Handverletzung kommt, in deren Verlauf die Herzkranzgefäßerkrankung wieder manifest wird und erneut Arbeitsunfähigkeit begründen würde, wenn nicht bereits Arbeitsunfähigkeit wegen der Handverletzung gegeben wäre (BSG, Urteil vom 21.06.2011 – B 1 KR 15/10 R). Die Handverletzung tritt der Herzkranzgefäßerkrankung nicht hinzu. Sie folgt dieser nach. Nur weil Arbeitsunfähigkeitszeiten beider Krankheiten irgendwann zusammentreffen, folgt daraus nicht eine gegenseitige zeitliche Begrenzung des Krankengeldanspruchs.

Es fragt sich, wie sich die Begrenzung der Arbeitsunfähigkeit auf 78 Wochen in § 48 Abs. 1 SGB V auf die Blockfristen des § 48 Abs. 2 auswirkt.

Die Einführung des SGB V durch Gesetz vom 20.12.1988 verschärfte die Voraussetzungen, unter denen nach Ablauf der ersten und jeder weiteren Blockfrist weiterhin Krankengeld für dieselbe Krankheit beansprucht werden konnte.Innerhalb einer erneuten Blockfrist kann Krankengeld wegen „derselben Krankheit“ also nur bezogen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Die PersonFür Versicherte, die seit vielen Jahren erwerbsunfähig waren, entfiel also mit der Kodifikation des SGB V der Anspruch auf Krankengeld für die Zukunft. Damit hatten Versicherte, die die Wartezeiten der Gesetzlichen Rentenversicherung (§ 34 SGB VI) nicht erfüllt hatten, weder Rentenansprüche noch Ansprüche auf Krankentagegeld. Dem Bundesverfassungsgericht (BVerfG, Beschluss vom 24.03.1998 – 1 BvL 6/92) wurde deshalb folgende Frage gestellt:

Ist „§ 48 Abs. 2 mit Art. 14 Abs. 1 GG insoweit vereinbar“, „als auch bei Versicherten, bei denen der Versicherungsfall vor seinem Inkrafttreten eingetreten ist und die auf Dauer arbeits- und erwerbsunfähig sind, ohne daß sie einen Anspruch auf Gewährung einer Erwerbsunfähigkeitsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung haben, der Krankengeldanspruch nur unter den erschwerten Bedingungen des neuen Rechts wiederaufleben kann“.

Dazu das BVerfG

„Verfassungsrechtlich ist der Gesetzgeber nicht gehalten, die Lücke im Schutz der gesetzlichen Rentenversicherung, die im Falle des Eintritts der Erwerbsunfähigkeit vor der Erfüllung von Wartezeiten besteht, durch die lebenslange Zahlung von Krankengeld zu schließen“.

„Das Vertrauen der Versicherten auf den unveränderten Fortbestand einer über viele Jahre gewährten Rechtsposition ist zwar grundsätzlich hoch einzuschätzen“. „Die Schutzwürdigkeit einer solchen Vertrauensposition endet auch regelmäßig erst dann, wenn der Gesetzgeber eine Änderung beschlossen hat.“ „Andererseits mußte bei der Gewährung von Krankengeld im Falle einer andauernden Arbeitsunfähigkeit über mehrere Dreijahreszeiträume hinweg immer mit einer Änderung der Rechtspraxis durch den Gesetzgeber gerechnet werden, weil eine solche Leistung auf unbegrenzte Zeit nicht in das System der Krankenversicherung paßte.“

So auch das BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 27/04 R

„Wie in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bereits wiederholt betont worden ist, beruht die dargestellte Begrenzung der Leistungsdauer des Krankengeldes maßgeblich auf der Erwägung, dass es in erster Linie der gesetzlichen Rentenversicherung obliegt, bei dauerhaft eingetretener Erwerbsminderung des Versicherten Entgeltersatzleistungen zur Verfügung zu stellen, während die gesetzliche Krankenversicherung typischerweise nur für den Ausgleich des entfallenden laufenden Arbeitsentgelts bei vorübergehenden, d. h. behandlungsfähigen Gesundheitsstörungen eintritt.“

Nachfolgend geht es um die Frage, ob die verschärften Anforderungen des § 48 Abs. 2 SGB V für den Bezug von Krankengeld nach Ablauf einer Blockfrist auch dann gelten, wenn die erste Erkrankung während des Krankengeldbezugs ausheilt, die forbestehende Arbeitsunfähigkeit jedoch durch die zweite Erkrankung begründet ist. Diese Frage ist zu verneinen.

Dem Versicherten wird Arbeitsunfähigkeit bescheinigt mit der Diagnose Bandscheibenschaden. Der „Dreijahreszeitraum“, die Blockfrist also, während der für längstens 78 Wochen Krankengeld bezogen werden kann, läuft am 02.12.2022 ab. Am 15.12.2020 tritt Arbeitsunfähigkeit hinzu mit der Diagnose Magen-Darmerkrankung. Der Bandscheibenschaden heilt nach Durchführung einer operativen Behandlung am 07.06.2022 aus. Es verbleibt die Magen-Darmerkrankung. Deren Blockfrist läuft ab am 14.12.2023. Wird der Versicherte also innerhalb des Zeitraums 07.06.2022 bis 14.12.2023 wegen der Magen-Darmerkrankung arbeitsunfähig krank, ohne dass wegen dieser Erkrankung bereits Arbeitsunfähigkeit über einen Zeitraum von 78 Wochen vorgelegen hat, so besteht ein Anspruch auf Krankengeld, ohne dass die erschwerenden Voraussetzungen von § 48 Abs. 2 SGB V erfüllt sein müssen.

Entscheidend ist die Erforderlichkeit im Einzelfall, um die in § 33 SGB V definierten Ziele zu erreichen. Diese Ziele sind:Nicht zu den Zielen der GKV gehören demgegenüber die berufliche und soziale Wiedereingliederung.

„Im Vordergrund steht der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst. Bei diesem sog. unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts“ „Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist.“

„Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen. Im Rahmen dieses sog mittelbaren Behinderungsausgleichs geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines nicht behinderten Menschen. Denn Aufgabe der GKV ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation,“ „also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme.“ „Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist daher von der GKV nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft.“ „Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu den allgemeinen Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnehmen, Ausscheiden, die elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums“ (BSG, Urteil vom 18.05.2011 – B3 KR 12/10 R)

Zur Diskussion stand die Verordnung eines „Rollstuhl-Bikes“, dessen Reichweite deutlich über die „Erschließung eines gewissen körperlichen“ „Freiraums“ hinausging, also zur Erschließung des Nahbereich der Wohnung grundsätzlich nicht erforderlich war. Der Rechtsstreit wurde an das Instanzgericht zurückverwiesen, da Feststellungen dazu fehlten, ob im Einzelfall die Behinderung so ausgeprägt war, dass ein „Rollstuhl-Bike“ erforderlich war, um dem Versicherten die „Erschließung eines gewissen körperlichen „Freiraums“ zu ermöglichen.

Die Verordnung eines Hilfsmittels muss „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein (§ 92 SGB V). Dazu liegen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses vor (Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL, zuletzt geändert am 18. März 2021, veröffentlicht im BundesanzeigerBAnz: AT 15.04.2021 B3), wobei entscheidend jedoch jeder Einzelfall ist.

Versicherte haben also Anspruch auf verschreibungspflichtige (§ 32 SGB V) Heilmittel. Der „Begriff des Heilmittels (§ 32 SGB V)“ ist „auf nichtärztliche medizinische Dienstleistungen beschränkt“ (BSG, Beschluss vom 08.02.2000 – B 1 KR 3/99 S) bzw. auf Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen, einen Heilerfolg sichern und nur von entsprechend ausgebildeten Leistungserbringern erbracht werden können.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dazu die „Richtlinie über die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (HeilM-RL)“ – letzte Änderung zum 01.01.2023 – erlassen: „Die Richtlinie regelt die Verordnung von Heilmitteln durch Vertragsärztinnen und Vertragsärzte sowie durch Krankenhäuser im Rahmen des Entlassmanagements, insbesondere die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der Verordnungsmöglichkeiten sowie die Zusammenarbeit der Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit den Heilmittelerbringerinnen und Heilmittelerbringern. Bestandteil der Richtlinie ist ein Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen (Heilmittelkatalog) und eine Diagnoseliste zum langfristigen Heilmittelbedarf. Zudem sind in der Richtlinie vom G-BA geprüfte, nicht verordnungsfähige Heilmittel aufgeführt.“

Dem Medizinischen Dienst kommt die Aufgabe der Begutachtung und Beratung zu und zwar zu allen Fragen, die im Rahmen der GKV streitig werden können. Ihm steht dazu ein umfangreiches im Detail gesetzlich geregeltes Informationsrecht und Ermittlungsrecht zu (§§ 275-277 SGB V).

Öffentlichkeitswirksam sind insbesondere Gutachten zu Behandlungsfehlern.Während sich das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) in den §§ 630a-630h (Arzthaftpflichtrecht) mit den Pflichten des Arztes und Beweisgrundsätzen bei deren Verletzung auseinandersetzt, bezieht sich die Prüfungspflicht des Medizinichen Dienstes ausschließlich auf den behandlungsfehlerbedingten Schaden. Das Vorliegen eines Behandlungsfehlers ist zwar insofern relevant, als der behandlungsfehlerbedingte Schaden an diesen anknüpft. Dies unterscheidet Gutachten und Statistiken des MdK von entsprechenden Veröffentlichungen einzelner Gutachterkommissionen, die auf den Fehler abstellen und den – den Versicherten eigentlich interessierenden – Schaden außen vor lassen. Erklärlich ist dies aufgrund einer teilweise unterschiedlichen Zielsetzung. Gutachten der Gutachterkommissionen dienen auch der Vermeidung von Fehlern nicht nur der Ermittlung des individuellen Schadens, wie dies die Aufgabe des MdK ist.

Erfüllen kann der MdK seine Aufgabe nur, wenn ihm die entsprechenden Daten zur Verfügung stehen. Dies ist durch die § 276 SGB V und § 284 SGB V umfassend gegeben.Dies darf an einem Fallbeispiel aufgezeigt werden. Außerordenlich häufig sind Gutachten nach Auftreten von Druckgeschwüren. In diesen Gutachten wird ein behandlungsfehlerbedingter Schaden nahezu routinemäßig unterstellt:

Die Patientin wurde wegen einer plötzlich aufgetretenen deutlichen Verschlimmerung einer chronischen, mit einer Verengung der Atemwege verbundenen Lungenerkrankung (COPD) stationär eingewiesen. Es folgte eine Behandlung auf der Intensivstation von 16 Tagen und anschließend von 9 Tagen auf der Normalstation bis zur Entlassung aus stationärer Behandlung. Im Entlassungsbericht ist ein Dekubitus, ein Druckgeschwür, im Bereich des Gesäßes Grad 2 beschrieben. Nach 7 Tagen wurde die Patientin erneut stationär aufgenommen. Befundet wurde ein Druckgeschwür Grad 4, das 11 Tage später operativ behandelt wurde.

Es stellt sich die Frage, ob die Entwicklung eines Druckgeschwürs ein beherrschbares Risiko ist – dann tragen die Therapeuten die Beweislast (§ 630h Abs. 1 BGB) – oder ob unvermeidbare Behandlungsrisiken und Vorerkrankungen dabei eine solche Rolle spielen, so dass es bei der allgemeinen Verteilung der Beweislast verbleibt, dass derjenige, der Ansprüche geltend macht, die Voraussetzungen dafür beweisen muss. Dazu das OLG Dresden (Beschluss vom 30.22.2021 – 4 U 1764/21):

„Voll beherrschbare Risiken sind dadurch gekennzeichnet, dass sie durch die Klinik oder Praxisbetrieb gesetzt und durch dessen ordnungsgemäße Gestaltung – wie sachgerechte Organisation und Koordinierung des Behandlungsgeschehens –. objektiv voll ausgeschlossen werden können und müssen. Sie sind allerdings abzugrenzen von den Gefahren, die aus den Unwägbarkeiten des menschlichen Organismus bzw. den Besonderheiten des Eingriffs in diesen Organismus erwachsen und deshalb der Patientensphäre zuzurechnen sind.“

Überträgt man diese Grundsätze auf das Druckgeschwür, ist diesen Ausführungen ohne Einschränkung zuzustimmen. Ursächlich für das Druckgeschwür kann unzureichende Pflege und mangelnde Aufmerksamkeit gegenüber dieser Komplikation sein. Mitursächlich oder allein ursächlich können aber auch – gerade bei Intensivpatienten, die oft durch den Anschluss an unterschiedliche Apparate schwer zu lagern sind – pflegerische Zwänge und vor allem Vorerkrankungen sein, die dazu führen, dass die Haut besonders anfällig gegenüber Druck ist.

Die Beantwortung dieser Fragen ist verantwortlich nur möglich, wenn dem MdK ein umfassender Zugriff zu den entsprechenden Behandlungsinformationen, zu Vorerkrankungen und deren Verlauf gewährt wird. Leider lassen gerade Gutachten zu Druckgeschwüren diese unabdingbaren Informationen oft vermissen.

Ein zweiter Schwerpunkt sind Gutachten zur Arbeitsunfähigkeit.Die Aufklärungs- und Ermittlungsmöglichkeiten der Krankenkasse sind also genau umschrieben, aber umfangreich, wobei nicht im SGB V aufgeführte Ermittlungsmöglichkeiten den Krankenkassen nicht erlaubt und damit rechtswidrig sind. Sie dürfen also z. B. keinen Detektiv einschalten.

Die Begutachtung von Arbeitsunfähigkeit hat auf der Grundlage des ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit) zu erfolgen. Darzustellen und ins Verhältnis zu setzen sind also die beruflichen Anforderungen und die Fähigkeiten des Versicherten (s. Unterkapitel: Die zur Arbeitsunfähigkeit führende Krankheit).

Ein dritter Schwerpunkt ist die Überprüfung ärztlicher Abrechnungen.Diese Überprüfung ist einzelfallbezogen.