Orthopädie und Unfallchirurgie

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Publiziert am: 25.07.2023

Traumatische Hüftluxation beim Kind

Verfasst von: Johannes Mayr, Benjamin Frei, Annelie M. Weinberg und Erich Rutz

Traumatische Hüftgelenkluxationen kommen bei Kindern deutlich seltener vor als bei Erwachsenen. Als Auslöser einer traumatischen Hüftluxation ist besonders bei jungen Kindern wenig Krafteinwirkung erforderlich, weil die physiologische Kapsel- und Bandlaxizität und die Verformbarkeit des knorpelig präformierten Acetabulums der traumatischen Luxation wenig Widerstand entgegenzusetzen vermag. Für die Behandelnden sind dabei Kenntnisse der angeborenen Hüftluxation zur Abgrenzung gegenüber einer traumatischen Hüftluxation im Wachstumsalter erforderlich. Die Diagnose der traumatischen Hüftgelenkluxation ist klinisch und anhand von standardisierten Beckenübersichtsaufnahmen meist einfach möglich. Wenn jedoch eine spontane Reposition eintritt oder das Kind die Schmerzen auf das Kniegelenk lokalisiert, ist die Diagnosestellung deutlich erschwert.

Bei mehr als 90 % der traumatischen Hüftluxationen im Wachstumsalter handelt es sich um posteriore Luxationen und die häufigsten Begleitverletzungen stellen osteochondrale Ausrisse des hinteren Acetabulumrands sowie Labrumläsionen und Läsionen des Nervus ischiadicus dar, besonders bei posteriorer Luxation.

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Zusammenfassung
Entwicklung, Ossifikation und Wachstum des proximalen Femur
Ursache und Häufigkeit der traumatischen Hüftluxation
Diagnostik
Therapie der traumatischen Hüftluxation
Komplikationen der traumatischen Hüftluxation

Zusammenfassung

Die Reposition der traumatischen Hüftluxation muss unverzüglich in Allgemeinnarkose erfolgen, um eine möglichst schonende Einrenkung zu gewährleisten und das Risiko einer nachfolgenden avaskulären Nekrose des coxalen Femurendes bzw. von Begleitverletzungen gering zu halten. Nach der Reposition sollte die Gelenkspaltbreite im Seitenvergleich untersucht werden, um eine Interposition von osteochondralen Fragmenten oder Labrum- und Kapselanteilen im Hüftgelenkspalt auszuschließen. Im Falle eines einseitig erweiterten Gelenkspalts sollte in gleicher Narkose noch eine schonende geschlossene Manipulation (mit leichter Traktion, leichter Ad- und Abduktion, sowie vorsichtiger Innen- und Außenrotation) erfolgen, um das Interponat wenn möglich aus dem Gelenkspalt zu befreien. Bei Erfolglosigkeit dieses Manövers sollte rasch eine MRT-Untersuchung der Hüfte durchgeführt werden, um die Verletzung weiter abzuklären, bevor die offene Reposition durchgeführt wird. Bei sehr jungen Kindern kann eine Hüftultraschalluntersuchung mithelfen, eine Luxation auf Grund einer congenitalen Hüftdysplasie von einer traumatischen Hüftgelenksluxation zu differenzieren. Dies hat gegebenenfalls unmittelbare Konsequenzen für die Behandlungsplanung. Der Ausschluss eines im Hüftgelenk verbliebenen Interponats nach Reposition einer traumatischen Hüftgelenksluxation oder der Nachweis einer seitenungleichen Gelenkspaltbreite ist mittels Ultraschalls bis anhin nicht sicher möglich. Ultraschall kann jedoch bei Bedarf zur Verlaufsbeurteilung eines Hüftgelenksergusses verwendet werden. Es scheint jedoch auch keinen negativen Einfluss auf die spätere Durchblutungssituation und Langzeitprognose zu haben, wenn man nach der Feststellung einer seitenungleichen Gelenkspaltweite den Repositionseingriff vorerst beendet und unter optimalen Bedingungen die offene Reposition etwas später als elektiven Eingriff plant. Unter optimierten elektiven Bedingungen kann dann die Therapie der Interposition osteochondraler Fragmente und von Labrumanteilen erfolgen. Der Refixation oder Readaptation von osteochondralen Fragmenten und der Naht von Labrum oder Gelenkkapsel sollte gegenüber der Entfernung von osteochondralen Fragmenten oder Labrumanteilen der Vorzug gegeben werden, weil dies eine günstigere Langzeitprognose bewirkt. Bei jungen Kindern (unter 8 Jahren) sollte eine Beckenbeingips-Immobilisation für 3 bis 4 Wochen in 20–30 Grad Innenrotation des Hüftgelenks zur Entspannung der Hüftgelenkskapsel erfolgen. Bei jüngeren Kindern sollte zum Schutz vor einer Reluxation eine Hüftflexion über 45° bei Anlage des Beckenbeingipses vermieden werden. Bei älteren Kindern kann postoperativ eine schonende Mobilisation an Unterarmgehstützen erfolgen. Dabei sollte eine Teilbelastung von maximal 10 kg für 6 Wochen eingehalten werden. In dieser Zeit ist eine Sitzerhöhung in Form eines Pilotensitzkissens und eine Toilettensitzerhöhung nach Reposition einer hinteren Hüftgelenkluxation empfehlenswert (Flexionslimitation bis maximal 70° Hüftbeugung).

Vor Belastungsfreigabe sollte eine MRT-Untersuchung und nur, falls diese nicht zur Verfügung steht, ggf. eine Knochenszintigrafie zur Abklärung der Durchblutungssituation des coxalen Femurendes erfolgen. Bei Nachweis einer eingeschränkten Durchblutung des Hüftkopfbereichs sollte die Entlastungsbehandlung weitergeführt werden, bis eine nachfolgende MRT-Untersuchung eine Besserung bzw. Stabilisation der Durchblutungssituation des coxalen Femurendes zeigt. Die MRT-Untersuchung erlaubt zudem eine Abschätzung des Heilungszustands der osteochondralen Läsionen und Kapselverletzungen, sowie eine Formbeurteilung des heilenden Hüftgelenks. Avaskuläre Nekrosen des coxalen Femurendes zeigen bei Kindern unter 12 Jahren häufig einen Morbus Perthes-ähnlichen Verlauf mit meist guter funktioneller Langzeitprognose. Hingegen verlaufen avaskuläre Nekrosen des coxalen Femurendes bei älteren Kindern (> 12 Jahre) meist ähnlich wie avaskuläre Nekrosen bei Erwachsenen und prädisponierenden auch zur Coxarthrose.

Mehr als 3 Wochen nach der Verletzung diagnostizierte traumatische Hüftluxationen erfordern meist eine offene Reposition mit Zugang entsprechend der Luxationsrichtung, daher beispielsweise mittels posteriorem Zugang bei Vorliegen einer posterioren Luxation. Spät diagnostizierte traumatische Hüftluxationen weisen häufig eine ungünstige Prognose hinsichtlich einer avaskulären Nekrose oder Coxa magna des coxalen Femurendes auf und erfordern ein langfristiges orthopädisches Follow-up.

Entwicklung, Ossifikation und Wachstum des proximalen Femur

Die Ossifikation des Femurs beginnt in der 7. Fetalwoche. Bei der Geburt existiert nur eine proximale femorale Wachstumszone. Der mediale Anteil entwickelt sich zur subkapitalen Fuge und der laterale Anteil zur Fuge des Trochanter major. Nach der Geburt weist das proximale Femur eine Valgusstellung auf, die während des Wachstums ständig bis zum normalen Schenkelhalswinkel abnimmt. In der proximalen Wachstumszone erscheint der Knochenkern bei Mädchen um den 4. bis 7. Monat und bei Jungen etwa 1–3 Monate später. Der Knochenkern des Trochanter major erscheint um das 4. Lebensjahr (Abb. 1 a–e).

Die proximale Femurepiphyse ist signifikant am Wachstum des metaphysären Anteils des Schenkelhalses beteiligt und weniger am primär appositionellen Wachstum des Femurkopfes. Die trochantäre Apophyse übernimmt den Hauptanteil des appositionellen Wachstums des großen Trochanters. In geringem Ausmaß ist sie auch am metaphysären Wachstum des Femurs beteiligt. Die proximale Femurfuge fusioniert knöchern um das 18. Lebensjahr, die trochantäre Wachstumsfuge bereits 2 Jahre früher (Canale und Beaty 2001).

Die proximale Wachstumsfuge des Femurs trägt nur zu 13 % zum Längenwachstum des gesamten Beins bei. Ein vorzeitiger Fugenschluss ist daher bezüglich des Längenwachstums der Extremität nur selten von klinischer Relevanz, mit Ausnahme junger Kinder.

Acetabulum- und Hüftkapselentwicklung

Die Anatomie und Morphologie des Acetabulums spielen eine wesentliche Rolle bei der Entstehung der traumatischen Hüftluxation von jungen Kindern, weil durch die Morphologie und den weichen Aufbau des Hüftgelenkes sowie die Kapsel- und Bandlaxizität nur geringe Kräfte nötig sind, um eine traumatische Hüftluxation auszulösen. In der Literatur (Canale und Beaty 2001; Kutty et al. 2001; Salisbury und Eastwood 2000; Trousdale 1997) wird betont, dass aufgrund der anatomischen Gegebenheiten bei Kindern < 5 Jahren niederenergetische Traumen – z. B. ein einfacher Sturz aus geringer Höhe – eine Hüftluxation hervorrufen kann. Mehlman et al. (2000) fanden in ihrem Krankengut überwiegend (64 %) niederenergetische Unfallmechanismen und bezeichneten diese sogar als typisch (Mehlman et al. 2000). Im späteren Kindesalter nimmt der Knorpelgehalt des proximalen Femurs durch Fortschreiten der Ossifikationsvorgänge ab, und die Gelenklaxizität reduziert sich, sodass wesentlich höhere Kräfte notwendig werden, um eine traumatische Hüftluxation auszulösen, die dann wiederum eher mit knöchernen Pfannenrandabsprengungen einhergeht (Momii et al. 2019; Craig 1980).

Bei Vorliegen einer ausgeprägten Bandlaxizität und ligamentären Instabilität, wie z. B. bei Morbus Down, scheinen traumatische Hüftgelenkluxationen häufiger vorzukommen (Sulaiman et al. 2013). Bei intaktem Ligamentum teres kommt es meist zur begleitenden Verletzung des hinteren Acetabulumrands. Wie beim Erwachsenen ist eine traumatische Hüftluxation beim älteren Kind meist Folge einer massiven Gewalteinwirkung, typischerweise durch ein PKW-Anpralltrauma oder auch als Fahrzeuginsasse („dashboard injury“), aber auch Sprünge von der Schaukel können solche Verletzungen verursachen. Patienten mit traumatischer Hüftluxation zeigen häufig eine acetabuläre Retroversion im CT und MRT (Podeszwa et al. 2015).

Gefäßanatomie des coxalen Femurendes im Wachstumsalter

Die Gefäßanatomie der proximalen Femurregion ist aufgrund der hohen Inzidenz avaskulärer Nekrosen recht intensiv untersucht worden. Canale und Beaty (2001) fassten die wesentlichen Besonderheiten zusammen: Die Gefäße des Lig. teres tragen in der Kindheit bis zum Alter von 8 Jahren maßgeblich zur Blutversorgung des Femurkopfs bei; danach nimmt diese kontinuierlich ab, und beim Erwachsenen sind sie nur bis maximal 20 % an der Femurkopfdurchblutung beteiligt.

Bei der Geburt erfolgt die Blutversorgung des Femurkopfs durch die Äste der medialen und lateralen A. circumflexa femoris, die den Schenkelhals überschreiten. Diese Arterien bilden sich während der Reifung der kartilaginären Wachstumszone zurück. Die kartilaginäre Wachstumszone wird zur Durchblutungsbarriere und verhindert das Eindringen dieser Gefäße in den Femurkopf. Im Alter von 4 Jahren ist ein relevanter metaphysärer Blutzufluss zum Femurkopf nicht mehr vorhanden.

Mit dem Verschwinden der metaphysären Gefäße übernehmen die lateralen epiphysären Gefäße die Blutversorgung des Femurkopfes. Die lateralen epiphysären Gefäße bestehen aus den posterosuperioren und posteroinferioren Ästen der A. circumflexa femoris medialis. Auf Höhe der intertrochantären Fossa verzweigt sich die A. circumflexa femoris medialis in ein arterielles Netz der posterosuperioren und posteroinferioren Arterien, und diese penetrieren die Kapsel. Sie erstrecken sich nach proximal entlang des Schenkelhalses und versorgen den Femurkopf peripher und proximal der Wachstumszone. Daher schädigt eine Kapsulotomie die Blutzufuhr zum Femurkopf zunächst nicht; es sei denn, die intertrochantäre Fossa oder die lateral aufsteigenden Schenkelhalsgefäße werden verletzt. Im Alter um 3–4 Jahre versorgen die lateralen posteriosuperioren Gefäße den gesamten anterolateralen Anteil der Femurkopfepiphyse. Die posteroinferioren und posterosuperioren Arterien persistieren und versorgen den Femurkopf.

Die Blutversorgung im Wachstumsalter reduziert sich nach Ausreifung des Skeletts, und vaskuläre Minderversorgungen der Epiphyse können entstehen. Das bedeutet, dass durch den Verschluss des posterosuperioren Astes der A. circumflexa femoris medialis eine avaskuläre Nekrose des anterolateralen Anteils des Femurkopfs hervorgerufen werden kann (Abb. 2, und 3 a–e).

Ursache und Häufigkeit der traumatischen Hüftluxation

Traumatische Hüftgelenkluxationen machen nur rund 5 % aller Hüftluxationen aus (Herrera-Soto und Price 2009, Hougaard und Thomsen 1989). Traumatische Hüftgelenkluxationen bei Kindern sind mit weit unter 1 % aller Verletzungen der unteren Extremitäten selten, wenn auch etwas häufiger als Hüftfrakturen. Nur etwa 5 % aller traumatischen Hüftluxationen treten bei Kindern < 15 Jahren auf (Hamilton und Broughton 1998). Traumatische Hüftgelenkluxationen sind im Erwachsenenalter 25-mal häufiger als bei Kindern (Epstein 1974). Mehlman et al. (2000) fanden im eigenen Krankengut eines universitären kinderorthopädischen Zentrums im Zeitraum von 24 Jahren 42 Fälle, also knapp 2 pro Jahr. Insgesamt 9 der 22 Kinder (41 %) in der Studie von Hung (2012) hatten einen Sturz aus geringer Höhe oder einen Sturz beim Rennen erlitten, 7 Kinder (31,8 %) hatten sich die Hüftluxation beim Fußballspiel zugezogen, und 4 Kinder (18,2 %) waren bei Verkehrsunfällen verletzt worden.

Klassifikation traumatischer Hüftgelenkluxationen

Traumatische Hüftgelenkluxationen bei Kindern werden in Analogie zu den Luxationen bei Erwachsenen eingeteilt in

posteriore Luxationen (Abb. 4)
anteriore (pubische und Obturator) Luxationen (Abb.5)
zentrale Luxationen (Abb. 6)

In der Studie von Vialle et al. (2004) zeigten 37 Patienten (88,0 %) eine hintere Hüftgelenkluxation, 4 (9,5 %) eine vordere Hüftgelenkluxation, und ein Kind eine zentrale Hüftgelenkluxation. Es überwiegen auch bei Kindern die posterioren Luxationen (Mahindra et al. 2015). Bressan et al. (2014) fanden, dass bei Kindern hintere Luxationen rund 96 % der traumatischen Hüftgelenkluxationen ausmachen.

Die traumatischen vorderen Hüftgelenksverrenkungen wurden von Epstein und Harvey in 2 Gruppen unterteilt, wobei beim Extensionstyp oder pubischen Typ die Hüfte nach vorne und oben luxiert, und beim häufigeren Obturatortyp der Hüftkopf nach vorne und unten gleitet und dann nahe dem Foramen obturatum zu liegen kommt (Epstein 1974) (Abb. 5b).

Offene Hüftluxationen

Khalifa et al. (2019) beschreiben einen 13-jährigen Jungen, der eine offene vordere Hüftgelenkluxation mit Abriss des großen Trochanters im Rahmen eines landwirtschaftlichen Unfalles infolge Überrollung durch einen Traktor erlitt. Bei diesem mehrfachverletzten Knaben wurde eine CT-Untersuchung des Beckens durchgeführt und im Anschluss daran die Hüfte in Allgemeinnarkose reponiert. Die kontralaterale Femurfraktur wurde mittels Plattenosteosynthese versorgt. Beim Follow-up nach 3 Jahren fand sich eine massive Einschränkung der Hüftgelenksfunktion mit periartikulären Ossifikationen und fortgeschrittener Hüftkopfnekrose. Im Alter von 18 Jahren wurde ein endoprothetischer Hüftgelenksersatz der betroffenen Hüfte durchgeführt (Khalifa et al. 2019).

Diagnostik

Die Position der Hüfte eines Kindes mit posteriorer Luxation zeigt eine Flexion, Adduktion und Innenrotation (Abb. 4a); bei der seltenen anterioren Luxation ist der Oberschenkel entsprechend in Extension, Abduktion und Außenrotation federnd fixiert.

Singhal et al. (2011) beschrieben ein 5-jähriges Kind, welches beim Fußballsport ausgerutscht war und über Knieschmerzen klagte. Die Reposition erfolgte erst nach 48 Stunden. Die Autoren betonen, dass ein posttraumatisch aufgetretener Knieschmerz unbedingt zur Untersuchung der gleichseitigen Hüfte Anlass geben sollte.

Der kinderorthopädische Merksatz „bei Schmerzen im Knie, vergiss die Hüfte nie“ sollte auch hier unbedingt beherzigt werden. Die klinische Untersuchung des Gefäßstatus und insbesondere des peripheren Neurostatus erfolgt vor der Reposition und auch nach der Reposition.

Ursachen verspäteter Diagnosestellung bei traumatischer Hüftluxationen

Mortimer und Dzus (2016) beschrieben eine verzögert diagnostizierte traumatische Hüftluxation bei einem 4-jährigen Mädchen, welches einen Schlittenunfall erlitten hatte. Der initial bestehende Knieschmerz wurde nicht mit einer traumatischen Hüftgelenkluxation in Zusammenhang gebracht und es kam zu einer verspäteten Diagnosestellung, wobei die traumatisch bedingte Hüftgelenksverrenkung erst nach 6 Wochen entdeckt wurde. Die Autoren betonen, dass Knieschmerzen im Wachstumsalter immer an eine Hüftgelenkspathologie denken lassen sollten. Das Galeazzi-Zeichen ist auch bei einer Hüftluxation vorhanden, erkennbar an der seitenungleichen Oberschenkellänge in Rückenlage des Kindes (Mortimer und Dzus 2016).

CAVE: Differenzialdiagnosen: Misshandlung und congenitale Hüftluxation

Murphy et al. (2014) berichteten über ein 3-jähriges Kind, das eine Hüftluxation ohne klare Ursache aufwies, und betonten, dass in diesem Fall mit unklarem Unfallmechanismus eine Kindesmisshandlung ausgeschlossen werden muss. Švec et al. (2019) beschrieben die nicht erfolgreiche Reposition einer beidseitigen Hüftluxation bei einem 5-jährigen Mädchen nach einem Verkehrsunfall, bei dem unbekannterweise eine kongenitale Hüftgelenkluxation vorbestand.

Begleitverletzungen

Traumatische Hüftluxationen können zusammen mit Acetabulumfrakturen auftreten. Begleitverletzungen von traumatischen Hüftgelenkluxationen werden nach Watts (1976) klassifiziert:

Watts Klassifikation der Acetabulumfrakturen im Kindesalter (1976):

Typ A: zeigt kleine Fragmente, die meist durch die traumatische Hüftluxation verursacht werden
Typ B: stabile lineare Frakturen des Acetabulums ohne Verschiebung im Rahmen von Beckenfrakturen
Typ C: lineare Acetabulumfrakturen mit Hüftgelenksinstabilität
Typ D: Acetabulum-Frakturen in Kombination mit zentralen Hüftgelenkluxationen

Bei 11 von 42 Kindern (23,8 %) mit traumatischer Hüftluxation fanden sich osteochondrale Fragmente im Hüftgelenkspalt eingeklemmt, und alle Kinder in dieser Studie von Vialle et al. (2004) wiesen eine Asymmetrie des Gelenkspalts auf. Bei 9 von 42 Kindern (21,4 %) fand sich nach der Reposition der Hüftluxation ein eingeklemmter Acetabulum-Limbus, und zweimal (4,8 %) zeigte sich eine Avulsion des Ligamentum teres.

Mörsdorf et al. (2017) empfahlen, bei einer Gelenkspaltasymmetrie von ≥ 3 mm eine Schichtbildgebung nach einer geschlossenen Reposition durchzuführen, um Interponate im Hüftgelenksspalt sicher auszuschließen. Aus strahlenhygienischen Erwägungen sollte, wenn möglich, der MRT-Untersuchung gegenüber der CT-Untersuchung der Vorzug gegeben werden (Mörsdorf et al. 2017).

Vialle et al. (2004) und Herrera-Soto und Price (2009) beschreiben, dass die Häufigkeit von Begleitverletzungen bei traumatischen Hüftluxationen von Kindern im Vergleich zu Erwachsenen geringer ist, und dass die Hüftluxation im Wachstumsalter einfacher zu reponieren ist und eine bessere Prognose aufweist als vergleichbare Verletzungen im Erwachsenenalter.

Klinischer Hinweis

Liegt eine Femurfraktur vor, so ist eine Hüftluxation sicher auszuschließen. Eine begleitende Hüftluxationen in Kombination mit ipsilateraler Femurfraktur wird mitunter übersehen (Alho 1996; Hamilton und Broughton 1998). Unabhängig von der Dislokationsrichtung ist das Bein bei begleitender Femurfraktur meist nach außen gedreht. Das proximale Fragment ist dann immer adduziert. Auch bei transversalen Frakturen des Femurs muss radiologisch eine Hüftgelenkluxation ausgeschlossen werden.

Price et al. (2002) beschrieben einen 12,2 Jahre alten Jungen, der im Rahmen einer Bootskollision eine Mehrfachverletzung erlitt, mit traumatischer Hüftluxation und ipsilateraler Femurschaftfraktur im mittleren Schaftanteil. Die Hüftröntgenaufnahmen wurden initial als unauffällig beurteilt. Am Folgetag wurde während der Versorgung der Oberschenkelfraktur eine Hüftluxation mit Interposition von Labrum-, Kapsel- und osteocartilaginären Gewebe vom hinteren Rand des Acetabulums im Hüftgelenk festgestellt. Das interponierte Gewebe wurde über einen hinteren Zugang exzidiert und die Hüfte reponiert. Bei der Nachuntersuchung nach 2,5 Jahren war der Patient asymptomatisch.

Diagnostisches Vorgehen bei spontaner Reposition einer traumatischen Hüftgelenkluxation

Bei Vorliegen einer spontanen Reposition einer traumatischen Hüftluxation ist die Diagnosestellung der stattgehabten Hüftgelenkluxation leicht zu verfehlen. Ein erweiterter Gelenkspalt ist hier gegebenenfalls richtungsweisend. Luft im Gelenkspalt, welche in der CT-Untersuchung sichtbar wird, ist nahezu beweisend.

Price et al. (2002) beschreiben drei Patienten mit spontaner, inkompletter Reposition einer traumatischen Hüftluxation. In ihrer Literaturübersicht beschreiben sie weitere vier Patienten. Bei ihren drei Patienten handelte es sich um Adoleszente. Bei einem Patienten kam es nach einer Kollision beim Fußball zum Gefühl, dass die Hüfte nach hinten herausgesprungen sei und sich anschließend sofort wieder spontan eingerenkt habe. Das im Krankenhaus angefertigte Röntgenbild zeigte danach eine geringe Gelenkspaltasymmetrie, welche fälschlicherweise als Gelenkserguss interpretiert wurde. Das 3 Wochen später angefertigte Beckenübersichtsröntgenbild wurde als inkongruente Reposition mit Weichteilinterposition bewertet und eine Arthrotomie über einen hinteren Zugang durchgeführt. Dabei zeigte sich ein invertiertes Labrum sowie interponierte Hüftkapselanteile. Die Hüftgelenkskapsel wurde mit nicht resorbierbaren Nähten genäht. Bei der Nachuntersuchung nach 3,7 Jahren war der Patient asymptomatisch und zeigte ein normales Röntgenbild. Ein weiterer 15-jähriger Junge erlitt im Rahmen einer Fußballkollision eine traumatische Hüftluxation, die durch seine Kollegen noch am Fußballplatz reponiert wurde (Price et al. 2002). Die im erstversorgenden Krankenhaus durchgeführten anteroposterioren und seitlichen Röntgenaufnahmen der Hüfte wurden als unauffällig interpretiert. Wegen fortbestehender Schmerzen wurde 7 Monate nach dem Unfall eine CT-Untersuchung der Hüfte durchgeführt. Es fanden sich osteochondrale Fragmente im Acetabulumbereich und ein Knochendefekt am Femurkopf. Über einen hinteren Zugang wurde eine Arthrotomie mit chirurgischer Hüftluxation durchgeführt. Die Knorpelknochenfragmente wurden entfernt und der Femurkopf mehrfach angebohrt, um eine fibrokartilaginäre Knorpelregeneration zu fördern. Dieser Patient zeigte 4 Jahre nach dem Unfall eine freie Hüftgelenksbeweglichkeit und keinerlei Schmerzen, jedoch eine Osteophytenbildung und eine geringe Gelenksasymmetrie (Price et al. 2002). Bei sechs von sieben in der Literatur beschriebenen Hüftgelenksinstabilitäten nach spontan reponierter traumatischer Hüftluxation kam es initial zum Nichterkennen des Interponats im Hüftgelenksbereich. Hier muss bedacht werden, dass auch ein Niedrigenergietrauma bei Kindern zu einer Hüftverrenkung führen kann (Funk 1962; Pennsylvania Orthopedic Society 1968; Offierski 1981; Schlonsky und Miller 1973).

Therapie der traumatischen Hüftluxation

Unmittelbares Behandlungsziel ist die schnellstmögliche und schonende Reposition des Hüftgelenks. Funk empfahl bereits 1962 eine maximale Zeitspanne von 24 Stunden zwischen Unfall und Operation einzuhalten, um bleibende Schäden am Femurkopf zu verhindern. Eine Wartezeit auf die Reposition von mehr als 6 Stunden kann das Risiko einer avaskulären Femurkopfnekrose um den Faktor 20 erhöhen (Mehlman et al. 2000). Es sollte jedoch trotzdem nicht versucht werden, die geschlossene Reposition in Sedierung und Analgesie durchzuführen, sondern immer in Allgemeinanästhesie. Nur unter vollständiger Relaxation ist die Reposition und anschließende Stabilitätsprüfung schonend möglich, mit dem geringsten Risiko, während des Repositionsmanövers zusätzliche gelenknahe Verletzungen hervorzurufen.

Konservative Therapie – geschlossene Reposition

Diagnostische Hinweise auf das Vorliegen eines Interponats im Hüftgelenk nach geschlossener Reposition der traumatischen Hüftluxation

Ein wichtiges indirektes Zeichen ist die Asymmetrie des Gelenkspalts > 3 mm. Zu bedenken ist, dass eine Hüftgelenkspaltverbreiterung nach einem Trauma nicht durch ein Hämatom verursacht wird und deshalb immer mit CT in Dünnschichttechnik oder MRT-Untersuchung abzuklären ist. Dabei ist das MRT im Wachstumsalter vorzuziehen, weil es auch Knorpelverletzungen zeigt und strahlenhygienisch vorteilhaft ist (Price et al. 2002; Fabricant et al. 2013). Dies gilt besonders für Mädchen unter 12 Jahren und Knaben unter 14 Jahren (Fabricant et al. 2013).

In Übereinstimmung mit Vialle et al. (2004) empfehlen wir, bei Avulsion von osteochondralen Fragmenten im hinteren Randbereich des Acetabulum eine konservative Therapie ins Auge zu fassen und nur bei deutlicher Dislokation des Fragments eine offene Reposition und Verschraubung durchzuführen (Abb. 4). Bei osteochondralen Frakturen älterer Kinder mit inkompletter Reposition kann die Ursache in einer Einklemmung des hinteren Labrums liegen. Dies war bei 9 der 42 Patienten (21,4 %) in der Studie von Vialle et al. (2004) der Fall. Vialle et al. (2004) empfehlen, nach der Reposition einer traumatischen Hüftgelenkluxation eine CT-Untersuchung bei allen Patienten durchzuführen. Sie fanden bei einem Viertel ihrer Patienten interponierte Labrumanteile oder interponierte osteochondrale Fragmente.

Technisches Vorgehen bei geschlossener Reposition der luxierten Hüfte

Das geschlossene Repositionsmanöver richtet sich nach dem Typ der Luxation. Mehr als 80 % aller traumatischen Hüftluxationen im Kindesalter stellen eine hintere Hüftluxationen dar (Mahindra et al. 2015). Bei posterioren Luxationen wird das Becken vom Assistenten oder durch einen Gurt auf dem Tisch fixiert. Der Operateur zieht bei 90° gebeugter Hüfte und 90° gebeugtem Knie entlang der Femurachse nach ventral. Beim Außenrotieren kann dann der Hüftkopf schonend über den Acetabulumrand manipuliert werden und rutscht mit einer Innendrehung in die Pfanne. Dieses Manöver kann auch in Bauchlage durchgeführt werden, wobei der im Hüftgelenk um 90° gebeugte Oberschenkel über die Tischkante nach unten/ventral gezogen wird.

Sulaiman et al. (2013) beschreiben in ihrer Fallserie 13 Patienten, von denen 12 eine hintere Hüftluxation erlitten hatten. Die Reposition erfolgte nur bei drei Patienten innerhalb von 6 Stunden und bei acht Patienten zwischen einem Tag und 4 Wochen nach dem Trauma. Lediglich bei zwei Patienten war eine offene Reposition über einen posterioren (Kocher-Langenbeck-)Zugang erforderlich. Die Autoren verwendeten eine Extensionsbehandlung für einige Tage nach der Operation und legten dann einen Beckenbeingips für 6 Wochen an.

Bakkaly et al. (2017) berichten über die erfolgreiche geschlossene Reposition der traumatischen Hüftluxation eines 3-jährigen Kindes mit nachfolgender 3-wöchiger Beckenbeinsplintbehandlung, die zu einem sehr guten Ausheilungsergebnis führte. Auch verzögert diagnostizierte traumatische Hüftluxationen können häufig noch geschlossen reponiert werden, jedoch um den Preis eines erhöhten Risikos einer avaskulären Nekrose (Bakkaly et al. 2017).

Bei anteriorer Luxation wird in Richtung des Oberschenkels extendiert und dann innenrotiert. Hilfreich kann hierbei eine Abduktion durch Druck auf die Innenseite des extendierten Oberschenkels sein.

Gupta et al. (2013) berichten über ein 12-jähriges Mädchen, dass eine vordere Hüftluxation erlitten hatte und nach der geschlossenen Reposition im Rahmen der Nachuntersuchung nach 2 Jahren eine schmerzfreie Hüfte und freie Gelenksbeweglichkeit aufwies, ohne Ausbildung einer Coxa magna oder Hüftkopfnekrose.

Nach erfolgreicher Reposition erfolgt eine schonende Stabilitätsprüfung. Allgemein gilt, dass leicht reponierbare Hüftgelenke auch leicht wieder luxieren. In solchen Fällen sollte eine Retention zum Beispiel mit Beckenbeingipsverband in Erwägung gezogen werden.

Vorgehen bei Vorliegen von Interponaten nach geschlossener Reposition einer traumatischen Hüftluxation

Ein nach Reposition verbliebenes Weichteilinterponat im Hüftgelenksspalt kann gelegentlich geschlossen aus dem Gelenkspalt manipuliert werden, indem das Hüftgelenk unter leichter Extension durch den vollständigen Bewegungsumfang geführt wird. Im unmittelbaren Anschluss erfolgt die radiologische Kontrolle des Repositionsergebnisses in mehreren Ebenen. Hierbei muss neben einem seitengleichen Gelenkspalt auf knöcherne Absprengungen an den Gelenkflächen geachtet werden.

Nicht entfernte oder refixierte osteocartilaginäre Fragmente im Hüftgelenkspalt bringen ein großes Risiko für die Entwicklung einer späteren Coxarthrose mit sich (Epstein 1974; Harris et al. 1979; Rodríguez-Merchán 2000). Der dritte von Price et al. (2002) beschriebene Patient und ein weiterer Fall von Barquet (1979) zeigen, dass auch bei verspäteter Entfernung osteocartilaginärer Fragmente mehr als 6 Monate nach dem Trauma noch zufriedenstellende funktionelle Ergebnisse erreicht werden können. Die Autoren empfehlen, zur chirurgischen Entfernung der interponierten Gewebsteile am besten einen den Behandelnden bekannten Zugang zu verwenden (Price et al. 2002). Bemerkenswert ist, dass im Rahmen der Nachkontrolle bei keinem dieser Patienten eine avaskuläre Femurkopfnekrose gefunden wurde.

Foldager et al. (2020) beschreiben einen 9- und einen 11-jährigen Knaben, welche nach der Reposition der traumatischen Hüftluxation eine Labruminterposition aufwiesen. Die Labruminterposition wurde beim ersten Kind sofort erkannt und beim zweiten nach 2 Wochen. Beide wurden mittels offener Reposition behandelt, und es kam zu einer vollständigen Wiederherstellung der Hüftgelenksfunktion.

Während die Reposition der verrenkten Hüfte eine hohe Dringlichkeit aufweist und möglichst innerhalb von 6 Stunden durchgeführt werden sollte, scheint die Entfernung von interponierten Labrumanteilen oder osteochondralen Fragmenten, auch verzögert durchgeführt, eine gute Prognose aufzuweisen (Foldager et al. 2020).

Hämarthrospunktion nach geschlossener Reposition einer traumatischen Hüftluxation

Die Notwendigkeit, das fast immer entstehende Hämarthros zu punktieren, wird kontrovers diskutiert (Blasier und Hughes 2001; von Laer 2001; Pape et al. 1999; Salisbury und Eastwood 2000; Trousdale 1997). Von Laer (2001) befürwortet die Drainage uneingeschränkt und begründet dies mit der Gefahr, dass die Blutzufuhr zum Hüftkopf durch die Kompression der hämarthrosgefüllten Kapsel und damit der hier lokalisierten Gefäße vermindert wird. Für die Empfehlung zur Hämarthrospunktion nach Reposition einer Hüftgelenkluxation besteht in der Literatur jedoch bisher keine ausreichende Evidenz. Wir führen deshalb nach erfolgreicher Bildwandler-kontrollierter, geschlossener Reposition keine Hämarthrospunktion durch, weil die Hüftgelenkskapsel ohnehin eine verletzungsbedingte Öffnung aufweist und ein gewisser Resthämarthros damit abfließen kann.

Therapeutisches Vorgehen bei Nichtgelingen der geschlossenen Reposition

Hung (2012) betont, dass in Fällen, wo die geschlossene Reposition nicht gelingt, kein zweiter Versuch einer geschlossenen Reposition erfolgen sollte. Auch Kumar und Jain (2005) postulierten, dass das Risiko einer iatrogenen Femurfraktur bei nochmaliger Reposition nicht zu vernachlässigen sei (Hung 2012; Kumar und Jain 2005). Auch das Risiko einer iatrogenen Femurepiphysenlösung steigt bei wiederholten Repositionen (Salcedo Dueñas und Ortuño Numbela 2010).

Offene Reposition der akuten traumatischen Hüftluxation

Gelingt die geschlossene Reposition nicht, erfolgt in gleicher Narkose die offene Reposition. Eine primär offene Reposition empfiehlt Hung (2012) nur bei nachgewiesenen Fragmenten im Hüftgelenkspalt.

Obwohl im Wachstumsalter der vordere Zugang zum Hüftgelenk aufgrund der Gefäßversorgungssituation des Hüftkopfs bevorzugt wird, ist bei einer offenen Reposition einer posterioren traumatischen Hüftgelenkluxation häufig ein posteriorer (Kocher-Langenbeck-)Zugang übersichtlicher. Dabei muss darauf geachtet werden, dass der Zugang auf den Bereich der proximalen Ecke des Musculus quadratus femoris beschränkt wird, um die hüftkopfversorgenden Gefäße zu schonen (Yue et al. 1996). Herrera-Soto und Price (2009) empfehlen als Zugang für die offene Reposition jeweils einen Zugang zu wählen, der mit der Luxationsrichtung übereinstimmt. Daher sollte bei posterioren Luxationen ein posteriorer Zugang und bei den selteneren anterioren Luxationen ein anteriorer Zugang gewählt werden.

Lagerung

Bei posteriorer Luxation wird in Seitenlage entsprechend einem Kocher-Langenbeck-Zugang unter Darstellung und Inspektion des N. ischiadicus zugegangen, bei ventraler Luxation in Rückenlage von vorne.

Technik

Sowohl der Hüftkopf als auch das Acetabulum sind zu inspizieren und auf Knorpelschäden zu untersuchen. Der Acetabulumrand muss auf Abrissverletzungen des Labrums geprüft werden. Dieses sollte möglichst refixiert werden, wobei die gleichen Kriterien wie in der Traumatologie des Erwachsenen gelten. Die Stabilität kann durch Platten, Schrauben oder Ankernähte erreicht werden. Nicht refixierbare Anteile werden gegebenenfalls reseziert. Der Gelenkraum wird auf Interponate oder Knochenfragmente untersucht. Die Hüftkapsel wird mit langsam resorbierbaren Nähten verschlossen. Die Reposition erfolgt unter direkter Sicht mit anschließender Stabilitätsprüfung und radiologischer Dokumentation.

Das offene Verfahren ist auch bei einer unvollständig gelungenen geschlossenen Reposition, die durch ein im Gelenkspalt gefangenes Interponat verhindert wird, indiziert. Freie Gelenkkörper sollten operativ refixiert oder entfernt werden, da sie sonst Ursache für eine vorzeitige Destruktion der Gelenkfläche werden können.

Offene Reposition bei verspätet diagnostizierter traumatischer Hüftluxation

Bei mehr als 3 Wochen bestehenden Hüftluxationen sollte einer offenen Reposition der Vorzug gegeben werden (Kumar und Jain 2005). Podeszwa et al. (2015) beschreiben die Behandlung der traumatischen Hüftgelenksinstabilität bei 11 adoleszenten Patienten mittels chirurgischer Hüftluxation nach Ganz et al. (2001). Das Patientenalter lag zwischen 9,3 und 16,1 Jahren. Als postoperative Komplikationen trat eine passagere Peroneusläsion auf. Im Follow-up über 2 Jahre zeigte sich keine avaskuläre Nekrose des Femurkopfs.

Therapie der verspätet diagnostizierten traumatischen Hüftluxation

Bei Verstreichen einer Zeitspanne von mehr als 3 Wochen zwischen dem initialen Trauma und der Behandlung der traumatischen Hüftgelenkluxation empfiehlt Hung (2012) in Übereinstimmung mit Kumar und Jain (2005) eine offene Reposition durchzuführen sowie auf eine Femurverkürzung zur Muskelentspannung zu verzichten, da dies die Operationszeit verlängert und den Blutverlust vergrößert sowie die heterotope Knochenneubildungen verstärken könnte. Mortimer und Dzus (2016) beschreiben, dass ihnen die geschlossene Reposition einer Hüftgelenkluxation in Allgemeinnarkose 6 Wochen nach dem Unfall nicht gelang, der Femurkopf war durch eine Öffnung der Gelenkskapsel nach dorsal aus dem Gelenk ausgetreten und das Gelenk mit dickem, fibrösem Gewebe gefüllt. Am hinteren Acetabulum lag ein kleiner osteochondraler Defekt vor und die Autoren führten eine Adduktoren-Tenotomie durch und legten einen Beckenbeingips für 5 Wochen an. Im Verlauf entwickelte sich eine avaskuläre Nekrose des Femurkopfs ähnlich einer Legg-Calvé-Perthes-Erkrankung.

Differenziertes Vorgehen bei traumatischer Hüftluxation

Hung (2012) beschrieb 22 Patienten im Alter von 3,2 bis 9,8 Jahren mit traumatischer posteriorer Hüftgelenkluxation. Zur Behandlung wurden 3 Methoden angewandt:

Als Behandlungsmethode 1 kam die geschlossene Reposition zur Anwendung. Methode 2 bestand in einer Release der Adductor longus-Sehne, Verlängerung der Psoassehne und Einbringung eines Kirschnerdrahts durch den Femurkopf ins Acetabulum nach Reposition. Methode 3 bestand in einer Entfernung von interponierten Weichteilgewebe aus dem Hüftgelenk und offener Reposition der Hüfte (Hung 2012). Bei 36,4 % der Patienten konnten ausgezeichnete Ergebnisse erreicht werden, 31,8 % zeigten gute Ergebnisse, 18,2 % zeigten mäßige Ergebnisse, und nur 13,6 % zeigten schlechte Ergebnisse. Eine avaskuläre Nekrose des coxalen Femurendes trat bei 13,6 % der Patienten auf, während eine Coxa magna, eine Beinlängendifferenz und ein Hinken bei jeweils 9,1 % der Kinder auftraten. Hung (2012) empfahl bei einem Intervall von mehr als 3 Wochen zwischen Hüftgelenkluxation und Reposition eine Verlängerung der Adductor longus Sehne, eine Verlängerung der Psoassehne und eine Kirschnerdraht-Stabilisation des Femurkopfs im Acetabulum vorzunehmen. Der Kirschnerdraht wurde bei den Patienten von Hung (2012) für 3 bis 4 Wochen belassen. Der Beckenbeingips wurde für 6 Wochen angelegt in 0° Extensionsstellung der Hüfte, 30° bis 40° Abduktion und 20° bis 30° Innenrotation. Eine Innenrotation von 20° bis 30° verbessert nach Meinung von Hung (2012) die Durchblutungssituation des Femurkopfs. Eine Stützkrücken-Teilentlastung erfolgte bei Methode 1 für 6 Monate, bei Methode 2 für 9 Monate und bei Methode 3 für 12 Monate.

Behandlung der offenen traumatischen Hüftluxation

Offene Hüftluxationen, verursacht durch die Einwirkung massiver Kräfte, stellen extrem seltene Verletzungen dar. Derartig schwere Verletzungen werden glücklicherweise im europäischen Raum extrem selten beobachtet. Mahindra et al. (2015) beschreiben die Überrollverletzung eines 6-jährigen Knaben durch einen Traktor im Rahmen eines landwirtschaftlichen Unfalls, wobei der Patient bereits 5 Stunden nach dem Unfall chirurgisch versorgt wurde. Nach Débridement der Weichteile wurde die hintere Hüftluxation reponiert und wegen Instabilität mit einem gewindefreien, transartikulär eingebrachten Kirschnerdraht fixiert. Der im Anschluss angelegte Beckenbeingips und der Kirschnerdraht wurden nach 4 Wochen entfernt und die hüftnahen Wachstumsfugen und die Gelenkskongruenz zeigten sich bei der Nachkontrolle nach 1 Jahr unauffällig.

Behandlung von Begleitverletzungen

Wie bei jeder Gelenkverletzung wird die Prognose maßgeblich durch die Begleitverletzungen an den Knochen- und Weichteilstrukturen des Gelenks mitbestimmt. Vialle et al. (2004) beschreiben in ihrer Studie zur traumatischen Hüftgelenkluxation bei Kindern 42 Patienten mit einem mittleren Alter von 10,3 Jahren. Darunter hatten 22 Patienten ein Niedrig-Energie-Trauma erlitten und 17 Patienten waren bei Verkehrsunfällen verletzt worden. Als Begleitverletzungen fanden sich 6 Acetabulumfrakturen und 3 Femurkopffrakturen.

Komplikationen der traumatischen Hüftluxation

Bei den meisten Kindern mit traumatischen Hüftluxationen kommt es zur folgenfreien Ausheilung. Typische Frühkomplikationen sind Verletzungen des N. ischiadicus, die in 2 % bis 20 % der Fälle auftreten können, aber bei Kindern eine relativ gute Erholungsprognose haben (Mahindra et al. 2015;Hamilton und Broughton 1998; Pearson und Mann 1973). Eine operative Freilegung des Nervus ischiadicus ist nicht zwingend erforderlich, es sei denn, es wird ohnehin offen reponiert. Der komplette Verlust der Nervenfunktion nach Reposition zwingt jedoch zur explorativen Freilegung. Schädigungen des Nervus ischiadicus treten vor allem nach hinteren Hüftgelenkluxationen auf, sind im Wachstumsalter insgesamt selten und zeigen meist eine ausgeprägte Tendenz zur Spontanerholung nach Reposition der Hüftgelenkluxation (Vialle et al. 2004; Bressan et al. 2014; Grechenig et al. 2003; von Laer 2001).

Zwei von 42 Patienten in der Studie von Vialle et al. (2004) erlitten eine begleitende Läsion des Nervus ischiadicus und zeigten bei der Nachuntersuchung nach mehr als 3 Jahren ein exzellentes Hüftscore- Ergebnis. Der mittlere Wert für das Intervall zwischen Unfall und Reposition betrug in dieser Studie 3,25 Stunden (Range: 30 Minuten bis 10 Stunden).

Begleitende Femoralgefäßverletzung

Ein Verschluss der Femoralgefäße entsteht meist durch Kompression und ist nach erfolgreicher Reposition behoben. Im Zweifel und bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung muss eine Duplexsonografie bzw. eine Angiografie erfolgen.

Nachbehandlung

Die Notwendigkeit der Anlage eines Beckenbeingipsverbands nach geschlossener oder offener Reposition wird kontrovers diskutiert (Sulaiman et al. 2013; Pennsylvania Orthopedic Society 1968; Zrig et al. 2009; Meena et al. 2012; Vialle et al. 2004; Yuksel und Albay 2019; von Laer 2001). Die Anlage eines Beckenbeingipses für 3–6 Wochen nach geschlossener und offener Reposition einer traumatischen Hüftluxation bei jungen Kindern mit geringer Compliance und Unfähigkeit, die Hüfte suffizient zu entlasten, scheint uns vorteilhaft. Bei älteren Kindern (> 10 Jahre) kann nach wenigen Tagen die schmerzadaptierte Teilbelastung bis 10 kg über 4 bis 6 Wochen unter physiotherapeutischer Anleitung erfolgen.

Der spontane Bewegungsdrang der Kinder macht eine krankengymnastische Mobilisation in der Regel unnötig und Extensionen sind nicht nötig. Sulaiman et al. (2013) empfehlen hingegen die Verwendung eines Beckenbeingipses für 6 Wochen nach der geschlossenen Reposition einer traumatischen Hüftgelenkluxation. Von Zrig et al. (2009) wurden zur Nachbehandlung entweder 6 Wochen Beckenbeingips-Ruhigstellung oder Traktion für 6 Wochen mit anschließendem Belastungsaufbau empfohlen. Die Pennsylvania Orthopedic Society (1968) empfahl den Beginn der Belastung nach traumatischer Hüftgelenkluxation bei Kindern nach 3 bis 6 Wochen. Meena et al. (2012) beschrieben eine hintere Hüftgelenkluxation nach einem Sturz aus dem Bett bei einem 16 Monate alten Mädchen. Mit geschlossener Reposition und nachfolgender Beckenbeingipsanlage für 6 Wochen erzielten sie ein sehr gutes funktionelles Ergebnis. Die Autoren empfehlen im Wachstumsalter eine Beckenbeingipstragedauer von 4 bis 6 Wochen nach geschlossener Reposition einer traumatischen Hüftgelenkluxation. Die angewandte Entlastungszeit betrug in der Studie von Vialle et al. (2004) 45 Tage.

Momii et al. (2019) berichten über ein 11-jähriges Kind, das im Rahmen eines Verkehrsunfalls eine offene Hüftluxation erlitt. Sie berichten über einen Morbus Perthes-ähnlichen Verlauf der avaskulären Nekrose der proximalen Femurepiphyse, wobei sich innerhalb von 18 Monaten eine Regeneration der Durchblutung zeigte. In der Nachuntersuchung 4,5 Jahre nach dem Unfall zeigten sich eine freie Hüftgelenksfunktion sowie schmerzfreie Hüftbeweglichkeit ohne Hinweise auf arthrotische Veränderungen.

Lediglich nach offenen Repositionen mit ausgedehnten Kapselrekonstruktionen kann eine längere Ruhigstellung heute indiziert sein. Von Laer (2001) verordnet bei Jugendlichen nach der Reposition für 4 Wochen Gehstützen, jedoch vor allem, um sie am Sport zu hindern. Die von Yuksel und Albay (2019) behandelten Kinder wurden mit Abduktionssplint nachbehandelt und zeigten nach 36 Monaten ein sehr gutes Ergebnis.

Diagnosestellung einer Durchblutungsstörung des coxalen Femurendes

Posttraumatische Perfusionsstörungen des Hüftkopfes können mittels MRT oder szintigrafisch frühzeitig nachgewiesen werden, wobei der MRT-Untersuchung heute auch aus Strahlenschutzgründen der Vorzug gegebenen werden sollte (Abb. 6e). Während von Laer (2001) das regelmäßige MRT-Screening 6 Wochen nach Luxation empfiehlt, wird dies als Routineverfahren in der angelsächsischen Literatur (Blasier und Hughes 2001) nicht befürwortet. Begründet wird dies mit der fehlenden Therapiemöglichkeit bei Feststellung eines Perfusionsausfalls im Bereich des Hüftkopfes, der hohen Rate spontaner Heilungen und falschpositiver Befunde insbesondere bei kurzem zeitlichem Abstand zum Traumaereignis.

Minhas (2010) beschreibt 8 aus Pakistan stammende Patienten im Alter von 2,4 bis 12,0 Jahren. Alle Patienten zeigten hintere Hüftluxationen. Das mittlere Intervall zwischen Unfall und Reposition lag bei 19 Stunden, und beim Follow-up nach durchschnittlich 18 Monaten zeigten sich keine Komplikationen nach geschlossener Reposition.

Die Studie von Vialle et al. (2004) stellt eine der größten Fallserien von Kindern mit traumatischer Hüftgelenkluxation dar. Die geschlossene Reposition gelang bei 31 von 42 Patienten (73,8 %), und nur 2 Patienten (4,8 %) entwickelten avaskuläre Nekrosen des coxalen Femurendes. Bei 25 Patienten wurde postoperativ eine Technetium 99 m Knochenszintigrafie und bei 11 Patienten eine MRT-Untersuchung durchgeführt. Allen Kindern mit verminderter Durchblutung des Femurkopfes wurde die Belastung des betroffenen Beines so lange untersagt, bis sich die Durchblutungssituation der proximalen Femurepiphyse verbessert hatte. Dabei kam es bei 2 Patienten zu einer spontanen Wiederkehr der Femurkopfdurchblutung und bei 2 Patienten zu einer Osteonekrose des Femurkopfes, die 2 Monate nach der Hüftgelenkluxation einsetzte. Die Osteonekrose schritt bei einem Patienten bis 18 Monate nach dem Trauma fort. Im MRT zeigte sich bei 6 von 11 Patienten ein normaler Befund, während 3 Patienten ein deutlich erniedrigtes MRT-Signal in der T1-W-Sequenz aufwiesen. Bei 36 von 42 Patienten zeigte sich ein Normalbefund im MRT im Follow-up.

Die klinischen Zeichen einer avaskulären Hüftkopfnekrose sind Schmerzen und Funktionsminderung. Radiologisch zeigt sich eine Deformität des Hüftkopfes. Fragmentation und Kollaps des Hüftkopfes sind bereits späte radiologische Zeichen. Barquet (1982) und Singhal et al. (2011) beschrieben, dass die avaskuläre Nekrose nach Hüftluxation bei Kindern unter 12 Jahren ähnlich verläuft wie ein Morbus Perthes, und dass bei älteren Kindern die avaskuläre Nekrose des Femurkopfes wie bei Erwachsenen verläuft.

Nach Ratliff (1962) werden die avaskulären Nekrosen des coxalen Femurendes in 3 Gruppen unterteilt:

Nekrosen, die sich sowohl auf den Hüftkopf als auch auf den Schenkelhalsbereich erstrecken (Typ I)
partielle Kopfnekrosen (Typ II)
partielle Halsnekrosen (Typ III)

Die Prognose des Typ I ist ungünstig, während der seltene Typ III meist günstig verläuft. Die Langzeitprognose bei manifester avaskulärer Nekrose ist bei 60 % dieser Kinder als schlecht zu werten, insbesondere im Alter > 10 Jahren. Hierfür scheint die bereits geschilderte spezielle Gefäßversorgung des Hüftkopfes verantwortlich zu sein, die bei jüngeren Kindern < 5 Jahren zu einer günstigeren Prognose führt (von Laer 2001).

In Fällen mit sektoralem Befall der gewichttragenden Gelenkanteile kann eine Umstellungsosteotomie mit Eindrehen eines nicht betroffenen Sektors sinnvoll sein. Aber auch unbehandelt – insbesondere bei jüngeren Kindern – kann eine Ausheilung durch Remodeling im Verlauf mehrerer Jahre eintreten.

Eine degenerative posttraumatische Arthrose bei älteren Kindern ist im Allgemeinen nicht reversibel. Eine intertrochantäre valgisierende Osteotomie kann hier in Erwägung gezogen werden, um die Varisierung und Beinverkürzung zu korrigieren. Voraussetzung ist, dass präoperativ radiologisch eine akzeptable Gelenkkongruenz in Adduktionsstellung erreicht werden kann.

Empfehlung für die Behandlung des Kindes mit Durchblutungsstörung des Femurkopfes nach Reposition der traumatischen Hüftgelenksluxation:

Während wir in den ersten 6 Wochen nach Reposition der traumatischen Hüftluxation auch zur Knorpelerholung eine Entlastungsbehandlung empfehlen, erlauben wir nach 6 Wochen eine zunehmende, schmerzadaptierte Belastung der Hüfte auch bei Kindern, bei denen eine Durchblutungsstörung des Hüftkopfbereichs nachgewiesen wurde.

Klinische Nachkontrollen führen wir nach 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten, 12 Monaten und ggf. 24 Monaten durch. Eine MRT-Untersuchung führen wir nach 4–6 Wochen durch.

Bei Auffälligkeiten in der ersten MRT-Untersuchung oder im Rahmen einer späteren klinischen Hüftuntersuchung planen wir bei den weiteren Nachkontrollen MRT-Kontrollen oder Röntgenkontrollen, ansonsten erfolgen nur klinische Untersuchungen im Rahmen der Nachkontrollen.

Im Falle einer partiellen Hüftkopfdeformierung kann eine Umstellungsosteotomie des coxalen Femurendes ggf. erwogen werden.

Für eine medikamentöse Behandlung oder revaskulariserende Eingriffe bei nachgewiesener Femurkopfdurchblutungsstörung im Wachstumsalter sehen wir gegenwärtig noch keine ausreichende Evidenz.

Nachkontrollen nach Reposition einer traumatischen Hüftluxation

Heute wird allgemein eine MRT-Untersuchung zur Abklärung der Hüftkopfdurchblutung 4 bis 6 Wochen nach Reposition empfohlen, und im Falle einer guten Durchblutung des Hüftkopfes wird im Anschluss an die MRT-Untersuchung die Entlastungsbehandlung beendet (Bressan et al. 2014; von Laer 2001; Mehlman et al. 2000). Die Hüftgelenks-Szintigrafie weist zwar eine sehr hohe Sensitivität zum Nachweis von Hüftkopfdurchblutungsstörungen auf, wird heute jedoch wegen der damit verbunden Anwendung ionisierender Strahlung zugunsten von MRT-Untersuchungen zunehmend verlassen.

Im Rahmen von halbjährlichen klinischen Kontrollen innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Verletzung erfolgt eine konventionell radiologische Bildgebung und klinische Prüfung der Funktion, des Gangbildes und der Beinlänge.

Vialle et al. (2004) empfehlen, bei Kindern nach traumatischer Hüftgelenkluxation zusätzlich ein Hüftgelenkröntgen etwa alle 5 Jahre langfristig durchzuführen, um die Ausbildung einer Coxarthrose frühzeitig erkennen zu können.

Spätkomplikationen

Avaskuläre Hüftkopfnekrose

Die avaskuläre Hüftkopfnekrose ist die häufigste und folgenschwerste Langzeitkomplikation der traumatischen Hüftgelenkluxation im Wachstumsalter. Im Alter unter 18 Jahren liegt das Risiko einer nachfolgenden avaskulären Nekrose des coxalen Femurendes zwischen 3 % und 15 % (Vialle et al. 2005; Mehlman et al. 2000). Avaskuläre Nekrosen des coxalen Femurendes können bis zu 3 Jahre nach dem Unfall beginnen und unterschiedliche Ausprägungen zeigen (Hamilton und Broughton 1998; Barquet 1979; Mehlman et al. 2000) (Abb. 6f). Andere Autoren beschreiben hingegen eine höhere avaskuläre Nekroseinzidenz von 8 % bis 10 % (Kutty et al. 2001; Price et al. 2001). Avaskuläre Nekrosen des Femurkopfes treten wahrscheinlich nur dann auf, wenn der Blutfluss zum Femurkopf unter 20 % sinkt (Nishino et al. 1997). In diesem Zusammenhang empfiehlt Hung (2012), bei der Reposition keine allzu starke Traktion anzuwenden.

Einheitlich wird in der Literatur ein Zusammenhang mit dem Intervall zwischen Trauma und Reposition gesehen (Kutty et al. 2001; von Laer 2001; Maeda et al. 2003; Salisbury und Eastwood 2000; Shah et al. 2002; Togrul et al. 2005; Trousdale 1997). Während nach Reposition einer traumatischen Hüftgelenkluxation innerhalb von 6 Stunden nach dem Unfall die Inzidenz einer avaskulären Hüftkopfnekrose nur 4,8 % beträgt, steigt deren Inzidenz bei Reposition nach 6 Stunden auf bis zu 53 % an (Hougaard und Thomsen 1986).

Mortimer und Dzus (2016) betonen, dass traumatische Hüftgelenksverrenkungen im Wachstumsalter wenn möglich innerhalb von 6 Stunden reponiert werden sollten, einerseits um das Risiko einer avaskuläre Femurkopfnekrose geringer zu halten und um eine verspätete offene Reposition zu vermeiden. Auch Yuksel und Albay (2019) fordern, dass die Reposition der traumatischen Hüftluxation bei Kindern unbedingt innerhalb der ersten 6 Stunden nach dem Trauma durchgeführt werden soll. Mörsdorf et al. (2017) beschreiben die Behandlung eines 6-jährigen Jungen mit hinterer traumatischer Hüftgelenkluxation. Die Reposition wurde 8 Stunden nach der Verletzung durchgeführt. Das Outcome war dabei sehr gut.

Das Risiko einer posttraumatischen avaskulären Nekrose steigt auch mit der Energie des Traumas, dem Alter des Kindes, sowie dem Vorliegen einer ipsilateralen begleitenden Femurfraktur an (Hung 2012).

Yang et al. (1991) fanden keine Unterschiede bezüglich der Inzidenz von avaskulären Nekrosen des Hüftkopfbereiches bei Reposition der traumatischen Hüftgelenkluxation innerhalb von 12 Stunden nach dem Unfall im Vergleich zur Reposition mehr als 12 Stunden nach dem Unfall. Trotzdem halten die meisten Autoren fest, dass bei der traumatischen Hüftgelenkluxation für das Timing der Operation jede Stunde zählt (Hung 2012). Bei Reposition jenseits der 24-Stunden-Grenze steigt die Inzidenz avaskulärer Nekrosen erheblich an. Nur bei 6 von 22 Patienten (27,3 %) in der Studie von Hung (2012) war eine Reposition innerhalb von 24 Stunden möglich. Trotzdem zeigten nur 3 Patienten (13,6 %) avaskuläre Nekrosen des coxalen Femurendes. Obwohl praktisch alle Fälle mit primär nicht diagnostizierter Hüftgelenksverrenkung ein hohes Risiko einer avaskulären Nekrose aufweisen, ist das funktionelle Langzeitergebnis bei Kindern häufig trotzdem gut (Kumar und Jain 2005).

Von den 2 Kindern mit avaskulärer Nekrose in der Studie von Vialle et al. (2004) hatte eines als zusätzliche Verletzung eine Femurkopffraktur erlitten, und das zweite Kind war mehr als 10 Stunden nach dem Trauma reponiert worden. Dass Knaben im Vergleich zu Mädchen eine ungünstigere Prognose hinsichtlich der Ausbildung einer avaskulären Nekrose des coxalen Femurendes aufweisen, dürfte der unterschiedlichen Gefäßsituation im Bereich der Ringanastomosenanatomie zwischen Knaben und Mädchen geschuldet sein (Chung 1976).

Banskota et al. (2007) berichten über 8 Kinder, die wegen einer traumatischen, mehr als 1 Jahr verspätet diagnostizierten traumatischen Hüftgelenkluxation behandelt wurden. Obwohl 7 von 8 Kinder Zeichen einer avaskulären Nekrose entwickelten, war die Hüftgelenksfunktion im Langzeit-Follow-up durchschnittlich 7 Jahre nach der Verletzung dennoch gut.

Das erhöhte Risiko einer avaskulären Nekrose nach offener Reposition ist nicht zuletzt auf das zusätzliche chirurgische Trauma der Weichteile und der ernährenden Gelenkkapsel zurückzuführen.

Coxa magna

In der Studie von Vialle et al. (2004) entwickelten 7 der 42 Patienten eine Coxa magna (Größenzunahme von mehr als 2 mm im Seitenvergleich), und die Autoren vermuteten dabei eine hyperämiebedingte Ursache. Als Folge einer Hüftkopfdurchblutungsstörung nach traumatischer Hüftgelenkluxation findet sich im Falle einer avaskulären Nekrose häufig eine Coxa magna (Bressan et al. 2014; von Laer 2001; Mehlman et al. 2000; Sulaiman et al. 2013). Glass und Powell (1961) fanden eine Coxa magna bei 13 % ihrer Patienten. Jener Patient in der Studie von Sulaiman et al. (2013), der erst 4 Wochen nach traumatischer Hüftgelenkluxation reponiert wurde, entwickelte eine Coxa magna und Coxa breva als Folge der avaskulären Hüftkopfnekrose. Trotzdem zeigte dieses Kind eine freie Hüftgelenksfunktion 7 Jahre nach der Verletzung.

Chronische Instabilität

Die chronische Instabilität mit rezidivierenden Hüftluxationen ist selten. Sie tritt meist bei jüngeren Kindern nach hinteren Luxationen oder bei begleitender Hyperlaxizität der Gelenke (Down-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) auf. Ursachen im Sinne eines Kapsel- oder Pfannendefekts müssen gesucht und operativ beseitigt werden.

Sulaiman et al. (2013) berichten über eine Serie von 13 traumatischen Hüftluxationen bei Kindern, darunter ein 6-jähriger Knabe, der insgesamt 3 traumatische ipsilaterale Hüftluxationen in Folge erlitt. Erst nach Anlegen eines Beckenbeingipses nach Reposition der 3. Hüftgelenkluxation erlitt das Kind keine weitere traumatische Hüftgelenkluxation mehr. Hingegen kam es bei keinem der 22 Kinder in der Studie von Hung (2012) zu einer Redislokation des Hüftkopfes.

Posttraumatische Arthrose

Die avaskuläre Nekrose älterer Kinder prädisponiert zur Präarthrose oder Coxarthrose. Im Rahmen des Luxationsgeschehens, aber auch bei brüsken Repositionsmanövern kann es zu Läsionen des Gelenkknorpels kommen, die nicht reversibel sind und somit auch für die Ausbildung einer posttraumatischen Arthrose prädisponieren.

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