Kolonkarzinom: kurative operative Therapie

Das kolorektale Karzinom bleibt – laut Angaben des Robert-Koch Institutes- weiterhin an zweiter Stelle mit 60.580 Neuerkrankungen im Jahr 2013 und mit einer Inzidenz von 34,4/100.000 für Frauen bzw. 55,2/100.000 für Männer (Institut R-K 2020). Risikofaktoren für die Entstehung eines Kolonkarzinoms betreffen allgemeine Noxen wie z. B. Tabakrauchen, Übergewicht und ballaststoffarme Ernährungsgewohnheiten (Krebsdaten 2020). Allerdings besteht kein direkter Zusammenhang zwischen Nahrungszubereitung oder Nahrungsfettkomponenten und Entstehung eines kolorektalen Karzinoms. Zur Entstehung des Kolonkarzinoms ist seit einiger Zeit die sog. „Adenom-Karzinom-Sequenz“ als führende Ursache akzeptiert. Konsekutiv ist anzumerken, dass ein Adenom als Risikofaktor für die Entstehung eines Karzinoms anzusehen ist. Risikokonstellationen, wie z. B. große Adenome mit einem Durchmesser über 1 cm und eine erhöhte Anzahl (n = 3), stellen eine erhöhte Risikosituation dar. Verwandte ersten Grades von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom in der Vorgeschichte haben ebenfalls ein höheres Risiko an einem Kolonkarzinom zu erkranken. Eine weitere sehr wichtige Konstellation stellen die hereditären Formen des Kolonkarzinoms im Rahmen von HNPCC (hereditäres kolorektales Karzinom ohne Polyposis)/Lynch-Syndrom und die klassische bzw. attenuierte Form der familiären adenomatösen Polyposis (FAP) dar. Letztere hereditäre Risikofaktoren sind sehr ernst zu nehmen. Eine solche Risikopopulation sollte durch ein besonderes interdisziplinäres Management, bestehend aus Humangenetik, Gastroenterologie und Chirurgie, geführt werden. Ein weiterer Risikofaktor für die Entstehung eines Kolonkarzinoms stellen die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) – Morbus Crohn und Colitis ulcerosa – dar. Das kolorektale Karzinomrisiko ist für diese Patientenpopulation höher im Vergleich zum sporadischen Karzinomrisiko der Normalbevölkerung. Patienten mit einer CED in der Vorgeschichte sollten ebenfalls unter Berücksichtigung der vorgenannten Karzinomrisikokonstellation interdisziplinär betreut werden.

Die primäre chirurgische Therapie eines Kolonkarzinoms setzt ein tiefes Wissen der anatomischen Gegebenheiten, was die Gefäßversorgung und die Topografie angehen, voraus. Denn die korrekte chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms orientiert sich anhand des Lymphabflusses des Tumors und der kompletten Entfernung des Mesokolons und des tumortragendenden Abschnittes des Kolons. Neben der Entfernung des tumortragenden Kolons ist die Entfernung des gesamten potenziellen Lymphabflussgebietes zwingend erforderlich. Die potenzielle Lymphknotenmetastasierung der Kolonkarzinome erfolgt hauptsächlich in zwei Dimensionen: longitudinal entlang der epi- und parakolischen Lymphknoten und vertikal entlang der intermediären Lymphknoten zum Stamm der versorgenden Gefäße (Stammlymphknoten). Letzteres ist der anatomische Hintergrund der Technik der zentralen Absetzung der versorgenden Gefäße (central vascular ligation, CVL). Im Fall von Karzinomen des Colon transversum, einschließlich der rechten und der linken Kolonflexur, gibt es zusätzlich eine sog. „dritte Dimension“ der potenziellen Lymphknotenmetastasierung in extramesokolischen Lymphknotenstationen, entlang der gastroepiploischen Gefäße und nach infrapankreatisch. Den anatomischen Hintergrund dabei bilden vaskuläre Verbindungen von Kolongefäßen und den gastropepiploischen Gefäßen sowie kleine Gefäße zwischen Mesocolon transversum und Mesopankreas. Ein weiterer wichtiger anatomischer Aspekt, der für die chirurgische Behandlung von Karzinomen des distalen Colon sigmoideum und des rektosigmoidalen Überganges von großer Bedeutung ist, ist, dass letztere potenziell lymphogen ins Mesorektum des oberen Rektumdrittels metastasieren können. Aus dem Grund ist es wichtig, diese chirurgisch „ähnlichen“ Karzinome des oberen Rektumdrittels so zu behandeln, dass das Mesorektum nach distal nicht ausgedünnt wird. Es gibt bei der lymphogenen Metastasierung von Kolonkarzinomen feste anatomische Regeln. Bei Kenntnis dieser ist eine korrekte onkologisch-chirurgische Therapie möglich und mit signifikant besseren Überlebensraten zu rechnen.

Die Grenze zwischen Kolon und Rektum wird unterschiedlich definiert. Die intraoperative Beurteilung anhand des Endes der Taeniae oder der peritonealen Umschlagsfalte ist individuell sehr unterschiedlich und hauptsächlich von Alter, Geschlecht und anderen anatomischen Gegebenheiten abhängig. Die präoperative Messung der Höhenangabe des Tumors mit dem flexiblen Endoskop ist aufgrund der Nachteile der Untersuchung meist subjektiv und häufig unzuverlässig. Objektivierbar sind allerdings die Messung und die Höhenangaben im Rahmen einer Untersuchung mit dem starren Rektoskop. Die Anokutanlinie dient als distaler Messpunkt. Fakultativ kann als Messpunkt die Linea dentata mitberücksichtigt werden. Letztere spielt eine sehr wichtige Rolle bei der Primärdiagnostik eines Rektumkarzinoms und den konsekutiven Entscheidungen zur Therapie. Nach dem internationalen Standard gelten als Rektumkarzinome Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Oral davon spricht man von einem Kolonkarzinom. Karzinome des rektosigmoidalen Überganges werden als Kolonkarzinome sowohl anatomisch als auch chirurgisch angesehen und deren diagnostisches und therapeutisches Management entspricht dem der Kolonkarzinome.

Die Kolonkarzinome werden international nach der Klassifikation von der „Union Internationale Contre le Cancer“ (UICC) eingeteilt (Tab. 1) (UICC Klassifikation kolorektales Karzinom 2010).

Anamnestisch bleibt ein Kolonkarzinom häufig lange asymptomatisch. Das betrifft insbesondere Karzinome des rechtsseitigen Hemikolons. Wenn es zu Symptomen kommt, dann sind diese meistens uncharakteristisch, im Sinne eines Gewichtsverlustes, einer B-Symptomatik, einer Änderung der Stuhlgewohnheiten. Manchmal macht sich ein Kolonkarzinom durch intermittierende Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen (sog. Obstruktionszeichen) bemerkbar. Bei fortgeschrittenen Befunden kommt es dann zu einem Ileus, der unbehandelt zu einer akuten Situation im Sinne eines akuten Abdomens (mit begleitender Durchwanderungsperitonitis und Perforation) führen kann.

Anamnestisch ist besonders wichtig die Familienanamnese zu eruieren und bei positiver Familienanamnese großzügig die entsprechende Diagnostik einzuleiten.

Die Diagnostik bei Vorliegen eines Kolonkarzinoms beginnt mit der Anamnese – mit besonderem Augenmerk auf Aspekte wie Änderungen der Stuhlgewohnheiten, Auftreten von Blut im Stuhl – gefolgt von der Familienanamnese. Bei asymptomatischen Patienten ergeben sich im Rahmen der klinischen Untersuchung keine Besonderheiten. Diese manifestieren sich im Fall eines fortgeschrittenen Befundes und bei perforierten Karzinomen. Dabei kommt es zur entsprechenden akuten abdominellen Symptomatik aufgrund von Ileus und/oder Durchwanderungsperitonitis oder kotiger Peritonitis bei freier Perforation. Laborchemisch findet sich gelegentlich ein Abfall von Hämoglobin (Hb) und des Hämatokrits (Hkt), als Resultat einer chronischen Anämie. In Notfallsituationen gibt es konsekutiv einen Anstieg der Infektparameter (Leukozyten und C-reaktives Protein). In der Notfallsituation und bei einer Sepsis kommt es auch zu einem Anstieg der Sepsisparameter (z. B. Procalcitonin). Laborchemisch ist die Bestimmung vom Carcinoembryonalen Antigen (CEA) in der primären Diagnose eines Kolonkarzinoms von sehr niedriger -Spezifität und Sensitivität. Eine Bedeutung hat dieses im Rahmen der Nachsorge und als wichtiger Bestandteil bei der Identifizierung von Rezidiven und/oder einer metachronen Metastasierung. Dies gilt aber nur, wenn es im Rahmen der präoperativen Diagnostik erhöht war. Die Höhe des CEA hat auch eine prognostische Relevanz.

Standard bei der Diagnostik des Kolonkarzinoms ist die komplette Koloskopie unter Angabe der Tumorlokalisation (Höhenangabe in Zentimetern ab Linea anocutanea) und Ausschluss eines Zweitkarzinoms. Bei histologischem Nachweis eines Kolonkarzinoms ist eine weitere Differenzierung des Tumorleidens mittels sog. „Staginguntersuchungen“ obligat. Laut der aktuellen S3-Leitlinie (2019) sind diesbezüglich eine Sonografie der Leber und eine Röntgenuntersuchung des Thorax ausreichend (Leitlinienprogramm Onkologie 2019). In der Praxis kommt es oft zu unklaren Befunden, die dann die Durchführung einer Computertomografie (CT) des Abdomens und des Thorax notwendig machen. Diese Untersuchung ist im Idealfall mit intravenöser und oraler Gabe von Kontrastmittel durchzuführen. Weiterhin und bei Vorliegen unklarer Läsionen in der Leber und zur weiteren Differenzierung der Dignität besteht die Möglichkeit einer Magnetresonanztomografie und/oder einer Kontrastmittelsonografie der Leber. In Ausnahmefällen und bei Verdacht auf eine Metastasierung „atypischer“ Lokalisation (z. B. ossär) ist die Durchführung einer PET-CT möglich. Der Ausschluss einer metastasierten Erkrankung spielt eine sehr wichtige Rolle bei der Entscheidungsfindung zur Einleitung der entsprechenden Therapie.

Das Therapieziel beim primären nicht-metastasierten Kolonkarzinom ist die Heilung. Dieser kurative Ansatz hat als wichtigsten und primären Bestandteil die chirurgische Entfernung des Karzinoms im Gesunden (sog. R0-Resektion) mit den entsprechenden Sicherheitsabständen und nach den Prinzipien der kompletten mesokolischen Exzision („complete mesocolic excision, CME“), wie von Hohenberger (2009) beschrieben (Hohenberger et al. 2009). Wenn diese verfolgt werden, können selbst bei Patienten mit Karzinomen im UICC-Stadium III, Fünf-Jahres-Überlebensraten von 80 % erreicht werden.

Die Festlegung und die Einleitung der entsprechenden Therapie sollte im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz stattfinden. Hierbei wird die Teilnahme an Studien – im Sinne eines aktiven Angebots an den Patienten geprüft und angestrebt. Die einzige Ausnahme einer Therapieeinleitung ohne Tumorboard ist eine Notfallsituation, wie z. B. im Rahmen eines manifesten Ileus und/oder bei Perforation mit konsekutivem akutem Abdomen.

Bei nicht-metastasiertem Kolonkarzinom ist grundsätzlich die Resektion des Primarius die einzige kurative Option. Aktuell gibt es keine gleichwertige therapeutische Alternative. Im Fall einer hepatischen Metastasierung oder einer Oligometastasierung ist das Vorgehen individuell und abhängig vom Ausmaß der hepatischen oder sonstigen Filialisierung.

Es gibt aktuelle Daten zur neoadjuvanten systemische Chemotherapie für lokal fortgeschrittene Karzinome mit ggf. radiologischen Zeichen einer primären lymphogenen Metastasierung. Hierdurch scheinen sich für den Patienten keine Nachteile im Sinne einer erhöhten postoperativen Morbidität bei möglicherweise Optimierung des onkologischen Ergebnisses zu ergeben. Aktuell werden solche Ansätze momentan nicht in der aktuellen der S3-Leitlinie (2019) empfohlen. Hier bleibt die weitere Entwicklung abzuwarten.

Nach der Diagnosestellung ist der nächste Schritt die Kommunikation und die Mitteilung aller Befunde und der möglichen Operationsverfahren an den Patienten. Von enormer Wichtigkeit ist eine offene fachgerechte Aufklärung bezüglich der onkologischen Diagnose und Prognose der Erkrankung nach erfolgreicher Therapie. Ebenso essenziell ist die frühzeitige fachgerechte psychoonkologische Anbindung des Patienten. Dazu dient ein gutes psychoonkologisches Screening. Dieses wird enorm durch spezifische „psychoonkologische Instrumente (PoBaDo-Bogen, Stimmungsbarometer)“ erleichtert. Zur präoperativen Planung und Vorbereitung und neben der fachgerechten chirurgischen Aufklärung gehören die Laboruntersuchung und die weitere Abklärung von schweren Komorbiditäten, die unter Umständen eine wichtige Rolle bei der Auswahl des angezeigten Operationsverfahrens und des Zeitpunktes der entsprechenden Therapie spielen können. Somit kann das Vorhandensein einer schweren kardiopulmonalen Morbidität unter Umständen ein minimal-invasives Verfahren unmöglich machen. Weiterhin sind bei fortgeschrittenem Tumorbefund eine relevante Anämie und eine Beeinträchtigung des Proteinhaushaltes durchaus möglich. Aus dem Grund ist die Evaluation des nutritiven Zustandes ein sehr wichtiger Aspekt. Letzter ist ein relevanter Prognoseparameter für den frühen postoperativen Verlauf und das Auftreten einer postoperativen Morbidität. Aus dem Grund haben in den letzten Jahren die „Prähabilitation“ und qualifizierte ernährungstherapeutische Beratung an Bedeutung gewonnen. Zusätzlich und bei Vorliegen einer relevanten Anämie empfiehlt sich die Eisensubstitution und bei Albuminwerten < 30 g/dl die gezielte Substitution und Anpassung der Ernährungstherapie im prä- und postoperativen Verlauf. Bezüglich der präoperativen Darmvorbereitung gibt es unterschiedliche Konzepte und bis heute keinen einheitlichen Standard wegen einer fehlenden klaren Evidenz. Neueste Studien zeigen einen Trend Richtung milder Darmspülung (z. B. mit 1l Abführlösung) kombiniert mit einer Darmdekontamination mittels eines darmspezifischen Aminoglykosid-Antibiotikums (Paromomycin) fakultativ kombiniert mit Metronidazol in oraler Form. Präoperativ können klare Flüssigkeiten (kein Alkohol) bis zu zwei Stunden vor dem operativen Eingriff eingenommen werden, da diese eine recht kurze Passagezeit im Magen besitzen. Auf feste Nahrung und fetthaltige Getränke sollte der Patient jedoch mindestens sechs Stunden vor dem Eingriff verzichten. Eine kurzfristige präoperative Nikotinkarenz ist klinisch von keiner Relevanz. Jedoch ist eine präoperative Nikotinkarenz von sechs bis acht Wochen mit einer geringeren Komplikationsrate postoperativ assoziiert.

Nach Diagnosestellung und Durchführung der notwendigen präoperativen Maßnahmen ist die chirurgische Behandlung des Kolonkarzinoms unverzüglich, nach den Regeln der CME und in der Regel unter Erhalt der Darmkontinuität ohne Anlage eines Anus praeter durchzuführen. Zur Verfügung stehen die minimal-invasive Operationsmethode (laparoskopisch und robotisch) und die konventionelle OP-Technik (Croner et al. 2015; Croner 2018; Croner et al. 2018). Minimal-invasive Operationen haben eine geringere perioperative Morbidität als offene Verfahren und reduzieren die Länge des postoperativen Krankenhausaufenthaltes. Onkologisch sind offene und minimal-invasive Verfahren absolut gleichwertig. Daher sind primär und bei fehlenden Kontraindikationen, kardiopulmonaler Genese oder anderer Kontraindikationen die minimal-invasiven Operationsmethoden vorzuziehen. In Notfallsituationen, wie z. B. bei freier Perforation, Peritonitis und Vorliegen eines akuten Abdomens, sind unter Umständen entweder Diskontinuitätsresektionen oder Eingriffe mit Anlage eines protektiven Anus praeter erforderlich, um das erhöhte Risiko einer postoperativen Morbidität zu senken. Allerdings sollte man auch in Notfallsituationen die onkologische Regel der CME verfolgen. Generell und wenn möglich sind Diskontinuitätsresektion zur vermeiden. Meistens ist eine Wiederherstellung der Darmkontinuität mittels primärer Anastomose unter Vorschaltung eines protektiven Stomas technisch möglich und vorzuziehen, auch unter Berücksichtigung des operativen Morbiditätsrisikos eines zweiten Eingriffes zum Hartmannwiederanschluss.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Vermeidung von kompletten Kolektomien bei Vorliegen von Doppelkarzinomen oder mehrfachen malignen Befunden. Auch in so einer anspruchsvollen Situation sind die Prinzipien der CME zu verfolgen, sodass das Resektionsausmaß je nach Lokalisation der Befunde onkologisch korrekt ist, aber auch die postoperative Lebensqualität und funktionelle Aspekte berücksichtigt werden.

Die Operationstechnik und das Ausmaß der Resektion wird vom Primärsitz des Tumors und sein anatomischer Bezug zu der lymphatischen Drainage nach den Regeln der CME und der sog. „10 cm Regel“ wie von Hohenberger (2009) beschrieben (West et al. 2010; West et al. 2012). Tab. 2 gibt einen Überblick über die möglichen OP-Verfahren je nach Lokalisation des Primarius:

Die wichtigsten postoperativen Komplikationen stellen die Anastomoseninsuffizienz und die postoperative Blutung dar:

Direkt postoperativ sind die klinische Untersuchung und die ausführliche Befragung des Patienten bezüglich subjektiven Empfindens ein unverzichtbarer Bestandteil des postoperativen Managements. Neben der Statuserfassung bezüglich gastrointestinaler Beschwerden, Erhebung der Vitalparameter und der Evaluation der OP-Wunden und des kardiopulmonalen Status sind die laborchemischen postoperativen Untersuchungen und ggf. die apparative Diagnostik ebenfalls wichtige Bestandteile der postoperativen Betreuung des Patienten.

Für die intraoperative und postoperative Flüssigkeitszufuhr bei kolorektalen chirurgischen Eingriffen zeigten kontrollierte randomisierte Studien, dass eine restriktive Flüssigkeitstherapie im Vergleich mit einer eher großzügig liberalen Flüssigkeitstherapie, eine Reduktion von chirurgischen und auch allgemeinen Komplikationen um mehr als die Hälfte ermöglicht. Auch die postoperative Ileusdauer kann durch eine restriktive Flüssigkeitstherapie vermindert werden. Jedoch ergaben andere kontrolliert randomisierte Studien, dass eine zu strenge restriktive Flüssigkeitstherapie einen Nachteil für den postoperativen Outcome haben kann. Diese Ergebnisse zeigen, dass eine perioperative Flüssigkeitstherapie immer auf den aktuellen Patientenkasus angepasst werden muss. Eine wichtige Rolle dabei spielen vor allem der präoperative Zustand des Patienten und die Größe des durchzuführenden chirurgischen Eingriffes.

Patienten im postoperativen Verlauf nach Kolonresektion sind frühzeitig zu mobilisieren. Die zügige postoperative Mobilisation führt zu einer signifikanten Reduktion von postoperativen thromboembolischen Ereignissen und zu einer signifikant verbesserten Lungenfunktion. Ebenso ausreichend sollte auch die analgetische Therapie sein. Hierzu sollte die Analgesie nach dem WHO-Stufenschema stattfinden. Ebenfalls zügig und bei fehlenden Beschwerden sollte der Kostaufbau erfolgen. Bereits am Tag der Operation kann mit einem oralen oder enteralen Programm des Kostaufbaus begonnen werden. Diese frühzeitige orale und/oder enterale Ernährung zeigte in randomisierten kontrollierten Studien, dass der zügige Kostaufbau nicht, wie zunächst vermutet, zu einer Belastung und damit möglichen Anastomoseninsuffizienz führt. Letztere Aspekte sind feste Bestandteile des ERAS (enhanced recovery after surgery) – Konzeptes, welches in den letzten Jahren enorm an Bedeutung gewonnen hat. Nach Eingang der histopathologischen Begutachtung des Resektates und nach erfolgter Einstufung des UICC-Stadiums sollte eine unverzügliche Besprechung aller Befunde in einer interdisziplinären Tumorkonferenz stattfinden, die dann wiederum das weitere onkologische Procedere festlegt. Diese Information sollte ebenfalls unverzüglich mit dem Patienten besprochen werden.

Laut der aktuell geltenden S3-Leitlinie gibt es eine klare Indikation zur Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie im UICC-Stadium III, d. h. bei Vorhandensein und Nachweis einer lymphogen-metastasierten Karzinoms (Leitlinienprogramm Onkologie 2019). Voraussetzung für die Durchführung dieser ist die histopathologisch nachgewiesene R0-Resektion des Primärtumors. Grundlage für die Indikation zur adjuvanten Therapie nach qualitätsgesicherter Tumorresektion ist die histopathologische Stadienbestimmung, insbesondere die Bestimmung des pN-Status. Zur Festlegung von pN0 sollen 12 oder mehr regionäre Lymphknoten untersucht werden (UICC 2002). Für Patienten mit einem kurativ resezierten Kolonkarzinom im Stadium I ist eine adjuvante Therapie nicht indiziert. Patienten des UICC-Stadiums II und III sollten möglichst in kontrollierte Studien eingebracht werden, um Aufschluss über die Indikationsstellung und die optimale adjuvante Therapie zu erhalten. Eine besondere Situation im UICC-Stadium II stellen die fortgeschrittenen lokalen Befunde mit oder ohne Invasion von benachbarten Organen, im Sinne eines pT4-Befundes, allerdings ohne Nachweis einer lymphogenen Metastasierung und/oder „onkologische Risikosituationen“ wie intraoperativer Tumoreinriss, perforierte Karzinome und Nachweis von weniger als 12 Lymphknoten in der histopathologischen Aufbereitung des Resektates. In den o. g. Konstellationen empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie (2019), dass eine adjuvante Chemotherapie analog zu den nodal-positiven Karzinomen im UICC-Stadium III erwogen wird. Für Patienten mit der Diagnose eines Karzinoms im UICC-Stadium I wird keine regelmäßige Nachsorge empfohlen, sondern eine symptomatische Nachbehandlung, analog zu den Vorsorgeprotokollen der Normalbevölkerung. Für Karzinome im UICC-Stadium II und III ist eine strukturierte Nachsorge empfohlen. Die wichtigsten Instrumente bilden dabei die symptomorientierte Anamnese, die klinische Untersuchung, die endoskopischen Verfahren im Sinne einer kompletten Koloskopie und die bildgebenden Verfahren, wie die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und insbesondere der Leber, die Röntgenaufnahme des Thorax und unter Umständen, wie z. B. unklare Befunde in der sog. „konventionellen“ Bildgebung, die Computertomografie. Einen gewissen Stellenwert in der Nachsorge spielt laborchemisch die Bestimmung des CEA, wenn es präoperativ erhöht war.