Die Intensivmedizin
Autoren
J. Langgartner

Langzeitfolgen nach Intensivtherapie

Der Erfolg der Intensivtherapie wird häufig am akuten Gelingen, dem Überleben der Akutphase auf der Intensivstation oder dem Krankenhausüberleben, gemessen. Wie sich das Überleben dieser schwer kranken Patienten im weiteren Verlauf entwickelt, ist nur selten im Blickfeld von Studien. Doch gerade die langfristige Betrachtung von Patienten nach Intensivtherapie ist notwendig, um die Stellung der Intensivmedizin bei verschiedenen Erkrankungen und Patienten definieren zu können. Hier ist es wichtig, die gewonnenen Ergebnisse auch unter dem Aspekt, welche Langzeitfolgen allein durch die Intensivtherapie hervorgerufen wurden, kritisch zu hinterfragen. Außerdem müssen die aufgedeckten Probleme dazu dienen, die Therapie selbst zu verbessern.

Langzeitüberleben, Outcome

Immer wieder wird auf der Intensivstation die Frage nach der Prognose des Patienten und den sich daraus ergebenden Konsequenzen gestellt. Dabei kann zwischen einer kurzfristigen und einer langfristigen Prognose unterschieden werden.
  • Als kurzfristige Prognose werden die Endpunkte Überleben oder Versterben auf der Intensivstation oder im Krankenhaus angesehen. Hier gehen in der Regel das funktionelle Ergebnis sowie die Lebensqualität nicht mit ein.
  • Die langfristige Prognose ist hingegen nicht nur durch das reine Überleben, sondern auch durch die Funktionalität sowie die Lebensqualität gekennzeichnet.
Die Prognosebestimmung ist meist kein rein formalistischer Prozess, sondern setzt sich aus einer Vielzahl von Einflussfaktoren zusammen, die eine subjektive Einordnung und Gewichtung durch die auf der Intensivstation tätigen Ärzte und deren Erfahrungen erleben.

Bedeutung von Scoring-Systemen

Um den Intensivmediziner bei seiner Prognoseeinschätzung zu unterstützen, wurden eine Reihe unterschiedlicher Scoring-Systeme entwickelt. Es können prognostische Scores und Aufwand-Scores unterschieden werden. Prognostische Scores sind
  • APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) , APACHE II, APACHE III,
  • SAPS (Simplyfied Acute Physiology Score) , SAPS II,
  • MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) ,
  • SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) ,
  • MPM (Mortality Prediction Model) , MPM II.
Die Hauptlimitation dieser prognostischen Scores besteht darin, dass eine Aussage bezüglich des Letalitätsrisikos nur für eine ganze Patientengruppe, aber nicht für den einzelnen Patienten möglich ist (Pilz und Werdan 1998). Die hier ermittelte Risikoabschätzung liefert somit nur eine statistische Wahrscheinlichkeit und keine individuelle Prognose. Das Outcome und der Schweregrad der Erkrankung werden mit der Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu sterben, gleichgesetzt. Diese Reduktion auf nur einen Outcomeparameter wird aber dem einzelnen Patienten nicht gerecht, da die Prognose-Scores keinerlei Aussage über die Lebensqualität nach dem Intensivaufenthalt ermöglichen. Somit können prognostische Scores für individuelle Überlebensprognosen oder Therapieentscheidungen nur Hilfsmittel, nicht aber ausschlaggebend sein.
Scoring-Systeme erlauben keine Aussage über das individuelle Letalitätsrisiko des einzelnen Patienten, sondern liefern nur eine statistische Wahrscheinlichkeit. Auch können sie keine Aussage über die Lebensqualität treffen.

Definition von Einflussfaktoren auf das Überleben

Der Einfluss der akuten Erkrankung auf das weitere Überleben ist während und direkt nach dem Intensivaufenthalt sicherlich am größten. 2 Aspekte müssen bei der Beurteilung des Langzeitüberleben s berücksichtigt werden:
  • das gewählte Vergleichskollektiv und
  • die Länge des Beobachtungszeitraums.
Patienten internistischer Intensivstationen zeigen klare demographische Unterschiede gegenüber Patienten anderer Disziplinen. Internistische Intensivpatienten sind jünger, kränker und weisen eine höhere Intensivmortalität auf. Das Langzeitüberleben zeigt sich hingegen besser als bei den nicht internistischen Patienten (Lam und Ridley 1999). Diese Ergebnisse zeigen, dass das gewählte Vergleichskollektiv für die Beurteilung von großer Wichtigkeit ist.
Das ideale Vergleichskollektiv wäre ein Kollektiv hospitalisierter, nicht intensivmedizinisch behandelter Patienten mit ähnlichen demographischen Daten, Diagnosen und Begleiterkrankungen (Graf und Jansenss 2003). In Abhängigkeit von Alter, Akuterkrankung und Komorbidität kommt es im Laufe der Zeit zu einem parallelen Verlauf zum gewählten Vergleichskollektiv. Allein unterschiedlich ist dabei die Dauer bis zur Parallelisierung. Dabei liefert der Zeitpunkt der Parallelisierung mit einem vergleichbaren, hospitalisierten Patientenkollektiv Informationen über den Einfluss der Intensivtherapie, und der Zeitpunkt der Parallelisierung mit einer gesunden Kontrollgruppe bzw. der Normalbevölkerung bietet Informationen zur Bedeutung der Erkrankung auf das Langzeitüberleben (Graf und Jansenss 2003).
In den meisten Studien zu diesem Thema liegt die Nachbeobachtungszeit bei wenigen Monaten bis Jahren. Nur wenige Studien zeigen Nachbeobachtungszeiten von 5 und mehr Jahren. Das Risiko zu sterben ist nach einem Intensivaufenthalt in den folgenden 12 Monaten am höchsten. Während einige Studien mit einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren auch in den ersten 2–4 Jahren ein schlechteres Überleben gegenüber der Normalbevölkerung mit anschließender Parallelisierung der Überlebenskurven zeigten (Niskanen et al. 1999; Wright et al. 2003), fand eine große australische Studie mit einer Nachbeobachtung von 19.921 Patienten über 15 Jahre eine höhere Sterberate gegenüber der Normalbevölkerung über den gesamten Beobachtungszeitraum (Williams et al. 2008). Nach 15 Jahren waren noch 54,7 % der Intensivpatienten am Leben. Insgesamt war die Sterbewahrscheinlichkeit der Intensivpatienten im Vergleich zur übrigen Bevölkerung auf etwa das Doppelte erhöht. In dieser Studie konnten Williams et al. das Alter, die Komorbidität und die primäre Diagnose als die stärksten Einflussfaktoren auf das Langzeitüberleben definieren. Ebenso zeigten Krankheitsschwere und Organversagen Einfluss auf das Langzeitüberleben (Ruemmele et al. 2009). Abbildung 1 zeigt den Einfluss des jeweiligen Merkmals hinsichtlich der Sterblichkeit des Patienten >1 Jahr nach der Intensivtherapie in dieser Studie.
Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2005 über 19 Untersuchungen zum Thema Langzeitüberleben nach Intensivtherapie ergab eine Sterblichkeit von 16,3 % (8–33 %) auf der Intensivstation, von 31,2 % (Graf et al. 2003–64 %) im Krankenhaus und von 39,3 % (26–63) bzw. 50 % (40–58) nach 1 bzw. 5 Jahren (Williams et al. 2005). K. Stricker et al. konnten in einer Nachbeobachtung nichtchirurgischer Intensivpatienten über 9 Jahre die Überlebensraten erneut bestätigen (Gesamtmortalität von 47,5 % nach 9 Jahren; Schroder et al. 2011). Wobei, anders als in anderen Langzeitstudien, die Mortalität innerhalb der ersten 6 Monate mit 3,5 % ausgesprochen niedrig war (Flaatten und Kvale 2001; Kaarlola et al. 2003; Stricker et al. 2011; Timmers et al. 2011). Auch hier zeigt sich erneut, dass, um gute Vergleichsdaten zu erhalten, die Zusammensetzung des untersuchten Patientenkollektives zu berücksichtigen ist.
Wie unterschiedlich der Verlauf des Langzeitüberlebens bei verschiedenen Grunderkrankungen sein kann, verdeutlichen die Ergebnisse unterschiedlicher Studien. So zeigt sich in einer Studie von Quartin, dass die Letalität septischer Patienten innerhalb der ersten 5 Jahre auch unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen deutlich erhöht war (Quartin et al. 1997). Die Überlebenskurven von Traumapatienten laufen hingegen schon relativ früh parallel zur Kontrollpopulation (Frutiger et al. 1991; Niskanen et al. 1996). Mehr als 20 % der Traumapatienten starben früh innerhalb der ersten 6 Monate, danach liefen die Überlebenskurven aber bereits parallel (Frutiger et al. 1991). Korošec Jagodič et al. verglichen direkt die Mortalität von septischen und unfallchirurgischen Patienten. Auch hier zeigten die unfallchirurgischen Patienten sowohl bei der Intensiv- und Krankenhausmortalität als auch bei der Langzeitmortalität bessere Ergebnisse als die Patienten mit Sepsis (Korošec Jagodič et al. 2006). Die Studien zu diesem Thema zeigen insgesamt, dass das Langzeitüberleben von Patienten nach einer Intensivtherapie offensichtlich sehr variabel ist. Grund hierfür sind die vielen Faktoren, wie unterschiedliche Patientenkollektive mit ihren unterschiedlichen Komorbiditäten, Alter und Schweregrade der Erkrankung, oder auch verschiedene Behandlungs-, Aufnahme- und Entlassungsprozeduren der einzelnen Intensiveinheiten (Stricker et al. 2011; Timmers et al. 2011). Die Anzahl weiterer Einflussfaktoren ist groß, und die meisten dieser Einflussfaktoren sind kaum zu kontrollieren. Dies wiederum erschwert die Interpretation der Langzeitüberlebenskurven von Intensivpatienten. Zum anderen ist die Vergleichbarkeit der verschiedenen Studien durch die verschiedenen Vorgehensweisen innerhalb der Studien, wie z. B. Länge des Nachbeobachtungszeitraums, Wahl des Vergleichskollektivs oder aber auch Wahl der Patienten, die in die Nachbeobachtung eingeschlossen werden, stark erschwert. Daher wären auch hier groß angelegte, multizentrische Studien, z. B. in Form von Melderegistern, wünschenswert.
Die Mortalität kritisch kranker Patienten ist auch noch Jahre nach Beendigung der Intensivtherapie gegenüber Vergleichskollektiven erhöht. Wann es zu einer Parallelisierung der Überlebenskurven kommt, ist neben vielen anderen Faktoren von der primären Diagnose abhängig!

Lebensqualität

Wie bei dem Theater kommt es auch im Leben nicht darauf an, wie lange es dauert, sondern wie gut gespielt wird. (Seneca, römischer Philosoph, ca. 4 v. Chr.–65 n. Chr.)
Als primäres Therapieziel und Studienziel werden häufig das Überleben der Intensivtherapie und das Krankenhausüberleben definiert. Das Erreichen dieser Ziele ist objektiv und leicht nachvollziehbar. Allein diese Ziele werden dem Patienten als Menschen aber nicht gerecht. Für das weitere Leben spielt der Allgemeinzustand des Patienten eine überragende Rolle. Daher muss das Erzielen einer für den Einzelnen ausreichende Lebensqualität ebenfalls ein erklärtes Ziel medizinischen Handelns sein.

Begriffsdefinition

Zur Frage, wie Lebensqualität definiert wird und welche Aspekte dabei eine Rolle spielen, gibt es verschiedene Ansichten. Lebensqualität wird z. B. von der WHO als „…die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen“ definiert (World Health Organization 1948). So wird in Bezug auf die Gesundheit diese nicht allein als das Freisein von Krankheit definiert, sondern umfasst auch das geistige und soziale Wohlbefinden (World Health Organization 1948).
Im medizinischen Bereich wird häufig von der gesundheitsbezogenen Lebensqualität als multimodales Konzept gesprochen. Diese beinhaltet körperliche, mentale, soziale und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit aus Sicht der Patienten und/oder der von Beobachtern.
Die Lebensqualität ist somit ein subjektives Merkmal, das im Individuum verankert, von der jeweiligen Lebenssituation abhängig und einem ständigen Wandel unterworfen ist. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist weniger ein medizinisch bestimmbarer Zustand oder Befund, sondern vielmehr ein subjektives Erleben und Empfinden. Nicht jeder, der vom medizinischen Standpunkt aus gesund ist, fühlt sich gut – und natürlich gilt das auch umgekehrt (Welpe 2008).

Erfassung der Lebensqualität

Die Lebensqualität sowohl vor, während als auch nach der Intensivtherapie ist sehr schwierig zu beurteilen (Graf et al. 2003).
Viele Aspekte der Lebensqualität können nicht direkt erfasst werden und müssen indirekt, z. B. mittels Fragen, bestimmt werden. Die Antworten werden in Punktwerte umgesetzt, deren Summe dann den Wert der jeweiligen Komponente ergibt. Die einzelnen Komponenten werden zu größeren Domänen zusammengefasst. Theoretisch sollte sich die so ermittelte Lebensqualität nicht von der tatsächlichen Lebensqualität unterscheiden (Testa und Simonson 1996).
Es existiert eine Vielzahl an Testinstrumenten zur Beurteilung der Lebensqualität (Übersicht). Es kann methodisch zwischen allgemeinen, krankheitsspezifischen und primär psychologischen Instrumenten unterschieden werden. Die methodischen Anforderungen an solche Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität sind hoch. Neben Zuverlässigkeit, Wiederholungsfähigkeit und Validität der verschiedenen Bereiche muss das Testinstrument die Fähigkeit besitzen, Veränderungen wiederzugeben (Black et al. 2001; Wehler et al. 2003).
Die bisher am häufigsten verwendeten Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität
  • Sickness Impact/Functional Limitation Profile
  • Perceived Quality of Life Scale
  • Nottingham Health Profile
  • Medical Outcome Survey Short Form-36 (SF-36)
Der Medical Outcome Survey Short Form-36 wurde – im Gegensatz zu den anderen Tests – sowohl sprachlich als auch kulturell anderen Ländern angepasst (Tab. 1). Sowohl Zuverlässigkeit als auch Validität für die Evaluation von Intensivpatienten wurden hoch bewertet (Hermans et al. 2008).
Tab. 1
Beschreibung der 8 Dimensionen des Medical Outcome Survey Short Form-36 (SF-36), die sich konzeptuell in die Bereiche „körperliche Gesundheit“ und „psychische Gesundheit“ einordnen lassen
Dimension
Kennzeichen
Körperliche Funktionsfähigkeit
Ausmaß der Beeinträchtigung körperlicher Aktivitäten wie Selbstversorgung, Gehen, Treppensteigen, Bücken, Heben und mittelschwere oder anstrengende Tätigkeiten
Körperliche Rollenfunktion
Ausmaß der Beeinträchtigung der Arbeit oder anderer täglicher Aktivitäten, z. B. weniger schaffen als gewöhnlich, Einschränkungen in der Art der Aktivitäten oder Schwierigkeiten, bestimmte Aktivitäten auszuführen
Körperliche Schmerzen
Ausmaß an Schmerzen und Einfluss der Schmerzen auf die normale Arbeit, sowohl im Haus als auch außerhalb des Hauses
Allgemeine Gesundheitswahrnehmung
Persönliche Beurteilung der Gesundheit, einschließlich des aktuellen Gesundheitszustandes, der zukünftigen Erwartungen und der Widerstandsfähigkeit gegenüber Erkrankungen
Vitalität
Die Person fühlt sich energiegeladen und voller Schwung oder eher müde und erschöpft
Soziale Funktionsfähigkeit
Ausmaß, in dem die körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme die normalen sozialen Aktivitäten beeinträchtigen
Emotionale Rollenfunktion
Ausmaß, in dem emotionale Probleme die Arbeit oder andere tägliche Aktivitäten beeinträchtigen; u. a. weniger Zeit für Aktivitäten aufbringen, weniger schaffen und nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten
Psychisches Wohlbefinden
Allgemeine psychische Gesundheit, einschließlich Depression, Angst, emotionale und verhaltensbezogene Kontrolle und allgemeine positive Gestimmtheit
Veränderung der Gesundheit
Beurteilung des aktuellen Gesundheitszustandes im Vergleich zum vergangenen Jahr
Cave
Insgesamt sind aber die meisten Tests nicht primär für Intensivpatienten entwickelt worden und müssen daher noch intensiver hinsichtlich Validität, Zuverlässigkeit und Sensitivität untersucht werden.

Studien zur Lebensqualität von Patienten nach Intensivtherapie

Um den Einfluss der Intensivtherapie und der ursächlichen Erkrankung zu ermitteln, wäre ein „Ausgangswert“ der Lebensqualität vor der Intensivtherapie wünschenswert. Es kann versucht werden, den Patienten bei Aufnahme auf die Intensivstation dahingehend zu interviewen, was aber in den meisten Fällen nicht möglich ist. Alternativ kann eine Befragung von Angehörigen vorgenommen werden oder der Patient retrospektiv dazu befragt werden, sobald er dazu in der Lage ist (Graf und Jansenss 2003). Wie oben bereits angesprochen, beeinflusst die primäre Erkrankung entscheidend den Verlauf nach dem Intensivaufenthalt. Entsprechend ist es einsichtig, dass der Zeitpunkt der Erhebung der Lebensqualität einen entscheidenden Einfluss auf dessen Bewertung hat (Graf et al. 2003).
Entsprechend dem demographischen Wandel nimmt der Anteil älterer Patienten auf den Intensivstationen zu. Folglich ist das Interesse an diesem Patientenkollektiv, was deren Langzeit-Outcome und Lebensqualität betrifft, groß. Studien hierzu zeigen, dass das Alter weniger das kurzfristige, sondern vielmehr das langfristige Outcome zu beeinflussen scheint. So untersuchten Schroder et al. (2011) Intensivpatienten >75 Jahre und verglichen deren Outcome und Lebensqualität mit den Angaben jüngerer Intensivpatienten sowie mit der altersgematchten dänischen Normalbevölkerung. Während die Mortalität auf der Intensivstation sich nicht signifikant unterschied, hatten die >75-Jährigen eine gegenüber der Normalbevölkerung signifikant erhöhte 1-Jahres-Mortalität. Die meisten der Patienten konnten nach dem Intensivaufenthalt wieder zu Hause leben, benötigten aber vermehrt Hilfe. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität erscheint schlechter, sowohl gegenüber Angaben vor dem Intensivaufenthalt als auch gegenüber der Normalbevölkerung. Die mentalen Funktionen sind hingegen nicht eingeschränkt. Die Lebensqualität wird von den Betroffenen meist als zufriedenstellend eingeschätzt, und demzufolge würden sich die meisten der Patienten auch einer erneuten Intensivtherapie unterziehen (Kaarlola et al. 2006; Merlani et al. 2007; Schroder et al. 2011). Wehler et al. (2003) fanden, dass ältere Patienten im Vergleich zu jüngeren keine signifikante Verschlechterung der Lebensqualität nach der Intensivtherapie hatten.
Geschlecht, Länge des Intensivaufenthaltes und die Unterscheidung internistischer oder chirurgischer Diagnosen scheinen hingegen keinen Einfluss auf die Lebensqualität zu nehmen (Dowdy et al. 2009).
Vergleicht man die Lebensqualität von Intensivpatienten vor dem Intensivaufenthalt mit der der Normalbevölkerung, so war sie bereits vorher in allen Items des SF-36 signifikant und klinisch relevant schlechter (Graf et al. 2003; Ridley et al. 1997; Wehler et al. 2003), wobei die Erfassung der Lebensqualität vor dem Intensivaufenthalt retrospektiv erfolgte. Auch wurde nicht bei allen Patienten während des Beobachtungszeitraumes die Lebensqualität wie vor der Intensivtherapie erreicht (Graf et al. 2003; Ridley et al. 1997; Wehler et al. 2003).
In den letzten Jahren werden immer mehr Studien veröffentlicht, die sich mit der Beurteilung der Lebensqualität spezieller Intensivpatientengruppen beschäftigen, wie z. B. den Sepsispatienten. Heyland et al. (Heyland et al. 2000) konnten, ebenso wie bereits Perl et al. (Perl et al. 1995) zeigen, dass >1 Jahr nach Krankenhausentlassung sowohl die psychische als auch die körperliche Leistungsfähigkeit gegenüber der Normalpopulation reduziert war. Vergleiche mit anderen Intensivpatienten (Granja et al. 2004; Korošec Jagodič et al. 2006) zeigten auch die allgemeine Gesundheitswahrnehmung und die Selbstständigkeit im Alltag bei Patienten mit Sepsis reduziert. Eine andere Studie (Hofhuis et al. 2008) legt nahe, dass Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ca. 6 Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus aber sehr wohl auch den funktionellen und psychischen Status, den sie vor dem Intensivaufenthalt hatten, erreichen können.
Literaturübersichten zu Patienten mit „acute lung injury“ und ARDS zeigen, dass zwar die Lebensqualität im Laufe der Zeit bei den Patienten zunimmt, aber auch nach mehreren Jahren weiterhin Defizite vorhanden sind und sie in den verschiedenen Merkmalen nicht den Wert der Normalbevölkerung erreicht (Flaatten und Kvale 2001; Hough und Herridge 2012).
Es kann darüber spekuliert werden, ob diese Ergebnisse nur auf dieses speziellen Kollektiv von Patienten zutrifft, oder ob sie vielleicht auch generell auf den kritisch kranken Patienten übertragen werden können (Dowdy et al. 2009; Hough und Herridge 2012).
Körperliche, neuropsychologische und soziale Probleme nach Intensivtherapie
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust
  • Muskelschäche, Müdigkeit
  • Schmerzhafte, steife Gelenke
  • Haut-, Nägel-, Haarveränderungen
  • Juckreiz
  • Amenorrhö
  • Kosmetisch störende oder schmerzhafte Narben
  • Angst, Depression
  • Panikattacken
  • Schlaflosigkeit
  • Posttraumatisches Stresssyndrom
  • Schuldgefühle
  • Erinnerungsverluste, schlechtes Konzentrationsvermögen
  • Patnerschaftskonflikte, Einsamkeit
  • Verlust der Selbstsicherheit
Festzuhalten ist, dass die Lebensqualität von Patienten nach Intensivtherapie auch nach der Entlassung noch deutlich eingeschränkt ist.
Die Lebensqualität kann sich aber im Laufe der Zeit sehr wohl bessern und das Niveau wie vor dem Intensivaufenthalt erreichen. Es muss klar sein, dass eine Verbesserung über den Status vor der Intensivtherapie hinaus nicht zu erwarten ist.

Funktioneller Status

Physische Spätfolgen

Etwa 6 % aller intensivpflichtigen Patienten entwickeln ein akutes Nierenversagen (Nash et al. 2002; Uchino et al. 2005). Während die Akutsterblichkeit bei diesen Patienten hoch ist, haben die Patienten nach einem intensivpflichtigen akuten Nierenversagen eine gute Langzeitprognose mit subjektiv guter Lebensqualität, die sich nicht signifikant von der anderer Intensivpatienten ohne akutes Nierenversagen unterscheidet (Hofhuis et al. 2013; Hoste et al. 2003; Morgera und Neumayer 2009). Doch behalten zwischen 2 und 15 % aller Patienten mit akutem Nierenversagen eine permanente Nierenfunktionsstörung zurück (Bashour et al. 2000; Bhandari und Turney 1996; Jones et al. 1998). 57 % der Überlebenden bei Entlassung aus dem Krankenhaus weisen eine komplette und 43 % nur eine partielle Remission der Nierenfunktionsstörung auf (Schiffl und Fischer 2008). Bei den meisten Patienten kam es im Verlauf zu einer weiteren Verbesserung der Nierenfunktion. Nach 5 Jahren hatten 91 % eine normale Nierenfunktion (Merlani et al. 2007).
Daten zur Leberfunktion bei Patienten nach Intensivtherapie gibt es nur wenige, obwohl die Leber eine zentrale Rolle bei Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen spielt. Eine in den letzten Jahren in den Blickwinkel gerückte Spätfolge bei kritisch kranken Patienten ist die sekundär sklerosierende Cholangitis. Dabei handelt es sich um eine chronische cholestatische Erkrankung, die das Gallengangsystem betrifft und zu einer fortschreitenden Fibrosierung der Leber mit Gallengangstrikturen und im Endstadium zum Vollbild einer Leberzirrhose führt. Betroffen sind Patienten ohne vorbekannte Gallen- oder Leberfunktionsstörungen. Als auslösender Mechanismus wird eine hypoxische Schädigung des Gallengangsystems im Rahmen der intensivpflichtigen Erkrankung angenommen. Die Möglichkeiten eines therapeutischen Eingreifens sind gering und beschränken sich meist auf supportive Maßnahmen, wie z. B. die antibiotische Therapie rezidivierender Cholangitiden. Häufig bleibt die Lebertransplantation als einzige Therapieoption (Deltenre und Valla 2006; Gelbmann et al. 2007; Ruemmele et al. 2009).
Eine weitere wichtige Spätfolge nach Intensivtherapie ist die Beeinträchtigung des neuromuskulären Systems, wie die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Myopathie (CIM). Die Inzidenz variiert deutlich in Abhängigkeit von den untersuchten Subgruppen von Intensivpatienten, den Risikofaktoren, denen die Patienten ausgesetzt waren, den angewandten Diagnosekriterien und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung (Stevens et al. 2007). So entwickeln beispielsweise 70 % der Patienten mit Sepsis oder SIRS eine CIP (Witt et al. 1991). Kommt es zu weiteren Komplikationen und Multiorganversagen, steigt die Inzidenz sogar bis auf 100 % (Tennila et al. 2000).
In einer Untersuchung von Patienten, die bei ARDS intensivmedizinisch betreut wurden, konnte 1 Jahr danach noch bei allen Patienten eine funktionelle Einschränkung bei Muskelatrophie und Schwäche nachgewiesen werden (Herridge et al. 2003). Aber auch 5 Jahre nach einem Intensivaufenthalt fanden sich bei Patienten noch klinische und neurophysiologische Zeichen einer CIP und CIM.
Eine Verminderung der Lebensqualität 1 Jahr nach dem Intensivaufenthalt aufgrund persistierender Symptome ist beschrieben (Hermans et al. 2008). Als führende Risikofaktoren wurden Sepsis, SIRS und das Multiorganversagen identifiziert. Daneben wurden noch weitere unabhängige Risikofaktoren wie z. B. die Gabe von Katecholaminen oder die Hyperglykämie identifiziert (Hermans et al. 2008). Präventiv kann nur versucht werden, die Riskofaktoren zu minimieren und bewusst die Frühförderung der Patienten in das Behandlungskonzept aufzunehmen. Eine frühzeitige neurologische Rehabilitation kann das funktionelle Outcome deutlich verbessern und sollte ebenfalls Eingang in das Behandlungskonzept finden (Intiso et al. 2011).
Wolters et al. (2013) nehmen in einer Literaturübersicht Stellung zum Auftreten kognitiver Störungen nach Intensivtherapie. Sie kommen zu dem Schluss, dass die meisten untersuchten Studien einen Zusammenhang zwischen der Intensivtherapie kritisch kranker Patienten und einer langfristigen kognitiven Beeinträchtigung nahelegen. Wobei die Definition einer kognitiven Beeinträchtigung nicht standardisiert ist und somit sowohl die Ausprägung als auch die Schwere ungesichert ist. Die Risikofaktoren sind nicht identifiziert; es werden jedoch dieselben Faktoren wie für die CIP und CIM diskutiert.
Weitere physische Spätfolgen nach Intensivtherapie sind wenig untersucht und sollten Gegenstand groß angelegter Studien sein, da durch deren Ermittlung und mögliche Therapie sicherlich Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten genommen werden kann.

Psychische Spätfolgen

Nicht nur die schwere Erkrankung selbst, sondern auch die damit verbundene Intensivtherapie stellt einen ausgeprägten Stressor für den Patienten dar. Die Unsicherheit bezüglich des eigenen Fortkommens, die Angst vor Schmerzen und das Ausgeliefertsein in unangenehmen Situationen lassen es nicht überraschend erscheinen, dass mit dem Auftreten depressiver Symptome nach einer Intensivtherapie zu rechnen ist.
Davydow et al. haben eine systematische Übersicht der Literatur zu depressiven Symptomen nach Intensivtherapie erstellt (Davydow et al. 2009). Sie konnten zeigen, dass 1 Jahr nach Entlassung in 33 % der Fälle depressive Symptome und in 28 % eine klinisch signifikante Depression vorlag. Es ist davon auszugehen, dass die tatsächliche Anzahl an Patienten mit Depressionen nach Intensivaufenthalt sogar noch höher liegt, da Studien mit Patienten, die bereits bei Aufnahme auf die Intensivstation eine Depression bzw. depressive Symptome aufwiesen, ausgeschlossen wurden. Versucht man, Risikofaktoren zu benennen, so hat sich über die verschiedenen Studien gezeigt, dass weder Geschlecht, Alter noch die Schwere der Erkrankung bei Aufnahme auf die Intensivstation mit dem Auftreten einer Depression vergesellschaftet sind. Hingegen war das Auftreten depressiver Symptome zu einem frühen Zeitpunkt nach der Intensivtherapie ein starker Indikator für die Entwicklung einer Depression (Davydow et al. 2009).
Bei einer Untersuchung von 160 Patienten mit akuter Lungenschädigung wurde 6 Monate nach dem Intensivaufenthalt in 26 % der Fälle eine Depression diagnostiziert. Das Auftreten depressiver Symptome war in dieser Studie assoziiert mit dem Aufenthalt auf einer chirurgischen Intensivstation, einem SOFA-Score von >10 und einer mittleren täglichen Benzodiazepindosis von mindestens 75 mg Midazolamäquivalent (Dowdy et al. 2009). Der Zusammenhang zwischen diesen identifizierten Risikofaktoren und deren Bedeutung ist bisher nicht klar und muss in weiteren Studien evaluiert werden. Auch 2 Jahre nach einer akuten Lungenschädigung sind depressive Symptome häufig. Die kumulative Inzidenz lag zu diesem Zeitpunkt bei 40 % (Bienvenu et al. 2012).
Die depressiven Symptome nehmen negativen Einfluss auf die entsprechenden Faktoren der gesundheitsassoziierten Lebensqualität der Patienten. Entsprechend sollte frühzeitig nach depressiven Symptomen gefahndet und mittels interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Psychiatern und Psychologen diese angegangen werden, um so die Morbidität und Lebensqualität nach Intensivtherapie positiv zu beeinflussen.
Ein weiterer möglicher Ansatzpunkt zur frühzeitigen Prävention einer depressiven Störung ist das Führen eines Patiententagebuches (Knowles und Tarrier 2009). Diese Patiententagebücher können helfen, den Kontext zwischen den vorhanden Erinnerungsstücken und dem Krankheitsverlauf herzustellen als Grundlage für eine Verarbeitung der Erlebnisse.
In Anbetracht der Vielzahl und Vielfältigkeit möglicher Probleme nach einer Intensivtherapie erscheint es sinnvoll und auch notwendig, dass sich der Intensivmediziner auch nach der Intensivtherapie weiter mit dem Patienten beschäftigt. Plattform hierfür wäre die Einführung sog. „Postintensivambulanzen“, die von intensiverfahrenen Ärzten geführt werden und speziell auf die Probleme von Patienten nach Intensivtherapie eingehen. Ziel wäre nicht nur eine verbesserte Versorgung der Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch die Schulung und Sensibilisierung für die Langzeitprobleme. Denn nur so ist die Entwicklung von Präventionsmaßnahmen möglich.

Fazit

Patienten nach Intensivtherapie weisen nicht nur physische Langzeitfolgen, wie z. B. Nierenfunktionseinschränkungen, Leberfunktionsstörungen oder CIP/CIM auf, sondern zeigen auch eine erhöhte Anzahl an depressiven Symptomen. Dies alles nimmt Einfluss auf die Lebensqualität dieser Patienten. Soweit wie möglich sollten daher bereits während des Krankenhausaufenthaltes prophylaktische Maßnahmen bzw. therapeutische Möglichkeiten wahrgenommen werden. Hierzu ist es notwendig, mögliche Risikofaktoren zu erkennen und frühzeitig, soweit möglich, zu therapieren.
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