Die Intensivmedizin

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Publiziert am: 08.12.2022

Langzeitfolgen nach Intensivtherapie

Verfasst von: J. Langgartner

Das reine Überleben des Patienten war lange Zeit und ist vieler Orts noch immer der wesentliche Qualitätsfaktor für die intensivmedizinische Therapie. Mittlerweile ist bekannt, dass Patienten nach Überleben der Intensivtherapie häufig nicht wieder nahtlos an ihr Leben vor der kritischen Erkrankung anknüpfen können, sondern durch die Erkrankung aber auch durch den Intensivaufenthalt unter erheblichen Kurz- und Langzeitfolgen leiden können. Dieser Tatsache geschuldet wurde sogar eine eigene Bezeichnung, das „Post-intensiv Care Syndrome“ (PICS) eingeführt. Die Kenntnis dieses Syndroms ist wichtig, um eine entsprechende Prävention durchzuführen und so die Lebensqualität der Patienten auch langfristig zu verbessern.

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Prognose und Lebensqualität
Das Post-Intensive Care Syndrome
Fazit

Prognose und Lebensqualität

Regelmäßig wird auf der Intensivstation nicht nur die Frage nach dem Therapieziel sondern auch damit verknüpft die Frage nach der Prognose des Patienten gestellt. Die Prognosestellung soll helfen, die Therapieziele realistisch und für den Patienten sinnvoll zu setzen. Dabei muss zwischen der kurzfristigen und der langfristigen Prognose unterschieden werden.

Als kurzfristige Prognose werden Endpunkte wie Überleben oder Versterben auf der Intensivstation oder im Krankenhaus angesehen. Hier gehen in der Regel das funktionelle Ergebnis sowie die Lebensqualität nicht mit ein.
Die langfristige Prognose ist hingegen nicht nur durch das reine Überleben, sondern auch durch die Funktionalität sowie die Lebensqualität gekennzeichnet.

Die Prognosebestimmung ist kein rein formalistischer Prozess, sondern setzt sich aus einer Vielzahl von Einflussfaktoren zusammen, die eine subjektive Einordnung und Gewichtung durch die auf der Intensivstation tätigen Ärzte und deren Erfahrungen erleben.

Die Abschätzung der Prognose ist eine der schwierigsten aber auch eine der zentralen Aufgaben der Intensivmedizin. Um den Intensivmediziner bei seiner Prognoseeinschätzung zu unterstützen, wurden eine Reihe prognostischer Scoring-Systeme entwickelt. Prognostische Scores sind

APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), APACHE II, APACHE III, APACHE IV
SAPS (Simplyfied Acute Physiology Score), SAPS II, SAPS III
MODS (Multiple Organ Dysfunction Score),
SOFA (Sequential Organ Failure Assessment),
MPM (Mortality Prediction Model), MPM II.

Die Hauptlimitation dieser prognostischen Scores besteht darin, dass eine Aussage bezüglich des Letalitätsrisiko s nur für eine ganze Patientengruppe, aber nicht für den einzelnen Patienten möglich ist (Pilz und Werdan 1998). Die hier ermittelte Risikoabschätzung liefert somit nur eine statistische Wahrscheinlichkeit und keine individuelle Prognose. Das Outcome und der Schweregrad der Erkrankung werden mit der Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus zu sterben, gleichgesetzt. Diese Reduktion auf nur einen Outcomeparameter wird aber dem einzelnen Patienten nicht gerecht, da die Prognose-Scores keinerlei Aussage über die Lebensqualität nach dem Intensivaufenthalt ermöglichen. Somit können prognostische Scores für individuelle Überlebensprognosen oder Therapieentscheidungen nur Hilfsmittel, nicht aber ausschlaggebend sein.

Scoring-Systeme erlauben keine Aussage über das individuelle Letalitätsrisiko des einzelnen Patienten, sondern liefern nur eine statistische Wahrscheinlichkeit. Auch können sie keine Aussage über die Lebensqualität treffen.

Obwohl das Alter und der Schweregrad der Erkrankungen intensivmedizinisch betreuter Patienten in den letzten Jahren stetig zugenommen hat, konnten große Populationsstudien einen Rückgang der Mortalität von bis zu 35 % im Beobachtungszeitraum von 1988–2012, zeigen (Zimmerman et al. 2013). Für die Sepsis zeigt sich der gleiche Trend mit einem Rückgang der Mortalität über die Jahre (Bauer et al. 2020). Mit der stetigen Verbesserung des Überlebens rückt die Frage nach dem „wie geht es nach der Intensivtherapie weiter?“ zunehmend in den Focus. Die Lebensqualität gewinnt zunehmend an Bedeutung.

Zur Frage, wie Lebensqualität definiert wird und welche Aspekte dabei eine Rolle spielen, gibt es verschiedene Ansichten. Lebensqualität wird z. B. von der WHO als „… die subjektive Wahrnehmung einer Person über ihre Stellung im Leben in Relation zur Kultur und den Wertsystemen, in denen sie lebt, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartungen, Standards und Anliegen“ definiert (World Health Organization 1948). So wird in Bezug auf die Gesundheit diese nicht allein als das Freisein von Krankheit definiert, sondern umfasst auch das geistige und soziale Wohlbefinden (World Health Organization 1948).

Im medizinischen Bereich wird häufig von der gesundheitsbezogenen Lebensqualität als multimodales Konzept gesprochen. Diese beinhaltet körperliche, mentale, soziale und verhaltensbezogene Komponenten des Wohlbefindens und der Funktionsfähigkeit aus Sicht der Patienten und/oder der von Beobachtern.

Die Lebensqualität ist somit ein subjektives Merkmal, das im Individuum verankert, von der jeweiligen Lebenssituation abhängig und einem ständigen Wandel unterworfen ist. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist weniger ein medizinisch bestimmbarer Zustand oder Befund, sondern vielmehr ein subjektives Erleben und Empfinden. Nicht jeder, der vom medizinischen Standpunkt aus gesund ist, fühlt sich gut – und natürlich gilt das auch umgekehrt (Welpe 2008).

Die Lebensqualität sowohl vor, während als auch nach der Intensivtherapie ist sehr schwierig zu beurteilen (Graf et al. 2003).

Viele Aspekte der Lebensqualität können nicht direkt erfasst werden und müssen indirekt, z. B. mittels Fragen, bestimmt werden. Die Antworten werden in Punktwerte umgesetzt, deren Summe dann den Wert der jeweiligen Komponente ergibt. Die einzelnen Komponenten werden zu größeren Domänen zusammengefasst. Theoretisch sollte sich die so ermittelte Lebensqualität nicht von der tatsächlichen Lebensqualität unterscheiden (Testa und Simonson 1996).

Es existiert eine Vielzahl an Testinstrumenten zur Beurteilung der Lebensqualität (Übersicht). Es kann methodisch zwischen allgemeinen, krankheitsspezifischen und primär psychologischen Instrumenten unterschieden werden. Die methodischen Anforderungen an solche Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität sind hoch. Neben Zuverlässigkeit, Wiederholungsfähigkeit und Validität der verschiedenen Bereiche muss das Testinstrument die Fähigkeit besitzen, Veränderungen wiederzugeben (Black et al. 2001; Wehler et al. 2003).

Der „Medical Outcomes Study Short-Form 36“-Fragebogen (SF-36) und der EQ-5d (EuroQol) werden am häufigsten in der Intensivmedizin verwendet. Der Medical Outcome Survey Short Form-36 wurde – im Gegensatz zu den anderen Tests – sowohl sprachlich als auch kulturell anderen Ländern angepasst. Sowohl Zuverlässigkeit als auch Validität für die Evaluation von Intensivpatienten wurden hoch bewertet (Hermans et al. 2008). Der Nachteil dieser Fragebögen ist aber, dass Symptome wie zum Beispiel Erschöpfung, Dyspnoe, Schmerzen, die gerade nach einer Phase der Beatmung von hohem Interesse sind, nicht berücksichtigt werden. So liegt es nahe, auf Intensivpatienten ausgerichtete Scores zu finden und zu evaluieren.

Um den Einfluss der Intensivtherapie und der ursächlichen Erkrankung zu ermitteln, wäre ein „Ausgangswert“ der Lebensqualität vor der Intensivtherapie wünschenswert. Es kann versucht werden, den Patienten bei Aufnahme auf die Intensivstation dahingehend zu interviewen, was aber in den meisten Fällen nicht möglich ist. Alternativ kann eine Befragung von Angehörigen vorgenommen werden oder der Patient retrospektiv dazu befragt werden, sobald er dazu in der Lage ist (Graf und Janssens 2003).

Neueste Studien zur Lebensqualität nach einer Covid-19 Erkrankung (Taboada et al. 2021) reihen sich ein in verschiedene Studien der letzten Jahre, die bei vielen Patienten sechs Monate nach der Intensivtherapie eine Verschlechterung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach ARDS, Sepsis oder anderen kritischen Erkrankungen zeigt (Herridge et al. 2003; Bein et al. 2018; Thompson et al. 2018; Biehl et al. 2015; Yende et al. 2016; Herridge et al. 2011).

Als primäres Therapieziel und Studienziel werden häufig das Überleben der Intensivtherapie und das Krankenhausüberleben definiert. Das Erreichen dieser Ziele ist objektiv und leicht nachvollziehbar. Allein diese Ziele werden dem Patienten als Menschen aber nicht gerecht. Für das weitere Leben spielt der Allgemeinzustand des Patienten eine überragende Rolle. Daher ist man sich heute einig, dass das Erzielen einer für den Einzelnen ausreichende Lebensqualität ebenfalls ein erklärtes Ziel medizinischen Handelns sein muss. Die Intensivtherapie an sich stellt ein belastendes, traumatisches Ereignis dar, das selbst auch Langzeitfolgen und erhebliche Beeinträchtigungen in jeglicher Hinsicht nach sich ziehen kann

Das Post-Intensive Care Syndrome

Wie bei dem Theater kommt es auch im Leben nicht darauf an, wie lange es dauert, sondern wie gut gespielt wird. (Seneca, römischer Philosoph, ca. 4 v. Chr.–65 n. Chr.)

Begriffsdefinition und Inzidenz

Das PICS ist gekennzeichnet durch neu auftretende oder sich verschlechternde physische, psychische oder kognitive Beeinträchtigungen nach Überleben einer kritischen Erkrankung mit entsprechender Beeinflussung der Lebensqualität (Abb. 1). Der Zeitpunkt des Auftretens kann direkt nach dem Intensivaufenthalt sein oder die Beeinträchtigungen treten erst im weiteren Verlauf in Erscheinung. Diese Symptome wurden 2012 in einer internationalen Konsensuskonferenz als PICS definiert. (Needham et al. 2012).

Eine extrem betroffene Gruppe an Patienten ist auch nach der Behandlung auf der Intensivstation weiterhin von invasiven Maßnahmen, wie einer Beatmung mit entsprechendem Versorgungsaufwand abhängig. Dieser Zustand wird auch als chronische kritische Erkrankung tituliert (Nelson 2010). Damit verbunden sind neben deutlichsten Einschränkungen der Lebensqualität des Einzelnen hohe Anforderungen und Belastungen der Angehörigen und auch des Gesundheitssystems.

Es wurde beobachtet, dass es bei ca. 30 % der Angehörigen ebenfalls zu einer Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit kommen kann, wie vermehrte Ängste, Depressionen und Stress. (Davidson; Schmid). Das Auftreten akuter oder chronischer Probleme bei Angehörigen während oder nach dem Intensivaufenthalt eines nahestehenden Menschen werden entsprechend als Post-intensive Care Syndrome Family (PICS-F) bezeichnet.

Häufigkeit und klinische Präsentation

Die genaue Prävalenz des PICS ist unklar. Inzidenzen finden sich eher für die einzelnen Beeinträchtigungen. Bei mindesten 25 % der Patienten kommt es zu kognitiven Einschränkungen, einige Studien berichten sogar vom Auftreten kognitiver Defizite bei Dreiviertel aller Überlebenden einer Intensivtherapie (Needham et al. 2013; Pandharipande et al. 2013).Psychische Probleme in Form von Depressionen, Angststörungen oder Posttraumatischer Belastungsstörungen werden in einer Häufigkeit von 2–62 % beschrieben (Hopkins et al. 2005; Desai et al. 2011; Wunsch et al. 2014; Rawal et al. 2016) . Die critidal illness Myopathie und Neuropathie ist mit 25 % die häufigste körperliche Einschränkung nach Intensivtherapie (Fan et al. 2014a, b; Hermans et al. 2014).

Die Präsentation des PICS ist sehr variabel und kann aus der Kombination verschiedener Symptome aus den einzelnen Bereichen bestehen. Das Hauptmerkmal ist, dass die Beschwerden nach einem Intensivaufenthalt neu aufgetreten sind oder sich gegenüber vor der Intensivtherapie verschlechtert haben. Die am häufigsten berichteten Symptome sind allgemeine Schwäche, Fatigue, ängstliche oder depressive Stimmung sowie sexuelle Störungen, Schlafstörungen und kognitive Störungen.

Die Symptome können für einige Monate aber auch bis mehrere Jahre nach Überleben der kritischen Krankheit und Intensivtherapie andauern.(Fletcher et al. 2003; Gries et al. 2010).

Physische Beeinträchtigungen

Etwa 6 % aller intensivpflichtigen Patienten entwickeln ein akutes Nierenversagen (Nash et al. 2002; Uchino et al. 2005). Während die Akutsterblichkeit bei diesen Patienten hoch ist, haben die Patienten nach einem intensivpflichtigen akuten Nierenversagen eine gute Langzeitprognose mit subjektiv guter Lebensqualität, die sich nicht signifikant von der anderer Intensivpatienten ohne akutes Nierenversagen unterscheidet (Hofhuis et al. 2013; Hoste et al. 2003; Morgera und Neumayer 2009). Doch behalten zwischen 2 und 15 % aller Patienten mit akutem Nierenversagen eine permanente Nierenfunktionsstörung zurück (Bashour et al. 2000; Bhandari und Turney 1996; Jones et al. 1998). 57 % der Überlebenden bei Entlassung aus dem Krankenhaus weisen eine komplette und 43 % nur eine partielle Remission der Nierenfunktionsstörung auf (Schiffl und Fischer 2008). Bei den meisten Patienten kam es im Verlauf zu einer weiteren Verbesserung der Nierenfunktion. Nach 5 Jahren hatten 91 % eine normale Nierenfunktion (Merlani et al. 2007). Die im August 2020 veröffentlichte Studie von der Arbeitsgruppe aus Thübingen konnte die vorhandenen Daten erneut untermauern. Die Krankenhausmortalität lag in der Kohorte bei 45,8 % und stieg im 1-jahres Beobachtungszeitraumes auf 66,1 % an. Bei 21,7 % der bei Entlassung dialyseplichtiger Patienten erholte sich die Nierenfunktion im Beobachtungszeitraum so weit, dass keine Dialyse mehr notwendig wurde. 78,2 % der Patienten blieben auf Dauer dialysepflichtig (Mizera et al. 2020).

Daten zur Leberfunktion bei Patienten nach Intensivtherapie gibt es nur wenige, obwohl die Leber eine zentrale Rolle bei Patienten mit Sepsis und Multiorganversagen spielt. Eine in den letzten Jahren in den Blickwinkel gerückte Spätfolge bei kritisch kranken Patienten ist die sekundär sklerosierende Cholangitis. Dabei handelt es sich um eine chronische cholestatische Erkrankung, die das Gallengangsystem betrifft und zu einer fortschreitenden Fibrosierung der Leber mit Gallengangstrikturen und im Endstadium zum Vollbild einer Leberzirrhose führt. Betroffen sind Patienten ohne vorbekannte Gallen- oder Leberfunktionsstörungen. Als auslösender Mechanismus wird eine hypoxische Schädigung des Gallengangsystems im Rahmen der intensivpflichtigen Erkrankung angenommen. Die Möglichkeiten eines therapeutischen Eingreifens sind gering und beschränken sich meist auf supportive Maßnahmen, wie z. B. die antibiotische Therapie rezidivierender Cholangitiden. Häufig bleibt die Lebertransplantation als einzige Therapieoption (Deltenre und Valla 2006; Gelbmann et al. 2007; Ruemmele et al. 2009; Kirchner und Rümmele 2015; Leonhardt et al. 2015; Martins und Verdelho Machado 2020).

Eine weitere wichtige, da sehr häufige Langzeitfolge nach Intensivtherapie ist die Beeinträchtigung des neuromuskulären Systems, die Critical-Illness assoziierteSchwäche (CIAW) zu der die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Myopathie (CIM) sowie die Mischform der Criticall-illness Poyneuromyopathie. zählen. Die Inzidenz variiert deutlich in Abhängigkeit von den untersuchten Subgruppen von Intensivpatienten, den Risikofaktoren, denen die Patienten ausgesetzt waren, den angewandten Diagnosekriterien und dem Zeitpunkt der Diagnosestellung (Stevens et al. 2007). So wird die Häufigkeit des Auftretens it ca. 30–50 % angegeben, doch entwickeln beispielsweise 70 % der Patienten mit Sepsis oder SIRS eine CIP (Witt et al. 1991). Kommt es zu weiteren Komplikationen und Multiorganversagen, steigt die Inzidenz sogar bis auf 100 % (Tennila et al. 2000). In einer Untersuchung von Patienten, die bei ARDS intensivmedizinisch betreut wurden, konnte 1 Jahr danach noch bei allen Patienten eine funktionelle Einschränkung bei Muskelatrophie und Schwäche nachgewiesen werden (Herridge et al. 2003). Aber auch 5 Jahre nach einem Intensivaufenthalt fanden sich bei Patienten noch klinische und neurophysiologische Zeichen einer CIP und CIM. Eine Verminderung der Lebensqualität 1 Jahr nach dem Intensivaufenthalt aufgrund persistierender Symptome ist beschrieben (Hermans et al. 2008).

Als führende Risikofaktoren wurden Sepsis, SIRS und das Multiorganversagen identifiziert. Daneben wurden noch weitere unabhängige Risikofaktoren wie z. B. die Gabe von Katecholaminen oder die Hyperglykämie identifiziert (Hermans et al. 2008). Die Risikofaktoren sind in Abb. 2 aufgezeigt.

Präventiv kann nur versucht werden, die Risikofaktoren zu minimieren und bewusst die Frühförderung der Patienten in das Behandlungskonzept aufzunehmen. Eine frühzeitige neurologische Rehabilitation kann das funktionelle Outcome deutlich verbessern und sollte ebenfalls Eingang in das Behandlungskonzept finden (Intiso et al. 2011).

Psychische Beeinträchtigungen

Nicht nur die schwere Erkrankung selbst, sondern auch die damit verbundene Intensivtherapie stellt einen ausgeprägten Stressor für den Patienten dar. Die Unsicherheit bezüglich des eigenen Fortkommens, die Angst vor Schmerzen und das Ausgeliefertsein in unangenehmen Situationen lassen es nicht überraschend erscheinen, dass mit dem Auftreten depressiver Symptome nach einer Intensivtherapie zu rechnen ist.

Das Risiko, nach der Entlassung von der Intensivstation eine Depression, Angststörung oder eine Posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln wird grob mit 1 bis 62 % angegeben (Hopkins et al. 2005; Desai et al. 2011; Wunsch et al. 2014, Rawal et al. 2016).

Davydow et al. haben eine systematische Übersicht der Literatur zu depressiven Symptomen nach Intensivtherapie erstellt (Davydow et al. 2009). Sie konnten zeigen, dass 1 Jahr nach Entlassung in 33 % der Fälle depressive Symptome und in 28 % eine klinisch signifikante Depression vorlag. Es ist davon auszugehen, dass die tatsächliche Anzahl an Patienten mit Depressionen nach Intensivaufenthalt sogar noch höher liegt, da Studien mit Patienten, die bereits bei Aufnahme auf die Intensivstation eine Depression bzw. depressive Symptome aufwiesen, ausgeschlossen wurden. Versucht man, Risikofaktoren zu benennen, so hat sich über die verschiedenen Studien gezeigt, dass weder Geschlecht, Alter noch die Schwere der Erkrankung bei Aufnahme auf die Intensivstation mit dem Auftreten einer Depression vergesellschaftet sind. Hingegen war das Auftreten depressiver Symptome zu einem frühen Zeitpunkt nach der Intensivtherapie ein starker Indikator für die Entwicklung einer Depression (Davydow et al. 2009).

Bei einer Untersuchung von 160 Patienten mit akuter Lungenschädigung wurde 6 Monate nach dem Intensivaufenthalt in 26 % der Fälle eine Depression diagnostiziert. Das Auftreten depressiver Symptome war in dieser Studie assoziiert mit dem Aufenthalt auf einer chirurgischen Intensivstation, einem SOFA-Score von >10 und einer mittleren täglichen Benzodiazepindosis von mindestens 75 mg Midazolamäquivalent (Dowdy et al. 2009). Der Zusammenhang zwischen diesen identifizierten Risikofaktoren und deren Bedeutung ist bisher nicht klar und muss in weiteren Studien evaluiert werden. Auch 2 Jahre nach einer akuten Lungenschädigung sind depressive Symptome häufig. Die kumulative Inzidenz lag zu diesem Zeitpunkt bei 40 % (Bienvenu et al. 2012).

Ein Jahr nach Intensivstationsentlassung leiden 22 % der Patienten an klinisch relevanten posttraumatischen Stresssyndromen (Parker et al. 2015).

Die depressiven Symptome nehmen negativen Einfluss auf die entsprechenden Faktoren der gesundheitsassoziierten Lebensqualität der Patienten. Entsprechend sollte frühzeitig nach depressiven Symptomen gefahndet und mittels interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Psychiatern und Psychologen diese angegangen werden, um so die Morbidität und Lebensqualität nach Intensivtherapie positiv zu beeinflussen.

Als Risikofaktoren für das Auftreten psychischer Beeinträchtigungen konnten das weibliche Geschlecht, niedriger Bildungsstand vorbestehende Behinderungen sowie der Einsatz von Sedativa und Analgetika identifiziert werden (Wunsch et al. 2014; Rawal et al. 2016; Jackson et al. 2014).

Kognitive Beeinträchtigungen

Ein Jahr nach Überleben eines respiratorischen Versagens oder eines Schocks und beendeter Intensivtherapie weist jeder 3. Patient eine kognitive Einschränkung wie nach einem moderaten Schädel-Hirn-Trauma auf (Pandharipande et al. 2013). Andere Studien berichten von einem Auftreten kognitiver Störungen bei ca. 25 % aller Intensivpatienten (Needham et al. 2013; Davydow 2009).

Die kognitiven Einschränkungen repräsentieren sich als Defizite in den Bereichen Gedächtnis, Konzentration und Aufmerksamkeit, dem räumlichen Vorstellungsvermögen sowie Ausführen von Führungsaufgaben.

Als Hauptrisikofaktoren sind mit jenen für die CIAW vergleichbar (Abb. 3).

Wolters et al. (2013) nehmen in einer Literaturübersicht Stellung zum Auftreten kognitiver Störungen nach Intensivtherapie. Sie kommen zu dem Schluss, dass die meisten untersuchten Studien einen Zusammenhang zwischen der Intensivtherapie kritisch kranker Patienten und einer langfristigen kognitiven Beeinträchtigung nahelegen. Wobei die Definition einer kognitiven Beeinträchtigung nicht standardisiert ist und somit sowohl die Ausprägung als auch die Schwere ungesichert ist. 2019 ist nun eine neue Übersichtsarbeit von Rengel et al erschienen, mit einer guten Zusammenfassung der Daten aus der Literatur.

Prävention und Therapie

Wurde erst einmal die Diagnose eines PICS gestellt, sind die therapeutischen Möglichkeiten limitiert, daher kommt der Prävention eine große Bedeutung zu. Betrachtet man die verschiedenen und multiplen Risikofaktoren für das Auftreten eines PICS, so erscheint ein multimodaler Ansatz notwendig, um den besten Erfolg für die Patienten zu erzielen. Ein solcher Ansatz ist das ABCDEF-Bündel, ein Maßnahmenkatalog, der bei jedem Patienten auf der Intensivstation Anwendung finden sollte (Tab. 1). Es konnte gezeigt werden, dass durch diesen Maßnahmenkatalog positiv Einfluss auf das Auftreten des PICS genommen werden konnte (Ely 2017).

Tab. 1

ABCDEF Bundle (nach Ely 2017)

A	Assessment, management, and prevention of pain
B	Both spontaneous breathing trials and spontaneous awakening trials
C	Choice of sedation and analgesia (maintain a relatively light level of sedation and avoid benzodiazepines)
D	Delirium assessment, prevention, and management
E	Early mobility and exercise
F	Family engagement and empowerment

Ziel dieses Maßnahmenbündels ist es, die Sedierung zu minimieren aber diese auch den Bedürfnissen des Patienten anzupassen, also sowohl eine zu tiefe Sedierung als auch eine zu flache Sedierung, die mit Angst und Stress vergesellschaftet ist, zu vermeiden. Ebenso gehört eine adäquate Schmerztherapie dazu. Dies dient der Delir-Prophylaxe, genauso wie die entsprechende Auswahl der Sedativa mit dem Ziel Benzodiazepine möglichst zu meiden. Durch regelmäßige Spontanatmungsversuche und Sedierungspausen kann eine prolongierte Beatmung vorgebeugt werden und die Frühmobilisation erfolgen. Die Einbindung der Familie in die Behandlung ist ebenfalls ein stabilisierender Faktor. Durch die Kombination der Einzelmaßnahmen in einem Bündel kann deren Effektivität gesteigert werden, was eine Reduktion der Mortalität, Beatmungstage, Delir und physischer Einschränkungen bedeutet (Morandi et al. 2011; Pun et al. 2019).

Ein weiterer möglicher Ansatzpunkt zur frühzeitigen Prävention einer depressiven Störung ist das Führen eines Patiententagebuches (Knowles und Tarrier 2009; Blair et al. 2017). Diese Patiententagebücher können helfen, den Kontext zwischen den vorhanden Erinnerungsstücken und dem Krankheitsverlauf herzustellen als Grundlage für eine Verarbeitung der Erlebnisse.

In Anbetracht der Vielzahl und Vielfältigkeit möglicher Probleme nach einer Intensivtherapie erscheint es sinnvoll und notwendig, dass sich der Intensivmediziner auch nach der Intensivtherapie weiter mit dem Patienten beschäftigt. Plattform hierfür ist die Einführung sog. „Postintensivambulanzen“, die von intensiverfahrenen Ärzten geführt werden und speziell auf die Probleme von Patienten nach Intensivtherapie eingehen. Ziel wäre nicht nur eine verbesserte Versorgung der Patienten mit Verbesserung der Lebensqualität, sondern auch die Schulung und Sensibilisierung für die Langzeitprobleme. Denn nur so ist die Entwicklung von Präventionsmaßnahmen möglich.

Die Symptome eines PICS scheinen sich über das erste halbe Jahr bis Jahr nach der Entlassung aus der Intensivstation moderat zu verbessern, bei den meisten Patienten bestehen aber weiterhin Einschränkungen über Jahre hinweg. Dies bedingt eine verminderte Lebensqualität, Arbeitsunfähigkeit und einer Erhöhten Mortalität (Rydingsward et al. 2016).

Einen weiteren wichtigen Bestandteil des ABCDEF Bündels ist die Familie. Angehörige können ebenfalls physische und psychische Probleme nach Entlassung des Patienten entwickeln. Risikofaktoren finden sich vor allem bei den Pflegenden selbst und dem Gesundheitssystem. Während die Patientenfaktoren nur eine geringe Rolle bei der Entwicklung eines PICS-F spielen (Cameron et al. 2016). Faktoren seitens der pflegenden Angehörigen sind weibliches Geschlecht, pflegende Ehepartner, geringer Bildungsgrad, vorbestehende Erkrankungen, Fehlende Soziale und professionelle Unterstützung und mehr als 100 Pflegestunden pro Monat (Davidson et al. 2012).

Beeinflussbare Risikofaktoren auf Seiten des Gesundheitssystems sind, z. B. limitierte Besuchszeiten und Gesprächsführungen. Auch die Einbeziehung von Angehörigen in die Pflege der Intensivpatienten wird empfohlen (Selph et al. 2008; Curtis und White 2008; Lautrette et al. 2007).

Im Oktober 2021 ist die Veröffentlichung einer Leitlinie zum Thema „Multimodale Rehabilitationskonzepte für das Post-Intensive-Care-Syndrom (PICS)“ geplant, was noch einmal die Wichtigkeit des Erkennens und Beachtung dieses Syndroms unterstreicht. (AWMF online, Registernummer 080 – 007).

Fazit

Das akuten Überleben der kritischen Krankheit und Verlassen der Intensivstation ist für sehr viele Patienten leider nicht der Eintritt in ihr „altes“ Leben, sondern ist durch Einschränkungen in physischer, psychischer oder kognitiver Hinsicht geprägt, dem sogenannten Post-Intensiv Care Syndrome. Dieser Tatsache muss bereits während des Intensivaufenthalts Rechnung getragen werden, was sowohl die Prävention als auch die Einschätzung der Langzeitprognose betrifft. Ebenfalls betroffen von den Nachwirkungen der Intensivtherapie sind die nahen Angehörigen, die selbst Symptome eines PICS-F entwickeln können. Eine Sensibilisierung bezüglich Risikofaktoren, Präventionsmaßnahmen, wie das ABCDEF Bündel, sowie regelmäßig Nachsorge dieser Patienten und Ihrer Familien mit multidisziplinärem Ansatz ist dringend notwendig.

Literatur

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