Rehabilitation bei Querschnittslähmung (QSL)

Die Erstversorgung eines akut querschnittgelähmten Patienten erfolgt entweder bereits in einem spezialisierten Zentrum oder der Patient wird kurz nach der operativen oder konservativen Erstversorgung in ein Querschnittgelähmtenzentrum verlegt.

In der Regel ist zunächst eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich. Die meisten Querschnittlähmungen gehen mit einem spinalen Schock einher. In dieser ungefähr 6–8 Wochen andauernden Phase kommt es u. a. neben einer motorisch schlaffen Lähmung zu einer Magen-Darm-Atonie, einer Thermoregulationsstörung sowie ggf. zu einer Kreislauf- und Ateminsuffizienz. Darüber hinaus ist bei nahezu jedem querschnittgelähmten Patienten aufgrund der gestörten Innervation der Harnblase vom Vorliegen einer neurogenen Harnblasenfunktionsstörung auszugehen. Erkennbar ist dies an reduziertem oder fehlendem Harndrang, der Unfähigkeit zur Miktion oder einer neu aufgetretenen Harninkontinenz.

Auf urologischem Fachgebiet erfolgt bereits zu diesem frühen Zeitpunkt eine Erstvorstellung. Die körperliche Untersuchung beinhaltet auch die Überprüfung der Sensibilität in den Sakralsegmenten sowie die Untersuchung der sakralen Reflexe. Eine Sonographie der ableitenden Harnwege ist erforderlich, insbesondere bei polytraumatisierten Patienten müssen urologische Begleitverletzungen ausgeschlossen werden. Ergänzend können Kontrastmitteldarstellungen der Harnröhre oder Harnblase zum Ausschluss von Verletzungen erforderlich werden.

Daran anschließend muss eine adäquate Entleerung der Harnblase sichergestellt werden. Hierdurch werden Überdehnungsschädigungen der Harnblase, Harnwegsinfektionen und Schäden an der Harnröhre minimiert. Therapie der Wahl ist der intermittierende Einmalkatheterismus durch das Pflegepersonal oder die Urinableitung durch einen suprapubischen Katheter, falls keine Kontraindikationen bestehen (Stöhrer et al. 2009).

Im Rahmen der paraplegiologischen Erstbehandlung erfolgt in der Regel nach 6–8 Wochen, d. h. nach Ende des spinalen Schocks, eine erste urodynamische Untersuchung. Zu diesem Zeitpunkt kann bereits in Kenntnis der Verletzungshöhe, des Reflexstatus und unter Berücksichtigung eines Sensibilitäts- und Muskelfunktionstests eingeschätzt werden, welche Art der neurogenen Harnblasenfunktionsstörung zu erwarten ist.

Die erste urodynamische Untersuchung dient der Klassifikation der Blasenfunktionsstörung und der Etablierung eines zukünftigen Therapiekonzeptes. Eine videourodynamische Untersuchung mit radiologischer Darstellung der ableitenden Harnwege ist daher unerlässlich.

Bei Bedarf kann die ergänzende Durchführung eines Eiswassertests erfolgen, um eine weitere Differenzierung zwischen UMNL und LMNL zu erzielen.

Eine urodynamische Untersuchung bei hoher Querschnittlähmung sollte daher immer unter Blutdruck- und klinischer Kontrolle erfolgen. Je nach Ausprägung der autonomen Dysreflexie, kann eine antihypertensive Therapie ausreichend sein. In schweren Fällen hilft nur die sofortige Beendigung des auslösenden Reizes (z. B. Katheterisierung oder Blasenfüllung).

Nach Klassifikation der Blasenfunktionsstörung muss dieser Befund dem Patienten erläutert und ein Therapiekonzept erarbeitet werden. Da es sich in der Regel um eine lebenslange Therapie handelt, sind hierbei unabdingbar die Interessen des Patienten sowie sein soziales Umfeld zu berücksichtigen.

Die urodynamischen Charakteristika sind die Detrusorhyperaktivität, die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie sowie die fehlende Sensitivität.

Therapie der Wahl bei paraplegischen Patienten ist die Einleitung einer anticholinergen Therapie in Kombination mit dem intermittierenden Selbstkatheterismus. Zweck der anticholinergen Medikation ist die möglichst vollständige Unterdrückung der Detrusorhyperaktivität. Dies ist in der Regel nur durch eine hochdosierte Therapie möglich. Zunächst finden dazu üblicherweise die klassischen anticholinergen Substanzen Trospiumchlorid, Oxybutynin, Propiverin und Tolterodin Anwendung. Der Patient muss daher auch über die möglichen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen und Obstipation aufgeklärt werden. Der Erfolg einer anticholinergen Behandlung kann an einer Zunahme der Blasenkapazität sowie an einem Sistieren der Reflexinkontinenz klinisch festgemacht werden. In jedem Falle ist aber eine zystometrische Verlaufskontrolle erforderlich. Je nach Befund muss unter Umständen die Dosis der anticholinergen Medikation angepasst werden, auf ein anderes orales Anticholinergikum umgestellt oder auf die intravesikale Instillation von Oxybutynin gewechselt werden.

Bei einer therapierefraktären Detrusorhyperaktivität kann bereits im Rahmen der paraplegiologischen Erstbehandlung die Injektion von Botulinumneurotoxin A in die Harnblase erforderlich werden. Auch hierbei ist nach der Anwendung eine urodynamische Verlaufskontrolle zur Objektivierung der Detrusordämpfung notwendig (S2 k Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) Management und Durchführung des intermittierenden Katheterismus (IK) bei Neurogenen Blasenfunktionsstörungen).

In Abhängigkeit vom Ausmaß seiner Verletzungen/Einschränkungen erlernt der Patient bereits nach einigen Wochen im Querschnittgelähmtenzentrum den intermittierenden Selbstkatheterismus. Nach Desinfektion des äußeren Genitales findet ein hydrophiler oder gelbeschichteter Katheter Ch 12–14 Anwendung. In Abhängigkeit von der Diurese, die maximal 2000 ml in 24 h betragen sollte, wird der Selbstkatheterismus alle 4–6 h durchgeführt. Die Katheterisierungsvolumina sollten dabei 400–500 ml nicht überschreiten.

Unter bestimmten Umständen kann das übliche therapeutische Konzept der anticholinergen Therapie in Kombination mit dem intermittierenden Selbstkatheterismus nicht erfolgen. So verfügen tetraplegische Patienten zum Teil nicht über eine ausreichende Handfunktion für die Durchführung des Selbstkatheterismus. In Kooperation mit der Ergotherapie können den Patienten aber Katheterisierungshilfen zur Verfügung gestellt werden, die schließlich doch den Selbstkatheterismus ermöglichen (Paeslack 1965).

Darüber hinaus können auch intellektuelle Defizite z. B. nach einem begleitenden Schädel-Hirn-Trauma den Selbstkatheterismus unmöglich machen. Eine Option ist in diesem Falle der intermittierende Fremdkatheterismus, der dann z. B. von Angehörigen übernommen werden kann. Dabei darf jedoch nicht verschwiegen werden, dass der Fremdkatheterismus häufig zu einer weder vom Patienten noch vom Angehörigen gewünschten Abhängigkeit führt. Zudem geht der Fremdkatheterismus mit einer höheren Komplikationsrate hinsichtlich Harnröhrenstrikturen und Harnwegsinfekten einher als der Selbstkatheterismus.

Therapeutische Alternativen sind in diesem Falle die Sphinkterotomie mit nachfolgender Kondomurinalversorgung oder die sakrale Deafferentation mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators.

Die Sphinkterotomie stellt ein seit Jahrzehnten bewährtes Operationsverfahren zur Beseitigung der Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie dar und verhilft insbesondere Tetraplegikern zu einer weitgehend selbstständigen Blasenentleerung. Eine Kondomurinalversorgung ist hierbei obligat. Hierzu muss ein geeignetes System gefunden werden. Bei unzureichender Länge des Penisschaftes kann eine plastische Korrektur des Skrotumansatzes oder die Implantation eines Schwellkörperimplantates erforderlich werden.

Die sakrale Deafferentation mit Implantation des Vorderwurzelstimulators hebt die Detrusorhyperaktivität und insbesondere die autonome Dysreflexie auf und ermöglicht mit Hilfe der Vorderwurzelstimulation eine Miktion (Kap. „Allgemeine operative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen“).

Die Verwendung von Darmsegmenten zur Harnableitung, z. B. die Ileumaugmentation macht zystoskopische Kontrollen sowie Kontrollen des Säure-Basen-Haushalts und Vitamin-B₁₂-Kontrollen erforderlich (Abb. 1 und 2).

In den spezialisierten neurourologischen Abteilungen, die das komplette konservative und operative therapeutische Spektrum anbieten, stellt die Anlage eines suprapubischen Katheters als Dauerlösung eine Ausnahme dar. Sie kann jedoch eine Ultima Ratio bei multimorbiden, nicht kooperationsfähigen Patienten darstellen. Die langfristige Urinableitung über einen transurethralen Dauerkatheter ist bei querschnittgelähmten Patienten obsolet.

Urodynamische Charakteristika dieser Läsion sind die Detrusor- und Sphinkterakontraktilität sowie die fehlende Sensitivität.

Die Speicherfunktion der Harnblase ist durch eine physiologische oder hohe Compliance und Kapazität gekennzeichnet. Wegen der Akontraktilität des Detrusors ist eine medikamentöse Dämpfung nicht erforderlich.

Die Entleerung der Harnblase ist nicht möglich und wird in der Regel über den Selbstkatheterismus sichergestellt. Bei Vorliegen einer Belastungsharninkontinenz infolge einer Blasenhalsinsuffizienz kommt im Verlauf die Implantation eines artefiziellen Sphinktersystems am Blasenhals in Betracht.

Die urodynamischen und klinischen Befunde bei inkompletten Lähmungen sind ausgesprochen vielfältig und erfordern eine individuell angepasste Therapie. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Detrusorhyper- oder -hypoaktivität und der Sphinkteraktivität kann eine Miktion fortgeführt werden. Dabei ist auf tolerable Speicher-und Entleerungsdrücke zu achten. Eine moderate Restharnbildung, das Fehlen von Harnwegsinfekten, eine stabile Nierenfunktion sowie eine Harnblase ohne wesentliche Druckschädigungszeichen (z. B. Trabekulierung, Divertikelbildung) deuten auf eine suffiziente Therapie hin.

Ebenfalls in Abhängigkeit von der Höhe der Rückenmarkschädigung resultieren unterschiedliche Störungen der Sexualfunktionen beim querschnittgelähmten Mann. Bei einer Läsion des oberen Motoneurons bestehen in der Regel unwillkürliche reflektorische Erektionen. Diese können häufig durch einen taktilen Reiz ausgelöst werden und ermöglichen einen Geschlechtsverkehr. Bei unzureichender Tumeszenz, Rigidität oder Dauer der Erektion werden Phosphodiesterasehemmer angewendet. Bei Versagen dieser Therapie wird üblicherweise die Injektion von Prostaglandinen in das Corpus cavernosum durchgeführt. Bei Ausbleiben einer Ejakulation besteht die Möglichkeit der Spermienasservierung durch eine Vibroejakulation, oder durch transrektale Elektrostimulation. Läsionen des unteren Motoneurons können einen kompletten Verlust der Erektionsfähigkeit zur Folge haben, der die Behandlung mit einem Schwellkörperimplantat erforderlich macht. (Gerner 1992; Stöhrer et al. 1997).

Fehlende Lubrifikation, vermehrte Spastiken und fehlende Sensibilität beeinträchtigen die Sexualität querschnittgelähmter Frauen. Medikation bei Kinderwunsch oder in der Schwangerschaft und Stillzeit, sowie die Schwangerschaftsberatung und das Management häufiger Komplikationen in der Schwangerschaft querschnittgelähmter Frauen gehören in die Obhut eines multiprofessionellen Teams im Querschnittgelähmtenzentrum (S2k Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Paraplegiologie und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett bei Frauen mit Querschnittlähmung).