Die Urologie
Autoren
M. Nehiba und J. Kutzenberger

Rehabilitation bei Querschnittslähmung (QSL)

Bereits mit dem Eintritt einer Querschnittlähmung besteht die Notwendigkeit einer weiterführenden urologischen Diagnostik und Therapie. Urodynamische Untersuchungen klassifizieren die Harnblasenfunktionsstörung. Auf dieser Grundlage wird in der Regel zunächst eine konservative Therapie eingeleitet und die Entleerung der Harnblase erfolgt über den intermittierenden Katheterismus. Im weiteren Verlauf können aber auch zum Teil umfangreiche operative Therapien erforderlich werden. Eine konsequente lebenslange neurourologische Nachsorge sichert die Nierenfunktion und Lebenserwartung der Patienten.

Epidemiologie

Pro Jahr erleiden in Deutschland ca. 2000 Menschen eine Querschnittlähmung . Ungefähr 1/3 der Patienten sind Frauen und 2/3 Männer. Der Anteil der traumatischen Querschnittlähmungen ist rückläufig und beträgt heute noch ca. 50 %. Entzündungen, Tumoren, vaskuläre und degenerative Erkrankungen nehmen einen steigenden Anteil an der Genese einer Querschnittlähmung ein. Ungefähr 60 % der Patienten sind Paraplegiker und 40 % Tetraplegiker. Im Allgemeinen zeigt sich ein Anstieg der inkompletten Querschnittlähmungen (Thietje 2013).

Therapie und Rehabilitation

Die Rehabilitation querschnittgelähmter Patienten ist untrennbar mit dem Wirken von Sir Ludwig Guttmann verbunden. Er errichtete zum Ende des Zweiten Weltkriegs die erste auf die Behandlung von querschnittgelähmten Patienten spezialisierte Klinik in Großbritannien. Neben der Einführung von Maßnahmen wie Sport zur körperlichen und psychischen Stabilisierung sowie der konsequenten Lagerungsbehandlung zur Vermeidung von Dekubitalulzera ersetzte er die bis dahin praktizierte Dauerableitung der Harnblase durch den intermittierenden Katheterismus. Auf diese Weise schuf er die Grundlage einer modernen paraplegiologischen Behandlung, die zu einer enormen Verbesserung der Lebenserwartung der Betroffenen führte.

Neurourologische Erstversorgung querschnittgelähmter Patienten

Die Erstversorgung eines akut querschnittgelähmten Patienten erfolgt entweder bereits in einem spezialisierten Zentrum oder der Patient wird kurz nach der operativen oder konservativen Erstversorgung in ein Querschnittgelähmtenzentrum verlegt.
In der Regel ist zunächst eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich. Die meisten Querschnittlähmungen gehen mit einem spinalen Schock einher. In dieser ungefähr 6–8 Wochen andauernden Phase kommt es u. a. neben einer motorisch schlaffen Lähmung zu einer Magen-Darm-Atonie, einer Thermoregulationsstörung sowie ggf. zu einer Kreislauf- und Ateminsuffizienz. Darüber hinaus ist bei nahezu jedem querschnittgelähmten Patienten aufgrund der gestörten Innervation der Harnblase vom Vorliegen einer neurogenen Harnblasenfunktionsstörung auszugehen. Erkennbar ist dies an einem reduzierten oder fehlendem Harndrang sowie der Unfähigkeit zur Miktion oder einer neu aufgetretenen Harninkontinenz.
Auf urologischem Fachgebiet erfolgt zu diesem Zeitpunkt eine Erstvorstellung. Eine Anamnese ist unerlässlich, da unter Umständen urologische Vorerkrankungen, wie z. B. ein ossär metastasiertes Prostatakarzinom, Ursache der Querschnittlähmung sein können. Üblicherweise erfolgt eine körperliche Untersuchung mit Überprüfung der Sensibilität in den Sakralsegmenten sowie der sakralen Reflexe. Eine Sonographie der ableitenden Harnwege sollte erfolgen, zudem müssen insbesondere bei polytraumatisierten Patienten urologische Begleitverletzungen ausgeschlossen werden. Dazu wird bereits bei Erstversorgung des Patienten eine Polytrauma-CT durchgeführt. Ergänzend können jedoch Kontrastmitteldarstellungen der Harnröhre oder Harnblase zum Ausschluss von Verletzungen erforderlich werden.
Daran anschließend muss eine adäquate Entleerung der Harnblase sichergestellt werden. Hierdurch werden Überdehnungsschädigungen der Harnblase, Harnwegsinfektionen und Schäden an der Harnröhre minimiert. Therapie der Wahl ist der intermittierende Einmalkatheterismus durch das Pflegepersonal oder die Urinableitung durch einen suprapubischen Katheter, falls keine Kontraindikationen bestehen (Stöhrer et al. 2009).
Im Rahmen der paraplegiologischen Erstbehandlung erfolgt in der Regel nach 6–8 Wochen, d. h. nach Ende des spinalen Schocks, eine erste urodynamische Untersuchung. Zu diesem Zeitpunkt kann bereits in Kenntnis der Verletzungshöhe, des Reflexstatus und unter Berücksichtigung eines Sensibilitäts- und Muskelfunktionstests eingeschätzt werden, welche Art der neurogenen Harnblasenfunktionsstörung zu erwarten ist.
Wichtig
Bei Verletzungen oberhalb des 12. Brustwirbelkörpers ist in der Regel von einer Schädigung des oberen Motoneurons („upper motor neuron lesion“, UMNL), bei Verletzungen unterhalb von einer Schädigung des unteren Motoneurons („lower motor neuron lesion“, LMNL) auszugehen. Bei Schädigungen des thorakolumbalen Überganges sind kombinierte Läsionen mit konsekutiven vielfältigen Funktionsausfällen möglich. Darüber hinaus ist von Bedeutung, ob eine sensomotorisch komplette oder inkomplette Lähmung vorliegt.
Die erste urodynamische Untersuchung dient der Klassifikation der Blasenfunktionsstörung und der Etablierung eines zukünftigen Therapiekonzeptes. Eine videourodynamische Untersuchung mit radiologischer Darstellung der ableitenden Harnwege ist daher unerlässlich.
Bei Bedarf kann die ergänzende Durchführung eines Eiswassertests erfolgen, um eine weitere Differenzierung zwischen UMNL und LMNL zu erzielen.
Cave
Bei Lähmungen oberhalb Th6 besteht das Risiko einer autonomen Dysreflexie. Dabei kommt es durch einen viszeromotorischen oder viszerosensiblen Reiz zu einer Fehlregulation von Blutdruck und Puls. Klinisch erkennbar z. B. an einem ausgeprägten Blutdruckanstieg, einer Bradykardie, Kopfschmerzen oder lediglich an einer Gänsehaut oder Hautrötung. Diese Fehlregulation kann ein vital bedrohliches Ausmaß annehmen.
Eine urodynamische Untersuchung bei hoher Querschnittlähmung sollte daher immer unter Blutdruck- und klinischer Kontrolle erfolgen. Je nach Ausprägung der autonomen Dysreflexie, kann eine antihypertensive Therapie ausreichend sein. In schweren Fällen hilft nur die sofortige Beendigung des auslösenden Reizes (z. B. Katheterisierung oder Blasenfüllung).
Nach Klassifikation der Blasenfunktionsstörung muss dieser Befund dem Patienten erläutert und ein Therapiekonzept erarbeitet werden. Da es sich in der Regel um eine lebenslange Therapie handelt, sind hierbei unabdingbar die Interessen des Patienten sowie sein soziales Umfeld zu berücksichtigen.

Rehabilitation der Harnblase bei kompletter Querschnittlähmung mit Läsion des oberen Motoneurons

Die urodynamischen Charakteristika sind die Detrusorhyperaktivität, die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie sowie die fehlende Sensitivität.
Therapie der Wahl bei paraplegischen Patienten ist die Einleitung einer anticholinergen Therapie in Kombination mit dem intermittierenden Selbstkatheterismus. Zweck der anticholinergen Medikation ist die möglichst vollständige Unterdrückung der Detrusorhyperaktivität. Dies ist in der Regel nur durch eine hochdosierte Therapie möglich. Zunächst finden dazu üblicherweise die klassischen anticholinergen Substanzen Trospiumchlorid, Oxybutynin, Propiverin und Tolterodin Anwendung. Der Patient muss daher auch über die möglichen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen und Obstipation aufgeklärt werden. Der Erfolg einer anticholinergen Behandlung kann an einer Zunahme der Blasenkapazität sowie an einem Sistieren der Reflexinkontinenz klinisch festgemacht werden. In jedem Falle ist aber eine zystometrische Verlaufskontrolle erforderlich. Je nach Befund muss unter Umständen die Dosis der anticholinergen Medikation angepasst werden, auf ein anderes orales Anticholinergikum umgestellt oder auf die intravesikale Instillation von Oxybutynin gewechselt werden.
Bei einer therapierefraktären Detrusorhyperaktivität kann bereits im Rahmen der paraplegiologischen Erstbehandlung die Injektion von Botulinumneurotoxin A in die Harnblase erforderlich werden. Auch hierbei ist nach der Anwendung eine urodynamische Verlaufskontrolle zur Objektivierung der Detrusordämpfung notwendig.
In Abhängigkeit vom Ausmaß seiner Verletzungen/Einschränkungen erlernt der Patient bereits nach einigen Wochen im Querschnittgelähmtenzentrum den intermittierenden Selbstkatheterismus . Nach Desinfektion des äußeren Genitales findet ein hydrophiler oder gelbeschichteter Katheter Ch 12–14 Anwendung. In Abhängigkeit von der Diurese, die maximal 2000 ml in 24 h betragen sollte, wird der Selbstkatheterismus alle 4–6 h durchgeführt. Die Katheterisierungsvolumina sollten dabei 400–500 ml nicht überschreiten.
Unter bestimmten Umständen kann das übliche therapeutische Konzept der anticholinergen Therapie in Kombination mit dem intermittierenden Selbstkatheterismus nicht erfolgen. So verfügen tetraplegische Patienten zum Teil nicht über eine ausreichende Handfunktion für die Durchführung des Selbstkatheterismus. In Kooperation mit der Ergotherapie können den Patienten aber Katheterisierungshilfen zur Verfügung gestellt werden, die schließlich doch den Selbstkatheterismus ermöglichen (Paeslack 1965).
Darüber hinaus können auch intellektuelle Defizite z. B. nach einem begleitenden Schädel-Hirn-Trauma den Selbstkatheterismus unmöglich machen. Eine Option ist in diesem Falle der intermittierende Fremdkatheterismus, der dann z. B. von Angehörigen übernommen werden kann. Dabei darf jedoch nicht verschwiegen werden, dass der Fremdkatheterismus körperlich anstrengend ist und zu einer häufig weder vom Patienten noch vom Angehörigen gewünschten Abhängigkeit führt. Zudem geht der Fremdkatheterismus mit einer höheren Komplikationsrate hinsichtlich Harnröhrenstrikturen und Harnwegsinfekten einher als der Selbstkatheterismus.
Therapeutische Alternativen sind in diesem Falle die Sphinkterotomie mit nachfolgender Kondomurinalversorgung oder die sakrale Deafferentation mit Implantation eines Vorderwurzelstimulators.
Die Sphinkterotomie stellt ein seit Jahrzehnten bewährtes Operationsverfahren zur Beseitigung der Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie dar und verhilft insbesondere Tetraplegikern zu einer weitgehend selbstständigen Blasenentleerung. Eine Kondomurinalversorgung ist hierbei obligat. Hierzu muss ein geeignetes System gefunden werden. Bei unzureichender Länge des Penisschaftes kann eine plastische Korrektur des Skrotumansatzes oder die Implantation eines Schwellkörperimplantates erforderlich werden.
Die sakrale Deafferentation mit Implantation des Vorderwurzelstimulators hebt die Detrusorhyperaktivität und insbesondere die autonome Dysreflexie auf und ermöglicht mit Hilfe der Vorderwurzelstimulation eine Miktion (Kap. Allgemeine operative Therapie bei Patienten mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen).
Die Verwendung von Darmsegmenten zur Harnableitung macht zystoskopische Kontrollen sowie Kontrollen des Säure-Basen-Haushalts und Vitamin-B12-Kontrollen erforderlich (Abb. 1 und 2).
In den spezialisierten neurourologischen Abteilungen, die das komplette konservative und operative therapeutische Spektrum anbieten, stellt die Anlage eines suprapubischen Katheters als Dauerlösung eine Ausnahme dar. Sie kann jedoch eine Ultima Ratio bei multimorbiden, nicht kooperationsfähigen Patienten darstellen. Die langfristige Urinableitung über einen transurethralen Dauerkatheter ist bei querschnittgelähmten Patienten obsolet.

Rehabilitation der Harnblase bei kompletter Querschnittlähmung mit Läsion des unteren Motoneurons

Urodynamische Charakteristika dieser Läsion sind die Detrusor- und Sphinkterakontraktilität sowie die fehlende Sensitivität.
Die Speicherfunktion der Harnblase ist durch eine physiologische oder hohe Compliance und Kapazität gekennzeichnet. Wegen der Akontraktilität des Detrusors ist eine medikamentöse Dämpfung nicht erforderlich.
Die Entleerung der Harnblase ist nicht möglich und wird in der Regel über den Selbstkatheterismus sichergestellt. Bei Vorliegen einer Belastungsharninkontinenz infolge einer Blasenhalsinsuffizienz kommt im Verlauf die Implantation eines artefiziellen Sphinkters am Blasenhals in Betracht.

Rehabilitation der Harnblasenfunktion bei inkompletten Lähmungsbildern

Die urodynamischen und klinischen Befunde bei inkompletten Lähmungen sind ausgesprochen vielfältig und erfordern eine individuell angepasste Therapie. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Detrusorhyper- oder -hypoaktivität und der Sphinkteraktivität kann eine Miktion fortgeführt werden. Dabei ist auf tolerable Speicher-und Entleerungsdrücke zu achten. Eine moderate Restharnbildung, das Fehlen von Harnwegsinfekten, eine stabile Nierenfunktion sowie eine Harnblase ohne wesentliche Druckschädigungszeichen (z. B. Trabekulierung, Divertikelbildung) deuten auf eine suffiziente Therapie hin.

Sexualität und Fertilität

Ebenfalls in Abhängigkeit von der Höhe der Rückenmarkschädigung resultieren unterschiedliche Störungen der Sexualfunktionen beim querschnittgelähmten Mann. Bei einer Läsion des oberen Motoneurons bestehen in der Regel unwillkürliche reflektorische Erektionen. Diese können häufig durch einen taktilen Reiz ausgelöst werden und ermöglichen einen Geschlechtsverkehr. Bei unzureichender Tumeszenz, Rigidität oder Dauer der Erektion werden Phosphodiesterasehemmer angewendet. Bei Versagen dieser Therapie wird üblicherweise die Injektion von Prostaglandinen in das Corpus cavernosum durchgeführt. Bei Ausbleiben einer Ejakulation besteht die Möglichkeit der Spermienasservierung durch eine Vibroejakulation. Läsionen des unteren Motoneurons können einen kompletten Verlust der Erektionsfähigkeit zur Folge haben, der die Behandlung mit einem hydraulischen Schwellkörperimplantat erforderlich macht. Die Spermiengewinnung kann hier durch eine transrektale Elektrostimulation versucht werden (Gerner 1992; Stöhrer et al. 1997).

Neurourologische Langzeitbetreuung querschnittgelähmter Patienten

Noch vor einigen Jahrzehnten war die Lebenserwartung querschnittgelähmter Patienten stark reduziert. Rezidivierende aufsteigende Harnwegsinfektionen führten zu einer chronischen Niereninsuffizienz mit all ihren möglichen Komplikationen. Durch das Verständnis der gestörten Blasenfunktion und durch die modernen differenzierten neurourologischen Therapiekonzepte konnte die Lebenserwartung paraplegischer Patienten normalisiert und die von hochgelähmten Patienten erheblich verbessert werden (Burgdörfer et al. 2007).
Wichtig
Die neurogene Harnblasenfunktionsstörung stellt kein statisches, sondern vielmehr ein dynamisches Geschehen dar. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen mit der Option, das therapeutische Vorgehen anzupassen, sind daher unerlässlich.
Die neurourologischen Kontrolluntersuchungen erfolgen in der Regel alle 12 Monate. Im Rahmen der Anamnese muss die Blasenentleerung abgefragt werden. Von Bedeutung ist zudem das Vorliegen einer Kontinenz sowie das Ausbleiben von Harnwegsinfektionen. Neben der Sexualfunktion sollte die Darmentleerung evaluiert werden.
Urinkontrollen sollten alle 2 Monate erfolgen. Hierbei ist zu beachten, dass bei querschnittgelähmten Patienten nur bei gleichzeitigem Vorliegen einer Bakteriurie von ≥105/ml in Kombination mit einer Leukozyturie ≥100/mm3 die Definition eines Harnwegsinfektes erfüllt ist. Eine resistenzgerechte antibiotische Therapie ist unter diesen Bedingungen erforderlich. Prinzipiell sind rezidivierende Harnwegsinfekte ein Zeichen einer unausgeglichenen Blasenfunktion. Vor diesem Hintergrund sollte die Therapie und das Blasenentleerungskonzept überdacht werden.
Zu Sonographien der ableitenden Harnwege wird alle 6 Monate geraten. Urodynamische Kontrollen werden üblicherweise im Querschnittgelähmtenzentrum durchgeführt. Dabei bietet sich ein jährlicher Wechsel zwischen Zystometrie und Video-Urodynamik an.
Übergeordnetes Therapieziel in der Nachsorge querschnittgelähmter Patienten ist die Sicherung der Nierenfunktion. Aufgrund der reduzierten Muskelmasse ist hier das Serumkreatinin nicht aussagekräftig. Eine seitengtrennte Nierenfunktionsszintigraphie liefert exakte Informationen über Perfusion, Sekretion und Harnabflussverhältnisse.
Die Lebenserwartung und Lebensqualität querschnittgelähmter Patienten hängen entscheidend von einer frühzeitig einsetzenden und konsequent lebenslang fortgesetzten neurourologischen Betreuung ab.

Zusammenfassung

  • Ungefähr 2000 Querschnittlähmungen jährlich deutschlandweit.
  • Anteil der nichttraumatischen Lähmungen steigend.
  • Neurourologische Versorgung bereits zu Beginn der Lähmung.
  • Im spinalen Schock Überdehnung der Harnblase vermeiden.
  • Klassifikation der neurogenen Harnblasenfunktionsstörung durch Video-Urodynamik.
  • Art der Harnblasenfunktionsstörung ist abhängig von der Lähmungshöhe.
  • Entleerung der Harnblase in der Regel durch Fremd- oder Selbstkatheterismus.
  • Initial konservative Therapie mit Anticholinergika.
  • Später auch operative Therapie (Botulinumtoxin, Sphinkterotomie etc.).
  • Konsequente lebenslange Nachsorge sichert Nierenfunktion und Lebenserwartung.
Literatur
Burgdörfer H, Heidler H, Kutzenberger J et al (2007) Manual Neuro-Urologie und Querschnittlähmung
Gerner HJ (1992) Die Querschnittlähmung. Erstversorgung, Behandlungsstrategie, Rehabilitation. Blackwell Wissenschaft, Berlin
Paeslack V (1965) Internistische Störungen beim Paraplegiker. Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Stöhrer M, Maderbacher H, Palmtag H. Hrsg. (1997) Neurogene Blasenfunktionsstörung, Neurogene Sexualstörung. Springer, Berlin/Heidelberg
Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al (2009) EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 56:81–88CrossRefPubMed
Thietje R (2013) Arbeitskreis Querschnittlähmung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, Statistik der Halbjahresberichte 2012