Blasenfunktionsstörungen in der Neurologie

Eine Vielzahl neurologischer Erkrankungen kann zu Blasenfunktionsstörungen führen. Dies gilt vor allem dann, wenn sie mit einer Rückenmarkschädigung assoziiert sind. Allein bei der multiplen Sklerose (MS) mit ca. 4000 Neuerkrankungen/Jahr in Deutschland treten im Krankheitsverlauf bei bis zu 80 % der Patienten Blasenstörungen auf, die sich überwiegend durch eine Beeinträchtigung der Speicherfunktion mit imperativem Harndrang, Pollakisurie und Dranginkontinenz manifestieren, bei spinalen Läsionen aber auch mit einer Störung der Harnentleerung kombiniert sein können. Auch wenn Blasenfunktionsstörungen bei Erkrankungen des Rückenmarks keineswegs obligat sind, muss eine mögliche Beteiligung des unteren Harntrakts ausgeschlossen werden, da diese anfangs asymptomatisch verlaufen kann. Nach traumatischen Querschnittsläsionen, deren Prävalenz beispielsweise in den USA bei 2,3/100.000 Einwohner liegt, ist eine Blasendysfunktion mit Gefährdung des oberen Harntrakts die Regel. Die wichtigsten Erkrankungen, die auf Rückenmarkebene zu einer Störung von Harnspeicherung und/oder -entleerung führen können, sind in der folgenden Übersicht aufgelistet.

Wie eine PET-Studie, die 1997 von Blok et al. publiziert wurde, bei gesunden männlichen Probanden gezeigt hat, ist die zerebrale Kontrolle über Harnspeicherung und -entleerung bei Rechtshändern sowohl supra- als auch infratentoriell überwiegend rechtshirnig lokalisiert. Informationen über den Grad der Blasenfüllung werden über den N. pelvicus an Neurone des sog. sakralen Miktionszentrums im Lumbosakralmark vermittelt, das wiederum Signale an das periaquäduktale Grau im Mittelhirn sendet, eine Region, die für die Schmerzempfindung bekannt ist. Wenn die Blase so stark gefüllt ist, dass eine Miktion gewünscht wird, wird von höheren Hirnregionen, z. B. dem Gyrus frontalis superior (Abb. 1), kontrolliert, ob der richtige Zeitpunkt und Ort für die Blasenentleerung gegeben ist. Wenn dies der Fall ist, erlaubt das sog. emotional-motorische System, dass die mediale präoptische Region im rostralen Abschnitt des Hypothalamus direkt das pontine Miktionszentrum aktiviert und über absteigende Bahnen im Rückenmark das parasympathische Kerngebiet erregt, sodass eine Kontraktion des Blasenmuskels resultiert. Gleichzeitig wird das sympathische Nervensystem, das in der Füllungsphase aktiv war, gehemmt, und es folgt eine Öffnung des Blasenhalses. Die Relaxation der quergestreiften Schließ- und Beckenbodenmuskulatur wird auf Hirnstammebene reguliert, indem eine mehr lateral und ventral vom pontinen Miktionszentrum gelegene Region, die direkt auf das Pudenduskerngebiet (Onuf-Nukleus) projiziert und für die tonische Aktivität des quergestreiften Sphinkters in der Harnspeicherphase verantwortlich ist, gehemmt wird. Die Erschlaffung der Schließmuskulatur ermöglicht eine koordinierte Blasenentleerung, die bei intakten Afferenzen in der Harnröhre restharnfrei ist. Die Miktion beruht also auf einer Reflexaktivierung parasympathischer Efferenzen (N. pelvicus) zur Blase, auf der Abnahme hemmender sympathischer Aktivität (N. hypogastricus) und einer Aktivitätsminderung somatischer Efferenzen (N. pudendus) zur Schließmuskulatur, wobei sekundäre Reflexe, ausgelöst durch Harnfluss in der Urethra, den Miktionsreflex bahnen und eine vollständige Blasenentleerung begünstigen.

Partielle Läsionen des Rückenmarks, die vornehmlich die Seitenstränge betreffen, über die wahrscheinlich die Detrusoraktivität moduliert wird, haben eine Enthemmung des Miktionsreflexes zur Folge, die nach der Nomenklatur der „International Continence Society“ als neurogene Detrusorhyperaktivität bezeichnet wird und je nach Ausprägung durch imperativen Harndrang, Pollakisurie und Harninkontinenz charakterisiert ist. Besonders häufige Ursachen sind zervikale Entmarkungen bei multipler Sklerose oder spondylotisch bedingte Myelopathien in Höhe des Halsmarks, die dazu führen, dass inhibitorische Einflüsse kortikaler und subkortikaler Hirnregionen, die über das pontine Miktionszentrum und absteigende Bahnsysteme die Detrusormotoneurone im Sakralmark kontrollieren, nicht mehr ausreichend wirksam werden. Da das Zusammenspiel zwischen Blase und Schließmuskulatur in der Regel nicht gestört ist, resultiert in der Regel keine signifikante Restharnbildung. Gleiches gilt für die wesentlich häufigere neurogene Detrusorhyperaktivität bei zerebraler Manifestation einer MS, vaskulären Erkrankungen des Gehirns, Nomaldruckhydrozephalus und anderen demenziellen Prozessen, wenn es zu einer Funktionsstörung kortikaler hemmender Bahnen gekommen ist.

Eine zusätzliche Schädigung aszendierender Bahnen (Hinterstränge) des Rückenmarks, vor allem auf thorakaler Ebene, führt zu einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, die klinisch durch eine Drangsymptomatik mit oder ohne Inkontinenz, eine erschwerte Miktionseinleitung, unwillkürliche Unterbrechungen des Harnstrahls und fast immer durch eine vermehrte Restharnbildung charakterisiert ist. Sie findet sich besonders oft bei Patienten mit fortgeschrittener multipler Sklerose (dann in der Regel irreversibel) und bei traumatischen Querschnittsläsionen, wenn die spinale Schockphase abgeklungen ist, sowie bei spondylotischen Myelopathien. Seltenere Ursachen sind zervikale und thorakale Bandscheibenvorfälle, Querschnittsmyelitiden, epidurale und subdurale Hämatome und Abszesse, vorausgegangene Operationen von thorakal gelegenen Aortenaneurysmen, spinale arteriovenöse Malformationen und Durafisteln sowie Tumoren, Heredoataxien und Myelodysplasien. Bei all diesen Erkrankungen wird entweder durch eine mechanische, entzündliche oder ischämische Läsion des Myelons oder durch degenerative Mechanismen das Zusammenspiel zwischen Blase und quergestreiftem Harnröhrensphinkter insofern gestört, als entweder ein inadäquat vermehrter Sphinktertonus resultiert oder die zeitliche Abstimmung zwischen der Aktivität des Blasen- und Schließmuskels fehlt und damit der Blasenmuskel gegen einen vermehrten Widerstand arbeiten muss.

Läsionen des Rückenmarks in Höhe der Konus-Kauda-Region können zu einer Beeinträchtigung der sensiblen und/oder motorischen Innervation der Blase führen mit der Folge einer Blasenmuskelschwäche (Detrusorhypokontraktilität) oder Blasenlähmung (Detrusorakontraktilität). Klinisch manifestiert sich die Detrusorschwäche durch einen erschwerten Miktionsbeginn mit Einsatz der Bauchpresse oder einen Harnverhalt. Neben einer Überlaufinkontinenz kann eine neurogene Stress- oder Belastungsinkontinenz infolge einer Sphinkterhypoaktivität resultieren, wenn der N. pudendus in Höhe oder unterhalb seiner Vorderhornzellen geschädigt wird. Häufigere Ursachen einer Läsion der Konus-Kauda-Region sind Traumata, mediale Bandscheibenvorfälle und Tumoren. Seltenere Ursachen sind angeborene lumbosakrale Fehlbildungen (Spina bifida, Meningomyelozele, Tethered-Cord-Syndrom), sakrale Myeloradikulitiden und spinale Durafisteln.

Auch die sog. spinale Schockphase nach einer traumatischen Querschnittsläsion des Rückenmarks auf zervikalem und thorakalem Niveau ist durch eine Detrusorakontraktilität charakterisiert, wenn unmittelbar im Anschluss an das Trauma eine schlaffe Lähmung und ein Reflexverlust unterhalb der Schädigung resultieren. Eine Detrusorakontraktilität besteht auch in der Frühphase eines Spinalis-anterior-Syndroms sowie bei Querschnittsmyelitiden auf suprasakraler spinaler Ebene. Die hierfür verantwortlichen Faktoren sind noch nicht bekannt; wahrscheinlich ist eine ausreichende Bahnung des Miktionsreflexes durch Großhirnaktivität und pontines Miktionszentrum nicht mehr gewährleistet.

Eine Synopsis pragmatischer diagnostischer Maßnahmen bei neurogener Blasendysfunktion ist in Form eines Fließdiagramms in Abb. 2 dargestellt. Die einzelnen Untersuchungsschritte werden im Folgenden näher erläutert.

Bei Patienten mit Erkrankungen des Rückenmarks ist eine gründliche Anamneseerhebung bezüglich der vegetativen Funktionen wichtig, wobei nicht nur nach einer möglichen Blasenstörung, sondern auch nach einer Beeinträchtigung sexueller Funktionen sowie der Darmtätigkeit gefragt werden muss. Auch gilt es, Vorerkrankungen wie Polyneuropathien, urologische und gynäkologische Behandlungen oder operative Eingriffe im kleinen Becken zu erfassen, die zu einem Mischbild unterschiedlicher neurogener Blasenstörungen führen können. Bei Patienten mit imperativem Harndrang, Pollakisurie und Dranginkontinenz ist ergänzend ein Miktionsprotokoll sinnvoll, das der Patient über einen Zeitraum von 48 h führen soll. Hierbei werden die zugeführte Flüssigkeitsmenge, der jeweilige Miktionszeitpunkt mit Harnmenge, Inkontinenzepisoden und eventuelle Begleitsymptome wie abnorm starker Drang oder Schmerzen bei der Miktion notiert.

Im Anschluss an den üblichen neurologischen Untersuchungsgang ist eine klinische uroneurologische Untersuchung erforderlich, bei der Tonus und Willkürinnervation des M. sphincter ani externus, sakrale oligo- und polysynaptische Reflexe wie Pudendoanal-, Bulbokavernosus- (S2–S4) und Analreflex (S4) sowie die Perianalsensibilität (S4–S5) geprüft werden. Die Beurteilung von Tonus und Willkürinnervation des M. sphincter ani externus erfolgt am einfachsten in Seitenlage des Patienten mit digitaler Untersuchung des Analkanals. In gleicher Position kann der Pudendoanalreflex, der bis auf den Erfolgsmuskel mit dem Bulbokavernosusreflex identisch ist, geprüft werden, indem entweder die Glans penis oder die Klitoris mit der freien Hand des Untersuchers komprimiert werden. Alternativ können Stichreize am Penisschaft oder in der Klitorisregion gesetzt werden, die im Falle einer positiven Reflexantwort zu einer prompten Kontraktion des M. sphincter ani externus führen.

Ein normaler oder erhöhter Tonus und eine reduzierte oder aufgehobene Willkürinnervation des M. sphincter ani externus sind bei erhaltenen sakralen Reflexen Indiz für eine Pyramidenbahnschädigung. Bei einer Konus-Kauda-Läsion sind Tonus und Willkürinnervation des M. sphincter ani externus reduziert oder aufgehoben, die sakralen Reflexe abgeschwächt oder erloschen und die Perianalsensibilität gestört. Zusätzlich besteht nahezu obligatorisch eine ein- oder beidseitige Parese der Zehenflexoren, da deren Innervation ebenso wie fast die gesamte viszeromotorische Aktivität zum kleinen Becken über die Nervenwurzel S3 geleitet wird.

Die klinische Diagnostik wird ergänzt durch eine Inspektion des Abdomens und des äußeren Genitales, eine rektale Untersuchung der Prostata und eine Labordiagnostik, die einen Urinstatus, eine mikrobielle Harnuntersuchung sowie die Bestimmung von Harnstoff und Kreatinin einschließt.

Von herausragender Bedeutung für die Diagnostik und Therapiekontrolle bei neurogenen Blasenstörungen ist die Restharnsonografie, die routinemäßig bei Patienten mit Rückenmarkerkrankungen und möglichst wiederholt bei Nachweis eines vermehrten Residualvolumens erfolgen muss. Eine signifikante Restharnbildung liegt vor, wenn diese 15–20 % der Blasenkapazität überschreitet. Erhöhter Restharn deutet auf eine Blasenmuskelschwäche, eine Abflussbehinderung (Obstruktion) oder beides hin.

Bei allen Patienten mit Blasenentleerungsstörungen infolge einer spinalen Erkrankung ist zusätzlich eine Nierensonografie erforderlich, um mögliche Veränderungen des oberen Harntrakts (z. B. Hydronephrose), eine größere Konkrementbildung oder eine Ureterdilatation aufzudecken (s. auch Abb. 4).

Wenn sonografisch ein pathologischer Befund an den Nieren, eine Ureterdilatation oder eine Konkrementbildung nachgewiesen wird, sollten eine intravenöse Urografie oder eine MR-Urografie zur Beurteilung der Morphologie des oberen Harntrakts durchgeführt werden.

Bei Patienten mit Querschnittsläsionen ist nach Entwicklung einer Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, aber auch im Falle einer persistierenden Detrusorakontraktilität eine Miktionszysturethrografie zum Ausschluss eines vesikoureterorenalen Refluxes erforderlich, der bei unphysiologisch hohen intravesikalen Druckverhältnissen und rezidivierenden Harnwegsinfekten zu schweren irreversiblen Nierenparenchymläsionen führen kann. Die Miktionszysturethrografie ermöglicht auch die Lokalisation einer funktionellen oder mechanischen Obstruktion in Höhe des quergestreiften Sphinkters oder Blasenhalses und eine Beurteilung der Blasenmorphologie (s. auch Abb. 6). Ihre separate Durchführung erübrigt sich, wenn eine Videourodynamik (s. unten) geplant ist.

Neurophysiologische Messungen der sakralen Reflexe, insbesondere des Bulbokavernosusreflexes, sowie die Ableitung pudendus-evozierter Potenziale haben zu einem besseren Verständnis der Physiologie des unteren Harntrakts beigetragen. Ihr klinischer Stellenwert ist gering, da ausschließlich dickmyelinisierte Fasern des somatischen N. pudendus untersucht werden, während sich die funktionell wesentlich bedeutsameren autonomen Nerven einer elektrophysiologischen Routinediagnostik entziehen. Auch sind selbst bei Gesunden Pudendus-SEP (somatosensibel evozierte Potenziale) nicht immer evozierbar. Von wesentlich größerem Wert ist dagegen die Nadelelektromyografie (EMG) des Beckenbodens, die z. B. im Fall einer persistierenden Blasenlähmung nach suprasakraler spinaler traumatischer Läsion eine okkulte Schädigung der Konus-Kauda-Region nachweisen hilft. Mittels konzentrischer Nadelelektroden wird bevorzugt der Analsphinkter untersucht und eine Analyse von möglichst 10 unterschiedlichen motorischen Einheiten durchgeführt. Indiz für eine Denervierung und einen chronisch neurogenen Umbau sind vermehrt polyphasische und verbreiterte (Potenzialdauer mehr als 10 ms) Potenziale. Eine wichtige Bedeutung kommt dem EMG auch zu, wenn es gilt, zwischen einer Multisystematrophie und einem idiopathischen Parkinson-Syndrom zu differenzieren. Bei der Multisystematrophie lassen sich, wenn sie mit einem progressiven autonomen Versagen assoziiert ist, aufgrund einer Degeneration der Pudendusmotoneurone im sog. Onuf-Nukleus chronisch neurogene Veränderungen nachweisen, die beim Parkinson-Syndrom fehlen.

Die Uroflowmetrie ist eine nichtinvasive Untersuchungsmethode, bei der der Harnfluss registriert wird. Der Patient wird gebeten, sobald er Harndrang verspürt, in einen Behälter zu urinieren, an dessen Basis sich entweder eine rotierende Scheibe, die durch den Harnstrahl abgebremst wird, oder eine elektronische Waage befindet. Der mittlere und maximale Harnfluss, das Miktionsvolumen und die Miktionsdauer werden registriert. Wichtiger noch als numerische Daten ist die Kurvenform, die aufgrund lokaler urologischer Probleme (Prostatahyperplasie, Harnröhrenstriktur) oder neurogener Störungen der Blasenentleerung pathologisch verändert sein kann (Abb. 3). Ein sog. Stakkato- oder Multispike-Flow ist verdächtig auf eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie, während eine sägezahnförmige Flusskurve bei einer Detrusorakontraktilität mit passivem Entleerungsmodus durch Einsatz der Bauchpresse typisch ist. Eine deutlich verlängerte Miktionsphase mit protrahiertem Plateau und signifikant reduziertem mittlerem und maximalem Harnfluss ist charakteristisch für eine mechanische infravesikale Abflussbehinderung, z. B. infolge eines Prostataadenoms.

Zusammen mit der Restharnsonografie stellt die Uroflowmetrie eine wichtige Screeningmethode dar, die für die Therapieplanung ausreichen kann.

Die Zystometrie ist die klassische urodynamische Messmethode, bei der während kontinuierlicher Blasenfüllung der Druck registriert und eine Beurteilung des Druck-Volumen-Verhaltens der Blase ermöglicht wird. Um den eigentlichen Detrusordruck erfassen zu können, ist eine simultane Registrierung von intravesikalem und abdominellem Druck durch Einbringen von zwei Messkathetern erforderlich. Zur Messung des intravesikalen Drucks wird ein Katheter transurethral eingeführt und über diesen auch die Blase gefüllt; ein zweiter Messkatheter wird entweder intrarektal oder intravaginal appliziert, um den abdominellen Druck zu erfassen. Die elektronische Subtraktion ergibt dann den Detrusordruck. Die Zystometrie ermöglicht eine Beurteilung des Detrusorverhaltens in der Füllungs- und Entleerungsphase. Für eine Detrusorhyperaktivität typisch ist ein abrupter Anstieg des Detrusordrucks in der Füllungsphase, den der Patient willkürlich nicht unterdrücken kann und der gewöhnlich von Dranginkontinenz begleitet wird. Charakteristisch für die Detrusorakontraktilität ist das Fehlen jeglicher Detrusoraktivität in der Füllungs- und Entleerungsphase sowie der Einsatz der Bauchpresse während der Miktion mit simultanem Anstieg von intravesikalem und abdominellem Druck. Gelegentlich kann, und zwar insbesondere nach tiefen Querschnittsläsionen (Konus-Kauda-Region), die Dehnbarkeit der Blase abnehmen, was zu einem kontinuierlichen Anstieg des intravesikalen Drucks in der Füllungsphase führt, ohne dass nach Erreichen der maximalen Blasenkapazität aktive Detrusorkontraktionen auslösbar sind (sog. Low-Compliance-Blase, Abb. 5).

Zweckmäßigerweise wird die Zystometrie mit einer Uroflowmetrie und der kontinuierlichen Ableitung eines Beckenboden-EMG kombiniert, wobei ein Oberflächen-EMG vom M. sphincter ani externus in der Regel ausreicht. Ein abnorm hoher Miktionsdruck in der Entleerungsphase bei reduziertem maximalen Flow und multispike-förmiger Flowkurve beweist bei gleichzeitigem Nachweis eines nicht relaxierenden oder überaktiven Sphinkters eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie.

Die simultane Druck-Flow-EMG-Registrierung ist unerlässlich, wenn eine operative urologische Intervention (z. B. bei benigner Prostatahyperplasie) geplant oder im Hinblick auf die zugrunde liegende Erkrankung (Querschnittsläsion) ein erhöhtes Risiko für den oberen Harntrakt gegeben ist. Da die EMG-Ableitung technisch mitunter unbefriedigend ist, wozu Bewegungs- und Benetzungsartefakte beitragen, wird in großen urodynamischen Zentren zunehmend die Technik der sog. Videourodynamik eingesetzt, bei der synchron eine Druckmessung und eine Zysturethrografie durchgeführt werden. Die fluoroskopische Darstellung des unteren Harntrakts ermöglicht die röntgenologische Lokalisation einer infravesikalen Abflussbehinderung (Blasenhals oder quer gestreifter Sphinkter), eine Beurteilung der Blasenmorphologie (trabekuliert – nichttrabekuliert) und die Dokumentation eines vesikoureterorenalen Refluxes, sodass die separate Durchführung einer Miktionszysturethrografie entfällt.