Bei Verdacht auf eine Raumforderung oder einen Tumor im Bereich des unteren oder oberen Harntrakts besteht die Indikation zur endoskopischen Diagnostik und histologischen Sicherung. Bei Tumoren der Harnblase oder Harnröhre erfolgen die diagnostische Sicherung und die Therapie in einem Eingriff durch komplette Resektion des suspekten Befunds mit einem Elektroresektoskop. Alle weiteren suspekten Areale im Bereich der Harnblase müssen bioptisch gesichert werden, um ein multilokuläres Tumorgeschehen auszuschließen. Die Resektion muss dabei bis in die Muskulatur erfolgen, denn oberflächliche Tumoren können transurethral kurativ behandelt werden. Muskelinvasive Harnblasentumoren (ab pT2) lassen sich transurethral nicht vollständig entfernen. Bei Tumorverdacht im oberen Harntrakt muss die endoskopische Sicherung ureterorenoskopisch erfolgen. Alle auffälligen Schleimhautareale müssen biopsiert werden. Da es mit einem starren Ureteroskop nicht möglich ist, alle Kelche der Niere einzusehen, kann es notwendig sein, das Hohlsystem ergänzend mit einem flexiblen Ureterorenoskop zu spiegeln. In den meisten Fällen ist eine vollständige Resektion nicht möglich, da nur vollständig abgetragene „Low grade“-Tumoren in kurativer Intention abladiert werden können. „High grade“-Tumoren im oberen Harntrakt erfordern die Entfernung der Niere sowie des Harnleiters. Standard ist bei Nachweis eines Urothelkarzinoms im oberen Harntrakt die Nephroureterektomie mit Resektion einer Harnblasenmanschette.
Endoskopisch lassen sich Pathologien im unteren Harntrakt, bestehend aus Harnröhre und Harnblase, und dem oberen Harntrakt, bestehend aus Ureteren und dem Hohlsystem beider Nieren, diagnostizieren. Die Spiegelung ist Voraussetzung für endourologische Manipulationen und Eingriffe. Die endoskopische Beurteilung der Harnröhre und Harnblase ist eine Standarduntersuchung in der Urologie. Diese lässt sich nach Applikation eines lokalanästhesierenden Gleitmittels normalerweise bei Frauen und älteren Männern ambulant durchführen. Junge Männer tolerieren den Eingriff häufig nicht ohne Sedierung.
Unterer Harntrakt
Instrumentenkunde
Ein starres Urethrozystoskop besteht aus einem Metallschaft mit passendem Obturator und einer Optik. Der Außendurchmesser des Schafts beträgt bei den meisten Herstellern zwischen 19–25 Charrière (1 Charr. = 1/3 mm). Der Schaft ist am einen Ende offen, und am anderen wird die Optik arretiert. Um während des Eingriffs spülen zu können, befinden sich am Instrumentenschaft Anschlüsse für einen Zulauf sowie für einen Ablauf. Über einen weiteren Zugang lassen sich Instrumente in einen Arbeitskanal einführen. Zur Beurteilung aller Bereiche der Harnblase kann die Optik für Blickrichtungen zwischen 0–120° im Zystoskopschaft getauscht werden. Als Lichtquelle wird an die Optik ein Glasfaserkabel mit Kaltlichtgenerator angeschlossen. Darüber hinaus gibt es auch starre Kompakturethrozystoskope, bei denen die Optik und der Schaft fest miteinander verbunden sind. Diese haben einen kleineren Durchmesser und einen damit deutlich kleineren Arbeitskanal, was Spülung und Manipulationen nur sehr eingeschränkt möglich macht. Jedoch sind diese Instrumente deutlich kostengünstiger.
Eine deutliche Reduktion der Schmerzen bei der Spiegelung der Harnröhre und Harnblase kann durch die Verwendung eines flexiblen, fiberoptischen Urethrozystoskops erreicht werden. Diese Instrumente sind für die Patienten deutlich angenehmer, da sie biegsam sind und sich der geschwungenen männlichen Harnröhre anpassen. Die Instrumente haben einen Durchmesser zwischen 15–20 Charr. Die Spitze lässt sich durch einen Steuerhebel zwischen 210° extendieren und 150° flektieren, wodurch sich die Harnblase lückenlos inspizieren lässt. Nachteilig an diesen Instrumenten ist der kleine Arbeitskanal und die damit verbundenen, sehr eingeschränkten Manipulationsmöglichkeiten. Außerdem sind diese Instrumente empfindlich und die Sterilisation ist aufwändig. Moderne Instrumente haben statt einer Fiberoptik einen Kamerachip mit LED-Lichtquelle an der Spitze des Instruments. Die Auflösung des Bildes ist extrem hoch, und das Bild kann mehrfach vergrößert werden.
Elektroresektoskope zur transurethralen Resektion von Pathologien im Bereich der Harnblase haben einen Durchmesser zwischen 20–28 Charr. Bei der Wahl des Kalibers des Instruments muss man den Vorteil, größere Resektionschips entfernen zu können, sowie eines höheren Spülflusses gegen die Weite der Harnröhre und des Risikos der Entstehung einer Striktur abwägen. Ein Elektroresektoskop besteht aus einem Schaft mit Obturator, einer leicht abgewinkelten Optik und darüber ein Resektionsschlitten mit einer mono- oder bipolaren Resektionsschlinge (Abb. 1).
Abb. 1
Elektroresektoskop mit Resektionsschlitte und Resektionsschlinge, Schaft und Obturator (unten) sowie 30-Grad-Winkeloptik
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Indikation zur diagnostischen Urethrozystoskopie
Bei einem Verdacht auf einen Tumor im Bereich des unteren Harntrakts oder dem Nachweis einer Makrohämaturie muss eine zystoskopische Abklärung erfolgen. Auch rezidivierende Harnwegsinfekte sowie Miktionsbeschwerden, insbesondere mit Drangkomponente, können ein Hinweis auf einen Harnblasentumor sein. Unbehandelte Infekte des Harntrakts sind eine Kontraindikation für eine Harnblasenspiegelung. Die Manipulation kann den Infekt deutlich verschlechtern, und die Gefahr einer Urosepsis durch Einschwemmen pathogener Erreger steigt. Vor einem Eingriff müssen eine Urozystitis, eine akute Prostatitis oder Epididymitis antibiogrammgerecht antibiotisch behandelt werden.
Durchführung einer Urethrozystoskopie
Starre Urethrozystoskopie
Der Patient liegt in Steinschnittlage, und der Eingriff erfolgt zur Verhinderung einer Keimverschleppung unter sterilen Bedingungen. Nach sterilem Abwaschen des gesamten äußeren Genitals der Frau bzw. des Mannes mit einem schleimhautverträglichen Desinfektionsmittel wird der Genitalbereich steril abgedeckt. Nach Applikation und Einwirken eines desinfizierenden, lokalanästhesierenden Gleitmittels wird das obturatorbewährte Instrument in den Meatus eingeführt. Bei Frauen kann das Instrument gerade in die Harnblase eingeführt werden. Bei Männern sollte der Obturator entfernt und die Harnröhre mit einer 0-Grad-Optik unter Sicht passiert werden. Dabei sollte die Harnröhre beurteilt und Auffälligkeiten ausgeschlossen werden. Nach Passage der penilen Harnröhre muss das Instrument abgesenkt werden, um den bulbären Harnröhrenanteil zu passieren. Durch die Spülflüssigkeit wird die Harnröhre aufgespült. Der externe Sphinkter lässt sich ebenfalls ein wenig aufspülen und bei Entspannung der Beckenbodenmuskulatur mit leichtem Druck passieren. Im Anschluss wird die prostatische Harnröhre und der Harnblasenauslass passiert. Beim Eingehen in die Harnblase wird das Trigonum, begrenzt durch die Ureterleiste mit den einmündenden Ostien, beurteilt. Um keine Pathologie in der Harnblase zu übersehen, ist es sinnvoll, die Harnblase systematisch zu untersuchen und in Bereiche zu unterteilen: Harnblasenboden, Hinterwand, Harnblasenkuppel und Vorderwand sowie beide Seitenwände. Um die kugelige Harnblase vollständig inspizieren zu können, kann es notwendig sein, das Füllungsvolumen zu variieren. Die Harnblasenvorderwand lässt sich am leichtesten beurteilen, indem der Untersucher sich die wenig gefüllte Harnblase durch suprapubischen Druck mit der Hand entgegendrückt. Alternativ kann die Optik gegen eine Winkeloptik getauscht werden.
Videoendoskopie
Heutzutage ist es üblich, am Okular der Optiken eine Pendelkamera zu befestigen. Die Videoendoskopie erlaubt dem Untersucher eine ergonomische Sitzposition, und die Dokumentation der Befunde ist deutlich vereinfacht. Durch das Pendeln der Kamera bleibt das Bild trotz Drehung des Endoskops auf dem Monitor horizontal und wird nicht gespiegelt. Die rasante Entwicklung der Kamera- und Bildtechnik ermöglicht eine sehr hohe Auflösung, durch die gesteigerte Rechenleistung von Bildprozessoren ist eine digitale Bildverarbeitung in Echtzeit möglich. Die extrem scharfen Bilder der Kameras lassen operationswichtige Details besser darstellen, und im Narrow-Band-Imaging-Modus lassen sich gut durchblutete, suspekte Areale mit einem deutlich höheren Kontrast abzeichnen. Die Detektionsrate von Harnblasentumoren ist mit hochauflösender Bildtechnik höher.
Harnblasenkarzinome wachsen häufig multilokulär und können unterschiedlich geformt sein. Papilläre Tumoren imponieren korallenartig und invasive Tumoren meist flach und solide. Die Urothelkarzinome können syn- oder metachron in allen Bereichen des Harntrakts auftreten. Beim Urothelkarzinom handelt es sich oftmals um eine panurotheliale Erkrankung.
Flexible Urethrozystoskopie
Die flexible Harnblasenspiegelung bietet die Möglichkeit, den Patienten in Rückenlage zu untersuchen. Jedoch lässt sich aufgrund des nur geringen Durchmessers des Instruments das Harnblasenvolumen nicht wesentlich variieren. Ebenso lässt sich die Harnblase nicht spülen, weswegen der Einsatz dieses Instruments bei einer Makrohämaturie nicht sinnvoll ist. Die flexible Urethrozystoskopie hat eine längere Lernkurve als die Untersuchung mit einem starren Instrument.
Die häufigste Komplikation ist die bakterielle Verunreinigung des Harntrakts. Eine antibiotische Prophylaxe ist jedoch prinzipiell nicht notwendig und wird von aktuellen Leitlinien nicht empfohlen. Während der Spiegelung kann es zu Verletzungen der Harnröhre oder Harnblase kommen und zu einer postinterventionellen Makrohämaturie führen. Diese ist jedoch selten behandlungsbedürftig. Als Spätkomplikation durch Verletzungen der Harnröhrenschleimhaut können Strikturen der Harnröhre auftreten.
Durchführung einer transurethralen Resektion von Harnblasentumoren
Die transurethrale Resektion eines Blasentumors (TUR-BT) kann in Allgemein- oder Spinalanästhesie erfolgen. Wichtig ist, dass der Patient bequem und ruhig liegt. Der Patient liegt in Steinschnittlage. Nach einer genauen Inspektion der Harnblase muss jede Auffälligkeit entweder vollständig reseziert oder eine Probe zur histopathologischen Abklärung entnommen werden. Es ist notwendig, eine exakte Befundbeschreibung, Kartografie und Fotodokumentation durchzuführen. Neben der Topografie sind Größe und Anzahl der Befunde wichtig. Anhand dieser beiden Angaben lässt sich mithilfe der EORTC-Risikotabellen (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) sowie das Vorliegen eines Carcinoma in situ (CIS, pTis), des histopathologischen Grading, des Tumorstadiums und der vorangegangenen Rezidive eine Abschätzung des Rezidiv- und Progressionsrisikos bestimmen.
Die Resektion erfolgt mit einer 90-Grad-abgewinkelten Schlingenelektrode mit mono- oder bipolarem Hochfrequenzstrom. Die Harnblase sollte zu Beginn wenig gefüllt sein, um möglichst lange unter optimalen Sichtbedingungen zu resezieren. Jedoch darf die Harnblase während der Operation nicht zu voll werden, da die Dicke der Harnblasenwand mit der Volumenzunahme abnimmt und die Perforationsgefahr dadurch sehr viel größer ist. Um stärkere Blutungen zu vermeiden, die die Übersicht erheblich kompromittieren können, empfiehlt es sich, zunächst die kleineren Tumoren abzutragen. Da während der Resektion Gasblasen entstehen, die sich an der Blasenvorderwand sammeln, sollten dort gelegene Tumoren zu Beginn der Operation reseziert werden. Die Berührung des Gewebes mit der Schlinge kann nur sehr eingeschränkt haptisch registriert werden, weswegen der Schneidestrom vor Gewebekontakt aktiviert werden sollte, um visuell kontrolliert die Schlinge durch das Gewebe zu ziehen. Der Schnitt erfolgt bogenförmig entlang der Kontur der Harnblase. Dabei ist es von Vorteil, schnell an die Basis des Tumors zu gelangen, um Blutungen zu unterbinden. Die Resektion muss vollständig bis in die Detrusormuskulatur erfolgen, um ein genaues Tumorstaging zu ermöglichen. Wenn möglich sollte der Tumorgrund getrennt zur histopathologischen Aufarbeitung eingesendet werden.
Nach Abschluss der Resektion müssen alle Resektionsareale, insbesondere die Resektionsränder im Bereich der Schleimhaut, koaguliert werden. Nachblutungen sind die häufigste postoperative Komplikation und erfordern meist eine Revision, da die Harnblase sonst austamponiert. Postoperativ erfolgt in der Regel die Einlage eines Dauerspülkatheters, über den die Harnblase dann für einige Stunden gespült wird. Der Katheter kann in den meisten Fällen nach 24–48 Stunden (je nach Resektionsmenge und Größe des Resektionsareals) bei klarem Urin entfernt werden.
Bei multilokulären oder großen Tumoren, bei histopathologischem Nachweis eines „High grade“-Urothelkarzinoms oder bei inkompletter Resektion sollte im Intervall von 4–6 Wochen eine transurethrale Nachresektion erfolgen, um Residualtumoren, Rezidive oder übersehene Tumoren auszuschließen. Das CIS (pTis) ist transurethral aufgrund seines multilokulären Auftretens nicht heilbar, sondern muss durch eine immunmodulatorische Instillationstherapie mit Bacillus Calmette-Guérin (BCG) behandelt werden. Nach Durchführung einer Induktionstherapie mit BCG muss erneut eine transurethrale bioptische Kartografie der Harnblase mit Probenentnahme aus allen Bereichen der Harnblase inklusive der prostatischen Harnröhre erfolgen. Bei Nachweis von Tumorresiduen oder eines Rezidivs stellt die radikale Zystektomie die Therapie der Wahl dar. Muskelinvasive Harnblasenkarzinome (ab pT2) sind ebenfalls transurethral nicht heilbar, und es sollte innerhalb von 30 Tagen nach Erstdiagnose die radikale Zystektomie mit Anlage einer Harnableitung durchgeführt werden.
Zur Rezidivprophylaxe oder zur Verhinderung der Tumorprogression sollte bei nicht muskelinvasiven Urothelkarzinomen eine postinterventionelle Instillationstherapie erfolgen. Nach transurethraler Resektion verhindert die Instillation eines Chemotherapeutikums (Mitomycin C, Doxorubicin oder Epirubicin) in die Harnblase die Tumorzellimplantation. Durch diese topische Behandlung lässt sich das Rezidivrisiko reduzieren, jedoch scheint kein Einfluss auf die Progression der Tumorerkrankung zu bestehen. Die Frühinstillation sollte innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff erfolgen.
Neben Harnröhrenstrikturen, die meist Monate bis Jahre nach dem Eingriff auftreten, und der Via falsa, die beim Eingehen in die Harnblase auftreten kann, sind Perforationen der Harnblase eine seltene, jedoch die schwerwiegendste Komplikation. Perforation mit einer Verbindung nach intraperitoneal im Bereich der Harnblasenvorderwand und -kuppel müssen chirurgisch übernäht werden. Perforationen nach extraperitoneal verschließen sich in der Regel selbst unter Katheterableitung.
Transurethrale Resektion mit photodynamischer Diagnostik (PDD)
Da kleinere, flachere Tumoren in der Harnblase in der Weißlichtzystoskopie oftmals schwierig zu sehen sind, hier besonders das flache urotheliale CIS (pTis), kann durch photodynamische Diagnostik die Detektionsrate deutlich gesteigert werden. Dabei kann die Detektion der Harnblasentumoren um etwa 20 % verbessert werden, bei CIS sogar bis zu 50 %.
Nach intravesikaler Instillation von Hexaminolaevulinat kommt es zu einer intrazellulären Akkumulation von photoaktiven Porphyrinen in Blasenwandläsionen mit einem gesteigerten Metabolismus. Diese markierten Pathologien leuchten unter Blaulicht (Wellenlänge 375–440 nm) rot auf (Abb. 2). Falsch positive Befunde können bei Entzündungen oder Vorbehandlung mit BCG auftreten.
Abb. 2
Papillärer Harnblasentumor im Bereich der aufsteigenden Hinterwand links. Auf der rechten Seite fluoreszierende Tumoranteile unter Blaulicht (photodynamische Diagnostik)
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Oberer Harntrakt
Instrumentenkunde
Semi-rigide oder starre Ureterorenoskope zur endoskopischen Therapie oder Diagnostik bestehen aus einer langen, minimal biegbaren Optik mit Anschluss für das Lichtkabel der Lichtquelle, 2 Zugängen zu einem Arbeitskanal sowie einem Anschluss für Spülflüssigkeit und einem für den Ablauf. Der Durchmesser an der Spitze beträgt zwischen 4,5–9 Charr., und sie sind in unterschiedlichen Längen verfügbar.
Mit flexiblen Ureterorenoskopen ist es durch eine aktive Flexion der Instrumentenspitze bis zu 275° möglich, alle Kelche des Nierenhohlsystems einzusehen (Abb. 3). Flexible Instrumente haben einen Durchmesser, je nach Modell und Hersteller, von 7,5–9,9 Charr. Moderne Ureterorenoskope haben statt eines Glasfaserbündels zur Bildübertragung einen digitalen Kamerachip an der Spitze. Dies ermöglicht nicht nur eine sehr hohe Bildauflösung, sondern erhöht auch den Durchmesser des Arbeitskanals und lässt damit einen höheren Spüldruck zu, um die Übersicht zu verbessern. Der Nachteil dieser Instrumente ist jedoch, dass sie durch die Miniaturisierung extrem empfindlich sind und nach etwa 20 Eingriffen unbrauchbar werden. Daher werden von den Herstellern mittlerweile Einmalinstrumente angeboten, die derzeit kostenintensiv sind und daher nicht bei jedem Eingriff verwendet werden können. Um einen einfachen und sicheren Zugang zum Harnleiter zu gewährleisten, werden hydrophil beschichtete Zugangsschleusen vor der flexiblen Ureteroskopie über einen Führungsdraht unter Röntgenkontrolle eingelegt.
Für alle Ureterorenoskope sind Biopsiezangen oder Schlingensysteme zur bioptischen Sicherung auffälliger Schleimhautareale verfügbar.
Indikation zur diagnostischen Ureterorenoskopie
Die invasive Diagnostik von Ureter und Nierenhohlsystem dient der Bestätigung oder dem Ausschluss eines malignen Tumorgeschehens im oberen Harntrakt. Der Verdacht ergibt sich bei einer Makrohämaturie ohne Blutungsquelle im Bereich des unteren Harntrakts oder dem zystoskopischen Nachweis einer Blutung aus dem Ostium. Abklärungsbedürftig ist ebenso der Nachweis von Tumorzellen in der Urinzytologie ohne Tumormanifestation in der Harnblase. Eine endoskopische Abklärung des oberen Harntrakts ist indiziert bei tumorverdächtigen, endoluminalen Raumforderungen in der Magnetresonanz- oder der mehrphasigen Computertomografie mit Spätphase sowie Aussparungsfiguren in der retrograden Urographie oder im heutzutage seltener durchgeführten i.v. Ausscheidungsurogramm.
Durchführung einer Ureterorenoskopie
Eine Ureteroskopie ist optimal durchführbar, wenn die Möglichkeit einer Röntgendurchleuchtung besteht. Dies ist mit einem C-Bogen möglich, aber die bessere Bildauflösung, einen freieren Patientenzugang und bessere Übersicht bietet jedoch ein Röntgentisch. Der Eingriff erfolgt in Steinschnittlagerung in Allgemeinanästhesie. Eine perioperative Antibiose ist notwendig, und ein Harnwegsinfekt sollte zuvor antibiogrammgerecht behandelt werden. Durch die Manipulation und die Spülflüssigkeit kann es zum Einschwemmen von Keimen kommen, die zu einer Urosepsis führen können. Nach sterilem Abwaschen und Abdecken sowie der Applikation eines desinfizierenden Gleitmittels ist es sinnvoll, zunächst die Urethra und die Harnblase zystoskopisch zu inspizieren, um Pathologien in der Harnblase auszuschließen, die Ostien zu beurteilen und sich eine Übersicht zu verschaffen. Nach erneuter Applikation von Gleitmittel wird das Instrument in die Harnröhre eingeführt.
Vor dem Eingehen in den Harnleiter empfiehlt es sich, eine retrograde Darstellung des Ureters und des Nierenhohlsystems mit Kontrastmittel durchzuführen (Abb. 4). Anhand der Weite des Lumens kann beurteilt werden, ob eine Ureteroskopie möglich ist und welches Kaliber des Ureterorenoskops gewählt werden sollte. Die Urographie ist zudem zur Orientierung sehr sinnvoll. Nach Vorlegen eines hydrophilen, hochflexiblen Führungsdrahts erfolgt der Wechsel auf das starre oder semi-rigide Ureteroskop. Um ein sicheres Eingehen in den Ureter zu gewährleisten und um das Risiko einer Harnleiterperforation zu minimieren, empfiehlt es sich, das Instrument über den Führungsdraht zu fädeln und dem Draht unter visueller und radiologischer Kontrolle zu folgen. Die Perforationsgefahr ist im Ostiumbereich, der Harnleitergefäßkreuzung und am Nierenbeckenabgang, also den 3 physiologischen Engstellen des Ureters, am höchsten. Der geübte Endoskopiker kann auch neben dem Draht entlang den Harnleiter inspizieren, um den Spüldruck zu erhöhen und um den Arbeitskanal nutzen zu können. Das Eingehen in den Ureter sollte nicht forciert werden, da durch den Eingriff der Ureter abgerissen werden kann. Falls das Instrument gegen einen federnden Widerstand geschoben werden muss, sollte der Eingriff beendet und der Harnleiter mit einem DJ-Ureterkatheter versorgt werden. Durch ein passageres Stenting des Harnleiters für 7–10 Tage wird dieser dilatiert, die Perforationsgefahr lässt sich signifikant reduzieren, und die Übersicht ist wesentlich besser.
Abb. 4
Zystoskopische, retrograde Hohlsystemdarstellung mit Kontrastmittel unter Durchleuchtung mit Nachweis einer tumorverdächtigen Kontrastmittelaussparung im linken Nierenbecken. Ureteroskopie nach Vorlegen eines Führungsdrahts. Solides und teils papilläres Urothelkarzinom im Bereich des Nierenbeckens rechts
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Beim Vorspiegeln im Harnleiter wird das Lumen in der Mitte des Bildes gehalten. Der Harnleiter wird so auf das Instrument aufgefädelt. Mit dem starren Endoskop kann der gesamte Harnleiter, das Nierenbecken und die obere Kelchgruppe eingesehen werden. Die anderen Kelche der Niere einzusehen, ist nicht möglich, da das Instrument nicht abgewinkelt werden kann und der Blickwinkel der Optik nicht groß genug ist. Beim Eingehen in den Harnleiter über den Führungsdraht muss der Draht entfernt und der Ureter beim Zurückziehen beurteilt werden. Mit einer Biopsiezange können Proben zur histopathologischen Untersuchung entnommen werden, und über das Instrument kann Urin zur zytologischen Beurteilung asserviert werden. Alle auffälligen Läsionen müssen mehrfach biopsiert werden, um ausreichend Material zur pathologischen Beurteilung zu gewinnen. Dabei ist es empfehlenswert, den Führungsdraht zu belassen, um bei Einsetzen einer Blutung die Orientierung nicht zu verlieren und einen sicheren Zugang zum Hohlsystem zu behalten. Nach Abschluss des Eingriffs ist es in einigen Kliniken üblich, den Harnleiter mit einem DJ-Ureterkatheter zu stenten, da durch die Manipulation ein Schleimhautödem entstehen kann. Durch den behinderten Urinabfluss kann der Patient Schmerzen und Fieber entwickeln. Der Ureterkatheter kann nach einigen Tagen zystoskopisch entfernt werden. Ob dieses Stenting notwendig ist, ist umstritten.
Da die therapeutische Resektion von Tumoren im Harnleiter oder im Nierenbecken schwierig ist und nicht sicher vollständig im Gesunden erfolgen kann, ist die Standardtherapie des Urothelkarzinoms im oberen Harntrakt die Nephroureterektomie unter Mitnahme einer Harnblasenmanschette. Die Indikation zur lokoregionären, organerhaltenden Ablation von oberflächlichen Tumoren besteht bei Einzelnieren, eingeschränkter Nierenfunktion oder bilateralem Tumornachweis. In diesen Fällen, insbesondere bei gut differenzierten Tumoren, kann lokal ablativ das Tumorareal gelasert werden. Die lokale Tumorkontrolle und Nachsorge sind aufgrund der schwierigen Zugangsmöglichkeit sehr eingeschränkt. In Einzelfällen muss in einem Sekundäreingriff erneut das Tumorareal gelasert werden. Die Nachsorge ist in der Regel nur invasiv, das heißt ureteroskopisch, möglich.
Durchführung einer flexiblen Ureterorenoskopie
Vor einer flexiblen Ureterorenoskopie muss ein Führungsdraht unter Durchleuchtung eingelegt werden. Prinzipiell ist es möglich, auch über den Draht den Harnleiter zu intubieren. Jedoch ist das Wiedereingehen nach Entfernen des Drahts nicht möglich. Die Einlage einer hydrophil beschichteten, flexiblen Harnleiterschleuse stellte einen sicheren Zugang zur Niere dar. Diese wird unter Durchleuchtung über den Draht in den proximalen Harnleiter vorgeschoben. Das Vorschieben kann gegen einen leichten Widerstand erfolgen, sollte aber nicht forciert werden, da der Harnleiter abreißen kann. Falls die Einlage einer Zugangsschleuse nicht möglich sein sollte, kann passager ein DJ-Ureterkatheter eingelegt werden, der den Harnleiter dilatiert, um in einem zweiten Eingriff sicher das Hohlsystem spiegeln zu können. Nach Positionieren der Schleuse wird ein Mandrin entfernt und das Instrument eingeführt. Zur Orientierung empfiehlt sich eine Kontrastmitteldarstellung des Hohlsystems über das Instrument. Im Anschluss wird systematisch das gesamte Hohlsystem inklusive aller Kelche inspiziert. Dabei wird die Instrumentenspitze flektiert, und durch Drehung des Instruments lässt sich jeder Kelch einsehen. Aufgrund des geringen Instrumentendurchmessers ist die Spülmöglichkeit deutlich eingeschränkt, Blutungen behindern die Sicht, und vor Biopsien sollte das gesamte Hohlsystem inspiziert werden. Hilfreich kann die radiologische Kontrolle sein, um die Orientierung zu erleichtern und die Position des Instruments zu überprüfen.
Bei makroskopischem Tumorverdacht sollten zunächst Spülzytologien aus der Nähe des suspekten Areals entnommen werden. Zur Probenentnahme kann entweder eine Biopsiezange oder bei exophytischen Tumoren auch ein Dormia-Körbchen benutzt werden. Die Biopsie aus verschiedenen Anteilen des Tumors ist vorteilhaft.
Bioptisch lässt sich die Infiltrationstiefe eines Tumors nicht sicher bestimmen. Viel wichtiger sind zur Therapieplanung der Differenzierungsgrad und die Lokalisation des Tumors sowie die Morbidität des Patienten.
Die größte Gefahr bei der Ureteroskopie ist, den Harnleiter zu perforieren oder sogar abzureißen. Harnleiterläsionen heilen nach konservativer Therapie häufig narbig ab. Im Falle einer Lumeneinengung kann es zur Ausbildung einer Hydronephrose kommen. Bei komplettem Abrisse kann sogar eine chirurgische, interventionelle Therapie notwendig sein. Bei Keimverschleppung kann es durch den Spüldruck zum Einschwemmen von Keimen kommen, wodurch eine Urosepsis verursacht werden kann. Eine postinterventionelle Makrohämaturie ist meist selbstlimitierend und nicht therapiebedürftig.
