Operative und interventionelle Gefäßmedizin
Autoren
Wolfgang Hach

Geschichtliche Entwicklung der Venenchirurgie

Einige Krankheiten der Venen – ähnlich wie Verletzungen – dürften schon den Heilkundigen der Prähistorie bekannt gewesen sein. Krampfadern gaben sich durch ihre typischen Befunde und Komplikationen wie Varikophlebitis oder Varizenblutung zu erkennen. Das konnte man mit den Mitteln der Zeit auch therapieren. Im klassischen Altertum passte die tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose gut in die Philosophie der Säftelehre als „kalter Schleim“ hinein (Tab. 1). Und der dritte phlebologische Krankheitskomplex, die chronische venöse Insuffizienz mit dem Ulcus cruris venosum, gehörte schon immer zum Behandlungsspektrum der Wundärzte (Hach 2000).
Einige Krankheiten der Venen – ähnlich wie Verletzungen – dürften schon den Heilkundigen der Prähistorie bekannt gewesen sein. Krampfadern gaben sich durch ihre typischen Befunde und Komplikationen wie Varikophlebitis oder Varizenblutung zu erkennen. Das konnte man mit den Mitteln der Zeit auch therapieren. Im klassischen Altertum passte die tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose gut in die Philosophie der Säftelehre als „kalter Schleim“ hinein (Tab. 1). Und der dritte phlebologische Krankheitskomplex, die chronische venöse Insuffizienz mit dem Ulcus cruris venosum, gehörte schon immer zum Behandlungsspektrum der Wundärzte (Hach 2000).
Tab. 1
Galens Philosophie und Säftelehre
Wasser
Feucht
Schwarze Galle
Frühling
Melancholiker
Erde
Trocken
Gelbe Galle
Winter
Choleriker
Feuer
Warm
Blut
Sommer
Sanguiniker
Luft
Kalt
Schleim
Herbst
Phlegmatiker

Chirurgie der extrafaszialen Varikose

Die ersten chirurgischen Eingriffe bei der Krampfaderkrankheit richteten sich nach dem Prinzip der lokalen Exzision. Dafür gibt es in der Antike und im Mittelalter zahlreiche schriftliche Überlieferungen.
Der römische Schriftsteller Cornelius Celsus (30 v. Chr. bis 45 n. Chr.) beschrieb, obgleich er kein Arzt war, die Operation einer Krampfader in seinem Buch „De re medica libri octo“ sehr genau (Gurlt 1898; Scheller 1906). Offensichtlich handelte es sich um die Entfernung der V. saphena magna im Bereich des Unterschenkels. Diese Erfahrung ist im Laufe der Geschichte verloren gegangen und sollte erst 1800 Jahre später durch Bernhard von Langenbeck (1861) mit einer anderen Schnittführung wieder vorgenommen werden.
Historische Operationsmethode bei Celsus (etwa 40 n. Chr). Man schneidet die Haut über der Krampfader ein („super venam incisa“) und zieht die Wundränder durch Haken auseinander („hamulo orae excipiuntur“). Hierauf trennt man das Gefäß mit dem Messer überall von den sie umgebenden Geweben ab, wobei man sich vor einer Verletzung der Vene selbst zu hüten hat. Hierauf bringt man unter dieselbe ein stumpfes Häkchen; dasselbe wiederholt man in einer Entfernung weiter oben an derselben Krampfader, deren Verlauf man durch Anziehen leicht erkennt. Hat man die Operation im ganzen Verlaufe der Vene vorgenommen, so zieht man sie an einer Stelle mit dem Haken heraus, schneidet sie durch (Anmerkung: nach Ligatur) und zieht sie rückwärts heraus. Hat man auf diese Weise den Unterschenkel von den Krampfadern befreit, so legt man die Wundränder aneinander und klebt ein Pflaster darüber („et super emplastrum glutinans injicitur“.
Ein halbes Jahrhundert später berichtete Cajus Plinius Secundus (der Ältere, 23–79 n. Chr.) über die berühmte Krampfaderoperation des Wundarztes Oppius. Auch Plinius war kein Arzt, sondern Kriegsmann und Schriftsteller. Er erstickte beim Ausbruch des Vesuvs in Pompeji am 22. August 79 n. Chr. durch die Schwefeldämpfe und den Ascheregen (Gurlt 1898; Scultetus 1666).
Oppius historische Kasuistik. Die Operation erfolgte an C. Marius, „der siebenmal römischer Konsul war“. Der Konsul hat den Eingriff im Stehen („stante sibi extracti passum“) über sich ergehen lassen, ohne auch nur ein einziges Mal den Schmerz zu äußern. Nach der Operation meinte er jedoch, dass er zwar mit dem Resultat zufrieden sei, dass die Schmerzen aber in keinem Verhältnis zu der Krankheit gestanden hätten, und ein zweites Mal wolle er sich nicht mehr operieren lassen.
In der klassischen Antike und im Mittelalter sind sicherlich nur wenige Patienten an den Krampfadern operiert worden. Bei der Natur des Leidens, seiner weiten Verbreitung und einer Bevorzugung der ärmeren Bevölkerung standen die Methoden der Volksmedizin ganz im Vordergrund, und darüber wurde seltener geschrieben. Jedoch sind kunstvolle Kompressionsverbände aus verschiedenen Materialien und lokale Auflagen in den medizinischen Werken der Antike und des Mittelalters erwähnt.
Im Jahre 1653 erschien das berühmte „Armamentarium chirurgicum“ des Johann Scultetus Ulmensis (1595–1645), das von seinem Neffen herausgegeben und aus dem Lateinischen ins Deutsche sowie in mehrere andere Sprachen übersetzt wurde. Das Buch vermittelt einen Überblick der Chirurgie der beginnenden Neuzeit. Es enthält auch das Erlebnis einer Varizenoperation unter den damaligen Umständen (Scultetus 1666) (Abb. 1).
Historische Kasuistik des Johann Scultetus (1653). „Als ich zu Padoa studirete, da habe ich im Hospital bey Sanct Francisco einen Bauren gesehen/welcher wegen solcher auffgeloffener Adern grausame Schmertzen im untern Schenckel erleiden und außstehen muste; Darum er dann gerne zugelassen/daß Hadrianus Spiegelius die Hand-Cur darwider vorgenommen/solche auch ganz glücklich verrichtet hat. Diesem Medico nun wolt ich nachthun/habe derwegen forderist die Haut aufgeschnitten; hiernächst die auffgeloffene Ader abgelöset/solche an beeden Theilen/nemlich unten und oben mit einem Faden strenge verbunden und sie darauf zwerchsweise mitten entzwey geschnitten. Als aber der Patient sich nicht gebührlich verhalten/hat ein Inflammation darzu geschlagen/welche den Patienten über die massen gequelet. Dannerhero der Patient, ingleichen auch seine Eltern offtermalm gewünschet haben/daß die besagte Inflammation und Schmertzen mir in die Haut fahren möchten! Weil ich nun gleich das erste mal mit dieser Cur schlechte Ehr eingeleget/als habe ich hernacher denen jenigen Patienten entweder allein Strümpffe auß Hundsfellen machen oder aber ich hab ihnen äusserliche Artzney-Mittel verordnet“.
Eine systematische Chirurgie der Varikose war erst nach der Erfindung der Narkose (1844) und durch die Einführung der Asepsis (1867) möglich. Seitdem lassen sich in Bezug auf die Stammvarikose zwei Prinzipien verfolgen, die lokalen und die instrumentellen Extraktionen (Tab. 2). Auf dem Wege zur Entwicklung der modernen Chirurgie erschien 1851 die Arbeit von Bernhard von Langenbeck (1810–1887, Berlin) als erster Artikel im neu gegründeten „Archiv für Klinische Chirurgie“. Von Langenbeck exstirpierte bei einem jungen Mann – noch in der vor-antiseptischen Ära – die V. saphena magna im Bereich des Unterschenkels bis über das Knie hinaus durch einen langen Hautschnitt (Hach und Hach-Wunderle 2006b). Otto Madelung (1846–1926, Rostock) erweiterte den Eingriff und berichtete dann „Über die Ausschälung cirsoider Varicen an den unteren Extremitäten“ auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1884 in Berlin (Hach und Hach-Wunderle 2001; Wenzel 1902) (Abb. 2).
Tab. 2
Historische Operationen zur Ausschaltung der Stammvene
Direkte Eingriffe am Gefäßstamm
Multiple Umstechungen nach M. Schede 1877 (Schede 1877), P. Kuzmik 1913 (Kuzmik 1913), T. Kocher 1916 (Kocher 1916)
Solitäre Ligatur nach F. Trendelenburg 1891 (Trendelenburg 1890)
Offene Exstirpation nach B. von Langenbeck 1861 (von Langenbeck 1861), O. Madelung 1891 (Madelung 1884)
Resektionen nach A. Narath 1906 (Narath 1906)
Instrumentelle Extraktion
Invagination nach W.L. Keller 1905 (Keller 1905)
Dull Ring Curette nach C.H. Mayo 1906 (Mayo 1906)
Stripping nach W.W. Babcock 1907 (Babcock 1907)
Umleitungen
P. Delbet 1906 (Delbet 1906)
R. Cecca 1908 (Benvenisty und Voorhees 1994)
M. Katzenstein 1911 (Hach 2000)
Madelungs historische Operationsmethode ( 1884 ). „Ein der Längsachse des Unterschenkels folgender, leicht bogenförmig geführter Hautschnitt legt den erkrankten Venenplexus frei. Die zuführenden Gefässe werden möglichst weit, meist bis zur Grenze der Erkrankung, verfolgt. Zahlreichste Unterbindungen sind besonders zum Schluss der kleinen, die Fascie der Unterschenkelmusculatur durchdringenden Gefässe nöthig. Oefters sieht man sich sogar genöthigt, erweiterte Venen, die unter der Fascie verlaufen, auszuschneiden. Ich habe mit der so leicht auszuführenden Operation mehr Dank geerntet, als mit vielen schwierigen operativen Eingriffen“
Zu den berühmtesten Veröffentlichungen im Weltschrifttum überhaupt gehört die Arbeit von Friedrich Trendelenburg (1844–1924, Bonn) aus dem Jahre 1891. Auch wenn „die doppelte Unterbindung und Durchschneidung der V. saphena magna“ in ihrer ersten methodischen Ausführung nicht erfolgreich war und schnell zu Rezidiven geführt hat, so begründete sie das Verständnis der Pathophysiologie mit dem Begriff des Privatkreislaufs (Hach und Hach-Wunderle 2001; Trendelenburg 1890) (Abb. 3).
Trendelenburgs historische Theorie (1891). „Das Blut, welches unter gewöhnlichen Verhältnissen das Gebiet der varicösen Saphena füllt, ist zum größeren Teil aus der Vena iliaca zurückgeflossen. Der erweiterte Stamm der Saphena verhält sich wie ein toter Flussarm im Stromdelta, dessen Füllung mehr von Ebbe und Flut der See abhängig ist, als von den Strömen des Flusswassers. Es handelt sich in diesem Falle sozusagen um einen privaten Kreislauf der unteren Extremität. So liegt der Gedanke nahe, an einer Stelle das Blut an dem Zurückfliessen durch die Saphena in die Varicen zu verhindern. Ein solcher dauernder Verschluss ist durch die Unterbindung und Durchschneidung der Vene leicht und ohne Gefahr zu erzielen“.
Das Trendelenburg’sche Konzept ist nicht aufgegangen, weil sich um die Unterbindung schnell Kollateralen ausbilden und den frühen Operationserfolg zunichte machen (Ledderhose 1904). Erst die Einführung der Krossektomie durch G.F. Novaro in Genua 1908 sowie das Stripping-Manöver führten zu optimalen Operationsergebnissen (Hach 2006; Moro 1910).
Das Stripping der Stammvenen stammt aus Nordamerika. Vorausgegangen ist die invaginierende Extraktion durch den Militär-Chirurgen W.L. Keller (1905). Im Jahre 1906 erfanden Charles Horace Mayo (1865–1939, Rochester) seine „dull ring curette“ zur extravasalen subkutanen Isolierung des Gefäßes (Mayo 1906) und 1907 William Wayne Babcock (1872–1963, Philadelphia) den Extraktor zum intravasalen Stripping (Babcock 1907) (Abb. 4).
Babcocks historische Operation (1906). „About 2,5 inches (1 inch = 25,4 mm) below Poupart’s ligament, a transverse incision, one inch in length, is made through the skin and subcutaneous fat down to the muscular sheat. The index finger is then inserted to the bottom of the wound, slid backward for a short distance close to the muscular sheat and than hooked inward and forward away from the muscle, when it at once catches the thick resistant cord of the saphenous vein, which is lifted into the wound and at once clamped above by a haemostat. This manoeuvre enables the vein to be exposed within a few seconds even in an obese patient. The instrument is now carefully passed down the vein. At times the instrument readily passes to the ancle. The upper end of the vein is now tied firmly to the shaft of the instrument by a strong silk ligature. In much less time than the description requires the extractor is pulled from the lower incision with a fusiform mass of vein closely packed against the upper bulb of the instrument“.

Chirurgie der großen Körpervenen

Die ersten Eingriffe an den großen Gefäßen wurden zur Versorgung von Verletzungen vorgenommen. Relativ oft war die V. femoralis communis durch Stich- und Schusswunden in der Leistenregion betroffen. Bei der schweren Blutung aus der Oberschenkelvene befanden sich die Chirurgen früher in einer dramatischen Situation.

Verletzungen der großen Venen

Im Jahre 1813 führte der Pariser Chirurg Philibert-Joseph Roux (1780–1854) eine Unterbindung der Vena femoralis communis vor. Sein Patient, ein Militärarzt, hatte sich die Gefäßverletzung im Duell zugezogen. Es kam zur Gangrän der Extremität mit tödlichem Ausgang. Aus dieser Beobachtung zog Roux den Schluss, dass die isolierte Ligatur der V. femoralis nicht mit dem Leben vereinbar ist (Hach 2000). Daraufhin führte der französische Chirurg Joseph Gensoul (1797–1858) im Jahre 1831 die Unterbindung der Arteria femoralis ein, um eine schwere venöse Blutung unter Kontrolle zu bringen (Gensoul 1833).
Gensouls historische Kasuistik (1831). Ein kräftiger Mann hatte einen Schuß in die Hüfte erhalten, der das Oberschenkelbein zertrümmerte. Anfangs war der Zustand des Patienten zufriedenstellend, dann aber traten Fieber, Erbrechen und Schüttelfrost auf. Unter einem heftigen Frostschauer kam es zu einer schweren Blutung aus der V. femoralis, die zunächst durch Kompression zu stillen war. Der Patient riss sich dann den Kompressionsverband ab und sofort setzte die Blutung wieder ein. Ohne Zaudern nahm Gensoul die Unterbindung der A. femoralis communis vor. Der Eingriff dauerte 2 Minuten und wurde gut überstanden. Im Gegensatz zu dem Roux-Fall entstand keine Gangrän; der Patient starb aber, wie es damals fast üblich war, 7 Tage später an der Sepsis.
Seinerzeit war die Femoralarterienligatur zur Stillung der schweren venösen Blutung durchaus üblich. Oftmals musste die Extremität dann aber amputiert werden (Hach 2000; Hach und Hach-Wunderle 2006a, b). Erst 1882 setzte sich Christian Heinrich Braun (1847–1911, Heidelberg) aufgrund ausführlicher Studien der Literatur mit dieser Problematik auseinander und trat für die Ligatur der Vene ober- und unterhalb der Verletzungsstelle ein (Hach und Hach-Wunderle 2006b). Die seitliche Ligatur einer Wandverletzung hatte sich nicht bewährt.
Die erste direkte Naht einer großen Vene gelang Max Schede (1844–1902, Hamburg) im Jahre 1892. Die dramatische Operation an der V. cava inferior wurde ausführlich beschrieben (von Langenbeck 1861; Schede 1892).
Schedes historische Kasuistik. Bei einem 48-jährigen Ingenieur bestand ein kindskopfgroßer maligner Tumor in der rechten Nierengegend. Die Operation war sehr schwierig. Es gelang nicht, den Stiel der Geschwulst darzustellen. Deshalb legte Schede zunächst eine elastische Ligatur an. Nach Abtragung der Geschwulst zeigte sich, dass die Vena cava in die Unterbindung einbezogen war. Bei der Korrektur entstand eine massive Blutung, die Hohlvene wies einen 2 cm langen Einriss auf. Schede führte eine direkte Naht der Gefäßwand durch. Nach einem zunächst unauffälligen postoperativen Verlauf traten dann bei dem Patienten fieberhafte Temperaturen, Übelkeit und Erbrechen auf. Aus der Wunde entleerten sich zunächst Gas und dann am folgenden Tage galliger Kot. Der Allgemeinzustand des Patienten verschlechterte sich, und die Harnausscheidung nahm ab. Am 21. postoperativen Tag verstarb der Mann. Bei der Sektion stellte sich eine Perforation des Duodenums heraus. Die Gefäßnaht hatte gehalten.

Chirurgie der Phlebothrombose

Die erste genauere Beschreibung der Thrombose und der Lungenembolie hat John Hunter (1728–1793) in einem Vortrag am 6. Februar 1784 vor der Londoner „Society for the Improvement of Medical and Chirurgical Knowledge“ vorgenommen. Er sprach von einer Entzündung, die sich bei der Sektion teilweise als wandadhärentes Gerinnsel in der Vene und teilweise als koagulierte Lymphe zeigte. Bald geht die Thrombose in eine Erweichung („suppuration“) über. Hunter hat auch die Lungenembolie als Todesursache bei der Thrombose gekannt (Hunter 1793). Aber offenbar gingen seine Beobachtungen zunächst verloren.
Die heutige Erkenntnis, dass die Phlegmasia alba auf einer Thrombose der Bein- und Beckenvenen beruht, hat 1823 der englische Arzt David D. Davis festgestellt. Bis dahin gab es verschiedene Theorien zur Ätiologie (Tab. 3). Davis trug vier Krankheitsgeschichten von tödlich verlaufender Phlegmasia alba und die Sektionsberichte zusammen (Davis 1822).
Tab. 3
Unwirkliche Ursachen der Phlegmasia alba in der Historie
Metastasen der Lochien
F. Mauriceau 1687 (Mauriceau 1687), J. Mesnard 1759 (Mesnard 1743)
Depots der Muttermilch
N. Puzos 1759 (Puzos 1759), A. Levret 1759 (Levret 1759)
Ch. White 1784 (Matas 1888), Ch. B. Trye 1792 (Trye 1792)
Entzündung von Bindegewebsstrukturen
Hull 1800 (Grainger und Thomas 1999; Hull 1800), H. Hoffmann 1833 (Hoffmann 1833)
Davis historische Kausistik mit tödlichem Ausgang (1817). Die 21-jährige Caroline Dunn wurde am 7. Februar von einem gesunden Jungen entbunden. Am 26. Februar erkrankte sie mit den Symptomen der Phlegmasia alba, außerdem leichtem Husten, Atemnot und hoher Tachykardie, also den Zeichen der Lungenembolie. Vier Tage später verstarb sie plötzlich. Zur Abklärung der ungeklärten Todesursache erfolgte die Sektion. „The femoral and the iliac veins as far as the junction of the latter were distended and firmly plugged with what appeared externally a coagulum of blood. The above case, after exciting considerable interests among my pupils, was made the subject of a public debate at the Bartholomew Society“.
Davis historische Kasuistik mit Heilung (1818). Eine 30-jährige unverheiratete Frau wurde am 5. Oktober von ihrem ersten Kind entbunden. Vier Tage später erkrankte sie an einer schweren Phlegmasia alba dolens. „Twenty ounces (0,6 l) of blood were immediately drawn from the arm, and an enema (Einlauf) and brisk cathartic (Abführmittel) administered. The morning found the patient cool, and her fever much reduced“. Aber die Schmerzen nahmen erneut zu, der Aderlass und die Abführmittel wurden wiederholt. Schröpfköpfe am Bein brachten überhaupt keine Wirkung. „Leeches (Blutegel) are the only operators to be depended upon in these cases. Of these a dozen or a dozen and a half should be forthwith applied to the groin, to the affected iliac region, and to the interior and superior part of the thigh“. Einen ähnlichen guten Effekt hatte ein blasenziehendes Pflaster in der Leiste. An weiteren Maßnahmen wurden kalte Umschläge mit verdunstenden Lotionen empfohlen sowie die Behandlung mit Digitalis, alle 3 Stunden in hoher Dosierung.
Ein Meilenstein in der Geschichte der operativen Medizin ist die Einführung einer vorbildlichen Thromboseprophylaxe durch den schwedischen Chirurgen L.L. Lennander im Jahre 1899. Der Anlass war eine Krankengeschichte mit tödlichem Ausgang, wie sie überall einmal gesehen wurde (Hach 2006; Lennander 1899).
Lennanders historische Kasuistik (1899). „Eine ältere Frau war wegen einer oberflächlichen Eiterung vor einem Kniegelenk operirt worden. Nach einigen Tagen sollte sie mit einem Verband nach Hause entlassen werden. Sie bekam die Erlaubnis, aus dem Bett aufzustehen, um sich an einer an der anderen Seite des Saales befindlichen Waschstelle zu waschen. Das war das erste Mal, dass sie nach der Operation auf ihren Beinen stand. Sie hatte indessen kaum die Hälfte des Weges zurückgelegt, als sie umfiel; nach einigen Minuten war sie todt. Wie man erwartete, zeigte die Sektion frische Thromben in den erweiterten Venen unterhalb des Kniegelenks und einen Embolus in der A. pulmonalis“.
Lennanders Thrombose-Prophylaxe setzte schon während der Operation ein. Wenn möglich, erfolgte die Laparotomie in Beckenhochlagerung, damit das Blut aus den Beinen leichter in den Kreislauf zurückfließt. Lennander ließ die Kochsalzlösung zur Spülung der Bauchhöhle teilweise zurück. „Sie sammelte sich unter dem Zwerchfell an, und von hier war es dann nur noch ein kurzer Weg bis zum Herzen, um die Zirkulation anzuregen“. Gleich nach dem Eingriff wurden die Beine bei jedem Patienten mit einer Flanell-Binde bandagiert, passive und aktive Bewegungsübungen im Bett begonnen und die Frühmobilisation eingesetzt. Eine adäquate Ernährung sollte den Meteorismus vermeiden. Fortan trat kein thromboembolischer Todesfall mehr auf.
Das klinische Bild der schweren Bein- und Beckenvenenthrombose war bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts noch wenig bekannt und gab den Anlass zu Fehlentscheidungen. So erfand der deutsche Chirurg E. Haim im Jahre 1931 zufällig ein neues Operationsverfahren (Hach 2006; Haim 1939).
Haims historische Operation (1927). Am 18. Februar wurde im allgemeinen öffentlichen Krankenhaus in Böhmisch Budweis ein 37-jähriger Mann mit Endomyokarditis aus der inneren in die chirurgische Abteilung verlegt. Er sah sehr verfallen aus, hatte 38,8° Fieber und eine starke unförmige Schwellung des rechten Beins mit heftigen Schmerzen. Unter der Verdachtsdiagnose einer Phlegmone wurde in Äther-Narkose eine ausgiebige Inzision am Oberschenkel nach allen Richtungen und schließlich bis auf den Knochen durchgeführt, es fand sich aber kein Eiter. Haim berichtete weiter: „Unbefriedigt ob des meiner Meinung nach überflüssigen operativen Eingriffes verließ ich den Kranken. Mit schlechtem Gewissen trat ich am nächsten Tag an sein Bett und war nicht wenig erstaunt, als er mich mit bewegten Worten des Dankes empfing. Die Extremität war abgeschwollen, der Verband voll von blutig-seröser Flüssigkeit; das Fieber und vor allem die rasenden Schmerzen waren verschwunden“. Am 20. Februar 1927 traten dann ein heftiges Beklemmungsgefühl in der Brust, Atemnot und perikarditisches Reiben auf. Der Allgemeinzustand verschlechterte sich. Am 2. März 1927 wurde der Patient auf eigenen Wunsch entlassen; er verstarb wenige Tage später an der schweren Krankheit. Haim hat seine Operation mit tiefen Inzisionen und Drainagen noch an fünf anderen Patienten mit tiefer Venenthrombose durchgeführt. Die Methode konnte sich aber nicht durchsetzen.
Trotz der rasanten Fortschritte auf dem Gebiet der Chirurgie seit der Wende zum 20. Jahrhundert blieb die Eröffnung von großen Körpervenen tabu. Zum ersten Male wurde die Entfernung der Thromben aus der V. femoralis und den Beckengefäßen von Heinrich Fründ 1937 in Osnabrück vorgenommen, um das Rezidiv einer Lungenembolie zu verhüten. Fründ eröffnete die (nicht thrombosierte) V. saphena magna nahe der Einmündung in die V. femoralis und ließ den Patienten die Blutgerinnsel herauspressen. Anschließend unterband Fründ die Venen, „um einem zweiten Thrombus den Weg zum Herzen zu versperren“. Später führte er den Eingriff auch bei der Thrombose vor dem Eintritt der Lungenembolie durch (Fründ 1937; Hach 2006).
Auf der 61. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 21. April 1938 im Berliner Langenbeck-Virchow-Haus hielt Artur Läwen (Ordinarius in Königsberg) das Hauptreferat zum Thema „Weitere Erfahrung über die operative Thrombenentfernung“ bei der Venenthrombose und stellte 5 Patienten vor (Laeven 1938).
Läwens historische Operation (1938): Läwen legte die V. iliaca externa frei, drückte sie mit einem Tupfer ab und entfernte die Thromben von der V. femoralis aus. Er konstruierte dafür ein stumpfes, hakenförmiges Instrument, den Thrombuskratzer.
„Bei einer 35 Jahre alten Hausangestellten war eine Appendektomie vorgenommen worden. Die Frau bekam 6 Tage nach der Operation eine Thrombose am linken Oberschenkel. 20 Tage nach der Operation trat ganz plötzlich eine kurze Bewußtlosigkeit mit linksseitiger Facialisparese auf. Am 31. Tage wurde es der Kranken beim Waschen plötzlich schlecht, und am 34. Tage traten plötzlich linksseitige Bruststiche auf. Die Patientin hat vermutlich bei offenem Foramen ovale eine Hirnembolie und zwei weitere embolische Insulte gehabt. Ich legte in Allgemeinnarkose die Oberschenkelgefäße frei. Die V. femoralis wurde geöffnet. Es entleerten sich Gerinnsel und plötzlich weißliche und dunkelrote Thrombusmassen. Der Erfolg war sehr eindrucksvoll“.
Die Indikation sah Läwen bei der sehr schweren Lungenembolie, bei einem Arterienspasmus und bei der ausgeprägten peripheren Stauung gegeben. Läwen sagte: „Es kann noch keine Rede davon sein, die blande Venenthrombose allgemein operativ zu behandeln“. In der Diskussion berichteten aber schon mehrere Chirurgen über ihre Erfolge mit der Thrombektomie.
D. Kuhlenkampff (Heinrich-Braun-Krankenhaus Zwickau/Saale) lehnte 1938 den großen Eingriff bei den schwerkranken Patienten ab. Als Alternative empfahl er, die Thrombektomie von der V. saphena magna aus vorzunehmen. Wandadhärente Gerinnsel wurden mit einer Kornzange entfernt und weiche Thromben vom Patienten herausgepresst (Hach und Hach-Wunderle 2001; Kuhlenkampf 1938) (Abb. 5).
Kuhlenkampfs historische Operation (1838). Eine Patientin war wegen einer schleichenden Thrombophlebitis in der Mitte des linken Oberschenkels schon längere Zeit „behandelt und bekam eines Tages eine leichte Embolie. Als ich die Patientin 2 Tage später sah, war auch in der Leistenbeuge kein sicherer Befund zu erheben. Ich legte sofort die Vena saphena am Lig. Pouparti in örtlicher Betäubung frei. Die Vena saphena enthielt einen Thrombus. Sie wurde durchtrennt, der Thrombus nach Schlitzung der Saphena vorsichtig mobilisiert und herausgezogen. An dem derben Anteil des Saphena-Thrombus hing, weit in die Iliaka hineinreichend, ein 7 cm langes weiches Blutgerinnsel: Keine Wiederholung der Embolie und Heilung. Erlebt man so etwas, so kommt man sich vor wie der Reiter auf dem Bodensee: Wie oft mögen wir harmlos an einem Patienten gestanden und vorbei gegangen sein“. Kulenkampff hat auf diese Weise insgesamt 61 Fälle operiert, darunter auch 5 mit genuiner tiefer Venenthrombose.
Erst nach dem Zweiten Weltkrieg konnte der französische Chirurg René Fontaine (1899–1979, Straßburg) die Thrombektomie zu einem standardisierten Eingriff entwickeln (Fontaine et al. 1947). Mit der Erfindung des Fogarty-Katheters, mit der Antikoagulation und der bildgebenden Kontrolldiagnostik wurde die Therapie der Thrombose im Laufe der Jahre optimiert.

Chirurgie der chronischen venösen Insuffizienz und des Ulcus cruris venosum

Hippokrates unterschied zwischen Wunde und Ulkus nicht so scharf, wie es heute üblich ist. In der Schrift Πɛςί έλχ;ών („Über Wunden und Geschwüre“) vertrat er den Grundsatz, dass bei der Behandlung nicht angefeuchtet werden dürfe, außer mit Wein. Bei indolenten Geschwüren wurden Kataplasmen mit dem stark reizenden Carischen Medikament, das aus Zedernöl mit Schwarzem Helleborus (Nießwurzel), Sandarach (Zypressenharz), Kupferspänen, geröstetem Blei, viel Schwefel, Arsenik und Spanischer Fliege bestand. Eine sehr hohe Entwicklung hatte die Verbandstherapie, sowohl in der Antike als auch im Mittelalter (Gurlt 1898; Staudacher 2006).
Zur Behandlung des Ulcus cruris venosum bei der chronischen venösen Insuffizienz (CVI) wurden einerseits Eingriffe am Geschwür selbst sowie andererseits Operationen zur Veränderung der Zirkulationsbedingungen im betroffenen Bein durchgeführt.

Entwicklung der lokalen Ulkuschirurgie

Schon 1857, also lange vor Einführung der Antisepsis, erfand Johann Nepomuk Ritter von Nussbaum (*1829, München) die Zirkumzision des Ulcus cruris, die bis vor wenigen Jahrzehnten auf der ganzen Welt zur Anwendung kam. Er setzte seine Methode der Beinamputation entgegen, die bis dahin noch bei dieser Indikation üblich war (von Nussbaum 1873).
Nussbaums historische Operationsmethode (1857). „Selbst bei sehr schwer heilbaren Geschwüren, welche täglich 5 und 6 Handtücher mit ihrem Eiter, mit ihrer Jauche durchnässen und welche für Patienten und Umgebung eine unbeschreibliche Last sind, habe ich einen Operationsversuch gemacht. Ich narcotisire einen solchen Kranken und mache um sein Fussgeschwür herum, einen Finger breit vom Rande entfernt, eine bis auf die Fascie hineingehende Incision, durchschneide hiebei grosse Massen von Gefässen und bekäme eine sehr heftige Blutung, wenn ich in den Schnitt nicht sofort ein feines Streifchen Lint hineinstopfen und das ganze Geschwür stark comprimiren würde. Schon in den ersten 24 Stunden liefert dieses Geschwür nur mehr einen Kaffeelöffel voll Eiter. Wo aber dicker, schöner, rahmartiger Eiter ist, dort ist auch Neubildung.
Man kann die Hautbildung durch die Reverdin’sche Methode beschleunigen. Da es doch immer ein ziemlicher Schmerz ist, aus der Armhaut oder der Bauchhaut einíge solche Stücke herauszunehmen, und da auch der Arzt nicht immer Lust hat, seine eigene Haut herzuschenken, so benützten wir die zu Gebote stehende Haut, wenn ich einem gesunden Knaben eine Phimosis-Operation gemacht oder einen überfahrenen zerquetschten Schenkel amputiren musste. Ich machte bereits eine grosse Reihe von Versuchen, die von Cadavern entnommene oder von frisch geschlachteten Thieren abgelöste Haut auf den Menschen aufzuheilen. Ich darf sagen, dass mir eine jugendliche Cadaver-Haut günstiger erscheint, als eine trockene, alte, lebende. Hingegen gelang es mir selten, Hauttheile des Hundes, Schweines oder Kalbs anzuheilen“.
Die Einteilung der Ulcera venosa einerseits infolge Stamm- und Perforansvarikose und andererseits nach einer Phlebitis (postthrombotisches Syndrom) geht auf John Homans (1877–1954, Boston) im Jahre 1916 zurück. Er sprach im letzteren Falle von einem „small vessel type“ der chronischen Veneninsuffizienz. Die Homans’sche Operation wird auch heute vielerorts durchgeführt. Durch die lokale Resektion der Fascia cruris wird die Methode auch den modernen Betrachtungen des Faszienkompressionssyndroms (Goyanes 1906; Hach 2008; Hach und Hach-Wunderle 2005) gerecht.
Homanshistorische Operation (1914). „Surface varix with varicosity of perforating veins. Post-phlebitic – small vessel type. P.T., male age 58. Duration of disease: 4 years, in the right leg. Etiology: injured leg 4 years ago. Phlebitis at this time?
Patient is a stationary fireman. Heavy lifting; long hours on feet. Ulcer, for 4 years. Irregular, unhealthy granulations. Trendelenburg test: positive, filling time 2 to 4 seconds. Constriction test for perforating vessels: negative, filling below constriction in 45 seconds. An extensive scar prevents accurate test.
Operation, November 5, 1914. Transverse incision in groin; stripping vein in thigh, broad flap dissection of calf; excision of ulcer. Large perforating varicose vein found beneth ulcer. Secondary skin graft (Reverdin). Immediate result good; slow reconvalescence.
Result, July 29, 1915. Perfect; patient at work; skin of calf including graftet area looks healthy“.
Die von Homans eingeführte Flap-Operation zu Unterbindung insuffizienter Vv. perforantes fand in der Linton’schen Operationsmethode (1938) eine extreme Ausweitung, indem sich 3 Hautschnitte jeweils über den ganzen Unterschenkel erstreckten (Homans 1916) (Abb. 6). In gezielter Weise ging John Cockett 1953 mit einer langen Inzision neben dem Schienbein vor, um die nach ihm benannten Perforantes subfaszial zu ligieren (Cockett 1953; Hach und Hach-Wunderle 2005; Hach et al. 2000).

Operative Veränderungen der Zirkulationsbedingungen bei der CVI

Um die Wende zum 20. Jahrhundert waren die zirkulären und spiraligen Umschneidungen auf der ganzen Welt bekannt (Tab. 4) (Friedel 1908). Oft wurden sie mit lokalen Eingriffen oder auch mit dem Stripping kombiniert. In Deutschland wurde die Operation nach Friedel und Rindfleisch (1908) in den meisten Operationssälen durchgeführt (Friedel 1908) (Abb. 7). Friedel war der Oberarzt von Rindfleisch.
Tab. 4
Historische Umschneidungen zur Behandlung der CVI
Zirkuläre Umschneidungen
Moreschi 1894 (Moreschi 1893)
Oberhalb des Ulcus cruris
Schede 1897 (Schede 1897)
Oberhalb und unterhalb des Ulcus cruris
Petersen 1893 (Petersen 1896)
Unterhalb vom Knie
Wenzel 1902 (Wenzel 1902)
Distaler Oberschenkel
Spiralige Umschneidungen
Friedel (und Rindfleisch) 1907 (Friedel 1908)
Unterschenkel bis oberhalb Knie
Friedels historische Operation (1907). „Es handelt sich vielfach um heruntergekommene oder verwahrloste Leute, die Jahre lang, ja Jahrzehnte lang jährlich ein oder mehrere Male wegen ihres Beinleidens das Krankenhaus aufsuchen müssen.
O.H. Fuhrknecht, 56 Jahre alt, liegt seit ca. 4 Monaten wegen eines Krampfaderleidens auf der chirurgischen Abtheilung. Ein Abscess der linken Wade wurde eröffnet, heilte aber nicht zu. Unterm Knie hat sich wieder ein Abcsess gebildet. Die V. saph. M. kommt als ein 2fingerdicker Strang herab und verliert sich mit ihren Verzweigungen handbreit unterm Knie in dem ödematösen Gewebe, durch welches allenthalben Varicen als mit der Haut verwachsene Lacunen sich durchfühlen lassen. Da sich immer wieder neue Abscesse bilden, wird zunächst am Oberschenkel die V. saph. 10 cm weit exstirpiert. Handbreit unterm Knie wird dann eine den Unterschenkel fünfmal umkreisende Spirale gezogen. Dabei werden auch noch unter der Muskelfascie liegende Varicen durchtrennt. Offene Behandlung. Die Spirale heilt in ca 8 Wochen, Abscesse und Fisteln sind verschwunden; das Oedem wesentlich zurückgegangen. Zur Zeit noch recidivfrei.“
Natürlich gab es gegen einen derartig traumatisierenden Eingriff wie der spiraligen Umschneidung bei der schweren venösen Grundkrankheit viele Bedenken. Jedoch schrieb Friedrich Bode (Bad Homburg) 1919 einen bemerkenswerten Erfahrungsbericht (Bauer 1948; Bode 1919).
Bodes historische Nachuntersuchungen (1919). „Es ist begreiflich, dass viele Chirurgen in Würdigung aller Gefahren an die Rindfleisch’sche Operation nur nach reiflicher Ueberlegung und mit einer gewissen Scheu von allem Anfang an herangegangen sind.
Unlängst sah ich zufällig einen etwa vor 8 Jahre zuvor von mir operierten Mann wieder, der damals ungeheilt nach langem Krankenaufenthalt mit starken Oedemen und noch offenen Wunden von uns gegangen war, und zwar sehr unzufrieden, und sich jetzt äusserst lobend über den doch noch eingetretenen Erfolg der Operation aussprach. Diese Erfahrung war für mich der Anlass, an die sämtlichen von mir operierten 18 Fälle mit einer Anfrage über etwa noch vorhandene Beschwerden heranzutreten. Danach hat sich bei allen Operierten ohne Ausnahme, bei einigen allerdings erst nach 11/2 bis 2 Jahren eine derartige Besserung des Zustandes eingestellt, dass bei allen wieder eine Erwerbsfähigkeit annähernd normal geworden ist. Der Ringelschnitt muss als eine der besten Methoden der Heilung der Varicen und des varikösen Ulkus angesehen werden und hat durchaus das gehalten, was Friedel in Aussicht gestellt hat“.
Nach Einführung der Phlebographie in die Diagnostik des postthrombotischen Syndroms wurde auch die Pathophysiologie der Krankheit besser verstanden. Die Insuffizienz der Venenklappen und die retrograde Blutströmung in den tiefen Leitvenen stellten sich als wesentlicher pathogenetischer Faktor heraus. Eine schlechte Prognose ergab sich vor allem bei der totalen Klappeninsuffizienz im tiefen Venensystem. Im Jahre 1948 kamen gleich zwei Operationsmethoden auf, die durch Unterbindung der V. poplitea bzw. der V. femoralis superficialis eine Umleitung des Blutstroms in klappentragende Gefäße anstrebten. Sie wurden von Gunnar Bauer in Marienstad (Schweden) sowie von Linton und Hardy in Boston (Mass.) erfunden und erfolgreich angewandt. Bauer berichtete über 54 Operationen mit einer Heilungsquote von 92 % (Bauer 1948). Linton und Hardy teilten 49 Operationen mit Heilung der Ulcera in 80 % mit (Linton 1938).
Historische Operationsmethode von Linton und Hardy (1948). „The superficial femoral and the long saphenous veins are exposed through a vertical longitudinal groin incision placed directly over and parallel to the femoral artery pulsations. Great care must be taken not to injure the artery in dissecting it free from the vein. It never should be completely isolated and retracted with a rubber tubing, since this may produce arterial thrombosis with gangrene of the lower part of the leg. The superficial femoral vein is isolated for about 3 cm. distal to the profunda femoris branch, which is always carefully visualized to be sure that the common femoral vein has not be isolated. Venous pressures are taken as a precautionary measure to ascertain the effect of occluding both of the vessels. The femoral vein is divided immediately distal to the profunda femoris branch. Each end is ligated with ligature and a tranfixion ligature of silk or cotton. The main saphenous trunk is stripped from the groin to just below the internal malleolus after being interrupted at the saphenofemoral junction.“

Venenchirurgie heute

Die Chirurgie der Venen ist so alt wie die Geschichte des Menschen. Sie hat sich einerseits durch die jahrtausendalte Erfahrung und andererseits durch die Einführung neuer technischer Bedingungen zu einem hohen wissenschaftlichen Standard entwickelt. Aber sie bleibt etwas Besonderes im Rahmen der modernen Chirurgie, was der renommierte Universitätsprofessor Urs Brunner (1931–2007, Zürich) in seinen Vorträgen mit dem Begriff des „venösen Denkens“ charakterisiert hat.
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