Das Lymphödem ist eine chronische, unbehandelt progrediente Erkrankung als Folge einer Transportstörung im Lymphdrainagesystem mit konsekutiver Vermehrung und Veränderung der Gewebsflüssigkeit und Alteration von Gewebe des betroffenen Körperteils. Vom Lymphödem können alle Bereiche der Körperoberfläche, aber auch innere Organe betroffen sein – insbesondere bei lymphödemassoziierten Syndromen. Die Einteilung der Lymphödeme erfolgt nach den vier klinischen Stadien, dem Manifestationsalter (kongenital, Lymphoedema praecox, Lymphoedema tardum) und der Ätiopathogenese (primär, sekundär). In den letzten Jahren konnten einige Gene identifiziert werden, deren Mutationen mit einem primären Lymphödem assoziiert sind. Eine kausale Behandlung des Lymphödems gibt es derzeit nicht, die Therapie ist rein symptomatisch.
Erkrankungen der Lymphgefäße sind fast ausschließlich an den Beinen, seltener an den Armen und sehr viel seltener am Rumpf oder Kopf lokalisiert. Ihr sichtbares Zeichen ist das Lymphödem. Es entsteht, wenn die Transportleistung des lymphatischen Gefäßsystems derart erniedrigt ist, dass die im extravasalen Raum anfallende Proteinmenge weder in ausreichender Menge rückresorbiert noch abtransportiert werden kann. In Abhängigkeit vom Manifestationsalter unterscheidet man:
Kongenitales Lymphödem
Lymphoedema praecox (vor dem 35. Lebensjahr)
Lymphoedema tardum (nach dem 35. Lebensjahr)
Aufgrund der Ätiopathogenese ist eine Unterteilung möglich in:
Die Klinik ist bei allen Lymphödemen gleich, man unterscheidet mehrere Stadien.
Das latente Lymphödem (Stadium 0) ist klinisch symptomfrei, zeigt jedoch pathologische Lymphszintigrafiebefunde.
Symptome bei allen manifesten Lymphödemen sind: Umfangsvermehrung der betroffenen Körperabschnitte, Schweregefühl, eingeschränkte Beweglichkeit, Verdickung der Haut und der Subkutis (Pachydermie).
Im Stadium I (reversibles Stadium) kann das Ödem durch Hochlagerung reduziert werden, die Konsistenz der Schwellung ist weich.
Im Stadium II (spontan irreversibles Stadium) ist das Hochlagern wirkungslos und die Gewebekonsistenz infolge fibrosklerotischer Veränderungen hart.
Im Stadium III (lymphostatische Elephantiasis) treten zusätzlich Stauungspapillomatose, papillomatös-verruziforme Epidermishyperplasie und Hyperpigmentierung auf. Sekundär sind Nagelveränderungen wie Onychodystrophie, Onychodyschromasie und Verlangsamung des Nagelwachstums.
Charakteristisch bei Lymphödemen der Beine ist das Stemmer-Hautfaltenzeichen (1976) (Abschn. 4). Die vergröberten Querfalten der Haut über den Grundgliedern der Zehenrücken können nicht mehr zwischen den Fingern als Falte abgehoben werden.
Primäre Lymphödeme
Primäre Lymphödeme können genetisch bedingt sein oder sporadisch vorkommen und sind ein- oder beidseitig ausgebildet. Sie sind relativ selten. Die auf lymphovaskulären Anomalien beruhenden Ödeme manifestieren sich meist im jugendlichen Alter, können jedoch bereits bei der Geburt vorhanden sein. Eine kausale Therapie ist nicht möglich.
Nach Connell et al. 2013 wurde eine Klassifikation nach dem Phänotyp mit folgenden Untergruppen erstellt:
Die Erkrankung ist selten und wird autosomal-dominant vererbt. Eine Genmutation in der Region 5q34-q35 mit Beeinträchtigung der VEGFR3-Tyrosinkinase ist Ursache.
Klinik
Bei dieser angeborenen Form finden sich initial symmetrisch an Füßen und Unterschenkeln schmerzlose Schwellungen, die zunächst durch ein eingelagertes Ödem bedingt sind und später durch reaktive Fibrose des Gewebes gefestigt werden. Sie sind nicht eindrückbar, die Haut kann nicht abgehoben werden (Abb. 1). Gelegentlich kann es zu gleichartigen Veränderungen an Händen und Unterarmen kommen. Das Lymphödem führt zur Bewegungseinschränkung und ist ästhetisch beeinträchtigend. Andere Organe sind selten betroffen (Chylothorax).
Abb. 1
Hereditäres kongenitales Lymphödem
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Histopathologie
Sie ist weitgehend uncharakteristisch. Lymphgefäße sind in histologischen Schnitten nach routinemäßiger Einbettung und Färbung nur sehr schwer aufzufinden. Bei stärkeren Lymphödemen entsteht eine zellreiche Fibrose.
Verlauf
Oft tritt mit der Pubertät eine Verschlechterung ein.
Therapie
Sie erfolgt symptomatisch. Eine komplexe physikalische Entstauung (Lymphdrainage, Bewegung, Kompression) ist erforderlich.
Über familiäre Häufung mit autosomal-dominantem oder autosomal-rezessivem Erbgang wurde berichtet. Die Pathogenese ist unbekannt, wahrscheinliche Ursache ist eine Mutation im FOX2-Gen (OMIM 153200).
Klinik
Dieses Lymphödem tritt erst mit der Pubertät auf, Mädchen sind häufiger betroffen. Die Ödeme sind vorwiegend an den unteren Extremitäten lokalisiert.
Therapie
Sie erfolgt wie beim hereditären kongenitalen Lymphödem Typ I.
Lymphödeme im Rahmen von Syndromen
Bei einer Vielzahl von Lymphödem assoziierten Syndromen sind die genetischen Ursachen bekannt.
Die sehr seltene Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt. Neben dem Lymphödem finden sich Ptosis mit Behaarungsanomalien der Lidkante (Distichiasis), welche zu Irritationen der Kornea führen können. Ursache ist wahrscheinlich eine Mutation im FOXC2(MFH-1)-Gen.
Lymphödem bei Turner-Syndrom
Das seltene Krankheitsbild tritt bei Patienten auf, denen ein X-Chromosom fehlt (45,X) (Kap. Genodermatosen). Die Patienten sind minderwüchsig mit weiblichem Phänotyp. Die Häufigkeit beträgt 1:2500 weibliche Geburten. Klinisch führend ist das Pterygium colli (Flügelfell). Lymphödeme können an Beinen und Armen vorkommen. Im Gegensatz zu den übrigen primären Lymphödemen treten diese passager auf und bilden bis zum frühen Erwachsenenalter zurück.
Weitere Assoziationen
Bei einigen mit einem Lymphödemen assoziierten Syndromen mit vaskulären Anomalien, mit mentaler Retardierung, mit Minderwuchs, mit intestinaler Lymphangieektasie sind die Gendefekte bekannt. Selten und in der Pathogenese ungeklärt sind Lymphödeme in Verbindung mit Yellow-nail-Syndrom (Kap. Erkrankungen der Nägel).
Nicht genetisch bedingte, sporadisch auftretende primäre Lymphödeme
Essenzielles kongenitales Lymphödem
Bei dieser nichtfamiliären Form unbekannter Ätiopathogenese können eines oder beide Beine betroffen sein. In manchen Fällen ist die Schwellung nur auf die Füße oder die Unterschenkel beschränkt.
Idiopathisches Lymphödem
Synonym
Nicht hereditäres, nicht kongenitales, idiopathisches Lymphödem
Epidemiologie
Die Ätiologie dieser häufigsten Form aller Lymphödeme ist unklar. Bei 65 % der Patienten beginnt die Erkrankung zwischen dem 10. und 24. Lebensjahr als Lymphoedema praecox, seltener ist sie bei älteren Patienten. Frauen erkranken häufiger als Männer. Die Ursache ist nicht bekannt.
Klinik
Anfänglich beobachten die Patienten eine Schwellung der Füße oder der Knöchel, bevorzugt im Sommer, prämenstruell oder während der Schwangerschaft (Abb. 2). Der Krankheitsverlauf wird häufig durch Erysipele kompliziert. Später treten sekundäre Veränderungen der Haut auf, wie Pachydermie, Papillomatose und Hyperkeratose.
Abb. 2
Idiopathisches Lymphödem
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Diagnostisches Vorgehen
Das Lymphödem wird klinisch diagnostiziert. Die Lymphangiografie zeigt eine Aplasie lymphatischer Gefäße. Die Funktionslymphszintigrafie zeigt einen reduzierten Lymphtransport.
Therapie
Sie erfolgt symptomatisch. Eine komplexe physikalische Entstauung wird empfohlen, bestehend aus Lymphdrainagen, speziellen Kompressionsbandagen, medizinischen Kompressionsstrümpfen, entstauenden Bewegungsübungen und Hautpflege.
Sekundäre Lymphödeme
Ätiopathogenese
Sie sind nicht genetisch bedingt. Sie können ein- oder beidseitig auftreten und kommen häufig vor. Mögliche Ursachen sind: Schädigung der Lymphgefäße durch Trauma, Operation, Lymphknotenexstirpation oder Lymphknotenbestrahlung; externe Kompression durch Tumoren; Obliteration der Lymphbahnen durch Tumormetastasen; entzündliche Erkrankungen; Infektionen der Haut oder des subkutanen Gewebes durch Bakterien (Erysipel), Pilze, Parasiten (Filariasis) oder Viren (Herpes simplex) (Tab. 1).
Differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist ebenso das Lipödem als anlagebedingte symmetrische Fettgewebevermehrung. Mischformen sind häufig.
Elephantiasis
Ätiopathogenese
Durch Obliteration der Lymphwege, chronische Lymphstauung und reaktive fibrosierende Entzündungen mit Bindegewebswucherung (Fibrose, Dermatosklerose) kommt es zur unförmigen Schwellung von Körperteilen. Vielfältige Ursachen sind bekannt (Tab. 1). Folgende Krankheiten sind abzugrenzen:
Elefantiasis tropica
Hauptursache dieser Tropenerkrankung ist eine Filariose (Kap. Hauterkrankungen durch Würmer). Die Filarien Wuchereria bancrofti und Brugia malayi entwickeln sich in den Lymphgefäßen der Beine und des Genitalapparats, erzeugen Entzündungen und konsekutiv Verlegungen der Abflusswege. Die Schwellungen können insbesondere am Genitale groteske Formen annehmen.
Podokoniose
Diese nichtfilariöse Elephantiasis beruht auf dem Eindringen von Mikropartikeln (Silizium und Aluminiumsilikat) durch die Haut bei barfuß laufenden Menschen auf Böden vulkanischen Ursprungs. Die Podokoniose kommt häufig im tropischen Afrika, Zentralamerika und Nordindien vor. Die Primärprävention besteht im Tragen von schützendem Schuhwerk (Kap. Besonderheiten der nichtweißen Haut).
In den Tropen sollte bei jeder Elephantiasis der Extremitäten, besonders der Beine mit fokaler Vernarbung, an Chromomykose gedacht werden (Kap. Mykosen). Erreger sind verschiedene Pilze aus der Gruppe der Dermatiacaeen, die als gemeinsames Merkmal runde, braune fumagoide Zellverbände bilden und in Kulturen als dunkle Massen wachsen. Myzetom ist differenzialdiagnostisch abzugrenzen.
Elefantiasis nostras
So werden alle polyätiologischen Krankheiten mit sekundärer lymphödematöser Schwellung zusammengefasst, die in unseren (lateinisch: nostras) Breiten vorkommen und nicht durch die in den Tropen prävalenten Filarien oder Chromomykose-Infektionen bedingt sind. Der Verlauf ist ohne Therapie zumeist progredient. Elephantiasis ist ein relativ häufiges Krankheitsbild, wenn neben gigantischen Formen auch geringere Schwellungszustände einbezogen werden. Meist ist die Erkrankung einseitig und entwickelt sich bei älteren Patienten beiderlei Geschlechts. Ursachen für eine Elephantiasis nostras sind:
Chronisch rezidivierendes Erysipel
Es ist die häufigste Ursache. Eintrittspforte für die Streptokokken sind kleinste Hautläsionen, meist in den Zehenzwischenräumen infolge von Fußmykosen oder Gram-negativem Fußinfekt (Abb. 3 und 4). Je stärker sich die Elephantiasis ausgebildet hat, umso häufiger finden sich Erosionen, Rhagaden oder Mazeration. Die immer wiederkehrenden Erysipele verstärken durch ausgedehnte Entzündungen die Verlegung der Lymphspalten im Sinne eines Circulus vitiosus.
Abb. 3
Elephantiasis nostras nach chronisch-rezidivierenden Erysipelen
Abb. 4
Elephantiasis nostras nach rezidivierenden Erysipelen mit Stemmer-Zeichen
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Herpes simplex recidivans in loco
Er kann zu erheblichen Schwellungen von Penis, Skrotum, Labien, Lippen oder Fingern führen.
Chronisch entzündliche Erkrankungen
Bei einigen Patienten mit schwerer Rosazea oder Acne conglobata können sich an Glabella, Nasenrücken oder Augenlidern persistierende Lymphödeme entwickeln (Kap. Akne und Rosazea).
Lymphogranulomatosis inguinalis
Sie führte früher häufig durch Begleitinfektionen zur genitalen Elephantiasis (Esthiomène).
Thrombo- und Periphlebitiden
Sie können zur entzündlichen Obliteration und Obstruktion auch der Lymphgefäße an den Beinen führen.
Tumoren
Karzinome, maligne Melanome, Sarkome und maligne Lymphome können durch Kompression der Lymphbahnen oder durch Tumormetastasierung in Lymphknoten chronische Lymphstauung verursachen. Eingriffe radikaler Art mit Ausräumung von regionalen Lymphknoten wie bei Ablatio mammae sind gelegentlich von Elephantiasis gefolgt.
Klinik
Das klinische Erscheinungsbild erlaubt keine sicheren Rückschlüsse auf die Ursache. Allen Formen gemeinsam ist, dass initial noch eindrückbare Schwellungen bestehen. Mit zunehmender Fibrosierung und Neubildung von Kollagenfasern wird die Haut derb. Die Schwellungen nehmen laufend zu, bis sie schließlich monströs werden. Elephantiasis ist am häufigsten an den Unterschenkeln, aber auch Genitale (Skrotum, Penis, Labien), Lippen, Ohren, Handrücken oder Nase können betroffen sein. Mit jeder Zunahme der Elephantiasis verschlechtert sich die Funktion, beispielsweise die Gehfähigkeit der betroffenen Beine. Ein derartig verändertes Bein kann im Extremfall so schwer und unförmig werden, dass die Gehfunktion erlischt.
Die Hautfarbe ist zunächst weißlich-gelb, dann bläulich-rot und später schmutzig-braun. Die anfangs glatte Haut neigt zur Schuppung mit verruziformen Hyperkeratosen, papillomatöser Wucherung; seltener kommt es zu Ulzerationen. Mazerationsvorgänge zwischen den Wucherungen erzeugen übel riechenden Fötor und sind Ausgangspunkt für Sekundärinfektionen, die das Krankheitsbild weiter komplizieren können.
Auf dem Boden eines chronischen Lymphödems kann es nach vielen Jahren zur Entwicklung eines Hämangiolymphosarkoms kommen, das sich in Form bläulich-roter, infiltrierter metastasierender Knötchen und Knoten äußert, welche später zerfallen können: Stewart-Treves-Syndrom (Kap. Kutane Gefäßtumoren).
Diagnostisches Vorgehen
Die klinische Diagnose ist meist leicht zu stellen, die Aufklärung der Ätiologie oft schwierig. Wichtig ist neben der klinischen Untersuchung die Anamnese. Bei rezidivierendem Erysipel können allerdings das Fieber geringer, die allgemeinen Symptome unauffälliger und die Blutsenkungsgeschwindigkeit niedriger ausfallen: Mitigiertes Erysipel. Zur erweiterten Diagnostik, insbesondere bei klinisch nicht eindeutigen Befunden oder vor einer möglichen interventionellen Therapie, sind apparative Verfahren notwendig, so Lymphszintigrafie, indirekte Lymphografie, Sonografie, Computertomografie und Magnetresonanztomografie.
Histopathologie
Die polyätiologisch bedingten Formen der Elephantiasis nostras zeigen ein unspezifisches Bild mit dilatierten Lymphgefäßen, Ödem des kutanen und subkutanen Gewebes, dermaler Fibrose und reaktiven epidermalen Veränderungen.
Therapie
Sie richtet sich nach der zugrunde liegenden Krankheit.
Systemisch
Antibiotische Behandlung kann als Prophylaxe bei chronisch-rezidivierendem Erysipel mit Depotpenicillinen (Benzylpenicillin-Benzathin 1,2 Mega-IE) intramuskulär alle 3–4 Wochen über mehrere Monate bis zur völligen Sanierung der Eintrittspforten (Mazerationen der Zehenzwischenräume, Rhagaden, Tinea pedum) durchgeführt werden. Im Einzelfall wird mit Glukokortikoiden behandelt, um eine überschießende fibroblastische Gewebereaktion abzubremsen. Etretinat wurde bei verruköser Elephantiasis nostras empfohlen. Eine kontinuierliche Behandlung mit Diuretika ist meist nicht indiziert.
Topisch
Bei chronisch-rezidivierendem Erysipel wird die Eintrittspforte saniert. Bei Fußmykose erfolgen eine konsequente Therapie und Prophylaxe mit sorgfältiger Hautpflege. Frühzeitig ist eine Kompressionstherapie mit Verbänden und Strümpfen der Kompressionsklassen II, III oder IV indiziert, zudem kommt eine komplexe physikalische Entstauungstherapie zum Einsatz. Im Einzelfall sind chirurgische Maßnahmen indiziert: Mikrochirurgische Rekonstruktion (Lymphgefäßtransplantation, lymphovenöse Anastomosierung) und resektive Verfahren.
Kutaner chylöser Reflux (Kinmonth und Taylor 1964)
Ätiopathogenese
Die Erkrankung ist sehr selten. Ihre Ursache ist unbekannt. Der normale Weg des Chylus führt von den Lymphgefäßen des Dünndarms über den Truncus gastrointestinalis in die Cisterna chyli und von dort weiter über den Ductus thoracicus in die Venen der Area jugulo-subclavia sinistra. In die Cisterna chyli münden außerdem die Trunci lumbales, die für die lymphovaskuläre Dränage der Beine, des unteren Rumpfs und des Urogenitaltrakts verantwortlich sind. Beim primären chylösen Reflux staut sich Chylus retrograd in die entsprechenden Quellgebiete.
Es wurden zwei Typen des chylösen Reflux beschrieben:
Typ I ist assoziiert mit dilatierten, inkompetenten Lymphgefäßen, chylösen Vesikeln und dem Lymphödem einer unteren Extremität mit meist frühem Beginn (Lymphoedema praecox).
Typ II geht mit Aplasie oder Hypoplasie der Lymphgefäße, chylösen Ergüssen, Hypoproteinämie und Lymphoedema congenitum oder Lymphoedema praecox der Beine einher.
Klinik
Beim primären kutanen chylösen Reflux finden sich Vesikel mit milchiger oder klarer Flüssigkeit an den äußeren Genitalien, der Bauchwand und den unteren Extremitäten. Spontan oder nach geringfügigen Verletzungen kann Chylus austreten. Das Lymphödem kann sich vor oder nach Auftreten der Bläschen entwickeln.
Histopathologie
Es finden sich dilatierte Lymphgefäße, wenig Fibrose.
Therapie
Trotz operativer und konservativer Ansätze einschließlich diätetischer Maßnahmen gibt es keine zufrieden stellenden Ergebnisse.
Lymphangitis acuta
Die akute Entzündung der Lymphgefäße zeichnet sich durch eine strangförmige, oft druckschmerzhafte Rötung der Haut im Verlauf der Lymphwege aus (Abb. 5). Sie ist ein häufiges Ereignis bei bakteriellen Hautinfektionen, steht im engen zeitlichen Zusammenhang mit der zugrunde liegenden Infektion und entwickelt sich im zugehörigen Lymphabflussgebiet.
Wiederholtes stumpfes Trauma – wie durch Klopfen (Klopfartefakt) – ist gewöhnlich nicht schwer genug, um eine petechiale Blutung, ein Hämatom oder eine Fraktur zu verursachen, führt aber bald zu einer Schwellung und Rötung der Haut und schließlich zu einem persistierenden Lymphödem.
Klinik
Gewöhnlich bestehen Rötung und Schwellung am Handrücken handgerecht kontralateral zur Arbeitshand. Die nächsthäufige Lokalisation ist der Unterschenkel.
Therapie
Psychosomatische oder psychiatrische Beratung ist indiziert, besonders wenn betrügerische oder medizinische Versorgungsansprüche geltend gemacht werden. Symptomatisch Lymphdrainagen.
Literatur
Connell FC, Gordon K, Brice G et al (2013) The classification and diagnostic algorithm for primary lymphatic dysplasia: an update from 2010 to include molecular findings. Clin Genet 84:303–314CrossRefPubMed
