Indikationen für Stumpfkorrekturen

Die Stellung der Indikation zu einer operativen Stumpfkorrektur fällt nicht leicht, weil viele Patienten nach Amputationen aufgrund der Grunderkrankungen ein erhöhtes Operationsrisiko aufweisen. Probleme in der Prothesenversorgung und Mobilität nach Amputationen, auch Einschränkungen der Lebensqualität Betroffener, sind aber nicht selten Folge einer schlechten primären Stumpfqualität. Es ist von Bedeutung, dass der behandelnde Arzt diese erkennen und Indikationen zu Stumpfkorrekturen stellen kann. Hierzu bedarf es profunder Kenntnisse der Amputationschirurgie und deren optimaler Möglichkeiten, sowie der Prothesenversorgungen und deren Beurteilung.

Zu unterscheiden ist zwischen Phantomgefühl, Phantomschmerzen und Stumpfschmerzen. Bei Letzteren muss der behandelnde Arzt deren Ursache diagnostizieren und Möglichkeiten der Korrektur mit dem Patienten besprechen. Ursachen für Stumpfbeschwerden können vielfältig sein, sie betreffen einerseits die Haut, den Weichteilumfang des Stumpfes, die Stumpfweichteile sowie die knöcherne und nervale Situation.

Durch gut durchgeführte Revisionseingriffe können die Rehabilitationsaussichten und die Lebensqualität der Betroffenen deutlich verbessert werden. Daher sollten Stumpfrevisionen, gerade bei jüngeren Betroffenen, häufiger indiziert werden und sie sollten zum Standardrepertoire orthopädisch-unfallchirurgischer Abteilungen gehören.

Der Verlust einer Extremität stellt auch heute noch eine hohe Hürde im Hinblick auf die Teilhabe in Alltag und Beruf dar. Die Amputationschirurgie determiniert dabei die Belastungsfähigkeit des Stumpfes und damit die späteren Rehabilitations- und Reintegrationschancen (Greitemann et al. 2000; Greitemann 2004; Glapa et al. 2020). Nicht selten mangelt es an der erforderlichen primären chirurgischen Qualität der Amputation selbst, andererseits kommt es aber über die Jahre im Rahmen der Prothesenversorgungen zu Veränderungen der Stumpfweichteile mit eventuell verminderter Stumpfqualität. Daher ist es wichtig, dass sich der betreuende Arzt, auch wenn derartige Patienten nicht so häufig in nicht spezialisierten Praxen und Kliniken behandelt werden, in dieser Thematik auskennt, um seine Patienten gut betreuen zu können. In dieser Hinsicht ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt sich einerseits im Groben ein Bild über die Prothese selbst machen kann, diese also auch kontrollieren kann, andererseits aber in der Lage ist, Stumpfprobleme zu erkennen und gegebenenfalls Stumpfkorrekturen zu indizieren. Hierzu bedarf es profunder Kenntnisse des amputationschirurgischen Vorgehens, der Voraussetzungen für eine gute Stumpfbelastbarkeit und möglicher Ursachen für Stumpfprobleme (Greitemann 2015a; Glapa et al. 2020).

Selbstverständlich müssen bei einer derartigen Untersuchung und Indikationsstellung das Gesamtbild des Patienten, sein Allgemeinzustand, das Lebensalter und die zu prognostizierende Lebensdauer, die Grunderkrankung und häufig vorliegende Komorbiditäten, die Motivation und der Anspruch des Patienten, aber auch das private und soziale unterstützende Umfeld im Rahmen einer ganzheitlichen Abwägung mit beleuchtet werden. Je jünger ein Patient allerdings ist, umso aggressiver sollte die Indikation zur Revisionsoperation gestellt werden. Hier ist ein Maximum an Stumpfqualität für einen weitestgehenden Behinderungsausgleich zu fordern.

Voraussetzungen für einen belastbaren Stumpf sind (Greitemann et al. 2016):

Im Rahmen der Anamnese und klinischen Untersuchung bei amputierten Patienten muss man sehr genau die Ursachen der Schmerzen unterscheiden. Man differenziert hierbei zwischen Phantomgefühl, Stumpfschmerz, und Phantomschmerz.

Die Anamnese ist im Hinblick auf die Detektion der Probleme am Stumpf des Patienten von immanenter Bedeutung. Bei der Erhebung der Anamnese wird gezielt nach den Ursachen für eine eingeschränkte Belastbarkeit gefragt. Zunächst wird der Patient detailliert nach seinen Schmerzen befragt, dies beinhaltetHieraus ergeben sich bereits Hinweise darauf, ob die Schmerzursache infolge gewisser Belastungen auftritt (beispielsweise Gehen), Folge von Durchblutungsproblemen ist, oder sich der Fokus mehr auf Probleme der Prothesenversorgung richtet.

Die Ursache für die Amputation, der zeitliche Verlauf nach der Operation und Rehabilitation, der Zeitpunkt der ersten Prothesenversorgung und der weitere Verlauf klinisch, aber auch von Seiten der Prothesenversorgung, spielen eine entscheidende Rolle. Im Rahmen der detaillierten Anamnese im Hinblick auf die Prothesenhistorie erfragt man den Zeitpunkt der ersten Prothesenversorgung, von Folgeversorgungen, Schaftprobleme/-änderungen, Änderungen der Passteile und Probleme mit der Prothese im Alltag. Wichtige Punkte sind die Gehstrecke, die längste, zu bewältigende Strecke am Stück, Freizeit- und berufliche Aktivitäten sowie Gewichtszunahmen bzw. -abnahmen.

Die klinische Untersuchung bei Amputierten beginnt mit einer orientierenden visuellen Ganganalyse. Hierbei achtet man auf seitengleich annähernd symmetrische Schrittlänge, Belastungsphasen, Schrittabwicklung und Gangbild-Asymmetrien wie Hinken, Zirkumduktion oder ähnliches. In komplexen Fällen kann gegebenenfalls eine instrumentierte Ganganalyse zusätzliche Beurteilungsfaktoren ergeben.

Nicht selten ergeben sich Probleme seitens der Prothesenversorgung durch einen fehlerhaften Aufbau der Prothesenstatik. Der statische Aufbau der Prothese (Alignment) ist von besonderer Bedeutung und muss mit beurteilt werden. Aber auch dynamische Achsabweichungen wie beispielsweise ein Varus- oder Valgusknick beim Auftritt können bereits im Rahmen einer normalen klinischen Beobachtung erkannt werden. Bei getragener Prothese wird orientierend die Beinlänge kontrolliert, die auf der betroffenen Seite in aller Regel etwas verkürzt ist (bei Amputationshöhen oberhalb des Knies). Grob orientierend wird der Sitz und die Passform der Prothese überprüft. Geachtet wird dabei auf:Es wird registriert, wie viel Strümpfe der Betroffene in der Prothese trägt (Volumenausgleich).

Von besonderer Bedeutung ist es, dass man sich einen Eindruck darüber verschafft, ob im Prothesenschaft Endkontakt für das distale Stumpfende vorlag. Hierzu tastet man bei Oberschenkelschäften das Stumpfende durch das Ventilloch. Unter dem Stumpfende sollte zum Schaftboden kein Platz verbleiben. Bei den Unterschenkelschäften kann man sich ein Bild durch Palpation am Ende des Weichwandschaftes oder des Liners machen. Bei Schäften, bei denen die Kniescheibe mit umfasst ist, kann man sich auch an der Position des Schaftes zum unteren Patellapol orientieren. Proximale Hinterschneidungen sind bis auf bestimmte Ausnahmen (Knieexartikulationsschäfte) möglichst zu vermeiden, um Weichteilprobleme am Stumpfende durch Zirkulationsstörungen zu verhindern.

Nach dem Ausziehen der Prothese werden zunächst die Stumpfweichteile inspiziert. Dabei achtet man insbesondere auf Hautverfärbungen. Rötungen sind in aller Regel ein Zeichen für lokale Druckstellen durch die Prothese. Diese werden markiert und mit der Prothese abgeglichen, da nicht alle derartige Verfärbungen problematisch sind. So können beispielsweise leichtere Rötungen supracondylär bei einer Unterschenkel-Prothesenversorgung mit einer Verklammerung durchaus normal sein. Bläulich-livide Verfärbungen hingegen deuten auf proximale Strangulationen in der Prothese hin oder sind Hinweise für Durchblutungsprobleme. Bräunliche Verfärbungen, verruköse Hyperplasien und plattenartige Verhärtungen der Weichteile am Stumpfende zeigen, dass der Stumpf über eine längere Zeit keinen Endkontakt in der Prothese hatte.

Anschließend palpiert man Narben und deren Verschieblichkeit und Schmerzempfindlichkeit auf der Unterlage. Auf eine ausreichende Weichteildeckung über dem knöchernen Stumpfende ist zu achten, aber auch darauf, ob ein Weichteilüberhang oder eine fehlende Weichteilfixation mit Dislokation vorhanden ist. Dies ist häufig bei Unterschenkelstümpfen der Fall, wenn die Wadenmuskulatur zur Unterschenkelrückseite disloziert und dadurch an der vorderen Tibiakante eine Prominenz entsteht, an der sich nicht selten schmerzhafte Bursitiden und Druckstellen entwickeln. Durch flächigen Druck analysiert man die Belastbarkeit des Stumpfendes und prüft damit, welchen Druck der Stumpf in der Prothese toleriert. Die Hauttemperatur und somit eventuelle Temperaturunterschiede werden erfasst als Hinweis für Durchblutungsstörungen. Im Weiteren wird das knöcherne Stumpfende auf ausreichende Abrundung, eventuelle Druckstellen oder Exostosen palpiert. Der Stumpf wird auf schmerzhafte Prominenzen oder auch störende Fremdkörper hin untersucht. Es schließt sich eine Untersuchung auf Neurome an. Hierzu muss der Untersucher die Lage, den anatomischen Verlauf und mögliche Variationen der wesentlichen Nerven am Stumpf kennen. Sinnvoll ist es, bei jeder klinischen Untersuchung die Umfangmaße des Stumpfes und der betroffenen Extremität zu erfassen. Dies sollte in einer standardisierten, definierten Weise erfolgen, um Vergleiche im Verlauf zu ermöglichen. Abgeschlossen wird die Untersuchung durch die Untersuchung der Gelenkbeweglichkeit der angrenzenden großen Gelenke, gegebenenfalls auch der Wirbelsäule.

Zur genauen Beurteilung möglicher Ursachen für Stumpf- oder Phantomschmerzen bedarf es immer (!) eines Röntgenbildes des Stumpfendes mit angrenzendem Gelenk in zwei Ebenen. Bei bestimmten Fragestellungen (Flüssigkeitsansammlung, Bursa etc.) ist die Sonographie ein wichtiges Untersuchungsmittel.