Toxische Polyneuropathien

Zahlreiche exogene Substanzen können zu peripheren Nervenschäden führen. Am wichtigsten sind Medikamente (Vincristin, Cisplatin, Taxol, Isoniazid, Amiodaron, Metronidazol, Nitrofurantoin, Gold, Chloroquin, Dapson, Lithium, Tacrolimus) und gewerbliche bzw. Umweltgifte (Arsen, Blei, Quecksilber, Thallium, Lösungsmittel, DDT, Triorthokresylphosphat, Schwefelkohlenstoff, Acrylamid). Die Prävalenz toxischer Polyneuropathien in der Gesamtbevölkerung ist jedoch mit Ausnahme der alkoholischen sehr gering. Dies soll angesichts einer verzerrten Darstellung durch die Laienpresse („Umweltgifte“) betont werden. Eine ungezielte Suche nach allen möglichen neurotoxischen Substanzen ist sinnlos und teuer. Neben Einzelfällen (z. B. durch Trinken aus bleiglasierten Gefäßen oder „Schnüffeln“ von Lösungsmitteln) treten immer wieder spektakuläre Massenvergiftungen auf (z. B. Triorthokresylphosphat-Intoxikationen durch Schmieröl-Speiseöl-Gemische in der Nachkriegszeit oder entzündliche Polyneuritiden durch „toxisches Rapsöl“ 1981 in Spanien). Die wichtigsten Medikamente und Toxine als Ursache einer Polyneuropathie sind in Abb. 1 aufgeführt.

Erst in den letzten Jahren wurde bekannt, dass auch Statine eine potenziell reversible ……. Polyneuropathie auslösen können (de Langen und Puijenbroek 2006). Tumornekrosefaktor-Blocker, Rituximab, Bortezomid wurden in Einzelfällen beschrieben (Mauermann et al. 2007, Richardson et al. 2006, Richez et al. 2005). Das Antibiotikum Linezolid kann zu einer schmerzhaften Neuropathie und zu einer Optikusschädigung führen (Bressler et al. 2004, Rucker et al. 2006).

Gemeinsam ist den meisten toxischen Polyneuropathien das klinische Bild mit symmetrischem Manifestationstyp und überwiegend sensiblen Ausfällen. Bei einigen treten heftige Schmerzen auf (Arsen, Thallium, DDT, Triorthokresylphosphat). Nur wenige toxische Polyneuropathien sind asymmetrisch oder primär bevorzugt motorisch (z. B. Goldpolyneuropathie, Bleilähmung der Finger- und Handstrecker). Bei zahlreichen Umwelt- oder gewerblichen Giften sind das ZNS (Myelopathie, Enzephalopathie) oder andere Organe (Knochenmark, Leber, Niere, Haut) mitgeschädigt. Dies kann neben einer sorgfältigen Expositionsanamnese diagnostisch wegweisend sein. Zu achten ist insbesondere auf Bleisaum des Zahnfleisches, Mees-Querstreifen der Nägel (Arsen und Thallium), Haarausfall (Thallium) und basophile Tüpfelung der Erythrozyten (Blei). Elektrophysiologisch und morphologisch handelt es sich bei den toxischen Polyneuropathien überwiegend um axonale Typen, nur sehr selten finden sich primäre Markscheidenschädigungen (Amiodaron, Perhexilin, Chloroquin, Tacrolimus). Daher ist die Nervenleitgeschwindigkeit zumeist normal oder nur leicht verzögert; elektromyografisch finden sich pathologische Spontanaktivität und neurogener Umbau der Aktionspotenziale.

Die Behandlung aller toxischen Polyneuropathien besteht im Vermeiden der Exposition und einer raschen Elimination der Toxine. In der Regel bilden sich die neurologischen Ausfälle nach Beendigung der Toxineinwirkung zurück. Restsymptome können bleiben. Eine weitere Progredienz ist jedoch unwahrscheinlich und extrem selten. Bei Schwermetallen kann die Elimination durch Komplexbildner (BAL [Dimercaprol], Penicillamin), bei Thallium auch durch Natriumjodidlösung, Schwefelwasserstoff und Berliner Blau-Lösung sowie forcierte Diurese gefördert werden. Die Isoniazidpolyneuropathie kann durch Gabe von Pyridoxin (60–120 mg pro Tag) verhindert werden, wobei allerdings hohe Dosen von Pyridoxin (Vitamin B₆) selbst eine sensible Polyneuropathie erzeugen können.