Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz
Autoren
Markus Dettenkofer, Martin Mielke und Uwe Frank

Organisation der Krankenhaushygiene

Für eine hohe Patientensicherheit ist gerade angesichts weltweit kritischer Entwicklungen (wie bei Resistenzen) eine aktive und gut organisierte Krankenhaushygiene essentiell. Mit den in diesem Kapitel dargestellten, weitgehend verbindlichen Vorgaben zur organisatorischen und personellen Ausgestaltung effektiver krankenhaushygienischer Teams wurden notwendige Voraussetzungen für die vielfältig vernetzten Vor-Ort-Tätigkeiten zur nosokomialen Infektionsprävention geschaffen.
Für eine hohe Patientensicherheit ist gerade angesichts weltweit kritischer Entwicklungen (wie bei Resistenzen) eine aktive und gut organisierte Krankenhaushygiene essentiell. Mit den in diesem Kapitel dargestellten, weitgehend verbindlichen Vorgaben zur organisatorischen und personellen Ausgestaltung effektiver krankenhaushygienischer Teams wurden notwendige Voraussetzungen für die vielfältig vernetzten Vor-Ort-Tätigkeiten zur nosokomialen Infektionsprävention geschaffen.

Hintergrund

Nosokomiale Infektionen gehören zu den häufigsten Infektionen in entwickelten Industrienationen und die Zunahme von Erregern mit Multiresistenz gegen Antiinfektiva hat zu einer intensiven Wahrnehmung in der Öffentlichkeit geführt. Die Prävention und Kontrolle von nosokomialen Infektionen (Krankenhausinfektion, „healthcare-associated infection“) und kritischen, die Therapieoptionen einschränkenden Resistenzen bei Infektionserregern hat folglich in den letzten Jahren an Stellenwert weiter zugenommen und ist im Jahr 2015 auch prominent in den Fokus der internationalen Gesundheitspolitik geraten (G7-Gipfel; Korzilius 2015). Allein für Europa wird jährlich von etwa 37.000 Todesfällen durch nosokomiale Infektionen ausgegangen (ECDC o. J.). In der Öffentlichkeit werden teilweise deutlich höhere Zahlen diskutiert, ohne nachvollziehbar sichere Datengrundlage. In Deutschland drückte sich die Entwicklung auch durch die Novellierung des Infektionsschutzgesetzes im Jahr 2011 und die daraufhin umfassend erlassenen Hygieneverordnungen der Bundesländer aus (Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz). Ohne ein systematisches Management und die Präsenz von Fachpersonal sind die Anforderungen an die Krankenhaushygiene nicht zu beherrschen (RKI/KRINKO 2009a, 2016; Dettenkofer et al. 2010; Borg et al. 2014; Zingg et al. 2015). Als besondere Herausforderung haben sich antibiotikaresistente Bakterien in den letzten Jahren weltweit und auch in Mitteleuropa zunehmend ausgebreitet. Die Ursachen sind komplex, umfassen aber wesentlich auch einen bis dato zu wenig sorgsamen Antibiotikaeinsatz in der Human- wie auch der Tiermedizin (Mielke 2010; Scholze et al. 2015; Kap. Multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN)).
Neben der in den Krankenhäusern zunehmenden Zahl komplex und chronisch kranker Patienten als therapeutische Herausforderung kommt nicht selten die Arbeitsverdichtung in der Pflege als ein Faktor hinzu, der die Umsetzung bewährter krankenhaushygienischer Präventionsmaßnahmen erschwert.
Die immer besser aufgeklärten Patienten werden allerdings zunehmend kritischer hinterfragen, ob die Kliniken die aktuellen Empfehlungen und sinnvollen Maßnahmen zur Minimierung beherrschbarer Risiken und insbesondere zur Vermeidung der Übertragung von antibiotikaresistenten Erregern auch wirklich umsetzen (Dettenkofer et al. 2008). Multimodale Ansätze zur Verbesserung der Händehygiene (z. B. Aktion Saubere Hände) sind zunehmend wissenschaftlich gut abgesichert, und die Umsetzung ist ein Qualitätsmerkmal (Gastmeier et al. 2012; Kaier et al. 2012; Meyer et al. 2014; Hansen et al. 2015; Prohibit o. J.). Dieser Weg sollte auch im europäischen Kontext konsequent fortgesetzt werden (Hagel et al. 2013; Borg et al. 2014). Entscheidend für eine wirksame Prävention und Sicherheitskultur in Einrichtungen des Gesundheitswesens sind motivierte, qualifizierte und auch über Berufsgrenzen hinweg zusammenarbeitende Mitarbeiter. Hier sind die Ärzte in ihrer Vorbildfunktion besonders gefragt. Ebenso gefragt sind die Leitungen der Einrichtungen für die verantwortungsbewusste Strukturbildung und Planung; eine entscheidende gesundheitspolitische Voraussetzung ist die sach- und bedarfsgerechte Finanzierung.

Hygienemanagement: Organisation

Ohne eine klare Organisationsstruktur ist eine effektive Prävention von nosokomialen Infektionen sowie der Weiterverbreitung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen nicht möglich. Für Deutschland hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO; s. auch Kap. Rechtliche Grundlagen und Infektionsschutzgesetz) beim Robert Koch-Institut 2009 die Empfehlung „Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen“ veröffentlicht, in der für die stationäre und ambulante medizinische Versorgung notwendige Rahmenbedingungen einer effektiven Infektionsprävention eingehend dargestellt sind (RKI/KRINKO 2009a). Abb. 1 zeigt daraus eine Übersicht zur Zusammenarbeit des Hygieneteams mit anderen Bereichen des Krankenhauses.
In tabellarischer Auflistung hat die KRINKO in diesem Zusammenhang die wesentlichen Elemente des Hygienemanagements in medizinischen Einrichtungen zusammengefasst, die auch auf europäischer Ebene Konsens sind (RKI/KRINKO 2009b).
Elemente des Hygienemanagements (RKI/KRINKO 2009b)
Aspekte der Krankenhaushygiene
  • Präsenz einer angemessenen Zahl von Hygienefachpersonal („infection control nurse“; „infection control doctor“)
  • Monitoring der Compliance mit den Händehygieneregimen
  • Schulungsprogramm für das Personal
  • Regelmäßige Auditierung der Strategien und Präventionsstandards
Aspekte der mikrobiologischen Diagnostik
  • Definition von Problemerregern
  • Screening von Risikopatienten auf definierte Problemerreger; Erstellen regelmäßiger Erreger- und Resistenzstatistiken
  • Verfügbarkeit/Zugang zu geeigneten Laboratorien für die klinisch-mikrobiologische Diagnostik
  • Adäquate mikrobiologische Diagnostik vor Antibiotikagaben
Aspekte des Einsatzes von Antibiotika
  • Erfassung und Rückkopplung des Antibiotikaverbrauchs
  • Vorgaben zum Einsatz von Antibiotika zur perioperativen Prophylaxe
  • Therapiestandards zur Vermeidung nicht indizierter Antibiotikagaben
In einer nachfolgenden Mitteilung der KRINKO wurden die Aspekte der Zusammenarbeit mit dem mikrobiologischen Labor ausdrücklich gewürdigt (RKI/KRINKO 2013). Einem zeitnahen Probentransport sowie klaren Absprachen über Art und Umfang der Kommunikation der Befunde, insbesondere von Auffälligkeiten, aber auch von Übersichten über erhobene Daten kommen große Bedeutung zu. Das Hygienefachpersonal soll im Umgang mit mikrobiologischen Befunden und mit der entsprechenden EDV (i. d. R. spezielle kommerzielle Programme) vertraut sein.
Für die Schweiz ist die Arbeit der Vereinigung von führenden Fachleuten auf dem Gebiet der Infektionskrankheiten und der Spitalhygiene (Swissnoso) von besonderer Bedeutung. Organisiert als Verein arbeitet Swissnoso nationale Projekte und Richtlinien aus. Alle Leiter der Abteilungen für Spitalhygiene der Universitätsspitäler und einzelne Leiter der Spitalhygiene großer Kantonsspitäler sind Mitglieder (http://www.swissnoso.ch). Weiterhin ist die Stiftung „Patientensicherheit Schweiz“ landesweit als Kompetenzzentrum auch für krankenhaushygienische Fragestellungen aktiv (http://www.patientensicherheit.ch).
Für Österreich wurde im Jahr 2015 – koordiniert durch das Bundesministerium für Gesundheit – der Qualitätsstandard „Organisation und Strategie der Krankenhaushygiene“ herausgegeben (Bundesministerium für Gesundheit 2015), der auf bettenführende Krankenanstalten fokussiert und folgende Ziele beschreibt:
  • Reduktion der Rate nosokomialer Infektionen in Krankenanstalten
  • Bekanntmachen der Leistungen der Hygiene in den Gesundheitseinrichtungen
  • Verbessern der Organisationsstruktur für Hygiene in den Gesundheitseinrichtungen
  • Verbessern der Schnittstellenprozesse im Gesundheitswesen
  • Verbessern der berufsübergreifenden Kommunikation
  • Verbessern der Aus- und Fortbildung der Mitglieder des Hygieneteams und der Mitarbeiter
  • Verbessern der Mitarbeiterzufriedenheit in Hygieneteams
  • Effizientes und effektives Handeln
  • Etablieren des Hygieneteams als Stabsstelle der kollegialen Führung
  • Fördern der Effizienz der Hygiene in den österreichischen Gesundheitseinrichtungen
  • Verbessern der Compliance mit Hygieneregeln
  • Beitrag zur Kosteneffizienz im Gesundheitswesen

Hygienekommission

Als Forum zur Diskussion und Entscheidung über die erforderlichen einrichtungsspezifischen Regelungen dient in den Kliniken eine Hygienekommission. In diese werden, im Hinblick auf den interdisziplinären Austausch Vertreter aller in einer Einrichtung betroffenen Bereiche und Berufsgruppen entsandt (s. Übersicht). Als Grundlagen für die einrichtungsspezifischen Regelungen dienen in Deutschland die Vorgaben der Verordnungen der Bundesländer und die Empfehlungen der KRINKO (auf Basis § 23 Abs. 3 IfSG).
Hygienekommission – Hinweise zur Zusammensetzung (RKI/KRINKO 2009a)
  • Ärztliche Leitung
  • Kaufmännische Leitung (Verwaltung)
  • Pflegedienstleitung
  • Krankenhaushygieniker in/-hygieniker
  • Hygienefachkräfte
  • Hygienebeauftragte Ärztinnen / Ärzt
  • (Krankenhaus-)Apothekerin / Apotheker
  • Betriebsärztlicher Dienst
  • Technische Leitung
  • Leitung von hauswirtschaftlichen Bereichen
  • Ggf. (je nach den einrichtungsspezifischen Gegebenheiten und aktuellen Erfordernissen) weitere Personen, zum Beispiel Betriebs-/Personalrat, Vertreter des öffentlichen Gesundheitsdienstes

Personelle Voraussetzungen

Die Gesamtverantwortung für die Infektionsprävention liegt gemäß § 23 IfSG bei den Leitern der Einrichtungen. Entscheidend für die einrichtungsspezifischen Anpassungen, die Implementierung und Umsetzung sowie die Überwachung von Präventionsstrategien sowie das konsequente Erkennen von Clustern und Handeln im Falle eines Ausbruchs ist qualifiziertes Fachpersonal. Die Umsetzung von Konzepten zur Infektionsprävention ist ohne dieses nicht möglich. Das spezialisierte Hygienefachpersonal (Krankenhaushygieniker in / -hygieniker, Hygienefachkräfte) hat primär eine beratende und unterstützende Funktion. Die Aufgaben des Hygienefachpersonals und die Anforderungen an die berufliche Qualifikation sind in der o. g. KRINKO-Empfehlung von 2009 detailliert dargestellt. Darüber hinaus finden sich Hinweise für die Ermittlung des jeweiligen Bedarfs, die seit 2016 auch detailliert für die Betreuung von Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen durch Krankenhaushygieniker innen / -hygieniker vorliegen.
Wichtige Tätigkeitsfelder des Hygienefachpersonals
  • Anpassung allgemeiner (z. B. nationaler) Präventionsempfehlungen an die einrichtungsspezifischen Gegebenheiten und die Niederlegung im Hygieneplan (den Hygieneplänen)
  • Implementierung der Inhalte des Hygieneplans
  • Durchführung von Fortbildungsmaßnahmen
  • Evaluierung der Umsetzung bzw. Prüfung der Effektivität der Präventionsmaßnahmen und die Erhöhung der Compliance
  • Erfassung nosokomialer Infektionen und von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen
  • Mitarbeit bei der Erfassung und Bewertung sowie der Optimierung des Antibiotikaeinsatzes
  • Bewertung der erhobenen Daten in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der jeweiligen Organisationseinheiten
  • Ermittlung von Präventionspotenzial in den Organisationseinheiten
  • Bewertung von Infektions- bzw. Transmissionsrisiken in speziellen Kontexten (auf verschiedenen Ebenen wie Patient, Station, Abteilung, einrichtungsübergreifend) und die Ableitung sachlich gebotener infektionspräventiver Maßnahmen (Art der Isolierung, Erweiterung von Basishygienemaßnahmen etc.)
  • Mitwirkung bei der Planung von Bau- und Umbaumaßnahmen
  • Ausbruchmanagement
  • Beratung der Leitung der Einrichtung in allen Fragen der Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
Des Weiteren wird empfohlen, die fachliche Zusammenarbeit des krankenhaushygienischen Fachpersonals mit dem übrigen Krankenhauspersonal mithilfe von hygienebeauftragten Ärzten sowie Hygienebeauftragten in der Pflege fest zu verankern (RKI/KRINKO 2009a). Diese Hygienebeauftragten haben die Aufgabe, in enger Zusammenarbeit mit den leitenden Ärzten, der Pflegedienstleitung, der Krankenhaushygieniker in / dem Krankenhaushygieniker und den Hygienefachkräften die für ihren spezifischen Verantwortungsbereich erforderlichen Hygienemaßnahmen umzusetzen. Sie sind folglich ein wichtiges Bindeglied zum Krankenhauspersonal und wirken als Multiplikatoren bei der Umsetzung empfohlener Hygienemaßnahmen. Erst durch den kombinierten Einsatz von spezialisiertem Hygienefachpersonal und Hygienebeauftragten wird eine wirksame Infrastruktur für die Hygiene im Krankenhaus geschaffen.

Weitere Voraussetzungen

Neben den unerlässlichen (straffen) organisatorischen Aspekten gibt es auch weitere, als „weich“ einzustufende Faktoren, die z. B. die soziale Seite der professionellen klinischen Arbeit betreffen („human factors“) (Clack et al. 2014). In einem europäischen, vom European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) initiierten Projekt wurden die Eckpunkte für eine effektive Organisation von Programmen zur nosokomialen Infektionsprävention erarbeitet, basierend auf einer Analyse der wissenschaftlichen Literatur und auf einer Abstimmung durch internationale Experten innen / Experten (Zingg et al. 2015; Dettenkofer 2015; s. auch RKI/KRINKO 2009a). Als Schlüsselfaktoren für die effektive nosokomiale Infektionsprävention wurden identifiziert:
Organisation der Infektionskontrolle auf Krankenhausebene
Ein Infektionspräventionprogramm in einer Akutklinik sollte nach Ansicht der Autoren als Mindeststandard einschließen: mindestens eine speziell zu Infektionsschutz und -prävention geschulte Pflegekraft (in Vollzeit) für jeweils 250 Betten, einen entsprechend geschulten Arzt, mikrobiologische Unterstützung und Unterstützung durch Datenmanagement.
Stationsbelegung und Arbeitsbelastung
Die Stationsbelegung darf nicht die bestimmungsgemäße Kapazität überschreiten; Personalbesetzung und Arbeitsbelastung des Gesundheitspersonals vor Ort muss den klinischen Anforderungen angepasst werden; die Zahl des Fachpersonals, das von extern eingesetzt wird bzw. als Springer arbeitet, muss möglichst gering bleiben.
Materialien, Ausrüstungen, Ergonomie
Ausreichende Verfügbarkeit von und einfacher Zugang zu Material und Ausrüstung, Optimierung der Ergonomie.
Richtlinien, Ausbildung und Schulung
Einsatz von wissenschaftlich fundierten Richtlinien (Guidelines) in Kombination mit Praxisausbildung und Schulungen.
Teamorientierte Ausbildung und Schulung
Ausbildung und Schulungen müssen insbesondere die klinisch tätigen Mitarbeiter innen / Mitarbeiter vor Ort einbeziehen und team- sowie aufgabenorientiert sein (in Deutschland durch die Verordnungen der Bundesländer verpflichtend vorgeschrieben).
Audits (Standardisierung, Feedback)
Organisation von Audits als standardisierte und systematische Überprüfung der Praxis mit zeitnahem Feedback.
Prospektive Surveillance, Feedback und Netzwerke
Teilnahme an prospektiver Surveillance (in Deutschland v. a. KISS [Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System] als Netzwerk) und Angebot aktiven Feedbacks.
Entwicklung multimodaler Strategien und Instrumente
Implementierung der Infektionspräventionsprogramme auf Basis von multimodalen Strategien, geeigneten Tools (Checklisten) und Maßnahmenbündeln, die von multidisziplinären Teams entwickelt wurden und örtliche Gegebenheiten berücksichtigen.
Identifizierung und Einbindung von Vorreitern für die Strategie
Multimodale Untersuchungen zeigen die Bedeutung von Vorreitern für die Förderung von Interventionspräventionsstrategien (identifizieren und einbeziehen).
Bedeutung einer positiven Unternehmenskultur
Positive Unternehmenskultur anstreben durch die Förderung von Arbeitsbeziehungen und Kommunikation zwischen Abteilungen und Berufsgruppen.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist festzustellen, dass gerade im Feld der vielschichtigen Kofaktoren erhebliches Potenzial im Hinblick auf die Optimierung krankenhaushygienischer, infektionspräventiver und damit die Patientensicherheit erhöhender Maßnahmen und Programme besteht. Zur Unterstützung sollten auch moderne EDV-basierte Verfahren weiterentwickelt werden, um praxisnah und effektiv die schon verfügbaren Behandlungsdaten für die Infektionsprävention nutzbar zu machen (Kap. Surveillance nosokomialer Infektionen).
Mit den oben dargestellten Vorgaben zur organisatorischen und personellen Ausgestaltung wurden notwendige Voraussetzungen für die vielfältig vernetzten Vor-Ort-Tätigkeiten zur nosokomialen Infektionsprävention geschaffen. Gerade auch bei der letztlich nur im internationalen Maßstab aussichtsreichen Resistenzkontrolle reiht sich die Krankenhaushygiene nahtlos in die Schlüssel-Initiative “One Health” ein (Atlas und Maloy 2014).
Literatur
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