Surveillance nosokomialer Infektionen

Für eine Infektion müssen als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine lokale oder systemische Infektionszeichen vorliegen. Die Diagnose einer spezifischen nosokomialen Infektion für die Surveillance erfordert zusätzlich die Erfüllung einer in Abschn. 11 aufgeführten Definition bzw. der weiteren spezifischen nosokomialen Infektionen (Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen 2016).

Dabei gilt der Aufnahmetag in das Krankenhaus als Tag 1 und der Tag mit dem ersten (spezifischen oder unspezifischen) Infektionszeichen als Infektionstag.

Außerdem gilt für alle nosokomialen Infektionen (inklusive postoperativer Wundinfektionen):

Die allgemeinen CDC- bzw. KISS-Definitionen gelten für alle Infektionen bei allen Patienten unabhängig vom Lebensalter. Auch bei Patienten, die jünger als ein Jahr sind, gelten die allgemeinen CDC- bzw. KISS-Definitionen. Darüber hinaus gibt es noch zusätzliche Festlegungen zur Beurteilung von Infektionen für diese Patientengruppe.

In der Regel ist es am einfachsten, für die Surveillance nosokomialer Infektionen grundsätzlich die CDC- bzw. KISS-Definitionen zugrunde zu legen, denn sie sind weit verbreitet und international anerkannt. Ihre Anwendung ist jedoch nicht immer sinnvoll. Bei bestimmten Patientengruppen (z. B. neonatologische Intensivpatienten oder lungentransplantierte Patienten) kann es rational sein, davon abweichende Definitionen anzuwenden. Auch bei Ausbruchuntersuchungen sind oft andere Definitionen besser geeignet, um das Problem aufzuklären.

Das Modul für Intensivstationen fokussiert auf die wichtigsten nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin, Pneumonie und primäre Sepsis. Bronchitiden werden zusätzlich erfasst, weil die Differenzialdiagnose oft schwer ist. Harnwegsinfektionen werden auch dokumentiert, weil es keinen wesentlichen zusätzlichen Aufwand erfordert. Die Fälle der genannten nosokomialen Infektionen werden jeweils auf 1000 Anwendungstage der korrespondierenden „Devices“ bezogen, also auf Beatmung, zentrale Gefäßkatheter (ZVK) und Harnwegskatheteranwendung. Die Device-Assoziation wird über den zeitlichen Bezug vom Infektionsdatum zum Tag mit Device und eine Mindestliegedauer des Devices definiert. Zusätzlich zu den Infektionsraten werden Device-Anwendungsraten regelmäßig zur Verfügung gestellt, um auch hier ggf. Anhaltpunkte für das Qualitätsmanagement zu liefern (Tab. 3). Um Zeit zu sparen, werden die Device-Tage nicht für jeden Patienten individuell aufgezeichnet, sondern zusammengefasst tageweise für die gesamte Station (Emori et al. 1991; KRINKO 2001).

Da auch auf peripheren Stationen die meisten primären Sepsisfälle und Harnwegsinfektionen im Zusammenhang mit der Anwendung von ZVK bzw. Harnwegskathetern auftreten, konzentriert sich Stations-KISS auf die nosokomialen Infektionen, die im Zusammenhang mit dieser Device-Anwendung auf Nichtintensivstationen zu beobachten sind. Dementsprechend analog ist die Methode. Hintergrund für Stations-KISS war, dass die Device-assoziierten Infektionsraten auf Nichtintensivstationen sich deutlich von denen auf Intensivstationen unterscheiden und somit separate Referenzdaten notwendig sind (Tab. 4).

Analog zum Modul für Intensivstationen konzentriert sich die Surveillance in dieser Patientengruppe auf die Pneumonie und die primäre Sepsis. Obwohl unbekannt ist, ob die nekrotisierende Enterokolitis (NEC) überhaupt eine infektiöse Genese hat, werden auch NEC-Fälle regelmäßig erfasst, da sie häufig in Clustern auftreten. Die Surveillance in dieser Patientengruppe konzentriert sich im Sinne der Kosten-Nutzen-Effektivität auf Kinder mit einem Geburtsgewicht <1500 g, die auch nur bis zum Erreichen eines Gewichtes von 1800 g weiterverfolgt werden. Ebenso wie bei den anderen Intensivpatienten werden die Infektionsraten in Abhängigkeit von der Device-Anwendung wie Tubus, CPAP (continuous positive air pressure), ZVK oder PVK (peripherer Gefäßkatheter) berechnet, zusätzlich aber auch pro 1000 Patiententage (Tab. 5). Die CDC haben zwar besondere Definitionen für nosokomiale Infektionen für Kinder unter einem Jahr entwickelt, diese sind aber wenig geeignet für die Gruppe der neonatologischen Intensivpatienten. Deshalb wurden für diese Patientengruppe spezielle Definitionen entwickelt (Gastmeier et al. 2004; s. auch http://www.nrz-hygiene.de).

Auch das Modul ONKO-KISS fokussiert die Surveillance auf die Pneumonie und die primäre Sepsis (Tab. 6). Zur besseren Vergleichbarkeit der Infektionsraten werden die Device-Anwendung und die Neutropenietage berücksichtigt.

Für die Surveillance der postoperativen Wundinfektionen erfolgt eine Konzentration auf ausgewählte Indikatoroperationen, die möglichst häufig im jeweiligen Krankenhaus durchgeführt werden sollten, um sinnvolle Infektionsraten zu bestimmen. Es sollte möglichst bis zum 30. postoperativen Tag weiterverfolgt werden, ob sich eine Wundinfektion entwickelt, bei Operationen mit Implantaten über einen Zeitraum von 90 Tagen. Bei der Berechnung der Wundinfektionsraten werden die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung von Wundinfektionen berücksichtigt. Wenn der Patient einen ASA-Score von 3 oder höher hat (Score der American Society of Anaesthesiologists zur präoperativen Einstufung der Patienten), wenn die Wundkontaminationsklasse kontaminiert oder septisch ist oder wenn die Operation länger gedauert hat als 75 % der Operationen der jeweiligen Art, wird der Operation jeweils ein Risikopunkt zugeordnet (NNIS-Risiko-Index) (Emori et al. 1991; KRINKO 2001). Dementsprechend werden separat Wundinfektionen für die Anzahl der Risikopunkte bei den Operationen bestimmt. Zur zusammenfassenden Beurteilung der Wundinfektionsraten einer Klinik ist es auch möglich, eine standardisierte Wundinfektionsrate (SIR) zu berechnen. Sie ist der Quotient aus den wirklich beobachteten Wundinfektionen und den nach der Patientenzusammensetzung in der jeweiligen Klinik zu erwartenden Wundinfektionen (Tab. 7).

Ab dem Jahr 2017 wird die Erfassung postoperativer Wundinfektionen bei allen operierten Patienten verpflichtend (IQTIG 2016).

Aufgrund der gravierenden Konsequenzen beim Auftreten von multiresistenten Erregern für die Therapie und damit für das Behandlungsergebnis wird eine Surveillance auch für multiresistente Erreger empfohlen. Wegen der allgemein hohen Inzidenz von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) ist eine krankenhausweite Surveillance dieser Erreger indiziert. Zur Beschreibung der MRSA-Situation eines Krankenhauses werden verschiedene Maßzahlen berechnet (Tab. 8). Dabei spielt eine Rolle, ob die MRSA in das Krankenhaus importiert wurden oder als nosokomial anzusehen sind. Außerdem wird zur Beschreibung des Kolonisationsdrucks die Gesamtmenge der Patiententage mit MRSA erfasst. Entscheidend für die möglichst korrekte Beschreibung der MRSA-Situation ist natürlich der Umfang der Screeninguntersuchungen.

Sofern kein Screening der Patienten bei Aufnahme durchgeführt wurde, wird ein MRSA-Fall als nosokomial angesehen, wenn der Erreger erst aus einem nach den ersten 3 Tagen im Krankenhaus abgenommenen Untersuchungsmaterial isoliert wurde. Das gilt auch dann, wenn nicht ausgeschlossen werden kann, dass eine Besiedlung mit MRSA eventuell bereits bei Aufnahme vorlag, aber in den ersten 3 Tagen kein Untersuchungsmaterial abgenommen wurde und keine Nachweise von vorbehandelnden Krankenhäusern/Ärzten vorliegen. Zusätzlich wird erfasst, ob die Patienten kolonisiert oder infiziert sind.

Es ist auch empfehlenswert, eine krankenhausweite Surveillance der Clostridium-difficile-assoziierten Diarrhoe (CDAD) durchzuführen. Die Methode ähnelt der Methode von MRSA-KISS.

Je nach den Erfordernissen einer Station können auch in ITS-KISS und Stations-KISS verschiedene multiresistente Erreger erfasst werden, so zum Beispiel MRSA, Vancomycin-resistente Enterkokken (VRE), 3MRGN- oder 4MRGN-Enterobakterien (MRGN = multiresistente gramnegative Erreger).

Eine Surveillance der Legionellosefälle ist unverzichtbar für jedes Krankenhaus, und für Legionelloseerkrankungen gilt auch eine Meldepflicht. Man darf sich aber nicht darauf verlassen, dass keine Legionellosefälle vorhanden sind, wenn es nicht zur Meldung kommt. Wichtig ist, dass auch ein hohes Aufmerksamkeitsniveau für das Auftreten von Legionellosefällen existiert, vor allem in Kliniken mit immunsupprimierten Patienten. Deshalb muss bei Patienten mit legionelloseverdächtigen Symptomen regelmäßig eine entsprechende Diagnostik eingeleitet werden. Sofern in diesen Kliniken nicht ohnehin eine kontinuierliche Surveillance der nosokomialen Pneumonien durchgeführt wird, sollte zur Sicherheit zumindest eine Kontrolle der Anzahl entsprechender Untersuchungen erfolgen (z. B. Menge der Urinantigentests pro Monat oder Quartal), um eventuell das Aufmerksamkeitsniveau für dieses Thema zu erhöhen.

Die Inkubationszeit der Legionellose kann bis zu 10 Tagen betragen. Deshalb ist als sicher anzusehen, dass es sich um eine nosokomiale Infektion handelt, wenn die maximal mögliche Inkubationszeit der Legionelleninfektion von ca. 10 Tagen überschritten ist, d. h., dass der Patient sich bereits 10 Tage oder länger im Krankenhaus aufgehalten hat, wenn die ersten Infektionssymptome auftreten. Bei früherem Auftreten der Legionelleninfektion (2–10 Tage) muss man von einer möglichen nosokomialen Infektion ausgehen.

Bei der Behandlung von immunsupprimierten Patienten ist auch dem Auftreten von Aspergillosefällen eine große Bedeutung beizumessen, um gegebenenfalls die Präventionsmaßnahmen zu überprüfen. Krankenhäuser mit Risikopatienten (hämatologisch-onkologische Patienten, Patienten mit Organtransplantationen) sollten deshalb auch eine Statistik der Aspergillosefälle führen. Wegen der diagnostischen Schwierigkeiten der Aspergillose ist auch hier ein hohes Aufmerksamkeitsniveau anzustreben, um möglichst sicher zu sein, keine Fälle zu übersehen (z. B. HR-Computertomogramm). Wegen der diagnostischen Schwierigkeiten wurden Empfehlungen für die Beurteilung von invasiven Pilzinfektionen herausgegeben (EORTC-Kriterien; Ascioglu et al. 2002). Danach werden sichere („proven“), wahrscheinliche („probable“) und mögliche („possible“) Fälle unterschieden, und es erfolgt eine Bezugnahme auf das Vorliegen von Wirtsfaktoren (z. B. persistierendes Fieber), klinischen (z. B. Halozeichen im CT) und mikrobiologischen Kriterien (z. B. Nachweis von Aspergillen in Atemsekreten).

Bei der Festlegung der Zielgruppen für die Surveillance im eigenen Krankenhaus sollten im Sinne der Kosten-Nutzen-Effektivität vor allem folgende Punkte eine Rolle spielen:

Wenn bisher keine Surveillance im Krankenhaus stattgefunden hat, sollte man auch die Frage hinzufügen, welcher Bereich für die Infektionsprävention besonders aufgeschlossen ist, um die ersten Erfahrungen unter möglichst günstigen Bedingungen zu sammeln.

Weiterhin ist zu bedenken, dass die Surveillance am Anfang wesentlich zeitaufwendiger ist als bei geübtem Personal. Deshalb sollte man sich anfangs nicht zu viel vornehmen und schrittweise weitere Bereiche hinzufügen. Bei geübtem Surveillancepersonal kann man davon ausgehen, dass die Surveillance auf einer Intensivstation oder in einer operativen Klinik (in Abhängigkeit von der Klinikgröße und der Menge der Indikatoroperationen) nicht mehr als 2–4 Stunden pro Woche erfordert.

Außerdem sollte man vor Beginn sehr genau klären, welche EDV-technischen Voraussetzungen für die Surveillance genutzt werden können. Dabei geht es einerseits um die Bezugsdaten, z. B. um die Erfassung der Risikofaktoren bei operierten Patienten oder die Anwendungstage von Devices, aber auch um die Möglichkeiten mithilfe der EDV Hinweise auf nosokomiale Infektionen bei den Patienten zu erhalten (Indikatoren). Das ist vor allem dann wichtig, wenn die Surveillance nicht durch das Personal der eigenen Klinik durchgeführt wird, sondern durch das Hygienefachpersonal.

Wenn man die Surveillance in einem Bereich oder bei einer Patientengruppe durchführen will, für die eine Referenzmethode bei KISS oder nach einem anderen Surveillancesystem existiert, ist es sinnvoll, diese Methode auch anzuwenden, um sich später an geeigneten Vergleichsdaten orientieren zu können.

Selbstverständlich ist die Anwendung der Methoden der KISS-Module aber nur eine Option unter anderen. Bei spezifischen Patientengruppen, besonderen Zielsetzungen der Surveillance und unter besonderen Surveillanceumständen können andere Methoden sinnvoller sein, wenn sie zu höherer Akzeptanz und im Hinblick auf die jeweilige Fragestellung besseren Aussagen führen.

Beispielsweise kann es sinnvoll sein, eingangs wiederholte orientierende Querschnittsuntersuchungen (Prävalenz) durchzuführen (Kap. Epidemiologische Grundlagen nosokomialer Infektionen). Sie können dazu beitragen, die unterschiedlichen Infektionsprobleme verschiedener Kliniken oder Stationen zu identifizieren und erlauben es, anschließend gezielte weiterführende Untersuchungen – je nach Problemlage – durchzuführen. Außerdem sind sie sehr gut geeignet, um überhaupt das Bewusstsein für die nosokomialen Infektionen zu steigern, und ermöglichen es, sich mit den Surveillancemethoden und -definitionen vertraut zu machen.

Wenn bereits bekannt ist, dass eine bestimmte Klinik oder Station Probleme mit nosokomialen Infektionen hat, kann es sinnvoll sein, für einen bestimmten Zeitraum zusätzliche Risikofaktoren zu erfassen, um entsprechende Risikofaktorenanalysen durchzuführen.

Die Art und Weise der Vorstellung der Daten kann entscheidend für die Effektivität der Surveillance sein, deshalb sollte sie – vor allem bei einer erstmaligen Präsentation – sehr gut vorbereitet werden.

Für die Vorstellung der Surveillanceergebnisse hat sich vor allem die Präsentation von Abbildungen bewährt, die die Verteilung der Stationen/Kliniken innerhalb der Referenzdatenbank im Vergleich zur eigenen Station/Klinik zeigen. Sie erlauben es, sehr schnell die Position der eigenen Station oder Klinik im Vergleich zu erfassen und sind somit gut geeignet, eine Diskussion zur Infektionsprävention anzuregen. Neben der zusammenfassenden Ergebnisdarstellung in Form von Abbildungen oder Tabellen sollten aber auch die Einzelfälle nosokomialer Infektionen aus der letzten Beobachtungsperiode parat sein, um gegebenenfalls über die Einordnung bestimmter Fälle als nosokomiale Infektionen zu sprechen und um über das Vorliegen von besonderen Risikofaktoren bei den betroffenen Patienten zu diskutieren.

Dementsprechend sollten die Surveillancedaten der letzten Beobachtungsperiode möglichst zeitnah präsentiert werden, um bestimmte Umstände oder Erklärungen noch in Erinnerung zu haben. Auf der anderen Seite dürfen die Präsentationen auch nicht in zu kurzen Intervallen erfolgen, um sinnvolle Infektionsraten für die Beobachtungsperioden zu berechnen. Für viele Stationen bzw. Kliniken haben sich halbjährliche bis jährliche Feedbackintervalle als sinnvoll erwiesen.

Entscheidend für die Präsentation der Surveillanceergebnisse ist vor allem die sorgfältige Interpretation der Daten. Sie muss insbesondere am Anfang sehr vorsichtig sein, weil zufällige Effekte zunächst noch sehr großen Einfluss auf die Infektionsraten haben können. Darüber hinaus muss man auch immer darauf gefasst sein, dass es zu einer Diskussion über die Erfassungsqualität kommt.

Deshalb ist es immer am besten, wenn man sich im Falle einer Surveillance durch das Hygienefachpersonal bereits während der ersten Surveillanceperiode regelmäßig mit einem interessierten Arzt (möglichst Oberarzt) der Station/Klinik über die Einzelfälle von nosokomialen Infektionen austauscht und erläutert, warum dieser oder jener Patient nach den CDC-Definitionen zu erfassen oder nicht zu erfassen ist. Bei dieser Gelegenheit können auch wichtige zusätzliche Details zu den Verläufen bekannt werden, die für die Surveillance oder für die zukünftigen Präventionsmaßnahmen von Bedeutung sind.

Entscheidend für die Interpretation der Infektionsraten ist der Vergleich der Patientenzusammensetzung der eigenen Station bzw. Klinik im Vergleich zu den anderen Beteiligten der Referenzdatenbank. Im Sinne einer Balance zwischen dem Aufwand und dem zu erwartenden Nutzen können bei den verschiedenen Surveillancemodulen nur die wichtigsten Risikofaktoren berücksichtigt werden; andere häufig als wichtig empfundene Faktoren werden nicht erfasst. Hinzu kommt, dass verschiedene Faktoren auch nicht gut zu quantifizieren sind. Beispielsweise gibt es in Deutschland kein einheitliches Scoringsystem für die Erkrankungsschwere der Intensivpatienten; dadurch ist eine entsprechende Stratifizierung der Daten leider nicht möglich.

Im Falle hoher Infektionsraten und nicht ausreichender Ideen für eine Optimierung kann es auch sinnvoll sein, weitergehende Untersuchungen vorzuschlagen, z. B. die zeitlich befristete Aufnahme zusätzlicher Risikofaktoren in die Surveillance (z. B. die Nummer des OP-Saals oder die Art des Nahtmaterials) oder die Durchführung von Beobachtungen zur Compliance bei der Händedesinfektion auf der Intensivstation.

Mindestens einmal jährlich sollte man sich fragen, ob die Weiterführung der Surveillance in der bisherigen Form sinnvoll ist. Wenn sich beispielsweise herausgestellt hat, dass eine Station oder Klinik überdurchschnittlich günstige Infektionsraten aufweist, ist zu überlegen, die Surveillance dort ruhen zu lassen und vielleicht lieber auf eine andere Station oder Klinik zu wechseln, von der man nicht genau weiß, wie die Situation ist. Wo nur ein geringes Präventionspotenzial vorhanden ist, wird es schwer, trotzdem eine vom Kosten-Nutzen-Verhältnis her sinnvolle Surveillance durchzuführen. Manchmal ist es auch möglich, dass nach einer anfänglichen Surveillance durch das Hygienepersonal das Klinikpersonal selbst die Surveillance weiterführt.

Aufgrund begrenzter zeitlicher Ressourcen wird teilweise auch eine rotierende Surveillance durchgeführt. Damit ist beispielsweise gemeint, jeweils nur für ein Vierteljahr auf einer bestimmten Station oder Klinik Surveillance durchzuführen und dann für das nächste Vierteljahr auf eine andere Station zu wechseln (Lemmen et al. 2001). Solche kurzen Beobachtungszeiträume sind meistens wenig geeignet, wirklich die Situation in dem entsprechenden Bereich zu charakterisieren. Die daraus resultierenden Daten können aber hervorragend eingesetzt werden, um eine gute Diskussion über die Infektionsprävention mit den Ärzten und dem Pflegepersonal der Station oder Klinik anzuregen.