Infektionen durch multiresistente Erreger

Cephalosporine der 3. Generation werden in der Intensivmedizin oft bei Infektionen durch Enterobacteriaceae eingesetzt. In den letzten Jahren wurde v. a. bei Klebsiellen eine Resistenz gegen Cephalosporine der 3. Generation – häufig Ceftazidim oder Cefotaxim – beschrieben, die auf Breitspektrum-β-Laktamasen beruht („extended-spectrum betalactamases“; ESBL). Diese Resistenz ist durch Plasmide auch auf E. coli und andere Enterobacteriaceae übertragbar. Es sind über 150 unterschiedliche β-Laktamasen bekannt. Das Spektrum reicht von der Penicillinase über ESBL bis hin zu den Carbapenemasen. Aufgrund der Vielzahl unterschiedlicher β-Laktamasen und der teilweise notwendigen zusätzlichen Untersuchungen wird die Resistenzursache im mikrobiologischen Labor nicht immer erkannt (Abb. 1).

Aus diesem Grunde ist 2013 durch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut eine neue Definition gramnegativer Multiresistenz auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften veröffentlicht worden [2]. Zugrunde gelegt wurde eine Resistenz gegenüber den Antibiotika, welche als primär bakterizide Substanzen bei schweren Infektionen eingesetzt werden: Acylureidopenicilline, Cephalosporine der 3. und 4. Generation, Carbapeneme und Fluorochinolone. Besteht aus diesen 4 Wirkstoffgruppen noch eine sensible Therapieoption werden die Erreger als 3-MRGN (multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen) bezeichnet, sind die Erreger gegen alle 4 Antibiotikagruppen resistent werden sie als 4-MRGN bezeichnet (Tab. 1).

Für Patienten mit einer Sepsis mit multiresistenten gramnegativen Stäbchenbakterien (Nachweis in Blutkulturen) konnten eine signifikant höhere Letalität, eine verlängerte stationäre Liegedauer und erhöhte Kosten im Vergleich zu Patienten mit einer Sepsis mit sensiblen Erregern gezeigt werden [3].

3-MRGN-Erreger sind mit der Ausnahme von Pseudomonas aeruginosa per Definition noch sensibel für die Carbapeneme. Für 4-MRGN-Erreger steht keine wirksame Substanz aus den 4 antibiotischen Hauptklassen mehr zur Verfügung. Infektionen mit solchen Erregern können daher oft nur noch mit Medikamenten wie Tigecyclin oder Colistin behandelt werden. Gegenstand aktueller Studien sind daher wirksame Therapieschemata für Infektionen mit hochresistenten gramnegativen Erregern, da in den nächsten Jahren nicht mit der Neuentwicklung von wirksamen Antibiotika gerechnet werden kann. Als effektive Strategien haben sich v. a. Kombinationen von verschiedenen Antibiotika, meist Colistin plus eine weitere Substanz, sowie die Ausschöpfung der maximalen Dosierung der Präparate, z. B. Tagesdosen von 9–12 Millionen Einheiten Colistin oder 6 g Meropenem, erwiesen (Tab. 2). Bei Klebsiella pneumonia mit Carbapenemase-Nachweis (KPC) ist die Gabe von Meropenem nur sinnvoll, wenn die MHK ≤8 mg/l beträgt [4]

Ebenfalls effektiv kann die Kombination aus intravenöser und inhalativer Gabe von Colistin sein. In einer retrospektiven Kohortenstudie aus Italien bewirkte eine zusätzliche inhalative Gabe von Colistin bei ventilatorassoziierter Pneumonie durch hochresistente gramnegative Erreger signifikant häufiger eine klinische Heilung als die inhalative Gabe alleine [5]. Die Studienlage ist allerdings nicht einheitlich [6], sodass hier eine prospektive randomisierte klinische Studie erst noch wissenschaftliche Evidenz erbringen muss.

Aufgrund der aktuell deutlich eingeschränkten Therapieoptionen und noch fehlender Antibiotikaneuentwicklungen muss an dieser Stelle ein verantwortungsvoller und restriktiver Einsatz von Antibiotika sowie die Bedeutung von krankenhaushygienischen Maßnahmen, insbesondere der Händehygiene betont werden, um eine weitere Verbreitung dieser Erreger möglichst zu unterbinden.

Der Anteil vancomycinresistenter Enterokokken (VRE) hat in den letzten Jahren in Deutschland ständig zugenommen. Der Anteil von VRE an Enterokokken in Blutkulturen wird für das Jahr 2015 von der Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS, www.ars.rki.de) des Robert Koch-Instituts mit 12,3 % angegeben, für das Jahr 2008 betrug diese Rate noch 6,9 %. Enterokokken sind häufige Erreger nosokomialer Infektionen wie z. B. Urogenital- und Abdominalinfektionen sowie auch Sepsiserreger. Insbesondere bei multimorbiden Patienten mit chronischen Grunderkrankungen, Patienten in der Hämatoonkologie oder nach Lebertransplantationen kommen Enterokokken als Infektionserreger häufig vor [7].

Enterokokken sind generell gegenüber allen Cephalosporinen und zunehmend auch gegen Penicilline resistent, ebenso liegt regelmäßig eine verminderte Aminoglykosid- und Clindamycinempfindlichkeit vor. Die Erreger sind zudem häufig tolerant gegenüber Carbapenemen und Fluorchinolonen, sodass überhaupt nur wenige Therapieoptionen gegen Enterokokken zur Verfügung stehen. Bei Vancomycinresistenz können Linezolid oder Tigecyclin eingesetzt werden. Für eine bessere Differenzierung des Stellenwerts dieser Substanzen müssen jedoch weitere klinische Studien abgewartet werden. Daptomycin ist gegen VRE wirksam, jedoch für diese Indikation nicht zugelassen, es existieren bisher nur wenige Fallberichte zum Einsatz dieser Substanz.