Schmerztherapie in der Palliativmedizin

Die Weltgesundheitsorganisation (2002) definiert Palliativmedizin wie folgt:

Palliativmedizin dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch Vorbeugung und Linderung von Leiden mittels frühzeitiger Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen und anderen Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur (Sepulveda et al. 2002).

In der Definition heißt es weiter, „Palliative Care

Der Zugang zu palliativmedizinischer Betreuung sollte allen Menschen mit weit fortgeschrittenen, lebenslimitierenden Erkrankungen unabhängig von der Diagnose angeboten werden. Tumorpatienten stellen immer noch die größte Gruppe dar, die palliativmedizinische Unterstützung erfährt, da die Lebensqualität in der letzten Lebensphase durch Symptome häufig stark eingeschränkt ist. Aber auch Patienten mit fortgeschrittenen Organinsuffizienzen (z. B. COPD, chronische Herzinsuffizienz, chronische Niereninsuffizienz) oder neurologischen Erkrankungen (z. B. ALS, Parkinson, MS) sollten Zugang zu palliativmedizinischer Betreuung haben. Palliativbetreuung wurde am Anfang v. a. für Patienten in der Sterbephase konzipiert, in der Zwischenzeit gibt es aber gute Evidenz, dass auch eine frühzeitige Einbindung palliativmedizinischer Versorgung von großem Benefit für den Patienten sein kann (Temel et al. 2010).

Die Belastungen, denen Palliativpatienten ausgesetzt sind, sind vielfältig (Abb. 1). Das Fortschreiten einer Erkrankung, die eingeschränkten krankheitsspezifischen Therapiemöglichkeiten und das mögliche Lebensende führen viele in eine existenziell bedrohliche Lebenskrise. Nichts ist mehr normal. Sie müssen sich mit Strategien zur Behandlung auseinandersetzen, lernen viele neue Experten kennen, müssen sich dem Thema Sterben und Tod stellen. Schon zu Beginn der Erkrankung können starke Schmerzen auftreten, wie zum Beispiel bei einem Darmverschluss durch ein stenosierendes Kolonkarzinom, oder die Schmerzen können im Verlauf als spürbares Zeichen des Fortschreitens der Erkrankung kontinuierlich zunehmen. Schmerzen treten aber selten isoliert auf. Sie sind häufig mit anderen Symptomen wie körperlicher Schwäche, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Übelkeit oder Atemnot verbunden, von denen jedes einzelne für sich genommen schon von großer Relevanz sein kann. Schmerzen und andere Symptome werden negativ beeinflusst durch psychische Komorbiditäten wie Angst und Depression. In der Regel leiden Patienten unter einer Vielzahl von Symptomen zu einem Zeitpunkt (Walsh et al. 2000). Häufig berichten die Patienten nicht alle körperlichen Beschwerden, die sie belasten. Symptome, bei denen Patienten denken, dass es wenig Behandlungsmöglichkeiten gibt oder sie zum Krankheitsgeschehen dazu gehören oder dass sie den behandelnden Arzt nicht noch mehr belasten wollen, werden oft nicht erwähnt. Auf der anderen Seite berichten Patienten mehr Symptome bei der Anamnese, wenn sie strukturiert befragt werden (Homsi et al. 2006).

Im Vordergrund steht zunächst die Linderung der körperlichen und psychischen Symptome. Dies erfolgt durch medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen, die Hand in Hand erfolgen sollten. Für die Symptomkontrolle spielt die Medikamentengabe eine wichtige Rolle, sollte aber nicht darauf reduziert werden. Durch Intensivierung der psychosozialen Begleitung können die Sorgen und Ängste des Patienten und der Angehörigen in Gesprächen thematisiert und auf ihren Realitätsbezug hin geprüft werden. Durch Etablierung eines umfassenden palliativmedizinischen Versorgungskonzeptes kann den konkreten Ängsten begegnet und Sicherheit für die Patienten und ihre Familien geschaffen werden. Dies trägt meist mehr zur Beruhigung der Situation bei als die Applikation eines Anxiolytikums. Bei Patienten mit ausgeprägten Belastungen und Problemen bei der Krankheitsbewältigung kann eine unterstützende Psychotherapie oder ein Gespräch mit einem Seelsorger, wenn spirituelle Bedürfnisse im Vordergrund stehen, hilfreich sein. Zudem sollte immer wieder kritisch geprüft werden, ob der Patient eine behandlungsbedürftige Depression hat und von einer antidepressiven Therapie profitieren könnte. Die neueren Antidepressiva entfalten ihre Wirkung häufig schon innerhalb einer Woche, sodass auch Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung einen Benefit erleben können.

Mit Fortschreiten der Erkrankung stellt sich immer mehr die Frage nach der Versorgung der Patienten. Viele möchten so lange wie möglich zu Hause bleiben, haben aber gleichzeitig Sorge, den Angehörigen zur Last zu fallen. Manchmal lässt die Erkrankungssituation aber eine Versorgung zuhause nicht zu, z. B. bei Patienten mit fortgeschrittenen Hirntumoren und Persönlichkeitsveränderungen oder bei Kopf-Hals-Tumoren mit exulzerierenden Wunden. Manche erfahren als Folge der Erkrankung und der geänderten Sozialgesetze finanzielle Nöte und brauchen Beratung. Diese sozialen Fragen und Sorgen beeinflussen Patienten in ihrer Krankheitsverarbeitung und können auch Einfluss auf das Erleben von körperlichen Symptomen haben. Auch hier ist es Aufgabe des betreuenden Teams und besonders der Sozialarbeiter, Unterstützung anzubieten, sei es bei der Organisation der Weiterversorgung oder der Klärung von Fragen mit der Krankenkasse.

Spirituell-existenzielle Fragen spielen bei einer fortgeschrittenen Erkrankung und am Lebensende für viele Patienten eine große Rolle. Die folgenden Fragen und viele andere werden immer wieder gestellt: Warum habe ich diese Krankheit bekommen? Warum muss ich (jetzt schon) sterben? Habe ich mein Leben gelebt? Habe ich Schuld auf mich geladen? Die Religion und ein fester Glaube können helfen, diese Fragen zu bearbeiten und Halt zu geben. Aber für viele Menschen ist Religion oder die Bindung an eine Kirche nicht mehr zentraler Teil ihres Lebens. Trotzdem sind Fragen nach dem Sinn des Lebens, der Lebensbilanz, der Kausalität und der Aufrechterhaltung menschlicher Bedürfnisse (Autonomie, Hoffnung, Geborgenheit, Freude und Inspiration) auch unabhängig von einer religiösen Bindung vorhanden und bewegen viele Menschen. Diese Fragen sollten im Begleitungsgeschehen Platz haben und durch alle Mitarbeiter des multiprofessionellen Teams angesprochen bzw. ggf. auch die spezielle Unterstützung von Seelsorgenden oder Psychologen angeboten werden.

Schon in den Anfängen der Palliativmedizin führte die Aufdeckung der Komplexität palliativmedizinischer Situationen bei Cicely Saunders zu der Erkenntnis, dass die Umsorgung schwerkranker Menschen mehr Fachkenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten verlangt, als ein einzelnes Individuum beherrschen kann. Nur ein multiprofessionelles Team kann die Zusammenhänge aufdecken und Konzepte entwickeln. Zu einem palliativmedizinischen Team gehören Ärzte, Pflegende, Sozialarbeiter, Seelsorger, aber auch Psychologen, Atem- und Physiotherapeuten. Sind die Fragestellungen speziell, ist die Kompetenz weiterer Fachdisziplinen gefragt, die in Form transdisziplinärer Vernetzung hinzugezogen werden.

Als nichtmedizinische Berufsgruppe kommt den Sozialarbeitern im Team eine besondere Rolle zu. Am ehesten erfahren sie von Frustrationen, Wut und Aggression. „Als meine Schmerzen immer schlimmer wurden, hat mein Doktor mir gesagt, dass die Palliativstation mir helfen könne. Nun bin ich schon 3 Tage hier und es hat sich nichts geändert! Die Angst wird zur Gewissheit, dass meine Schmerzen weiter zunehmen werden und dass am Ende ein qualvoller Tod steht“, so die Worte einer Patientin. Die Frage: „Was würde Ihnen Sorgen machen, wenn Sie keine Schmerzen hätten?“ führt vielleicht aus der Traurigkeit heraus und ermöglicht die Gedanken an den kranken Ehemann oder die Besprechung finanzieller Nöte. Ist es hilfreich, ein Testament zu verfassen oder die Gedanken an die Familie aufzuschreiben, gemeinsam über schöne Erlebnisse zu reden oder der Liebe Ausdruck zu verleihen? Auch das Angebot, zu Hause sterben zu können, mag helfen, Ängste zu nehmen und Grundbedürfnisse zu erfüllen.

Die Seelsorger sind vielleicht die Berufsgruppe, die am ehesten in der Lage ist zu erkennen, welche Rolle Schmerzen im Leben der Patienten gespielt haben. Hatten die Schmerzen zu mehr Berücksichtigung oder Anerkennung durch die Mitmenschen geführt, oder waren sie ein Schutzschild, um die wahre Persönlichkeit zu verbergen? Spirituelle Konflikte können Ängste auslösen und damit Schmerzen verstärken. Sie gilt es zu identifizieren. Ein häufiges Thema in diesem Zusammenhang ist die Frage nach Schuld: Schuld, die Menschen auf sich geladen haben, und das grundlose Schuldgefühl. Konfliktbeladen kann auch die Frage nach dem Sinn des Lebens oder der Existenz von Gott sein. Muss ich Angst haben vor dem Jenseits? Auch Atheisten sind Zweifel nicht fremd, wenn sie in der Stunde des Todes ihre Gott verneinende Einstellung überdenken. Für religiöse Menschen kann das gemeinsam gesprochene Gebet ein Trost sein, manchmal auch in der Hoffnung, durch ein Gebet Linderung der Symptome zu erfahren. In jedem Fall aber zu spüren, dass man selbst und die zurückbleibende Familie weiterhin in Gottes Hand sind.

Ein Team, das sich aus Vertretern unterschiedlicher Berufsgruppen zusammensetzt, hat das Potenzial, auch in schwierigen Situationen zum Wohle der Patienten zu agieren. Es vereint Fachwissen und Kompetenzen aus unterschiedlichen Bereichen. Jede einzelne Berufsgruppe hat eine spezifische Aus- und Weiterbildung, andere Organisationsprinzipien und Hierarchien, eine eigene Sprache, Strategien und Methoden zur Problemlösung und eine subjektive Wirklichkeit. Ein Arzt wird Lebensqualität anders definieren als eine Pflegekraft oder ein Sozialarbeiter. Spricht ein Seelsorger von einer Depression, hat das nicht viel mit der medizinischen Diagnose einer Major Depression zu tun. Unterschiede zwischen den Disziplinen finden sich aber nicht nur in der Sprache, sondern auch in der Aufmerksamkeit und der Wahrnehmung. Für die Ärzte stehen die Symptome und die zugrunde liegenden Ätiologien im Vordergrund, für die Pflegenden der Allgemeinzustand, die Mobilität, die Verdauung, die Fähigkeit zu essen und die Aktivitäten des täglichen Lebens. Sozialarbeiter richten ihr Interesse auf die Möglichkeiten sozialer Unterstützung und Seelsorger auf Anzeichen spiritueller Bedürfnisse. Die einen orientieren sich an den Defiziten, die anderen an den Bedürfnissen und Fähigkeiten. Der Austausch dieser Informationen lässt nicht selten ein Bild entstehen, das scheinbar unterschiedliche Menschen beschreibt. Es ist die Aufgabe des multiprofessionellen Palliativteams, diese differierenden Wirklichkeiten zu einem Ganzen zusammenzufügen – ein Ansatz, der nur gelingen kann, wenn die Aus- und Weiterbildung der Teammitglieder Einblicke in die Edukation und Arbeitsweise der anderen Berufsgruppen enthält. Nur mit der Sicht der anderen Fachrichtung gelingt ein tieferes Verständnis, was zu einer Relativierung der Aufgaben für eine bestimmte Berufsgruppe führen kann. Dabei orientieren sich die Handlungen des Teams an den Bedürfnissen und Werten der Patienten und nicht an denen der Berufsgruppen.

Erst die – von allen Teammitgliedern akzeptierte – Annahme von Verantwortlichkeit für die Lösung der Probleme macht unkonventionelle Ansätze möglich. Ist der Sozialarbeiter nicht anwesend, ist es vielleicht die Aufgabe der Pflegekräfte oder der Ärzte, das soziale Umfeld zu organisieren. Werden spirituelle Bedürfnisse geäußert, ist nicht von vornherein ausschließlich der Seelsorger gefragt. Vielleicht sind es gerade die anderen Berufsgruppen, die in dieser Rolle jetzt hilfreich sind. So ist Kreativität und Spontaneität oft mehr gefragt als Denken in althergebrachten Rollen.

Historisch gesehen entwickelten sich die Hospizbewegung und palliativmedizinische Strukturen in Deutschland parallel. Zunächst sichtbar in ambulanten Hospizgruppen, die durch ehrenamtliche Hospizhelfer Menschen besonders im häuslichen Umfeld betreuten, dann durch die Schaffung von in der Zwischenzeit ca. 200 stationären Hospizen und 300 Palliativstationen.

Parallel dazu verlief der politische Prozess bis hin zu breiter Akzeptanz der Palliativmedizin über alle gesellschaftlichen Schichten hinweg. Der Anspruch auf hospizliche und palliativmedizinische Betreuung fand Einzug im SGB V, wodurch auch die Finanzierung der Leistungen durch Kranken- und Pflegekassen geregelt wurde.

Klar geworden ist auch, dass die Palliativmedizin nicht nur eine spezialisierte Fachrichtung ist, sondern dass grundlegende Aspekte Bestandteil der Ausbildung aller Mediziner sein sollten. Folgerichtig wurde die Approbationsordnung für Ärzte geändert und Palliativmedizin verpflichtend im Medizinstudium eingeführt.

In der S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ wird zwischen allgemeiner und spezialisierter Palliativbetreuung abhängig von der Komplexität der Patientensituation unterschieden (Leitlinienprogramm Onkologie 2015). Die Leitlinie besagt, dass Patienten ab dem Zeitpunkt der Unheilbarkeit ihrer Erkrankung Zugang zu palliativmedizinischer Betreuung haben sollen, auch wenn sie noch eine krankheitsspezifische Therapie erhalten. Diese unter dem Stichwort „frühe Integration“ angestrebte Betreuung kann zunächst durch allgemeine Palliativversorgung gewährleistet werden. Die Leitlinie beschreibt dabei allgemeine Palliativversorgung wie folgt:

Wenn Patientenbedürfnisse eine komplexere und aufwändigere Versorgungsleistung als die in der allgemeinen Palliativversorgung erfordern, sollen sie Zugang zu spezialisierter Palliativversorgung erhalten. Diese ist wie folgt definiert:

In unterschiedlicher Weise tragen die palliativmedizinischen Institutionen und Strukturen zur Leistungserbringung bei. Palliativstationen sind Teil eines Krankenhauses und entweder einer Fachhauptabteilung zugeordnet oder zunehmend auch eigenständige Abteilungen oder Kliniken innerhalb eines Krankenhauses. Sie sind spezialisiert auf die Behandlung, Betreuung und Begleitung von Palliativpatienten. Charakteristisch für die Palliativstation ist das multiprofessionelle Team aus hierfür qualifizierten Ärzten, Pflegenden, Sozialarbeitern, Seelsorgern, Psychologen und weiteren Therapeuten, ergänzt durch ehrenamtliche Hospizbegleiter. Ziel ist es, nach erfolgter Symptombehandlung möglichst bald eine Entlassung zu ermöglichen. Die Aufnahmekriterien einer Palliativstation sind:

In den letzten Jahren sind immer mehr Palliativdienste im Krankenhaus entstanden. Diese multiprofessionellen Teams betreuen Palliativpatienten auf allen Stationen eines Krankenhauses und bringen palliativmedizinische Expertise und Haltung zu den Patienten. Sie unterstützen die Primärbetreuer auf den Stationen, beraten bei der Symptomkontrolle, unterstützen bei Therapiezieländerungen oder organisieren die palliativmedizinische und hospizliche Weiterversorgung. Durch die Schaffung eines eigenen Prozedurenkodes im Abrechnungssystem (OPS 8-98h) gibt es seit 2017 eine grundsätzliche Abrechnungsmöglichkeit für die erbrachten Leistungen.

Bei der Betreuung im häuslichen Umfeld unterstützen Teams der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV) Patienten und Angehörige. Sie kümmern sich gemeinsam mit den Hausärzten um eine möglichst optimale Symptomkontrolle, organisieren notwenige Hilfsmittel und bringen Wissen und Erfahrung für die Betreuung der Patienten zu Hause mit. Sie können Aszites- und Pleurapunktionen durchführen, stellen Notfallpläne zusammen und unterstützen die Angehörigen bei Fragen der Betreuung des Patienten. Entscheidend ist für die Betroffenen aber die 24-Stunden Rufbereitschaft, die ermöglicht, dass ein Arzt oder eine Pflegekraft, die den Patienten kennt, bei Problemen und Notfällen zur Verfügung steht. So können Krankenhauseinweisungen vermieden werden und mehr Patienten können zu Hause sterben, wenn sie dies wünschen.

Ein stationäres Hospiz ist eine vom Krankenhaus oder Seniorenheim unabhängige Pflegeeinrichtung, in der Schwerstkranke mit absehbarem Lebensende betreut werden. Wenn ein Sterbender nicht zu Hause gepflegt werden kann und keine Behandlung im Krankenhaus benötigt, bietet das stationäre Hospiz Geborgenheit und kompetente Betreuung. Patienten können dort in der Regel bis zu ihrem Lebensende bleiben. Die Finanzierung ist durch die Kranken- und Pflegeversicherung geregelt.

Die Palliativmedizin bejaht das Leben und will weder den Tod beschleunigen, noch unnötiges Leiden verlängern (Sepulveda et al. 2002). Dazu gehört, dass aktive Sterbehilfe oder Tötung auf Verlangen abgelehnt werden. Kennzeichen der Sterbephase sind die zunehmende Einschränkung der Aktivität der Betroffenen, zunehmende körperliche Schwäche und Schläfrigkeit und das nachlassende Interesse an Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Neben der Betreuung der Patienten ist jetzt vermehrt die Unterstützung der noch mehr geforderten Angehörigen wichtig. Ziel ist es, ein symptomarmes, selbstbestimmtes Sterben in Würde zu ermöglichen.

In der Sterbephase treten häufig neue Symptome wie Rasselatmung oder Verwirrtheitszustände mit tageszeitlichen und situativen Schwankungen auf, die entsprechend behandelt werden müssen. Bereits gut kontrollierte Symptome bereiten in der Regel keine Probleme.

Ist das Bewusstsein so weit eingeschränkt, dass Schlucken nicht mehr möglich ist, muss über einen Wechsel des Applikationsweges nachgedacht werden. Ein vorhandenes Portsystem oder eine Subkutannadel ermöglichen eine parenterale Gabe von Medikamenten und Flüssigkeit.

Nach Eintritt des Todes erhalten die Angehörigen Zeit und Raum, sich zu verabschieden. Sie können, wenn sie wollen, den Verstorbenen mitversorgen und ihm die Kleidung anziehen, die er sich gewünscht hat. Bei der Organisation der weiteren Abläufe ist das Palliativteam behilflich. Die Begleitung der Trauernden gehört zu den originären Aufgaben der Palliativmedizin. Die Angebote umfassen Gedenkgottesdienste, Trauercafés, Einzelgespräche und professionelle Trauerbegleitung. Leider wird dieser Teil der palliativmedizinischen Versorgung nach wie vor nicht finanziert und kann nur durch Spenden aufrechterhalten werden.